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Caso Clinico
1. Iperglicemia
2. Acidosi
3. Squilibrio elettrolitico
4. …..
2
La chetoacidosi diabetica
• triade: iperglicemia, acidosi e chetosi
• stato carenza assoluta o relativa di insulina
• «in mancanza di glucosio», le cellule utilizzano massivamente gli acidi grassi per ottenere energia.
• fattori vari scatenanti possono causare l'increzione di ormoni "controinsulari" (ad azione antagonista quella dell'insulina), che aggravano il quadro della carenza insulinica
3
4
02-03-2011
5
6
Chetoacidosi diabeticaTRATTAMENTO
1. REIDRATAZIONE
2. CORREZIONE DELL’IPERGLICEMIA
3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI
4. CORREZIONE ACIDOSI
5. CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
TIPOLOGIE di INFUSIONI:
- Glucosata
- Cristalloidi- Soluzione fisiologica- Ringer Lattato/acetato
- Colloidi
- Soluzioni ipertoniche
LIC
67% del volume totale di H20
Liquido Intra Cellulare
CORPO UMANO
60% di H20
LEC
30% del volume totale di H20
Liquido Extra Cellulare
Distribuzione di liquidi nel CORPO UMANO SANO
LIC
67% del volume totale di H20
Liquido Intra Cellulare
CORPO UMANO
60% di H20
LEC
30% del volume totale di H20
Liquido Extra Cellulare
75% LIN
Liquido
INter-stiziale
Distribuzione di liquidi nel CORPO UMANO SANO
25% LIV
Liquido Intra-
Vascolare
Liquido Intra-Vascolare
TIPOLOGIE di INFUSIONI:
TIPOLOGIE di INFUSIONI:
- Glucosata
- Cristalloidi- Soluzione fisiologica- Ringer Lattato/acetato
- Colloidi
- Soluzioni ipertoniche (HyperHAES (NaCl 7,2%…)
SOLUZIONE GLUCOSATA 5%
5 GRAMMI di glucosioin
1 LITRO di acqua
Acqua distillataGlucosio
LIC
67% del volume totale di H20
Liquido Intra Cellulare
CORPO UMANO
60% di H20
LEC
30% del volume totale di H20
Liquido Extra Cellulare
25 % LIV
Liquido Intra-
Vascolare
75% LIN
Liquido
INter-stiziale
Distribuzione di liquidi nel CORPO UMANO SANO
Glucosata al 5%: Il rapidissimo metabolismo del glucosio fa si che, una volta
assimilato, tale soluzione si comporti come acqua libera nell’organismo andandosi
a suddividere nei vari comparti in modo proporzionale alla loro dimensione,
lasciando di conseguenza una piccolissima percentuale di liquido nei vasi
1 litro di glucosata → 75 ml in LIV
SOLUZIONE GLUCOSATA
CRISTALLOIDI
SODIO CLORURO 0,9%
9 GRAMMI di NaClin
1 LITRO di acqua
Acqua distillata
SODIO CLORO
Soluzione Fisiologica 0,9% Na 154 mEq/L
RINGER
Elettrolitiin
acqua
Acqua distillata
SODIO CLORO
POTASSIOCALCIO
LATTATO/ACETATO
Ringer Lattato Na 132 mEq/L
LIC
67% del volume totale di H20
Liquido Intra Cellulare
CORPO UMANO
60% di H20
LEC
30% del volume totale di H20
Liquido Extra Cellulare
LIV
Liquido Intra-
Vascolare
LIN
Liquido
INter-stiziale
Distribuzione di liquidi nel CORPO UMANO SANO
Cristalloidi: Queste soluzioni essendo costituite da acqua e sali, si distribuiscono
esclusivamente nei due comparti del LEC e dato che il LIN ha un volume molto
maggiore del LIV solo 1/3 dei liquidi è destinato a rimanere nel letto vascolare
del paziente, con la conseguenza che per reintegrare un litro di sangue andranno
infusi 3 litri di soluzione.
1 litro di cristalloidi → 333 ml in LIV
COLLOIDI
Acqua distillata
AMIDO o GELATINA (molecole grandi)SODIO CLORO
LIC
67% del volume totale di H20
Liquido Intra Cellulare
CORPO UMANO
60% di H20
LEC
30% del volume totale di H20
Liquido Extra Cellulare
LIV
Liquido Intra-
Vascolare
LIN
Liquido
INter-stiziale
Distribuzione di liquidi nel CORPO UMANO SANO
Colloidi: Sangue e plasma expanders si distribuiscono esclusivamente nel LIV,
quindi, per quanto riguarda i colloidi tutta l’infusione contribuirà ad aumentare la
volemia del paziente, e quindi per reintegrare un litro di perdita basterà in questo
caso infondere un litro di plasma, sangue o plasma expanders.
