PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA - Calcom urologiche in... · renale - rapporto-2/1 nell’...

PROBLEMATICHE UROLOGICHE

IN GRAVIDANZA

LA GRAVIDANZA ED IL PARTO RAPPRESENTANO UN MOMENTO DI IMPORTANTI VARIAZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI DEL TRATTO

URINARIO CHE SI MANIFESTANO PRINCIPALMENTE CON LO SVILUPPO DI SINTOMI URINARI

PROBLEMATICHE UROLOGICHE IN GRAVIDANZA

SINTOMATOLOGIA URINARIA

IN GRAVIDANZA

PROBLEMATICHE URINARIE IN GRAVIDANZA

SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO TRATTO URINARIO

CONSEGUENZA DELLE MODIFICAZIONI ANATOMICHE E FISIOLOGICHE CHE COMPAIONO NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA

AUMENTO DELLA FREQUENZA MINZIONALE

> 4 – 6 VOLTE / DIE - RARAMENTE DURANTE LA NOTTE

INCREMENTO NEL 60% DELLE PZ NEL CORSO DEL I° E II° TRIMESTRE, NELL’80% NEL CORSO DEL III° TRIMESTRE

EFFETTO COMPRESSIVO DELL’ UTERO SULLA VESCICA



DIFFICOLTA’ MINZIONALI

RITENZIONE URINARIA

EFFETTO COMPRESSIVO DELL’ UTERO GRAVIDICO RETROVERSO SUL COLLO DELLA VESCICA O DI FIBROMI UTERINI E MASSE PELVICHE


RITENZIONE URINARIA POST PARTO

INCIDENZA: 2 – 18% DELLE PAZIENTI

FATTORI DI RISCHIO:

PRIMO TRAVAGLIO

TRAVAGLIO PROLUNGATO

ANESTESIA EPIDURALE – RECUPERO SENSIBILITA’ DELLA VESCICA ENTRO 8 ORE

IMPIEGO DI FORCIPE - VENTOSA

FONDAMENTALE IL CONTROLLO DELLA MINZIONE E DEL VUOTAMENTO VESCICALE NEL POSTPARTO



URGENZA MINZIONALE

INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA

MECCANISMI CAUSATIVI:

INSTABILITA’ DEL DETRUSORE

RIDOTTA DISTENSIBILITA’ DELLA VESCICA



INCONTINENZA URINARIA DA STRESS

INCIDENZA FINO ALL’ 85 % DELLE GESTANTI

20% DELLE GESTANTI NEL I° TRIMESTRE

40% DELLE GESTANTI NEL II° E III° TRIMESTRE

PIU’ COMUNE TRA LE PLURIPARE

NEL CORSO DEL PARTO SI DETERMINANO ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

CORRESPONSABILI DELL’INSORGENZA DI INCONTINENZA URINARIA DA STRESS NEL CORSO

DELLA VITA POSTPARTO

FATTORI FACILITANTI:

PARTO PER VIA VAGINALEMULTI-PARITA’ELEVATO PESO DEL FETO ALLA NASCITAPROLUNGATA SECONDA FASE DEL TRAVAGLIO

ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO

• IN UN SOGGETTO NORMALE IN POSIZIONE ERETTA IL PIANO DEI MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO E’PRATICAMENTE ORIZZONTALE, CON IL RETTO, LA VAGINA E L’UTERO POGGIATI SU DI ESSO.

• IN PRESENZA DI UN INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE, IL PAVIMENTO PELVICO SI CONTRAE E SPINGE GLI ORGANI PELVICI VERSO LA SINFISI PUBICA , POTENZIANDO I MECCANISMI DI CHIUSURA URETRALE

• IL TRAUMA DEL PAVIMENTO PELVICO ASSOCIATO AL PARTO INDEBOLISCE LA VAGINA CAUSANDO SUCCESSIVAMENTE UN RILASSAMENTO PELVICO

• QUESTO DANNO PERMANENTE PUO’ ESSERE INIZIALMENTE ASINTOMATICO MA EVOLVE IN PROLASSO SINTOMATICO CON LA CARENZA ESTROGENICA E L’ATROFIA MENOPAUSALE


