Il PDTA e la Prostate Unit del paziente con mCRPC

Dott. Umberto BassoU.O.C. Oncologia Medica 1

Dipartimento di Oncologia Clinica e SperimentaleIstituto Oncologico Veneto, IRCCS Padova

Regione del Veneto

PDTA= Percorso Diagnostico e Terapeutico Assistenziale

LINEE GUIDA: elencodelle opzioni standarddi trattamento per tipo e stadio di malattia

PDTA: applicazione dell’approccio industriale perprocessi alle attività sanitarie

Insieme dei processi in cui si concretizza la gestione diuna patologia o condizione clinica (es: IMA oneoplasia mammella, etc…) definita come successionedi eventi clinici nelle appropriate strutture.

Cioè: COSA SI FA, CHI LO FA, DOVE LO FAe in quale sequenza

Forte connotazione pratica= ciò che è realmentefattibile nella struttura o macro-struttura (es Regione)a cui si applica (linee guida e risorse disponibili).

E’ per definizione MULTI-PROFESSIONALE e coinvolgeDIVERSI REPARTI e TIPI DI PRESTAZIONI

PAZIENTE al centro del Percorso

PDTA

FASI DI SVILUPPO DI PDTA1) Scelta del problema di salute

2) Ricognizione dell’esistente

3)Costruzione del percorso di riferimento inbase alle linee guida ed alle risorsedisponibili

4)Implementazione del PDTA all’internodell’Azienda

6)Monitoraggio periodico della sua attuazione(indicatori) e inserimento di aggiornamenti.

GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE1) Stabilisce finalità e ambiti di applicazioni del PDTA

2) Stabilisce le tempistiche del progetto e gestisce glieventuali finanzamenti

3) Sceglie una linea guida di riferimento (processo divalutazione secondo metodo AGREE)

4) Tramite questionario conoscitivo raccoglie elencoprestazioni e funzioni delle strutture coinvolte

5) Sviluppa PDTA e analizza eventuali scostamenti

6) elabora e valida indicatori assieme alle strutturecoinvolte, monitorizza attuazione del PDTA.

Rappresentazione dei PDTA

SI

NO

Ingresso

Attività

Snodo Decisionale

Uscita

Diagramma Semplice

Ares Piemonte 2007

Rappresentazione dei PDTA

Diagramma Funzionale

Ares Piemonte 2007

Clinical pathways will have a growing impact onhow treatment is delivered and healthoutcomes

Physicians’ buy in is challenging (Incentives?)

Few studies on the use of pathways havereported modest results both financially andclinically.

CRITICITA’….

Nella Sanità il VALORE è dato dai risultati di saluterapportati ai costi per produrre tali risultati

Il VALORE è l’esito cumulativo di tutte le proceduresanitarie coinvolte nel trattamento di una certapatologia, non un singolo evento (es: nefrectomia)

La Sanità dovrebbe mirare a migliorare gli outcomes disalute (quantità e qualità di vita) con ottimizzazionedelle risorse impiegate , cioè la propria Efficienza.

✔ DI PROCESSO es: tempo fra biopsia e prostatectomia

✔ DI OUTCOME es: tasso di complicanza, sopravvivenza(molto difficili da misurare da database aziendali

Indicatori per PDTAGli indicatori di performance vengono sviluppati allo

scopo di confrontare e monitorare l’efficienza delleStrutture e dei Servizi su obbiettivi concordati

NON hanno intento punitivo!

Lo sviluppo del PDTA mira ad ottenere una omogeneitàdi percorso ma al tempo stesso riconosce e consentedelle diversità “ controllate ” in relazione al tipo diStruttura e di Servizi disponibili (Hub-spoke model)

La GESTIONE MULTIDISCIPLINARE deipazienti in tutte le neoplasie è unanimamentericonosciuta come l’approccio che assicura:

-la migliore presa in carico del paziente in tutte le fasi della malattia

-migliore adesione alle linee guida-l’integrazione/successione sinergica di

trattamenti diversi-tempestivo accesso a nuove terapie e

procedure di supporto e riabilitazione-aggiornamento continuo fra gli Specialisti- etc..

Taylor BMJ 2010, Vinod J Oncol Pract 2010, Bunnel J Oncol Praact 2010, Litton J Oncol Pract 2010, Kesson BMJ 2012, Stewart J Urol 2012.

La GESTIONE MULTIDISCIPLINAREconsente anche di.

- maggiore soddisfazione del paziente minore rischio contenzioso medico-legale

- oggettiva valutazione degli outcomes no auto-referenzialità!

