Percorso Assistenziale Integrato per il paziente ...€¦ · fascia 35-74 anni (da Progetto Cuore -...

✓ RELATORE: Guido CorbisieroDirettore Responsabile Distretto Sociosanitario 57 di Torre del Greco ASL Napoli 3 Sud

Percorso Assistenziale

Integrato

per il paziente

cardiometabolico

Pisa 24 Maggio 2019

XVII CONGRESSO NAZIONALE CARD - PISA 23 - 25 MAGGIO 20192

… nelle le sue diverse condizioni lavorative e non

Presente nella popolazione generale …

Soggetto con rischio cardiovascolare e metabolica


… con tutti i possibili fattori di rischio cardiovascolare e metabolico

Il DISTRETTO

SOCIOSANITARIO per la prevenzione, diagnosi , cura e assistenza

delle malattie cardiovascolari e metaboliche

✓ Che cosa sappiamo di loro ?

✓ Quanti sono i pazienti ddiabetici - iipertesi -

dislipidemici ?

✓ Quale ddiversa organizzazione sanitaria per

la prevenzione del RCV e metabolico e

la gestione della MCV e metabolica ?

✓ Quale r rete multidisciplinare integrataarealizzare?


DOMANDE :

fascia 35-74 anni

(da Progetto Cuore - ISS)

Ipercolesterolemici(Colesterolo tot. > 240 mg/dl o sotto terapia)

U→ circa il 21% t. adeguataD → circa il 23% t. non-adeg.

non terapia

Borderline ( Colesterolo totale compreso fra 200 e 239 mg/d l)

U → 37% D → 34%

Ipertensi

U → circa il 33% t. adeguataD → circa il 31% t. non-adeg.

non terapia

Borderline

Uomini → circa il 19% Donne → circa il 14%

XVII CONGRESSO NAZIONALE CARD - PISA 23 - 25 MAGGIO 2019 5

EPIDEMIOLOGIA: dati di prevalenza in Italia

PAZIENTI IPERTESI

fascia 35-74 anni

( circa 15 milioni )

PAZIENTI DISLIPIDEMICI

(dati 2015)

PAZIENTI

DIABETICI

(> 3 mil.)

Diabetici diagnosticati

ISTAT = 5,4% ( M > F )

PASSI = 4,3% ( M > F )

ARNO = 6,2% ( M > F )

Borderline

Alterazioni della Regolazione Glicemica (ARG)

1) Alterata glicemia a digiuno (IFG)

2) ridotta tolleranza glicidica (IGT)

3) combinazione di entrambe (IFG/IGT)

→ Tasso di conversione a 10 anni in diabete = 7,6%

6XVII CONGRESSO NAZIONALE CARD - PISA 23 - 25 MAGGIO 2019

DS n°57 di Torre del Greco

Pop.=85.907 ab / Sup.=33,70 Kmq / Dens.=2.549,17 Kmq

DIABETICI circa 5.000

IPERTESI circa 10.000Fascia di età 35-74 = 33.000 ab.

DISLIPIDEMICI circa 6 -7.000Fascia di età 35-74 = 33.000 ab.

Piramide delle Età – ISTAT 2018

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QUALE

Percorso Assistenziale Integrato

per il paziente cardiovascolare e metabolico ?


ALGORITMOper la prevenzione e la

gestione del rischio cardiovascolare

e metabolico

DESEASE MANAGEMENT

del paziente diabetico

Esperienze territoriali in corso in Campania: azioni messe in atto

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QUALE




ALGORITMOper la prevenzione e la

gestione del rischio cardiovascolare

e metabolico



ALGORITMO per la prevenzione e gestione del rischio Cardiovascolare e Metabolica

ALGORITMOSi può definire

un procedimento composta da più azioni

è un PDTA che organizza , ottimizza, valuta i costi e schematizza le azioni

da mettere in atto a partire → dalla❑ PREVENZIONE del rischio cardiovascolare e metabolico alla❑ GESTIONE del rischio / malattia cardiovascolare e metabolico

Condiviso da molte Società Scientifiche e Associazioni dei pazienti (2012)

Si compone di 3 livelli di azione→ da seguire :

1° Livello = soggetto sano

ALGORITMOper

la prevenzione e la

gestione del rischio cardiovascolare e

metabolico

Intervento multidisciplinare2° Livello = soggetto con almeno un fattore

di rischio cardiovascolare

3° Livello = soggetto con diabete

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ALGORITMO per la prevenzione e gestione del rischio cardiovascolare e metabolica


1° Livello di azione 2° Livello di azione 3° Livello di azione

Stabilire se presenticorrette abitudini di vita

consigli per correggere cattivi comportamenti

Valutare anche la

presenza di altrifattori di rischio


1° Livello = soggetto sano

Eseguire gli accertamenti indicati

nel Box 1e valutare se ricorrere al Box 2


In assenza di diabete o eventi cardiovascolari curare:

➢ Ipertensione arteriosa Box 3

➢ Curare le dislipidemie Box 4

2° Livello = soggetto con almeno un fattore di rischio cardiovascolare

In caso di malattia cardiovascolare cura

➢ Ipertensione arteriosa → Cardiologo

➢ Cardiopatia ischemica → » »

➢ Sindrome cardio-renale → Nefrologo

➢ Vascuolatia cerebrale → Neurologo

➢ Vasculopatia periferica → Chirurgo

Sottoporre il paziente a sscreeningg

per le complicanzeedel diabetem

Indicazioni terapeutiche oobiettivo HbA1c < 7%m


3° Livello = soggetto con diabete

Inviare al TEAM DIABETOLOGICO

per inquadramentodiagnostico/terapeuticoo

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QUALE




DESEASE MANAGEMENT

del paziente diabetico


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M

M

G

AMBUL.