1 litro di colloidi → 1 litro circa in LIV
Vari tipi di ColloidiGelatine (Emagel, Gelofusine):
• espansione iniziale della volemia con un rapporto 1:1
• efficacia ridotta nel tempo (2-3 h) per effetto del metabolismo
(renale) e della ridistribuzione nell’interstizio
• Interferenza con funzione renale
Destrani:
• espansione volemica più prolungata nel tempo
• elevato potere antigenico
• interferenza con l’adesività piastrinica, riduzione dei livelli di
fibrinogeno e di altri fattori della coagulazione con allungamento dei
tempi di emorragia
Amido Idrossietilico (Voluven):
• buon effetto di volume
• lunga emivita (giorni)
• scarso potere antigenico e sulla coagulazione
TIPOLOGIE di INFUSIONI:
- Glucosata
- Cristalloidi- Soluzione fisiologica- Ringer Lattato/acetato
- Colloidi
- Soluzioni ipertoniche
TIPOLOGIE di INFUSIONI:
- Glucosata
- Cristalloidi- Soluzione fisiologica- Ringer Lattato/acetato
- Colloidi
- Soluzioni ipertoniche (HyperHAES (NaCl 7,2%…)
CRISTALLOIDI COLLOIDI
REINTEGRO VOLEMICO
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Chetoacidosi diabeticaTRATTAMENTO
1. REIDRATAZIONE
2. CORREZIONE DELL’IPERGLICEMIA
3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI
4. CORREZIONE ACIDOSI
5. CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
Ipeglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
Marik PE at al. Chest 2010;137;544-551
1 paziente su 5 è diabetico
Van den Berghe G at al. N Engl J Med 2001;345:1359-67
22%
3 pazienti su 4 sono iperglicemici
Falciglia M et al. Crit Care Med 2009; 37:3001-9
L’iperglicemia è associata ad un aumento della mortalità
Corstjens AM et al. Crit Care 2006; 12:216
L’iperglicemia è associata ad un aumento della mortalità
Vincent JL. Crit Care Med 2010; 38:993-5.
2010: target glicemia 110-150 mg/dl
•Ali NA, O’Brien JM, Jr., Dungan K, et al: Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med 2008; 36:2316 –2321•Bagshaw SM, Bellomo R, Jacka MJ, et al: The impact of early hypoglycemia and blood glucose variability on outcome in critical illness. Crit Care 2009; 13:R91•Dossett LA, Cao H, Mowery NT, et al: Blood glucose variability is associated with mortality in the surgical intensive care unit. Am Surg 2008; 74:679–685•Egi M, Bellomo R, Stachowski E, et al: Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology 2006; 105:244–252•Hirshberg E, Larsen G, Van Duker H: Alterations in glucose homeostasis in the pediatric intensive care unit: Hyperglycemia and glucose variability are associated with increased mortality and morbidity. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:361–366•Monnier L, Mas E, Ginet C, et al: Activation of oxidative stress by acute glucose fluctuations compared with sustained chronic hyperglycemia in patients with type 2 diabetes. JAMA 2006; 295:1681–1687 •Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, et al: Intermittent high glucose enhances apoptosis related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: The role of protein kinase C and NAD(P)H-oxidase activation. Diabetes 2003; 52:2795–2804 •Risso A, Mercuri F, Quagliaro L, et al: Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture. Am J Physiol Endocrinol Metab 2001; 281:E924–E930 •Waeschle RM, Moerer O, Hilgers R, et al: The impact of the severity of sepsis on the risk of hypoglycaemia and glycaemic variability. Crit Care 2008; 12:R129•Watada H, Azuma K, Kawamori R: Glucose fluctuation on the progression of diabetic macroangiopathy: New findings from monocyte adhesion to endothelial cells. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77(Suppl 1):S58–S61
variabilità della glicemia=
aumento mortalità
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INSULINA IN
CORSO
VALORE GLICEMICO AZIONE CONTROLLO
SUCCESSIVO
NO
> 200 mg/dl inizia insulina a 2-4 UI/h dopo 1-2 ore
130-200 mg/dl inizia insulina 1-2 UI/h dopo 1-2 ore
< 130 mg/dl nessuna dopo 6-8 ore
SI
> 160 mg/dl aumenta insulina di 1-2 UI/h dopo 1-2 ore
130-160 mg/dl aumenta insulina di 0.1-1 UI/h dopo 2-4 ore
110-130 mg/dl mantieni insulina costante dopo 4-6 ore
90-110 mg/dl riduci insulina di 0.1-0.5 UI/h dopo 2-4 ore
80-90 mg/dl riduci insulina di 0.5-1 UI/h dopo 2 ore
60-80 mg/dl sospendi insulina
