PANCREATITE ACUTA: fisiopatologia, diagnosi e clinica

PANCREATITE ACUTA: PANCREATITE ACUTA: fisiopatologia, diagnosi e clinicafisiopatologia, diagnosi e clinica

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Cenni di anatomia

Secrezione pancreatica

• Il pancreas esocrino produce in 24 ore 1000 –3000 ml di succo a pH alcalino (7.9 – 8.6)

• Il secreto pancreatico è composto:– Per il 97 % da acqua ed elettroliti

• E’ secreto dalle cellule duttali e centroacinari• Il principale soluto è il bicarbonato• Il bicarbonato è secreto in concentrazione 4 – 5 volte

maggiore rispetto al sangue e neutralizza l’acido proveniente dallo stomaco (8 – 18 gr/24 h)

• Il bicarbonato determina un pH duodenale ottimale per l’attività degli enzimi (6.8)

– Per il 3 % da proteine (enzimi digestivi)• E’ secreto dalle cellule zimogene

Secrezione pancreatica

• Componente proteica– Enzimi proteolitici

• Endopeptidasi (Tripsina, Chimotripsina, Elastasi)• Esopeptidasi (Carbossipeptidasi A e B)

– Enzimi glicolitici• Alfa amilasi

– Enzimi lipolitici• Lipasi pancreatica

• Tutti gli enzimi vengono secreti come proenzimi e vengono attivati nel lume intestinale dalle enterochinasi presenti sull’orletto a spazzola

PANCREATITE ACUTA

• E’ una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimaledegli enzimi pancreatici.

• Presentazione clinica– Forme lievi (pancreatite edematosa)

• E’ la forma più frequente: 80 % dei casi• In genere autolimitante in 7 – 15 giorni

– Forme gravi (pancreatite necrotico –emorragica)• Comportano il coinvolgimento di altri organi e si

associano ad elevata mortalità

• Età di comparsa: 40 – 50 anni• Più frequente nei maschi: 2 : 1

– Nei casi ad eziologia biliare è piùfrequente nelle femmine: 1 : 0.6

• L’incidenza è di 5 – 6 casi ogni 100.000 abitanti per anno.

PANCREATITE ACUTA

Eziologia della pancreatite acuta in Italia(dalla revisione di 250 casi di pancreatite grave)

• Malattie delle vie biliari 33 %– Litiasi – Infezioni– Anomalie congenite

• Alcolismo cronico 20 %• Mista: alcolica e biliare 15 %• Post-operatoria 10 %• Idiopatica 8 %• CPRE, Traumi, Farmaci, Iperparatiroidismo 7 %• Ipertrigliceridemia 6 %

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi di difesa contro l’autodigestione enzimatica

• Enzimi prodotti come proenzimi inattivi• Compartimentalizzazione sub-cellulare dei

proenzimi in granuli di zimogeno• Presenza di inibitori locali e circolanti (inibitore

secretorio della tripsina, alfa1 antitripsina, alfa2 macroglobulina)

• Flusso pancreatico continuo• Contrazione dello sfintere di Oddi che impedisce

la retrodiffusione del contenuto duodenale

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi eziologici

• Passaggio o incuneamento di calcoli/sabbia biliare – Ostruzione diretta – Ostruzione da edema o spasmo della papilla con reflusso di bile

nei dotti pancreatici• Alcol

– Meccanismo indiretto • Alterazioni di membrana• Aumento della secrezione proteica• Riduzione degli inibitori

• Traumi o chirurgia– Danno diretto sui dotti biliari

• CPRE– trauma nell’incannulare la papilla– pressione del mdc iniettato– Contaminazione batterica

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi eziologici meno frequenti

• Anomalie anatomiche o patologie con ostacolo al deflusso del secreto pancreatico– Duodeno: cisti e diverticoli– Papilla: neoplasie– Oddi: discinesia e stenosi– Coledoco: colangite sclerosante– Wirsung: Neoplasie pancreatiche– Pancreas divisum

• Farmaci: Steroidi, estrogeni, azatioprina, furosemide, acido valproico, salicilati

• Infezioni: parotite, EBV, CMV• Ipertrigliceridemia ed ipercalcemia• Veleni: scorpioni, pesticidi anticolinesterasici

ENZIMI DIGESTIVI PANCREATICI

Enzimi lipolitici LipasiFosfolipasi A e B

Enzimi proteolitici Tripsina (Tripsinogeno)Carbossipeptidasi A e BElastasiChimotripsina (chimotripsinogeno)

Enzimi amido-litici Amilasi α e β

Enzimi lisosomiali

Catepsina B

Idrolasi lisosomiali

Pancreatite acuta: fisiopatologiaMeccanismi intracellulari

Pancreatite acuta: Fisiopatologia

Ostacolo al deflusso Alterazione delle membrane

Stimolo alla secrezione proteica

Fusione dei vacuoli di zimogeno con i lisosomi: attivazione della tripsina

Attivazione intrapancreatica dei proenzimiFosfolipasi Elastasi Tripsina Chimotripsina