INFERM.con codice di prenotazione

ad hoc

CUP

SERVIZIO

cardiologia

distrettuale

1° livellosoggetto sano

2° livellosoggetto con

fattori di rischio


diabete


Terapia / Stili di vita

Follow-updelle

complicanze

Neurologo

Oculista

Nefrologo

CardiologoCENTRO

diabetologico

distrettuale

PAZIENTE con RCV

PAZIENTE DIABETICO

P.A.I. CARDIOMETABOLICO Azioni di processo per il PAZIENTE CARDIOMETABOLICO a mettere in atto

→ Esperienze territoriali in corso

ALGORITMO per la prevenzione e la gestione del rischio cardiovascolare e metabolico

MMG → Follow-up del paziente diabetico di tipo 2 privo di complicanze d’organo

➢ Ogni 3 mesi nel proprio ambulatorio

➢ Ogni 6 mesi con complicanze stabilizzate → invio al CD

➢ Ogni 12 mesi → invio al CD per follow up delle complicanze

Integrazione H-T

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P.A.I. CARDIOMETABOLICO Azioni di processo nel 1° livello→ Esperienze territoriali in corso in Campania


M

M

G

PAZIENTE ESITO

Pos. Neg.

• Rilevazione fumo

FASE 1

• Valutazione attività fisica

• Valutazione abitudini alimentari

• Rilevazione familiarità per eventi CV precoci

• Rilevazione valori pressori in clino/ortostatismo (PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHg)

• Misurazione del peso → ( IBM > di 30 Kg/m2 o ≥ di 25 Kg/m2 se con età > 45 anni )

• Assetto lipidico

• Valore glicemia o/e emoglobina glicata

• Carta del Rischio Cardiovascolare

Accesso facilitato per 1°contatto presso Distretto (PUA) con fascicolo cartaceo/elettronico

AMB.

INF.

(PUA)

• Accoglienza, ascolto, rilievi sociali, orientamento

• Compilazione scheda infermieristica ( scheda allegata alla cartella clinica medica)

• Educazione sanitaria/ costruzione legame empatico con paziente

• Presa in carico, prenotazione visita specialistica al CUP per visita specialistica

Counseling del MMG

Richiesta visitaSpecialistica Cardiologica

Visita Specialistica Diabetologica

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M

M

G

AMBUL.


ad hoc

CUP

SERVIZIO

cardiologia

distrettuale



fattori di rischio


diabete



Follow-updelle

complicanze

Neurologo

Oculista

Nefrologo

CardiologoCENTRO

diabetologico

distrettuale

PAZIENTE con RCV

PAZIENTE DIABETICO

P.A.I. CARDIOMETABOLICO Azioni di processo per il PAZIENTE CARDIOMETABOLICO







Integrazione H-T

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M

M

G

Follow-up del paziente diabetico di tipo 2 privo di complicanze d’organo

A) ogni

3 mesi

Nell’ambito del proprio ambulatorio dedicato:Visita medica comprendente: Peso – PA – BMI – Circonferenza vita – valutazione autocontrollo glicemico del paziente

B) ogni

6 mesi

Invio al Centro Diabetologico territoriale come da protocollo della DGRC 1168/2005:

① Attività previste al punto A ② visita medica per patologia diabetica ③ Profilo lipidico

(Col. tot. - HDL - LDL – Trigliceridi) ④ Esame urine completo; HBA1C ⑤Esame del piede

C) ogni 12mesi

Invio al Centro Diabetologico territoriale per consentire il follow up delle complicanze

Con urgenza

Invio al Centro Diabetologico territoriale in caso di: ① Scompenso metabolico acuto

② Ripetuti episodi di ipoglicemia ③ Diabete in gravidanza ④ Comparsa di ulcere del

piede o lesioni ischeiche e/o infettive agli arti inferiori

Programmabile

Invio al Centro Diabetologico territoriale (oltre quella di esordio e quella annuale in caso di: ① Ripetute glicemie a digiuno > di 180 mg/dl ② HbA1 > 7,5% ③ Comparsa segni clinici riferiti a complicanze

P.A.I. CARDIOMETABOLICO Azioni di processo per il PAZIENTE CARDIOMETABOLICO→ Attività stabilite in sede AIR in Campania


19

M

M

G

AMBUL.


ad hoc

CUP

SERVIZIO

cardiologia

distrettuale



fattori di rischio


diabete



Follow-updelle

complicanze

Neurologo

Oculista

Nefrologo

CardiologoCENTRO

diabetologico

distrettuale

PAZIENTE con RCV

PAZIENTE DIABETICO








Integrazione H-T

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XVI CONGRESSO NAZIONALE CARD - BARI 24 - 26 MAGGIO 2018

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23


24



PAZIENTE DIABETICO

PAZIENTE CARDIOLOGICO

CENTRO

diabetologico

distrettuale

Diagnosidi diabete

ALGORITMO per la

prevenzione e la gestione

del rischio cardiovascolare

e metabolico

Occasionale

SconosciutoFollow-up

delle complicanze

Cardiologo

Oculista

Neurologo

Nefrologo

Terapia / Dieta ……..