valuta nutrizione dopo 1-2 ora
< 60 mg/dl
sospendi insulina
valuta nutrizione
boli di glucosio 10 g ev (SG 10% 100 ml)
entro 1 ora
Obiettivi:
1.glicemia 110-130 mg/dl
2.valori glicemici costanti
Ipeglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
COMPLICANZE:• Chetoacidosi diabetica• …• …• …
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Sindrome iperglicemico-iperosmolare
35
Sindrome iperglicemico-iperosmolare caratterizzata da
• iperosmolarità (osmolarità plasmatica > 320 mosm/kg)
• grave iperglicemia • marcata disidratazione
diuresi osmotica → disidratazione → ipotensione
• assenza di acidosi (pH plasmatico sempre >7.3 e bicarbonato > 15 mEq/l)
• Polidipsia• Poliuria → oligo-anuria• Stato di disidratazione: cute secca, mucose asciutte…• Astenia, convulsioni… → coma• Ipotensione, tachicardia
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Sindrome iperglicemico-iperosmolare
Colpisce quasi esclusivamente DM tipo 2
Fattori scatenanti:•infezioni 40%•IMA, stroke, pancreatiti, IRA•trattamenti farmacologici (diuretici, ß-bloccanti, fenitoina, cimetidina)•somministrazione di soluzioni iperosmolari (nutrizione artificiale…)
Mortalità 10-60%•precoce (72 ore) per sepsi o shock da patologia preesistente•tardiva per cause iatrogene o eventi tromboembolici
37
38
Sindrome iperglicemico-iperosmolare
TRATTAMENTO
1. REIDRATAZIONE
2. CORREZIONE DELL’IPERGLICEMIA
3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI
Ipeglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
COMPLICANZE:• Chetoacidosi diabetica• Sindrome iperglicemico-iperosmolare• Coma ipoglicemico• …
Coma ipoglicemico
IPOGLICEMIA• Glicemia < 50mg/dl• Sintomi (che si risolvono dopo somministrazione di glucosio)
Carenza di glucosio→ ↑ glucagone, adrenalina, cortisolo,GH…
→ sintomi adrenergiciansia, tremore, senso di fame, sudorazione
→ sintomi neuroglicopeniciastenia, cefalea, sonnolenza/aggressivitàdiplopiaipo/ipertermiaconfusione, convulsioni, coma
41
Coma ipoglicemico
Carenza di glucosio• Cute pallida, sudata• PA nella norma• Tachicardia → bradicardia• Iperpnea → bradipnea• Midriasi → miosi
TRATTAMENTO• Glucosio
• Bolo ev: 30 -60 ml di Glu 33% ev (10 – 20 g)• Infusione ev: Glu 5% o 10%
• Glucagone 1mg im
Ipeglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
COMPLICANZE:• Chetoacidosi diabetica• Sindrome iperglicemico-iperosmolare• Coma ipoglicemico• M.A.L.A
4
3
Fisiopatologia
MALA (Metformin Associated Lactic Acidosis)1. Acidosi lattica tipo B (aerobia piruvato/lattato normale):
– shift da metabolismo intracellulare aerobio ad anaerobio– soppressione della gluconeogenesi epatica tramite il blocco
della clearance del lattato nei mitocondri.
2. Presentazione clinica:– G.I.: nausea, vomito, dolore addominale, diarrea– SNC: letargia– S. cardiocircolatorio: ipotensione, riduzione resistenze
vascolari sistemiche con normale C.I., disritmie, ipotermia.
3. Mortalità: 50-80%.
FisiopatologiaBIGUANIDI:• La Metformina e la Fenformina sono state introdotte nel 1957. La Fenformina è stata
ritirata in molti Paesi negli anni ’70 a causa dell’acidosi lattica ad essa associata.
• Le biguanidi infuenzano il metabolismo glucidico senza modificare la secrezione pancreatica di Ins, in quanto riducono l’assorbimento intestinale di glucosio, aumentano la glicolisi anaerobia, inibiscono la produzione epatica di glucosio, aumentano l’affinità dei recettori per l’Ins e correggono almeno in parte i difetti post-recettoriali.
• Le biguanidi sono anti-iperglicemizzanti, non ipoglicemizzanti, non causano ipoglicemia nemmeno ad alte dosi. Vengono prescritte come monoterapia nei pazienti obesi, ma spesso vengono usate come farmaco aggiuntivo nel diabete non controllato da dosaggi massimali di Sulfaniuree.
• Gli effetti collaterali acuti comprendono diarrea, disturbi addominali, nausea, sapore metallico e anoressia.
• Sarebbe prudente sospendere il trattamento in caso di prolungato digiuno…
• Complicanza temibile e potenzialmente fatale: acidosi lattica.
MALA
(Metformin Associated Lactic Acidosis)
Terapia
• Supporto funzioni vitali• Sodio bicarbonato?• Emodialisi o CVVH
Iperglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
Ipeglicemia ediabete del paziente critico.
Punto di vista dell’intensivista.