Autodigestione

LitiasiStenosiCPRE

Alcol

Fattori inibitori

+

Autodigestione

Infiammazione Complemento Coagulazione

Automantenimento del danno Steato - necrosi Manifestazioni sistemiche

Chinine

Forme Gravi

Forme Lievi

PANCREATITE ACUTA: clinica• Sintomi precoci

– Dolore addominale localizzato in epigastrio o irradiato agli ipocondri e posteriormente a barra o a cintura 95 %

– Vomito 60 %– Ileo paralitico 50 %– Difesa addominale 40 %– Febbre 60 %– Ittero o subittero 10 – 15 %– Massa epigastrica palpabile 10 %– Shock ed ipotensione 30 %

• Sintomi tardivi (48 – 72 ore)– Ascite– Versamento pleurico (> sinistra)

• Complicanze sistemiche– Cuore, Polmone, Rene, Stomaco, CID, etc

PANCREATITE ACUTA: indagini bioumorali

• Amilasi aumentata (> 5 volte i vn)– Aumenta precocemente– Test sensibile ma poco specifico; si eleva anche per

insufficiente clearance renale, ulcera perforata, coliche biliari, infarto intestinale, patologia delle ghiandole salivari)

• Lipasi aumentate• Amilasi pancreatica aumentata• Leucocitosi• Glicemia aumentata• Calcemia ridotta• Transaminasi e bilirubina aumentate 10 – 20 %• Trigliceridi aumentati 30 %

Test più specifici

Se la leucocitosi, la iperamilasemia e l’aumento della PCR persistono indicano la formazione di una pseudocisti

PANCREATITE ACUTAESAMI EMATOCHIMICI

AMILASI (v.n.< 100 U/L) [t ½ = 48-72 h]

ISO-AMILASI (35-45% amilasi tot.) [t ½ = 7-14 gg]

LIPASI (v.n. < 60 U/L) [t ½ = 7-14 gg]

U-AMILASI (v.n. 35-50 U/ora) ↑ ↑ ↑

LEUCOCITOSI (V.N. 4.500-10.000/mm3) ↑↑↑ (con Ht < 50%)

IPERGLICEMIA (v.n. 60-110 mg/dl) [↑glucagone, ↓insulina, ↑H. controinsulari]

IPOCALCEMIA (25% dei casi)

LDH (lattico-deidrogenasi) ↑ ↑ ↑

ALT, GGT, Fosfatasi alcalina, Bilirubina ittero e calcolosi

IPOSSIEMIA (pO2 < 60 mmHg)

VES, PCR, Fibrinogeno, a1-glicoproteina acida risultano sempre aumentati.

PANCREATITE ACUTA: indagini strumentali

• Radiografia diretta dell’addome e del Torace• Ecografia delle vie biliari e del pancreas• TC addominale con mdc• Risonanza magnetica delle vie biliari• CPRE con Sfinterotomia (nelle forme biliari)

PANCREATITE ACUTA

Rx Addome in bianco (s/mdc) ERCP

PANCREATITE ACUTA: TC addome

PANCREATITE ACUTA: Stadiazione gravità secondo Ranson

• Al ricovero– Età > 55 anni nelle forme alcoliche

> 70 anni nelle forme biliari– Globuli bianchi > 16.000 mm3

– Glicemia > 200 mg/dl– LDH > 400 U/L– GPT o ALT > 250 U/LPrognosi favorevole se presenti meno di 3 indici

• A 48 h dal ricovero– Anemia (Riduzione dell’ematocrito > 10 %)– Oliguria e Insufficienza renale (Azotemia in aumento > 20 mg/dl)– Calcemia < 8 mg/dl– Ipossiemia Pa O2 < 60 mmHg– Acidosi metabolica – Ascite e sequestro di liquidi (> 4 Lt)Prognosi grave se presenti più di 3 indici (Mortalità > 60 % con 6

o più indici)

PANCREATITE ACUTA: terapia medica

• Prevenire lo shock• Attenuare il dolore• Ridurre la secrezione pancreatica

– Digiuno con alimentazione parenterale– Blocco della secrezione gastrica – SNG se necessario– Somministrazione di somatostatina– Somministrazione di inibitori delle proteasi (gabesato

mesilato)• Sorvegliare la comparsa delle complicanze:

– Infettive– Formazione di pseudocisti– Iperglicemia– Insufficienza renale– Ventilazione– Coagulazione intravascolare disseminata

PANCREATITE ACUTA: complicanze tardive

• Nelle forme lievi edematose si ha la guarigione completa

• Nelle forme necrotizzanti si possono avere:– Pseudocisti pancreatiche

• Si formano per organizzazione della necrosi e definizione di una pseudoparete fibrosa. Possono essere autolimitate ma possono anche determinare:

– Compressione degli organi adiacenti– Erosione di vasi – Ascessualizzazione

– Pancreatite cronica ostruttiva• Per la formazione di stenosi cicatriziali del dotto

di Wirsung