Dott. Giovanni Somma

U.O.C. Nefrologia e Dialisi

P.O. San Leonardo

L’INSUFFICIENZA RENALE :TRA

RISCHIO EMORRAGICO E PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA

Emor

ragia

Trom

bosi

EMOSTASI

IRA IRC

Equilibrio dinamicoSindrome Trombotico-Emorragica

Definizione di I.R.A.:Sindrome clinica caratterizzata da

una improvvisa riduzione della

funzionalitàrenale, sia per cause renali che

extra-renali,che porta ad una rapida elevazione

dell’urea ematica e degli altri prodotti

metabolici e da una riduzione/perdita della capacità

di regolazione dell’omeostasi idro-elettrica.

I. R. A.

IRA oligo anurica

anemia emolitica microangiopatica

piastrinopenia

coinvolgimento renale di varia entità

(ematuria e/o proteinuria, IR )

coinvolgimento di altri organi

(SNC, intestino, fegato, cuore, pancreas, retina)

S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli

SEU - segni caratteristici

IRA e Disturbi dell’emostasi

SEU - segni caratteristici

tipica dell’età infantile (1–6 anni), ma anche altre età

causa più frequente di IRA in età <4 anni

importante causa di IRC nei giovani

(anche nel bambino più grande e nell’adulto)

maggiore frequenza nel periodo maggio/settembre

(ma anche in altri periodi dell’anno)

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SEU - classificazione :

BAMBINO

a) Idiopatica :endemica

tipicaepidemica

atipica sporadica

b) Ereditaria :autosomica dominante

autosomica recessiva

deficit di cobalamina C

c) Recidivante

ADULTO

a) Idiopatica :porpora trombotica-

trombocitopenica

b) Secondaria a :LES

sclerodermia

panarterite

ipertensione arteriosa

farmaci

raggi

S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli

intestino

GB 3

BB

B A B

B

GB 3GB 3

B

B A B

B

SEU – patogenesi :

vasi

LPS

Ulcere

Colite emorragica

Microangiopatia

Cellule

endoteliali

Aggreg.

piastrine

Trombi

Emolisi

Anemia

emolitica

CID Aggreg. Intravasc.

IRA

CID Aggreg. Intravasc.

Danno d’organo

GB 3

GB 3

GB 3

GB 3

E. ColiB

SLT

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SEU tipica – manifestazioni cliniche :

Fase prodromica :

diarrea (acquosa e/o muco emorragica), vomito, febbre

dolori addominali (gangrena, necrosi, prolasso rettale)

pallore cutaneo, letargia, irritabilità, “allucinazioni”

oliguria e/o ematuria

petecchie o porpora (occasionalmente)

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SEU tipica – manifestazioni cliniche :

Fase di stato :

nefropatia acuta : lieve microematuria/proteinuria

grave IRA

gravissima IR - irreversibile

ipertensione arteriosa per espansione VEC, endotelina (?)

SNC : convulsioni, letargia, coma, emiparesi

pancreas : diabete insul. dip., insuff. pancreas esocrino

fegato : danno epato-cellulare

vasi retinici : pseudo retinopatia di Purtscher

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SEU – prognosi :

forme tipiche : quoad vitam buona ~ 95 % dei casi

rene buona se età < 3 anni e se con

70 – 80 % diarrea mucoematica

OGGI

S.C. di Nefrologia Pediatrica – Osp. Santobono - Napoli

follow-up I.R., proteinuria, ipertensione arteriosa,

reliquati neurologici (convulsioni, allucinazioni)

forme atipiche : quoad vitam mortalità ~ 30 %

rene aumenta il rischio di IRC

DIALISI precoce, che sicuramente è stato il fattore

terapeutico più importante nel determinare la drastica

riduzione della mortalità !

SEU – terapia :

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Moorhead JF et al.: Haemodialysis of three children and one infant with a haemolytic-uraemic syndrome.

(Lancet. 1965 Mar 13;191:570-3.)

Insufficienza renale :

DIALISI

Insufficienza Renale Cronica (IRC)L’IRC è la riduzione permanente della funzione renale che si instaura in

genere in modo subdolo come conseguenza di una nefropatia cronica.

