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Formazione alle tecniche con ultrasuoni: obbligatorietà, esigenze professionali e
programmazione Il Medico di Medicina Generale
Gian Franco Gensini
Firenze, 13 gennaio 2012
Nel mondo reale oggi la diagnostica ultrasonologica non può trovare spazio esclusivo e prevalente nell'"empireo celeste" di un laboratorio distaccato e dedicato a valutazioni specialistiche di elezione, ma diviene un servizio diretto nel "point of care", presso il pronto soccorso, all'interno di reparti di degenza, nella terapia intensiva coronarica, nelle terapie intensive neurochirurgiche e di chirurgia vascolare e …….ogni giorno si aggiunge un nuovo campo di applicazione.
Oncologia
Malattie Infettive
Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche
Ematologia
Diagnostica ultrasonografica Dipartimento
Emergenza Accettazione
Anestestesia Rianimazione
UTIC Terapie subintensive
cardiologiche internistiche chirurgiche
Il MEDICO di MEDICINA GENERALE
Degenze Mediche e Degenze Chirurgiche
Ematologia Oncologia
Diagnostica ultrasonografica
Anestestesia Rianimazione
Gli esami ultrasonografici di primo livello essenziali per definire l’iter diagnostico terapeutico dei pazienti
Pronto Soccorso DEA
UTIC Subintensiva C
-Ecocardiogramma EcoColorDoppler arterie arti inferiori -ischemia acuta arti inferiori -gestione accessi vascolari -EcoColorDoppler venoso arti inf e superiori -trombosi venosa profonda -la TVP catetere correlata EcoColorDoppler Carotidi e vertebrali -ischemia cerebrale acuta subacuta -inquadramento TIA e ictus pregressi,preCABG
Ecografia addominale -inquadramento dolore addominale Ecografia torace -inquadramento della dispnea
Il MEDICO di MEDICINA GENERALE
Il ruolo degli esami ultrasonografici di primo livello nel definire
l’iter diagnos4co terapeu4co dei pazien4….
………alcuni esempi in Pronto Soccorso
Inquadramento diagnostico dalla visualizzazione vena cava inferiore
…..Molte informazioni
V SCANSIONE Addominale per AAA e
Versamento
IV SCANSIONE
Toracica per Aorta
VI SCANSIONE CUS
per Arti inferiori
III SCANSIONE Addominale
per Vena cava inferiore
II SCANSIONE Epigastrica per Cuore
I SCANSIONE Parasternale per Polmone
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE) S. interstizio-alveolare
VS dilatato/ipocinetico
VCI ectasica
Shock Cardio
III
II
I
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE) Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
VS dilatato/ipocinetico
VCI ectasica VCI ectasica
Versamento pericardico
Polmone normale
TAMPONAMENTO CARDIACO
III
II
I
Shock Cardio
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
VS dilatato/ipocinetico
VCI ectasica VCI ectasica
Versamento pericardico
Polmone normale
TAMPONAMENTO CARDIACO
Cuore piccolo iperc.
Polmone normale
VCI vuota (< 5 mm)
IPOVOLEMIA
I
II
III
Shock Cardio
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
VS dilatato/ipocinetico
VCI ectasica VCI ectasica
Versamento pericardico
Polmone normale
TAMPONAMENTO CARDIACO
Cuore piccolo iperc.
Polmone normale
VCI vuota (< 5 mm)
IPOVOLEMIA
VCI ectasica
Polmone normale
VD dilatato
EMBOLIA POLMONARE
III
II
I
Shock Cardio
PA sistolica <90 mmHg, + Fc >120 bpm e FR >30 apm + dolore toracico, confusione mentale, pallore o marezzatura cutanea, oliguria
3 scansioni ecografiche toraco-addominali: Parasternale: longitudinali paramediane (Polmone) (I SCANSIONE) Epigastrica: sottocostale ascendente AL (Cuore) (II SCANSIONE)
Addome: epigastrio a destra longitudinale (VCI) (III SCANSIONE)
S. interstizio-alveolare
VS dilatato/ipocinetico
VCI ectasica VCI ectasica
Versamento pericardico
Polmone normale
TAMPONAMENTO CARDIACO
Cuore piccolo iperc.
