LA CALCOLOSI URINARIA

URINA

SOLUZIONE COMPLESSA FREQUENTEMENTE IN CONDIZIONI

DI SOVRASATURAZIONE(METASTABILITA’ ED INSTABILITA’)

LITOGENESI

SOLUTI SOLVENTE Ph

NUCLEAZIONEautologa – eterologa

ACCRESCIMENTOcristallino – aggregazione

(epitassiale)

LITOGENESI

RITMO CIRCADIANO DELL’INCREZIONE DELL’ ADH CON INCREMENTO NELLE ORE NOTTURNE DELLA CONCENTRAZIONE DELLE URINE

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LITOGENESI

pHsovrasaturazione

INIBITORIcristallizzazione

aggregazione

INIBITORI

DELLA CRISTALLIZZAZIONEmagnesio, citrato, pirofosfosfato, nefrocalcina, glicosaminoglicaniDELLA AGGREGAZIONEnefrocalcina, proteina di Tamm-Horsfall, uropontina

EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE

in zone calde o in militari in servizio in zone desertiche (disidratazione)progressivo dall’inizio del 1900 con riduzione nei periodi bellici (dieta) classi agiate (dieta proteica)

calcolosi renale calcolosi vescicale

CALCOLOSI URINARIA

INCIDENZA:

3000 CASI / 100.000 ABITANTI / ANNO IN ITALIA

RAPPORTO Maschio / Femmina = 4 / 3

REGIONI A PIU’ ALTA INCIDENZA:

PUGLIA -MARCHE- ABRUZZO - LAZIO

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CALCOLOSI URINARIA

NEFROLITIASI CALCICA• OSSALATO DI CALCIO• FOSFATO DI CALCIO• OSSALATO + FOSFATO

NEFROLITIASI URATICA

NEFROLITIASI CISTINICA

NEFROLITIASI FOSFO-AMMONIO- MAGNESIACO (STRUVITE)

NEFROLITIASI XANTINICA

NEFROLITIASI MISTA

CLASSIFICAZIONE DELLE DIVERSE FORME DI CALCOLOSI

PREVALENZA DEI DIVERSI TIPI DI CALCOLOSI

calcica

uratica

infezione

cistinica

xantinica

CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICADELLA CALCOLOSI

• CALCOLOSI PRE – RENALE

Altareazione del metabolismo dell’organismo

• CALCOLOSI RENALE

Alterazione dei meccanismi omeostatici tubulari

• CALCOLOSI POST – RENALE

Alterazione anatomofunzionale della via escretrice, infezione da germi ureasi-produttori

STATI PATOLOGICI PRE RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI CALCICA

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVOSARCOIDOSIIMMOBILIZZAZIONECORTISONICI

MALASSORBIMENTOenterite regionale, resezioni ilealiABUSO Vit C DEFICIT DI Vit B6

FARMACI URICOSURICI IPERURICEMIA con / senza gotta LEUCEMIE

IPERCALCIURIA

IPEROSSALURIA

IPERURICURIA

STATI PATOLOGICI RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

IPERCALCIURIAACIDOSI TUBULARIRENE A SPUGNAIPERURICURIACISTINURIAIPOCITRATURIA

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IPERCALCIURIA IDIOPATICA

30-60% dei pazienti presenta aumento dell’escrezione urinaria di calcio in assenza di ipercalcemia. > 400mg/24ore nel maschio; > 300 mg/24ore nella femmina > 4 mg/Kg di peso corporeoAnomalie multiple della funzione tubulare da alterazioni del trasporto di fosfato e aumentata sintesi di 1-25Vit D con conseguente aumento dell’assorbimento intestinale di calcio

I. tubulare I. intestinale

ACIDOSI TUBULARI RENALI

Sindromi da difetti nella secrezione tubulare di ioni H+ con conseguente difetto dell’acidificazione urinaria e sovrasaturazione in fosfato di calcio

ATR tipo I (distale) acidosi metabolica ipokaliemicaipercloremica. pH urinario >6

– 70% dei pazienti sviluppa calcolosi renale– 80% sesso femminile– Ipercalciuria, ipocitraturia

IPERCALCIURIA

AssorbitivaTubulareRiassorbitiva

Ipercalciuria assorbitiva

Tipo 1: rara, grave. Non si normalizza sotto dieta ipocalcica ma solo dopo digiuno.Tipo 2: varietà più frequente. Normalizzazione sotto dieta ipocalcicaTipo 3: tubulopatia fosfaturica. L’eccessiva perdita di fosfati attiva la vit D3 con aumento del riassorbimento di calcio e ipercalciuria.

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Ipercalciuria renale

Difetto tubulare che causa la perdita di calcio indipendetemente dalla calcemia e dall’assunzione di calcio con la dieta.Solitamente associata ad ipocalcemia e modesta elevazione secondaria del PTHMeno frequente della forma assorbitiva

Ipercalciuria riassorbitiva

Perdita di calcio dalle ossa secondaria ad aumento dell’attività osteoclastica dovuto ad elevazione dei livelli di PTHL’ ipercalcemia conseguente determina elevazione della escrezione di calcio con le urine.