Il quadro clinico dipende dal grado di riduzione della funzione renale:

•Stato iniziale Asintomatica

nausea, vomitosinghiozzo

•Fase Terminale(predialitica) diarreasintomi d’organo(Pericardite,Polmonite…)Coma uremico

Una caratteristica dell’IRC è la Progressività:

I Pz. con IRC anche di grado lieve, presentano in un lasso di tempo

variabile(mesi o anni) riduzione del FG fino alla fase predialitica

GFR

IRC e Disturbi dell’emostasi

Oggi

Le due maggiori manifestazioniEmorragiche sono:

Ecchimosi ed Epistassi

Grazie all’introduzione e al miglioramento della Dialisi

Tuttavia la diatesi Emorragica rimane

…perché ?

IRC e Disturbi dell’emostasiPiastrine Fattori della coagulazione Endotelio

Eritrociti Tossine Uremiche

I difetti maggiori coinvolgono le interazioni tra le PLT e

la parete vasale e tra le PLT stesse

PATOGENESI è MULTIFATTORIALE

PATOGENESIPiastrine La conta è normale

La funzionalità è compromessaIl contenuto dei granuli densi è diminuitoDifettosa aggregazioneDifettosa produzione di TXA2

PATOGENESIPiastrine

PATOGENESI

MULTIFATTORIALE

Dati sperimentali e clinici suggeriscono che la tendenza al sanguinameno nell’uremia sia associata ad un eccessiva produzione di NO

In vitro:

Inibisce l’aggregazione

e

l’adesione alle

Cellule endoteliali

In vivo:

Prolunga

Il Tempo

di

Sanguinamento

Cutaneo

NO

PATOGENESIMULTIFATTORIALE

EndotelioEccessiva produzione di NO a livello sistemico

documentato da:

aumentata Attività di NOS(Ossido nitrico sintetasi)

aumento delle concentrazioni plasmatiche

dei Nitriti e Nitrati(metaboliti stabili)

PATOGENESIMULTIFATTORIALE

Fattori della coagulazione

Sostanzialmente non ci sono alterazioni importantidei fattori plasmatici della coagulazione

ad eccezione di:

un aumento del fibrinogeno

un aumento del Fattore VIII

PATOGENESIMULTIFATTORIALE

Piastrine Fattori della coagulazione Endotelio

Eritrociti

Sistemi di flusso

ADP

Potenziano

Allontanandoledal flusso assiale

DIATESI EMORRAGICA

nell’Uremia

Il tempo di Sanguinamento Cutaneoo tempo di Emorragia:

è Prolungato

E’ il miglior indice prognostico

per l’emorragia clinica

Dipende:

• dal Numero e dalla Funzione

delle piastrine

•dall’integrità vascolare

•dall’ematocrito

DIATESI EMORRAGICA ed ANEMIA

nell’UremiaRuolo indipendente dell’anemia nella tendenza all’emorragiaCorrelazione negativa tra Ematocrito

e Tempo di Sanguinamento Cutaneo.Negli Emodializzati:

il 90 % dei Pz con Ematocrito < 30% T.S.C > 15 min.

La correzione dell’anemia con EPO miglioraSignificativamente l’emostasi primariaIn tutti i pazienti il raggiungimento di valori di ematocrito tra il 27-30 % tende a normalizzare il T.S.C.

GR favoriscono: l’aggregazione e l’adesione tra le PLT e la parete vasale

Viganò et al: Am.J. Kidney Dis. 1991

ANEMIA E IRC

Lo stato Anemico è in genere definito

in base ai livelli di emoglobina (Hb)

ANEMIA < 20 % Hb

Hb < 11 g/dl

m. e f. prima della pubertà

Hb < 12 g/dl

Maschi adulti e donne in menopausa

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<2 2.1-3.0 3.1-4.0 4.1-5.0 >5

>36%

33-35.9%

30-32.9%

28-29.9%

<28%

Em

ato

cri

to

Creatinina sierica (mg/dl)

PREVALENZA dei DIVERSI GRADI di

ANEMIA a VARI LIVELLI di CREATININA

DIALISITRAPIANTO

RENALE

End Stage

Kidney Disease

Insufficienza Renale Cronica(IRC)Insufficienza Renale Cronica(IRC)

I R CI R C

TERAPIA CONSERVATIVATERAPIA CON EPO

TERAPIA SOSTITUTIVA

DIATESI EMORRAGICA

nell’UremiaNonostante:

..sia la terapia Conservativa, sia l’EPO che la terapia Sostitutivahanno contribuitoal miglioramento dei disturbi dell’emostasi …

Quali sono OGGI

le conseguenze cliniche della tendenza emorragica nell’uremia?