COMPLICANZE:• Chetoacidosi diabetica• Sindrome iperglicemico-iperosmolare• Coma ipoglicemico• M.A.L.A
1.Livello glicemico ottimale 110-150 mg/dl
2.Limitare la variabilità glicemica -> infusionecontinua di insulina
3.Sospendere metformina se esiste rischio di disidratazione/insufficienza renale
…condizioni che comportano rischio di insufficienza renale (mdc, chirurgia maggiore, shock, sepsi, IMA…)
Conclusioni
Caso clinico 3…in Pronto Soccorso
51
Chetoacidosi diabeticaTRATTAMENTO
1. REIDRATAZIONE
2. CORREZIONE DELL’IPERGLICEMIA
3. CORREZIONE DEFICIT ELETTROLITI
4. CORREZIONE ACIDOSI
5. CONTROLLO E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
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02-03-2011h 0:05
Grave iponatremia
Caso clinico …in Pronto Soccorso
EABpH 7.09
pCO2 20 mmHg
pO2 75 mmHg
Na+ 110 mmol/L
K+ 5.0 mmol/L
Ca++ mmol/L
Cl- mmol/L
Lat 23 mg/dl
HCO3- 6 mmol/L
BE -21 mmol/L
SO2
Hb
paO2/FiO2
Acidosi eccesso di H+
↓somministro HCO3
-
↓HCO3
- lega H+
↓si forma H2CO3
↓si forma H2O + CO2
Elimino H+
Caso clinico …in Pronto Soccorso
EABpH 7.09
pCO2 20 mmHg
pO2 75 mmHg
Na+ 110 mmol/L
K+ 5.0 mmol/L
Ca++ mmol/L
Cl- mmol/L
Lat 23 mg/dl
HCO3- 6 mmol/L
BE -21 mmol/L
SO2
Hb
paO2/FiO2
↓somministro HCO3
-
↓Sottoforma di HCO3
- + Na+
55
Correzione rapida della ipo-sodiemia?
• disturbi del linguaggio, visione offuscata, confusione…
• disturbi della deglutizione e fonazione…
• debolezza muscolare, paralisi muscolare, difficoltà a
deglutire…
• tetraparesi spastica…
• coma, morte.
58
• stupor,
• iper-eccitabilità
neuromuscolare
• convulsioni
• coma
59
Ipo-sodiemia o Ipo-natremiasodio (natrium in latino)
QUALE TERAPIA ADEGUATA ???
60
Ipo-sodiemia o Ipo-natremiasodio (natrium in latino)
Se paziente asintomaticoCorrezione lenta
Variazione inferiore a 10 mmol/l al giorno
Se paziente sintomatico (stupor, convulsioni, coma…)
Correzione controllataVariazione inferiore a 1-2 mmol/l ora
Sino a risoluzione dei sintomi
61
Ipo-sodiemia o Ipo-natremiasodio (natrium in latino)
LieveLa concentrazione di sodio nel siero tra 130 e 135 mmol/L
Moderatala concentrazione del catione sodio tra 125 e 129 mmol/L
Gravela concentrazione sierica del sodio inferiore a 125 mmol/L.
62
Ipo-natremia
TRATTAMENTOIl trattamento dell'iponatriemia dipende da:
• patologia sottostante• osmolarita plasmatica
• presenza di stato ipervolemico, euvolemico, o ipovolemico.
CLASSIFICAZIONE
Vari tipologie di classificazioneIper/ipo/iso-osmolare
stato ipervolemico, euvolemico, o ipovolemico….
63
Ipo-sodiemia o Ipo-natremiasodio (natrium in latino)
COSA DEVO FARE???
• Monitoraggio parametri vitali• Peso quotidiano• Monitoraggio diuresi oraria• Valutazione frequente bilanci idrici
ESAMI• elettroliti sierici (tutti)• elettroliti urinari (Na, osmolarità)
64
Ipo-natremia 1
ESEMPI:-In terapia con diuretici, poliurico, perso peso, ipoteso, cute secca-Vomito e diarrea da giorni, scarso reintegro…
→ iponatremia con ipovolemia (scarso volume di liquidi nei vasi)
OBIETTIVORipristino della volemia con soluzioni isotoniche (Soluzione Fisiologica 0,9% 154 mEq/L)
65
Ipo-natremia 2
ESEMPI:-In terapia con diuretici, reintegro con soluzioni ipotoniche-Sindrome da inappropriata secrezione di ADH (tumori)
→ iponatremia con normovolemiaOsmolarità urinaria elevata
(normale volume di liquidi nei vasi)
OBIETTIVO• Riduzione dell’apporto idrico• Valutare somministrazione di
– Diuretici– Soluzioni ipertoniche (3% 513 mEq/L)
66
Ipo-natremia 3
ESEMPI:-Polidipsia psicogena-Scompenso cardiaco, cirrosi, insufficienza renale
→ iponatremia con ipervolemiaosmolarità sierica ridotta
(eccessivo volume di liquidi nei vasi)
OBIETTIVO• Riduzione dell’apporto idrico• Valutare (rari casi sintomatici) somministrazione di
– Diuretici– Soluzioni ipertoniche (3% 513 mEq/L)
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Iper-sodiemiaIper-natremia
[Na+]p > 145mmol/L
68
Iper-sodiemia o Iper-natremia
L'ipernatriemia si verifica quando una perdita di acqua dall'organismo non viene
adeguatamente reintegrata. Le perdite di acqua possono essere isolate o verificarsi in
associazione con perdite di Na
69
Iper-natremia
TRATTAMENTO
correzione della disidratazione
delle alterazioni del volume plasmatico
dello stato di iperosmolalità
CLASSIFICAZIONE
Vari tipologie di classificazioneIper/ipo/iso-osmolare
stato ipervolemico, euvolemico, o ipovolemico….