Polmone normale
VCI vuota (< 5 mm)
IPOVOLEMIA
VCI ectasica
Polmone normale
VD dilatato
EMBOLIA POLMONARE
VCI ectasica
Sliding sign assente
Cuore normale
PNX
III
II
I
Shock Cardio
EMBOLIA POLMONARE
Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK
Aneurisma
TAMPONAMENTO CARDIACO
IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE
IV SCANSIONE Toracica per Aorta
V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento
VI SCANSIONE CUS
per Arti inferiori
Aneurisma
Dissecazione
Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK
TAMPONAMENTO CARDIACO
IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE
IV SCANSIONE Toracica per Aorta
V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento
VI SCANSIONE CUS
per Arti inferiori
Aneurisma
Dissecazione AAA
Occlusione intestinale
TAMPONAMENTO CARDIACO
IPOVOLEMIA EMBOLIA POLMONARE
IV SCANSIONE Toracica per Aorta
V SCANSIONE Addominale per AAA e Versamento
VI SCANSIONE CUS
per Arti inferiori
Protocollo “PEA-TAC” IPOTENSIONE / SHOCK
Aneurisma
Dissecazione AAA
Occlusione intestinale
TVP prossimale
TVP distale
Nel 2000 al medico di Medicina d’Urgenza si chiede di saper usare la diagnostica ultrasonologica a)per evidenziare un versamento addominale (fast-eco) un versamento/ tamponamento/pericardico (ecocardio) Un versamento pleurico grossolano un'occlusione di carotide o una stenosi serrata in un paziente con TIA o ictus recentì b)Per l’inquadramento diagnostico del dolore addominale
Dolore addominale acuto
- 4-5% dei pazienti ammessi al Pronto Soccorso
Dolore addominale acuto in addome acuto paziente “critico” con addome teso e resistente alla palpazione -prima di diagnostica per immagini tutti pz chirurgici
Dolore addominale correlato a appendicite,diverticolite, colecistite, occlusione intestinale -perforazione intestinale -ischemia mesenterica
Stoker et al Radiology 253,2009
Radiologia convenzionale -accuratezza del 53% nella diagnosi -percorso diagnostico cambiato nel 4% -sensibilità 30% vs 96% TAC Utile in occlusione intestinale,perforazioni intestinali,calcoli renali, corpo estraneo
Ecografia addominale -da compressione: sposta aria e gas
non comprimibilità è dato -assenza o presenza di peristalsi Non studi su accuratezza di US in dolore addominale -informazioni in 56% -65% dei pazienti -dopo US diagnosi corretta da 70 a 85% -percorso diagnostico modificato in 22% dei pazienti
Stoker et al Radiology 253,2009
Che dire poi del medico della neonata specializzazione della medicina d'urgenza? Non dovrebbe essere obbligatorio formare il medico specializzando ad usare la diagnostica ultrasonografica -nell’inquadramento della dispnea? -nell’inquadramento del dolore toracico? -nell’inquadramento del dolore addominale? -nel definire la diagnosi di sede e di livello di una ischemia acuta degli arti inferiori? -nel confermare o escludere un sospetto diagnostico di trombosi venosa profonda? -nel confermare escludere una stenosi >70-75% o occlusione dell’asse carotideo-vertebrale in ischemia acuta? Non molto diversa e' la situazione nella scuola di specializzazione di anestesia e rianimazione ………. …e per lo specializzando di medicina interna oggi con reparti di medicina interna che accolgono pazienti ad alta complessità
PROCESSO DECISIONALE IN PS: ora
1. Triage
2. Anamnesi, Esame obiettivo, Ecografia I livello
3. Prestazioni in PS (ECG, Catetere vescicale, EAB, Consulenze in PS, Altre procedure…)
4. Esami di Laboratorio, Esami strumentali (Rx, Ecografia II livello, TC), Altre Consulenze
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
• Caratteristiche fondamentali linee guida (SIMEU) :
• - è effettuata dal medico che cura il paziente • - è volta a ottenere risposte semplici (sì/no) a quesiti
emersi nel corso della valutazione iniziale del paziente (ABCD, anamnesi, esame fisico);
• - è focalizzata sul problema clinico; • - è applicabile a diverse sedi anatomiche (capo, collo,
torace, addome, arti); • - è semplice e rapida; • - è ad alto impatto diagnostico-terapeutico
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Peculiarità dell’ecografia clinica in Emergenza-Urgenza
1) la modalità di esecuzione, strettamente correlata alla clinica 2) la tempistica di esecuzione, spesso entro pochi minuti dalla presentazione del paziente 3) l’obiettivo dell’indagine, spesso comprendente diverse sedi anatomiche.
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Aspetti positivi
Minore tempo per processo decisionale
Attribuzione specialistica appropriata da PS
Minore consumo risorse Diagnosi più circostanziata
Maggiore professionalità del medico
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
Aspetti negativi
Corsi di formazione e aggiornamento Spesa per ecografo
Patologie concomitanti fuorvianti Assunzione di maggiore
responsabilità diretta Richieste improprie
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
DUE APPROCCI:
1. Risposta a quesito semplice:
ECOGRAFIA UNI-REGIONALE (spesso “single view”)
Camera gestazionale in sede? C’è un AAA? C’è un versamento pericardico? C’è un versamento peritoneale? C’è un PNX?
L’ECOGRAFIA CLINICA INTEGRATA
..ed in altre realtà? la realtà per Medico Medicina Generale la scriveremo noi!