Diagnosi

Sconosciuto

Occasionale

MMG

MMG

SERVIZIO

cardiologico

distrettuale

3° livello

2° livello

1° livello

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M

M

G

Follow-up del paziente diabetico di tipo 2 privo di complicanze d’organo

• Carta d

FASE 1

• Valori pressori in clino/ortostatismo

• Valore dell’emoglobina glicata

• Assetto lipidico

• Valutazione dietologica / misurazione del peso

• Rilevazione del dato sul fumo

• prenotare il primo contatto presso il PUA del DS con modulistica (consenso P.A.I.)

PUA

(Amb.

Inf. /

Care

Manag

er )

• accoglienza, ascolto, orientamento del PUA

• scheda infermieristica allegata alla cartella clinica medica

• educazione sanitaria

• costruzione di legame empatico con pz. (empowerment e patient engagement)

• Start della presa in carico, prenotazione visita specialistica al CUP per stadiare malattia





ALGORITMO della patologia cardiovascolare e metabolica

Parola d‘ordine ‘’Ottimizzare ’’

IL PERCORSO DIAGNOSTICO → definire rapidamete il profilo di rischio

APPROCCIO TERAPEUTICO → portare rapidamente a target il paziente

COSTI DI GESTIONE → avere una corretta allocazione delle risorse

Parola d‘ordine ‘’Migliorare ’’

GLI OUTCOME CLINICI

Frase d‘ordine ‘’Occuparsi prima dei soggetti sani ‘’

CONSIGLI per mettere in atto ‘’correzioni’’ in tempo utile ed evitare ilrischio di entrare nel ‘’tunnel’’ delle malattie cardiovascolari e metaboliche

3

( dopo PDTA A.R.)

HUB I o II

AR

( AOU/AO )

SPOKE II

AR( DISTRETTUALE )

PAZIENTE

A. R.

SPOKE I

AR

Presidio ASL

TEAM A.R. distrettuale

Equipe

Multidisciplinare


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GRAZIE PER L’ATTENZIONE


La popolazione di riferimento …


… di diverse condizioni lavorative e non…

fascia 35-74 anni

(da Progetto Cuore - ISS)

Ipercolesterolemici(Colesterolo tot. > 240 mg/dl o sotto terapia)

U→ circa il 21% D → circa il 23%

Borderline ( Colesterolo totale compreso fra 200 e 239 mg/d l)

U → 37% D → 34%

Ipertensi

Uomini → circa il 33%

Donne → circa il 31%

Borderline

Uomini → circa il 19% Donne → circa il 14%


EPIDEMIOLOGIA: dati di prevalenza in Italia

PAZIENTI IPERTESI

fascia 35-79 anni

( circa 15 milioni )

PAZIENTI DISLIPIDEMICI

PAZIENTI DIABETICI

(> 3 mil.)

Diabetici diagnosticati

ISTAT = 5,4% (M=5,4% F=5,4%)

PASSI = 4,3% (M=4,9% F=3,7%)

ARNO = 6,2% (M=6,6% F=5,9%)

Alterazioni della Regolazione Glicemica (ARG)

1) presenza di iperglicemia a digiuno (IFG) = 6%

2) ridotta tolleranza glucidica (IGT)

3) combinazione di entrambe (IFG/IGT)

→ Tasso di conversione a 10 anni in diabete = 7,6%


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Si stima che gli ipertesi nel nostro Paese siano circa 15 milioni. Di questi: • solo il 50% sa di esserlo • solo il 25% segue una cura • il 75% degli ipertesi: - non assume i farmaci secondo le prescrizioni, oppure - non li assume affatto • solo il 10-20% degli ipertesi ha la pressione adeguatamente controllata con la terapia

L’ipertensione arteriosa è un problema che colpisce in Italia in media il 33% degli uomini e il 31% delle donne. Il 19% degli uomini e il 14% delle donne sono in una condizione di rischio.

Dimensione del “problema dislipidemia” in ITALIA: Il 21% degli uomini e il 23% delle donne sono ipercolesterolemiciIl 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione borderline.Dati derivanti da “ProgettoCuore”Istituto Superiore di Sanità, 2009


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XVI CONGRESSO NAZIONALE CARD - BARI 24 - 26 MAGGIO 2018 36

Percorsa Assistenziale

Integrato

per il

paziente cardiometabolico

• RELATORE: Guido Corbisiero

Direttore Responsabile Distretto Sociosanitario 57

di Torre del Greco – ASL Napoli 3 Sud

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