- Incremento arruolamento studi clinici anche nel carc. prostatico

Gomella Eur Urol 2011

Evans MJA 2008Denis Eur Urol 2011

Stewart Int J Urol 2014

Madsen J Natl Compr Canc Netw 2014

Il PAZIENTE AL CENTRO!

ONCOLOGO

RADIOTERAPISTA

UROLOGOTERAPIA

ANTALGICA

ORTOPEDICOMEDICO

NUCLEARE

PSICO-ONCOLOGOFISIATRA

NUTRIZIONISTA

OSTEONCOLOGIA

ENDOCRINOLOGO

PATOLOGO

RADIOLOGO

LABORATORIO

Come si esplica la Multidisciplinarietà?Discussione multidisciplinare

‐aggiornamento continuo, rapidità del percorsoterapeutico, NO visite ripetute, aderenza linee guida.

DISCUSSIONE APERTA!!

Come si esplica la Multidisciplinarietà?

Visita “classica”‐rapporto fiduciario‐riservatezza‐autoreferenzialità

Visita Multidiscipinare‐condivisione responsabilità‐carico “psicologico”‐”sovrapposizione” di voci

Team Multidisciplinari

PDTA

La GESTIONE MULTIDISCIPLINARE deipazienti deve essere monitorata:

-Numero dei casi discussi (anche % su totale dei casi visti in Istituto)

-registrazione delle decisioni e motivazioni assieme al nome di chi trasmette informazione al paziente

-Inserimento in cartella clinica-Registrazione delle deviazioni dalle linee guida-Periodica rivalutazione dell’attività del gruppo

su scelte terapeutiche, outcomes e criticità

E poi arruolamento Trial clinici, pubblicazioni scientifiche del gruppo, etc---

LE TUMOR UNITS

Unità di ChirurgiaUnità di Oncologia

Unità di Radioterapia

Unità di FisiatriaAltra Unità Unità di Psico-Oncologia

Polmone

Mammella

Colon Prostata

Tumori ORL Cerebrali

Chirurgo Senologo

Oncologo Radioterapista

Fisiatra

Altra Unità

Psico-Oncologo

BREAST UNIT

Prostata

Urologo

Oncologo Radioterapista

Fisiatra Psico-Oncologo

PROSTATE UNIT

Mammella

Altra Unità

TUMOR UNITSBREAST UNITS: esistono criteri condivisi a livelloeuropeo per la Certificazione

Eur J Cancer 2000

‐Kimmel Cancer Center dal 1996: ambulatorio MDT perneoplasie urologiche, con dimostrato incremento diSopravvivenza per I pazienti con tumore prostatico T3o T4 rispetto alla media nazionale. Gomella JOCP 2010

Il NICE ha stabilito delle linee guida per il trattamentodei tumori urologici nell’ambito di gruppimultidisciplinari. www.nice.org

DEUTSCHE FREBSGESELLSCHAFT ha coordinato reteintegrata di PROSTATE UNITS in Germania.

-Diverse opzioni per malattia localizzata-Miglioramento della diagnosi (RMN) e della

valutazione prognostica (Parametri molecolari?)- Trattamenti multimodali - Adiuvanti- Sorveglianza attiva- Nuovi farmaci malattia avanzata

Prevenzione primaria e secondaria (screening)

Il ruolo dei Patients’ Advocacy Group (già crucialenegli USA) è destinato a diventare rilevante anche inEuropa.

Il rappresentante dei pazienti come parte attiva nelledecisioni strategiche sui Percorsi di Cura e Comitatidi valutazione utilizzo di risorse e valutazione deglioutcomes?

-UROLOGO: almeno 25 prostatectomie/anno-ONCOLOGO: almeno 30 pazienti/anno

Aperta discussione di vantaggi e svantaggi dellediverse opzioni terapeutiche

Database di tutti i pazienti discussi e decisioni

+ AO- Università

Bruxelles, 25 Sept 2013

OECI

PROSPETTIVA EUROPEA

Bruxelles, 25 Sept 2013

Simultaneous care!Tecnologia aggiornata!

Coinvolgere con pazienti!

PDTA Regionale per il carcinoma prostatico

CONCLUSIONILa multidiscipinarietà rappresenta modalità

imprescindibile per la gestione anche del caProstatico (nuove tecnologie, nuovi farmaci);

I modelli di collaborazione multidiscipinarevariano a seconda di risorse e volumi dipazienti, fino alle Prostate Units

Lo sviluppo di PDTA è in fase di attuazione alivello di Regioni/Ospedali e condizionerà lemodalità di gestione ed erogazione dellerisorse disponibili anche se mancano ancorastrategie di applicazione e monitoraggiocondivise.