70
Iper-natremia 1
ESEMPI:• Diabete insipido (deficit ADH)…• Perdite eccessive di acqua dalla cute: febbre, sudorazione
eccessiva
→ ipernatremia da perdita di acqua libera
OBIETTIVORipristino della volemia con soluzioni isotoniche (Soluzione Fisiologica 0,9% 154 mEq/L)
71
Iper-natremia 2
ESEMPI:• diuretici osmotici (mannitolo), iperglicemia, diarrea…• paziente che non è in grado di assumere acqua in
quantità adeguata al senso di sete
→ ipernatremia da perdita di liquidi ipotoniciinadeguata introduzione di acqua libera
OBIETTIVOSoluzione Fisiologica 0,9% 154 mEq/L
Soluzioni Ipotoniche 0,45% 77 mEq/L
72
Iper-natremia 3
ESEMPI:• Iatrogene (Sodio bicarbonato…)• Nutrizione parenterale totale
→ ipernatremia da aumentato apporto
OBIETTIVOSoluzione Fisiologica 0,9% 154 mEq/L
Soluzioni Ipotoniche 0,45% 77 mEq/L
73
Iper-sodiemia o Iper-natremia
COSA DEVO FARE???
• Monitoraggio parametri vitali• Peso quotidiano• Monitoraggio diuresi oraria• Valutazione frequente bilanci idrici
ESAMI• elettroliti sierici (tutti)• elettroliti urinari (Na, osmolarità)
74
Iper-natremia
TRATTAMENTO
Soluzioni iso-tonicheSoluzioni ipo-toniche
OBIETTIVOlenta riduzione della concentrazione plasmatica del sodio
RISCHIOedema cerebrale, mielolisi e deficit neurologici permanenti
75
Iper-natremia
TRATTAMENTOOBIETTIVO
lenta riduzione della concentrazione plasmatica del sodio
76
Iper-natremia
Se paziente sintomatico (stupor, convulsioni, coma…)
Correzione controllataVariazione inferiore a 0,5 mmol/l ora
Variazione inferiore a 10 mmol/l al giorno
Trasferito in reparto il paziente con diagnosi di chetoacidosi diabetica…
…richiamano dal PS
Caso clinico…Arriva in Ps…paziente cultore di body building
39 anni
Plegia arti inferiori, paresi moderata arti superiori
2 giorni prima gara di body building, dieta leggera
Masse muscolari ipertrofiche, doloranti
Funzione cardio-respiratoria nella norma
39 anni
Plegia arti inferiori, paresi moderata arti superiori
2 giorni prima gara di body building, dieta leggera
Masse muscolari ipertrofiche, doloranti
Funzione cardio-respiratoria nella norma
IPERKALIEMIADEFINIZIONE
il potassio totale corporeo può essere elevato,
ma più spesso è normale o addirittura basso
L’iperkaliemia può essere:
•lieve (da 5,0 a 5,5 mEq/l). Media ( 5-6 mEq/L )
•moderata (da 5,5 a 6,0 mEq/l). Moderata ( 6-7 mEq/L )
•grave (> 6,0 mEq/l). Grave ( > 7 mEq /L )
1-10% dei pazienti ricoverati in ospedale
IPERKALIEMIACAUSE
1.Pseudoiperkaliemia o spurious hyperkaliemia
[K+] riportata dal laboratorio non corrisponde al valore reale
Piastrine,
leucociti ed
eritrociti
rilasciano il
K+ intracellulare
IPERKALIEMIACAUSE
2.Iperkaliemia da elevato introito
rara causa di iperkaliemia
Emotrasfusioni (emolisi)
Soluzioni ev…
Nutrizione parenterale
IPERKALIEMIACAUSE
L’apporto eccessivo di potassio porta all’iperkaliemia
solo nei pazienti affetti da nefropatie.