Le complicanze emorragiche

Le complicanze emorragiche

Emorragia gastrointestinale:

È più frequente ed associataad una maggiore mortalità rispetto alla popolazione generale

Le cause più comuni sono:

•Ulcere peptiche•Esofagite emorragica•Gastriti•Duodeniti•Telengectasie gastriche

Rappresenta la seconda causa di morte dell’IRA

Le complicanze emorragiche

L’Angiodisplasia con emorragia gastrointestinale

si verifica soprattutto negli emodializzaticolpisce la microcircolazione della mucosa e della sottomucosa gastrointestinale

Le complicanze emorragiche

Oggi rare

•Pericardite emorragica

•Ematoma subdurale 5-15%

•Ematoma sottocapsulare spontaneo del fegato

•Pleurite Fibrinosa

•Emorragia Retroperitoneale spontanea(ADPKD)

Maggiore tendenza emorragica degli uremici sottoposti a chirurgia maggiore

Maggiore tendenza ad emorragie intraoculariin seguito a chirurgia della cataratta(Tx,Hd)

Evidentemente l’uso dell’eparina durante la dialisifavorisce certamente una…

ALTO RISCHIO DI SANGUINAMENTOEventi cerebrovascolari in dialisi

L’uso della trombolisi nei pazienti in dialisi

deve essere valutato caso per caso

Emor

ragia

Trom

bosi

Le Complicanze Trombotiche

Equilibrio dinamico

Insufficienza Renale e Trombosi

PT APTT

Fibrinogeno e Fattore VIII

Normali

Elevati

Antitrombina IIIProteina CProteina S

Ridotti

La Proteina C e la Proteina S si riducono ulteriormente

in corso di Terapia con EPO

Ciò contribuisce ad aumentare il rischio di Trombosi generalee soprattutto dell’accesso Vascolare per emodialisi

nei Pz. in trattamento cronico con EPO

Insufficienza Renale e Trombosi

Sindrome Nefrosica

•Proteinuria marcata•Oliguria•Ipo-disprotidemia•Ipercolesterolemia•Ipertrigliceridemia•Edema (anasarca)

Le GN primitive che più frequentemente danno il quadro clinico della SN

sono:

GLM e GN Membranosa

Sindrome nefrosica

E’ relativamente frequente

2 % dei casi di SN

DiureticiSteroidi

Le Complicanze Trombotiche

Complicanze Trombotiche dell’uremia

Trombosi della FAV

•Eccessivo aumento dell’ematocritoEPO, peso secco troppo basso

•Episodi di brusca ipotensionesoprattutto quelli interdialitici

•Stenosi della bocca anastomotica odel versante venoso

•Coagulazione intradialitica

Educazione dello staff

Corretta disinfezione

Attento EO: apprezzamento del tipico fremito, palpare i vasi

Puntura Scalare

Complicanze Trombotiche dell’uremia

Trombosi del CVC

CVC temporaneo

Trombosi Intraluminale

Trombosi Periluminale:1.Trombosi A palla2.Trombosi murale3.Fibrin Sleeve

Trombosi della vena ospitante5-64%

Emor

ragia

Trom

bosi

CONCLUSIONI …

IRA IRC

Sindrome Trombotico-Emorragica

Conclusioni…

… I nefropatici e ancor di più i pazienti dializzati

necessitano di un attento monitoraggio emo coagulativo

perché presentano sia un alto rischio Emorragico,

sia una maggiore tendenza alla Trombosi

…Conclusioni

I Pazienti uremici sottoposti a procedureInvasive o a interventi chirurgicinecessitano:•di una maggiore Adeguatezza dialitica

Dialisi adeguata: HD PD (Kt/V; URR)

HD senza eparina( EVAL)

Cambiare l’agenda dialitica per 1 o 2 mesi

•Correzione e Stabilizzazione dell’anemia Htc>30nei pazienti con anemia grave è utile il ricorso alla

trasfusione di EC, soprattutto prima di un

intervento chirurgico

Episodi di Sanguinamento Acuto: Desmopressina 0.3ug- 0.4ug/kg e.v in sol. FisiologicaDesmopressina 0.3ug/kg s.c.

…Conclusioni

Per prevenire la Trombosi della FAV:Utile la terapia cronica con Antiaggreganti(ASA,Ticlopidina)

Per prevenire la Trombosi del CVC:Anticoagulanti(INR 2.5)

Gli Antifibrinolitici: (Urochinasi)vengono usati come lock solution + Eparinain caso di ostruzione

...Grazie per l’attenzione !