PASSAGGIO DELLA TESTA DEL FETO NEL CANALE DEL PARTO E SUOI RAPPORTI CON LA VESCICA

PARTO

danno neuronale da compressione e stiramento

REINNERVAZIONE(nv. Pudendo)

DENERVAZIONE SFINTERE ANALE MUSCOLO PUBOCOCCIGEO ESFINTERE URETRALE ESTERNO


INNERVAZIONE SOMATICA EFFERENTE DEL PAVIMENTO PELVICO

DENERVAZIONE

inefficiente funzione muscolare ed indebolimento del pavimento pelvico

riduzione della efficienza della contrazione del pavimento pelvico

DIFETTO DI TRASMISSIONE PRESSORIA A LIVELLO CERVICO- URETRALE


INCONTINENZA DA STRESSINCONTINENZA DA STRESS

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

IN GRAVIDANZA


INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (I.V.U.)

PIELONEFRITE

COMUNE COMPLICANZA DELLO STATO GRAVIDICO

SIGNIFICATIVA ANCHE SE CONTA < 100.000 CFU/ML

PRINCIPALE AGENTE PATOGENO E. COLI

PREVALENZA DELLA BATTERIURIA ASINTOMATICA 5-10%

PROGRESSIONE AD INFEZIONE SINTOMATICA NEL 30%

PIELONEFRITE ACUTA 1-2%


PIELONEFRITE ACUTA SI ASSOCIA CON MORBIDITA’ E MORTALITA’ MATERNA E FETALE

SINTOMATOLOGIA

MALESSERE GENERALIZZATO

DOLORE LOMBARE

FEBBRE

SINTOMI IRRITATIVI VESCICALE

ASSOCIAZIONE CON SEPSI E DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE


FATTORI FAVORENTI LA COMPARSA DI INFEZIONI DELLE VIE URINARIE IN CORSO DI GRAVIDANZA

RIDUZIONE DEL TONO VESCICALE

AUMENTO DELLA CAPACITA’ VESCICALE

INCOMPLETO VUOTAMENTO VESCICALE

DILATAZIONE DEGLI URETERI


EFFETTI DELLA PIELOFRITE MATERNA SUL FETO

INDUZIONE DI TRAVAGLIO PRE TERMINE

PRE - ECLAMPSIA

BASSO PESO ALLA NASCITA

NECESSARIO UNO SCREENING CONTINUO IN GRAVIDANZA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO IN PRESENZA DI

BATTERIURIA ASINTOMATICA

ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA

PRINCIPALI FARMACI IMPIEGATI

AMOXICILLINA

CEFALOSPORINE II° - III° GENERAZIONE

NITROFURANTOINA

ACIDO NALIXIDICO

ANTIBIOTICI IN GRAVIDANZA

FARMACI DI IMPIEGO LIMITATO

SULFAMIDICI I° -II° TRIMESTRE ATTRAVERSANO LA BARRIERA FETOPLACENTARE – RISCHIO DI ITTERO NEONATALE ( KERNICTERUS)