Il rischio è particolarmente elevato nei pazienti con
insufficienza renale acuta oligurica
Iperkaliemia da elevato introito
IPERKALIEMIACAUSE
3.Ridistribuzione
raramente l’unica causa di iperkaliemia
IPERKALIEMIACAUSE
3.Ridistribuzione
raramente l’unica causa di iperkaliemia
IPERKALIEMIACAUSE
4. Riduzione della escrezione renalecausa più frequente di iperkaliemia
IPERKALIEMIACAUSE
5. Da farmaci
IPERKALIEMIA lieve-moderata
K+ < 6 mmol/L
SINTOMI
L’iperkaliemia può essere asintomatica finché non compaiono i segni di tossicità cardiaca.
Potrebbero comparire sintomi neuromuscolari aspecifici, inclusi ipostenia indefinita e parestesie.
•ipostenia grave, astenia
•paralisi flaccida ascendente
•cardiopalmo, insufficienza cardiaca
•dispnea, insufficienza respiratoria
IPERKALIEMIA
graveK+ > 6 mmol/L
SINTOMI
IPERKALIEMIA GRAVEECG
T appuntite
PR allungato
P assente
QRS slargato
Ritmo idioventricolare
Asistolia
IPERKALIEMIA
GRAVEECG
IPERKALIEMIADIAGNOSI
1. ANAMNESI
2. ESAMI EMATOCHIMICI1. Creatinina
2. Elettroliti sierici
3. Osmolarità sierica
4. Potassiuria
IPERKALIEMIATERAPIA
Il trattamento è determinato dalla severità e dalle condizioni cliniche del paziente
1. Interrompere la somministrazione esogena di potassio e ricercare farmaci che possono portare a iperpotassiemia
IPERKALIEMIAlieve
TERAPIA
• limitare l’apporto di potassio a 40-60 mEq/die
• interrompere l’assunzione di farmaci e di cibi che possono contribuire all’iperkaliemia
• In pazienti affetti da nefropatie croniche o ipoaldosteronismo può essere utile la furosemide, 40-80 mg PO da bid a qid,
IPERKALIEMIAmoderata
TERAPIA
• Diuretici : furosemide 25-40-80 mg ev
• Resine: Kayexalate 15-30 g per os o per clistere
• Utile reintegro volemico con NaCl allo 0,9%
(potenzia la capacità renale di escrezione di K+)
OBIETTIVO: K+ < 5 mEq\L
IPERKALIEMIAseveraTERAPIA
1° Ridurre il rischio di aritmie ventricolari
• Antagonizza l’effetto dell’iperK a livello delle membrane cellulari
• Non ha effetto sulla [K+]
• Effetto dopo 1’-3’ per 30’-60’
• Ripetibile dopo 5’-10’
• Potenzia la tossicità miocardica della digossina
0,5 ml/kg di gluconato di calcio in 2 minuti eventualmente ripetibile
calcio cloruro : 0.5-1g iv in 5 minuti
utilizzando la “regola del 10”
→ 10 ml di cloruro di calcio al 10% ogni 10 minuti
(rischio di necrosi tissutale, sclerosi venosa…)
2° Favorire il passaggio del potassio all’interno delle cellule
Glucosio + insulina : 50 g di glucosio + 10 U di insulina in 5-10 minuti
→ effetto entro 20’, picco tra 30’ e 60’, durata sino 6h
Glucosio + insulina : 50 g di glucosio + 10 U di insulina in 5-10 minuti
→ effetto entro 20’, picco tra 30’ e 60’, durata sino 6h
Salbutamolo aerosol: 10-20 mg in SF 4 ml
→ effetto entro 30’, picco tra 90’ e 120’, durata sino 6h
advise that sulbutamol should be used
with caution in patients with
significant coronary artery disease
or unstable heart rhythms
Salbutamol is potentially hazardous
because of its arrhythmogenic and
chronotropic effects. In systematic
review, the mean increase in heart
rate with a single dose of inhaled
beta-2 agonist was 9 beats/minute,
with a mean reduction in serum
potassium of only 0.36 mmol/L.Salbutamolo aerosol: 10-20 mg in SF 4 ml
→ effetto entro 30’, picco tra 90’ e 120’, durata sino 6h
Se acidosi:
→ Sodio bicarbonato 500 ml al 1,26% (75 mmol) in 60’
→ Sodio bicarbonato 1ml (all'8,4%)/Kg in 5’-10’
BENEFICIO INCERTO ED UTILITA’ CONTROVERSA
terapie che shiftano il potassio nelle cellule agiscono rapidamente,
ma temporaneamente e quindi devono essere ripetute
se il valore di potassio si incrementa nuovamente.
3° Eliminare K+ dall’organismo
Furosemide 40-80 mg ev
Caso clinico
Trasferito in medicina il paziente…
…chiamano dal reparto di ostetricia
• Donna giovane, gravida
• Astenia, inappetenza, vomito
• Non farmaci, anamnesi patologica remota negativa
→ 1°gravidanza 2 anni prima
medesimi sintomi
• P.S. K+ 1,9 mEq/L
• Bevitrice di Cola
(per 6 anni circa 3l/die)
Stop Cola + reintegro K+
quotidianamente almeno tre litri di bevande a base di cola
•miopatia,paralisi
•estrema debolezza
•nausea
•perdita di appetito
•in alcuni casi irregolarità del battito cardiaco.
assimilazione in eccesso di tre degli ingredienti di questo tipo di bevande: glucosio, fruttosio e caffeina
Glucosio → diuresi osmotica
Fruttosio → diarrea osmotica
Caffeina → alcalosi respiratoria
stimolazione β-adrenergica
stimola diuresi
IPOKALIEMIADEFINIZIONE
Riduzione della concentrazione sierica
del potassio < 3,5 mEq/L
•potassio totale corporeo può essere normale o ridotto
•è comune negli anziani
• Da PERDITE gastrointestinali
– vomito protratto o drenaggio gastrico– fistole salivari pancreatiche o biliari– diarrea e/o abuso di lassativi– ureterosigmoidostomia– malassorbimento– adenoma villoso del colon-retto
IPOKALIEMIACAUSE
• Da PERDITE gastrointestinali
– vomito protratto o drenaggio gastrico– fistole salivari pancreatiche o biliari– diarrea e/o abuso di lassativi– ureterosigmoidostomia– malassorbimento– adenoma villoso del colon-retto
IPOKALIEMIACAUSE
• Da PERDITE renali
• iperaldosteronismo primitivo o secondario
• iperplasia surrenale
• adenoma corticosurrenale
• eccessiva secrezione di ACTH
• ingestione di liquirizia o carbenoxolone
• nefropatie
• da uso di diuretci (tiazidici, dell'ansa, inibitori dell' anidrasi carbonica)
• idiopatica o familiare
• ipomagnesiemia
IPOKALIEMIACAUSE
• Da PERDITE renali
• iperaldosteronismo primitivo o secondario
• iperplasia surrenale
• adenoma corticosurrenale
• eccessiva secrezione di ACTH
• ingestione di liquirizia o carbenoxolone
• nefropatie
• da uso di diuretci (tiazidici, dell'ansa, inibitori dell' anidrasi carbonica)
• idiopatica o familiare
• ipomagnesiemia
IPOKALIEMIACAUSE
IPOKALIEMIACAUSE
• Da diminuito apporto• anoressia nervosa• alcoolismo• diete sbilanciate (nutrizione artificiale)
• Da trasferimento intracellulare• perfusione glucosio insulina• aumento della insulinemia• aumento della concentrazione dei bicarbonati
plasmatici• aumento del pH• paralisi familiare ipokaliemica
IPOKALIEMIACAUSE
• Da diminuito apporto• anoressia nervosa• alcoolismo• diete sbilanciate (nutrizione artificiale)
• Da trasferimento intracellulare• perfusione glucosio insulina• aumento della insulinemia• aumento della concentrazione dei bicarbonati
plasmatici• aumento del pH• paralisi familiare ipokaliemica
IPOKALIEMIACAUSE
• Iatrogene
• somministrazione di soluzioni saline prive di potassio
• diuretici
• corticosteroidi, β-2 stimolanti (amine)
• lassativi
IPOKALIEMIACAUSE
• VARIE• Sudorazione profusa• Ustioni• Iperventilazione (alcalosi)• Tireotossicosi• Ipotermia• Dialisi
IPOKALIEMIADIAGNOSI
1. ANAMNESI
2. ESAMI EMATOCHIMICI
3. DOSAGGIO POTASSIURIA
ipokaliemia + escrezione urinaria > 20 mEq/l
suggerisce la presenza di una perdita eccessiva
L’ipokaliemia si definisce •lieve-moderata (da 3,5 a 2,5 mEq/l) •grave (< 2,5 mEq/l)
IPOKALIEMIA LIEVEK+ 3,5-2,5 mEq/l
SINTOMI
L’ipokaliemia lieve raramente produce sintomiIpokaliemia protratta può essere asintomatica
I sintomi più comuni– astenia– ileo paralitico– crampi muscolari agli arti inferiori
IPOKALIEMIA GRAVEK+ < 2,5 mEq/l
SINTOMI
• astenia, confusione mentale, disartria
ipostenia e crampi muscolari, fascicolazioni iporiflessia, paralisi franca
• ileo paralitico, nausea, vomito
poliuria
• battiti ectopici atriali e ventricolari,– tachicardia atriale e ventricolare– fibrillazione ventricolare, asistolia– particolarmente nei pazienti con cardiopatia preesistente o in
quelli che assumono composti digitalici
IPOKALIEMIA GRAVEECG
sottoslivellamento del tratto ST
un appiattimento dell’onda T
un’onda U prominente
disturbi della conduzione atrioventricolare.