TETRACICLINE DISPLASIA OSSEA E DECOLORAZIONE DENTARIA

TRIMETHOPRIM ALTERAZIONE SVILUPPO TUBO NEURALE

AMINOGLUCOSIDIDANNI NEUROLOGICI FETALI

LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA


INCIDENZA 2,6 – 5,3 x 10.000 GESTANTI

COMPLICA 1 OGNI 200 – 2000 GRAVIDANZE

RAPPRESENTA UN FATTORE CONTRIBUENTE DELLE NASCITE PREMATURE – FINO AL 40% DEI CASI

INCIDENZA DI LITIASI SINTOMATICA NEL CORSO DELLA GRAVIDANZA RISULTA SIMILE NEI CONFRONTI DI DONNE IN ETA’ RIPRODUTTIVA

MAGGIORE INCIDENZA NELLE PLURIPARE - RAPPORTO - 3/1


INCIDENZA SIMILE NEI DUE LATI

MAGGIORE INCIDENZA LITIASI URETERALE vs LITIASI RENALE - RAPPORTO - 2/1

NELL’ 80 – 90% DEI CASI COMPARSA NEL II° E III°TRIMESTRE - RARAMENTE NEL CORSO DEL I° TRIMESTRE

TRATTAMENTO CONSERVATIVO EFFICACE NEL 70 – 80% DEI CASI CON PASSAGGIO SPONTANEO DEL CALCOLO E NESSUNA SEQUELA

EFFETTI DELLA GRAVIDANZA SUL TRATTO URINARIO

FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE COMPARE ALLA 6 – 10 SETTIMANA DI GESTAZIONE PERSISTENDO FINO A 4- 6 SETTIMANE DOPO IL PARTO

DETERMINATA DA EFFETTI MECCANICI ED ORMONALI

PROGESTERONE : RIDUZIONE PERISTALSI – DILATAZIONE DEGLI URETERI -

COMPRESSIONE DELLA VENA OVARICA DESTRA CONGESTA E DALLA DESTROROTAZIONE DELL’UTERO


ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA

INCREMENTO DEL FLUSSO PLASMATICO RENALE IN GRAVIDANZA

INCREMENTO CLEARANCE CREATININA– UREA ED ACIDO URICO

FISIOLOGICA IPERCALCIURIA ASSORBITIVA

INIBIZIONE SINTESI PTH – SINTESI PLACENTARE vit D


ADATTAMENTI FISIOLOGICI IN GRAVIDANZA FAVORENTI LA FORMAZIONE DI LITIASI URINARIA

PERCENTUALE , TIPO E FREQUENZA DI LITIASI URINARIA PRESENTANTESI DURANTE LA GRAVIDANZA RISULTANO SIMILI

A QUELLE DI PAZIENTI “ STONE FORMERS” NON IN STATO DI GRAVIDANZA

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

DOLORE AL FIANCO

EMATURIA MICRO / MACROSCOPICA

INFEZIONE DELLE VIE URINARIE

SINTOMI IRRITATIVI URINARI

MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

DOLORE AL FIANCO

APPENDICITE

DIVERTICOLITE

ROTTURA DI PLACENTA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE CON :

VALUTAZIONE DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

ECOGRAFIA URINARIA

ESAME SEMPLICE, RIPETIBILE, DI BASSO COSTO

LIMITI

DIFFICOLTA’ NEL DIFFERENZIARE UNA OSTRUZIONE URETERALE DALLA FISIOLOGICA DILATAZIONE DELLA VIA ESCRETRICE IN GRAVIDANZA


UROGRAFIA

ESPOSIZIONE AD OGNI LIVELLO DI RADIAZIONE COMPORTA DEI RISCHI

RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL M.D.C.

LIMITI :

UTERO DILATATO E SCHELETRO DEL FETO POSSONO SOVRAPPORSI A PICCOLI CALCOLI

ESAME NON INDICATO – DA SCORAGGIARE SEMPRE


SCINTIGRAFIA RENALE

RISCHI FETALI DI ESPOSIZIONE AL RADIOISOTOPO

ESPOSIZIONE A RADIAZIONI IONIZZATI RIDOTTA DEL 90% NEI CONFRONTI DELLA U.E.V

DIAGNOSTICA DELL’ OSTRUZIONE URETERALE

ESAME SCARSAMENTE IMPIEGATO


RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE

VALUTAZIONE DEL TRATTO URINARIO SENZA IMPIEGO DI RADIAZIONI IONIZZANTI E DI

SOMMINISTRAZIONE DI M.D.C.LIMITI :