IPOKALIEMIATERAPIA
1. ridurre le perditeDiuretici risparmiatori di K+
2. provvedere al rimpiazzo1. Per os
2. Via endovenosa
Non esiste correlazione tra [K+] e K+ totale dell’organismo
IPOKALIEMIATERAPIA
1. Diuretici risparmiatori di K+:
• Spironolattone Aldactone ® cp
• Canrenoato di Potassio
Venactone ® cp Kanrenol ® cp
Fiale: ev 100 mg
Dosaggio: 100 – 400 mg ev/die
IPOKALIEMIATERAPIA
2. Reintegro endovena:
1. se c’è una ipokaliemia severa (K+ < 2.5 mEq/L )
E’ preferibile una correzione gradualea meno che il paziente non sia instabile
2. se sono presenti alterazioni ECGrafiche o paralisi muscolare.
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
• La somministrazione è empirica in condizioni d’emergenza
• Monitoraggio ECGrafico continuo
• Monitoraggio concentrazione sierica (ogni 6h)
• Se il paziente è in imminenza di arresto cardiaco si possono
infondere 10 mEq in 5 minuti ripetibili se necessario
• OBIETTIVO: K+ > 3 mEq\L
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
…quanto K+ ?...
Stima 1:
20 mEq di potassio → ↑ [K+]: 0,25 – 0,48 mEq/L
Esempio:
• [K+] = 2 mEq/L
• Obiettivo è [K+] > 3 mEq/L
→ infondere 40 – 100 mEq
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
…quanto K+ ?...
Stima 2:
[K+] sierica
mEq/L
Deficit totale corporeo di K+
mEq
< 3,5 100
< 3,0 200
< 2,5 300-400
< 2,0 400-600
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
…quanto K+ ?...
• La somministrazione è empirica
• Monitoraggio concentrazione sierica
• OBIETTIVO: K+ > 3 mEq\L
Come somministro il k+ ?
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
IN VENA PERIFERICA
• concentrazione• raccomandata < 20-40-60 mEq/L
• massima < 10 mEq/100 ml(rischio di flebite, aggregazione plt e di occlusione precoce)
• la velocità di somministrazione• raccomandata < 10-20-40 mEq/h
• se urgenza: sino 60 mEq/h
• massima 10 mEq in 5 minuti (se ACC imminente)
• dose complessiva massima di 200 mEq/24 h
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
Esempio di correzioneIN VENA PERIFERICA
20 mEq di K+ in SF 500 ml in 2h
concentrazione: 40 mEq/Ll raccomandata < 40 - 60 mEq/L
velocità di somministrazione: 10 mEq/hl raccomandata < 10-20-40 mEq/h
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
IN VENA CENTRALE
• raccomandata se concentrazione > 40 mEq/L
• concentrazione sino a 80 mEq/L
• velocità di somministrazione sino 80 mEq/hEs: 80 mEq\l\hr
• dose complessiva di 200 mEq/24 h
IPOKALIEMIATERAPIA ENDOVENOSA
Esempio di correzione
8 ml/h
concentrazione: 1 mEq/ml
velocità di somministrazione: 8 mEq/h
IPOKALIEMIATERAPIA
Cloruro di potassio KCl
• ↑ [K+] più velocemente (Cl- in liquido extracellulare)
• Cl- contribuisce a correggere l’alcalosi
IPOKALIEMIATERAPIA
K flebo = K aspartato
Sale di bicarbonato o citrato di K+
→ più indicati se coesistono
ipokaliema e acidosi metabolica
IPOKALIEMIAVARIE
• Le soluzioni glucosate non sono la scelta ideale
• Se ipokaliemia è associata a ipomagnesiemia→ necessario correggere il deficit di magnesio
• per fermare la perdita renale di K+
• facilitare la sua reintregazione• frequente in pazienti in terapia con diuretici• spesso accompagnata a ipocalcemia
• Se ipokaliemia è associata ad acidosi→ necessario correggere prima il deficit di K+
(correzione dell’acidosi riduce kaliemia)
POTASSIO e dialisi• flusso passivo di potassio dal plasma al dialisato determina,
un rapido decremento della potassemia che induce, per
diffusione, un richiamo di potassio intracellulare verso il fluido
extracellulare.
• Nei primi istanti di dialisi il repentino ingresso di bicarbonato
nell'organismo, ripristinando i tamponi plasmatici ed
extracellulari, dà luogo ad una migrazione degli ioni idrogeno
intracellulari verso il comparto extracellulare.
Questo determina un elevato trasporto passivo di potassio
che, entrando nella cellula, provoca l'ulteriore diminuzione
della kaliemia
DIALISI → rischio di ipokaliemia