TECNICA COSTOSA E POCO DISPONIBILE

CONSIDERATA LA PROCEDURA DI SCELTA QUANDO L’ECOGRAFIA NON CONSENTE DI STABILIRE UNA

DIAGNOSI


PIELOGRAFIA RETROGRADA RISCHIO SEPSI

ESPOSIZIONE RADIOGENA

TC PELVICA DOSE RADIANTE

ESAME NON INDICATI – DA SCORAGGIARE SEMPRE


IDRONEFROSI SEVERA

ECOGRAFIA NON DIRIMENTE NELLA DIAGNOSI

RMN NON DISPONIBILE

DERIVAZIONE URINE PER RISOLUZIONE SINTOMI

STENT URETERALE NEFROSTOMIA PERCUTANEA

TRATTAMENTO DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

CONSERVATIVO

CHIRURGICO INDICAZIONE IN CASO DI :

SEPSI

DOLORE INTRATTABILE ALLA TERAPIA MEDICA

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA OSTRUTTIVA


CONSERVATIVOESPULSIONE SPONTANEA NEL 70 – 60% DEI CASI CON TRATTAMENTO CON IDRATAZIONE, ANALGESIA, ANTIBIOTICI

RISCHI:

IL PARTO PREMATURO DA COLICA RENALE RAPPRESENTA LA PIU’COMUNE COMPLICANZA DELLA LITIASI URINARIA

NECESSARIA UNA TERAPIA TOCOLITICA

RISCHIO SCOMPARE CON L’ EMISSIONE DEL CALCOLO


CHIRURGICO

DERIVAZIONE PERCUTANEA DELLE URINE :VANTAGGI

ANESTESIA LOCALE E GUIDA ECOGRAFICA

INDICATA IN PAZIENTI SETTICI

DRENAGGIO E COLTURA URINARIA

DRENAGGI DI CALIBRO DIVERSO

EVITA MANIPOLAZIONI DELL’URETERE OSTRUITO CON RISCHI DI PERFORAZIONE E

SOVRAINFEZIONE

IRRIGAZIONE TRANSNEFROSTOMICA

EFFICACIA NEL 90%

LIMITI

SANGUINAMENTO DEL TRAMITE

DISCONFORT DEL PAZIENTE

INCROSTAZIONE ED OSTRUZIONE DEL TUBO NEFROSTOMICO

DIFFICOLTA’ TECNICHE NEL TERZO TRIMESTRE PER LA POSIZIONE PAZIENTE

RISCHIO DI DISLOCAMENTO


CHIRURGICO

APPOSIZIONE STENT URETERALE :

LIMITI

POSIZIONAMENTO IN ANESTESIA GENERALE O LOCALE

CONTROLLO ECOGRAFICO O FLUOROSCOPICO

RISCHIO INCROSTAZIONI

SOSTITUZIONE PERIODICA

RISCHIO DI MIGRAZIONE


CHIRURGICO

URETEROSCOPIA :

LIMITI

ANESTESIA GENERALE

RISCHIO DI PERFORAZIONE E SEPSI

DIFFICOLTA’ NELL’ ESECUZIONE IN PARTICOLAR MODO NEL TERZO TRIMESTRE


CHIRURGICO

ESWL :

CONTROINDICATA IN GRAVIDANZA PER L’EFFETTO DELLE ONDE D’URTO SUL FETO

PCN :

CONTROINDICATA PER LA PROLUNGATA ANESTESIA E PER L’ESPOSIZIONE ALLE RADIAZIONI


CHIRURGICO

CHIRURGIA A CIELO APERTO :

INDICAZIONI

PAZIENTI SETTICI SINTOMATICI IN PRESENZA DI FALLIMENTO DI MANOVRE ENDOUROLOGICHE

LIMITI RISCHIO DI PARTO PREMATURO CON L’IMPIEGO DELLA CHIRURGIA

I° TRIMESTRE II° TRIMESTRE III° TRIMESTRE

6,5% 8,6% 11,9%

PREVENZIONE DELLA LITIASI URINARIA IN GRAVIDANZA

PAZIENTI “STONE FORMERS”APPORTO IDRICO SOSTENUTO 2 – 3 LT/DIE

STUDIO METABOLICO PRIMA DELLA GRAVIDANZA

PAZIENTI CON LITIASI ASINTOMATICATRATTAMENTO DI LITIASI PREESISTENTE L’INIZIO DELLA GRAVIDANZA

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