Ipercalciuria: diagnosi differenzialeCalciuria dopo dieta

ipocalcica 400-mg/die(VN <200 mg/24 h)

Rapporto Calcio/Creatinina

a digiuno (VN <0.11)

Calcio/Creatinina dopo carico di

Calcio(VN <0.20)

Normali normale normale normale

Assorbitiva tipo I elevata normale elevata

Assorbitiva tipo II normale normale elevata

Assorbitiva tipo III elevata elevata elevata

Renale elevata elevata elevata

Riassorbitiva elevata elevata elevata

STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

INFEZIONI URINARIE DA GERMI UREASI PRODUTTORI (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Ureaplasma urealyticum, NO E.Coli)

ALTERAZIONI ANATOMOFUNZIONALI DELLA VIA ESCRETRICE

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CALCOLOSI DA INFEZIONE

UREASINH2-CO-NH2+H2O 2NH3+CO2

SCISSIONE DELL’ UREA IN AMMONIACANH3+H2O NH4++OH- CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+

FORMAZIONE DI IONI AMMONIO E BICARBONATO

ELEVAZIONE DEL pH URINARIO E PRECIPITAZIONE DI FOSFATO AMMONIO MAGNESIACO E CARBONATO DI

CALCIO (STRUVITE)

STATI PATOLOGICI POST RENALI CHE FAVORISCONOLA CALCOLOSI

CALCOLOSI

STASI INFEZIONE

CLASSIFICAZIONE IN FUNZIONE DELLA SEDE

RENALE 50%

URETERALE 35-40%

VESCICALE 6-10%

URETRALE > 1%

CALCOLOSI PRIMITIVA, CALCOLOSI SECONDARIACALCOLOSI DA MIGRAZIONE

SINTOMATOLOGIA:

ASINTOMATICA

DOLORE A TIPO COLICA RENALE 50%

EMATURIA

INFEZIONE

DISURIA

ANURIA ESCRETORIA IN MONORENI

EVOLUZIONE:

PIELONEFRITE ACUTA E CRONICA, IDRONEFROSI,

PIONEFROSI, INSUFFICIENZA RENALE

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COLICA RENALE

DOLORE ACCESSIONALESTATO DI INTENSA AGITAZIONESINTOMI VAGALI (VOMITO, ILEO PARALITICO)

DISURIA (POLLACHIURIA URGENZA), EMATURIADIAGNOSI DIFFERENZIALE CON ALTRE PATOLOGIE ACUTE ADDOMINALI TALORA MOLTO DIFFICILE(appendicite acuta, torsione ovarica o testicolare, dissezione aortica..)

IRRADIAZIONE DOLORE COLICA RENALE

CALCOLO A SEDE RENALE A SEDE URETERALE

DIAGNOSTICA CLINICA

• ANAMNESI (familiarità, abitudini dietetiche, farmaci, sepsi urinarie, dolore e sue caratteristiche, ematuria, disuria..)

• PALPAZIONE (PUNTI RENO-URETERALI)

• PERCUSSIONE (MANOVRA DI GIORDANO)

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• ES. URINE (bassa sensibilità e specificità)

• ES. FUNZIONALITA’ RENALE

• ESAME CHIMICO FISICO DEL CALCOLO

• VALUTAZIONE METABOLICA (familiarità, c.recidive, c.bilaterali, età)

SCREENING METABOLICO DI BASEPTH, creatininemia, calcemia, fosforemia, uricemia.Creatininuria, calciuria, fosfaturia, uricuria, ossaluriasu urine delle 24 ore

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• ECOGRAFIA

• RX DIRETTA APP. URINARIO

• UROGRAFIA

• TAC SPIRALE

• Pielografia retrograda o anterograda

• Ureteroscopia

ECOGRAFIA

OTTIMA VISUALIZZAZIONE DEL RENE E DELLA VESCICALIMITATA VISUALIZZAZIONE DELL’URETERE (solo tratto sottogiuntale e iuxtavescicale)COMPLICANZE A CARICO DEL RENE E DELLA VIA ESCRETRICE SUPERIORE (dilatazione calico-pielica, idronefrosi)CALCOLO = AREA IPERECOGENA CON CONO D’OMBRA POSTERIORE

CALCOLOSI RENALE

CONO D’OMBRA

CALCOLO

CALCOLO IMPATTATO NEL GIUNTO DILATAZIONE A MONTE

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CALCOLOSI RENALE SOTTOGIUNTALEIDRONEFROSI DA CALCOLO OSTRUENTE

VALUTAZIONE DELL’INDICE CORTICO-

MIDOLLARE

VALUTAZIONE DELLO SPESSORE DEL

PARENCHIMA – INDICE PREDITTIVO DI

FUNZIONALITA’ DEL RENE

CALCOLOSI INTRAMURALE CON DILATAZIONE A MONTE

CALCOLO

URETERE

VESCICA

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Calcolosi urinaria

ECOGRAFIA VESCICALE CALCOLOSI VESCICALE

RX DIRETTA APPARATO URINARIO

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CALCOLOSI A STAMPO UROGRAFIA

UROGRAFIA: CALCOLO URETERALE CON MARCATA IDRONEFROSI

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CALCOLOSI SECONDARIA A SINDROME DEL GPU CALCOLOSI PIELICA DESTRA RADIOPACA+ CALCOLOSI MOLLE RADIOTRASPARENTE

CALCOLOSI E TAC SPIRALE

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PIELOGRAFIA PERCUTANEA COLICA RENALE

ECOGRAFIA - RX DIRETTA APP. URINARIO

UROGRAFIA

PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA

CALCOLOSINUMERO

SEDE

DIMENSIONI

CONDIZIONI ANATOMICHE E FUNZIONALI RENE E VIA ESCRETRICE

LA TAC SPIRALE COSTITUIRA’ NEL TEMPO L’UNICO ESAME DIAGNOSTICO PER LA CALCOLOSI URINARIA

ESAMI INVASIVI

MEDICA• TERAPIA SINTOMATICA

• TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA)

• PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

CHIRURGICA• LITOTRISSIA EXTRACORPOREA AD ONDE D’URTO (ESWL)

• NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (PCNL)

• URETERO-LITOTRISSIA (URS)

• CHIRURGIA A CIELO APERTO

TERAPIA TERAPIA DELLA COLICA RENALE

• ANALGESICI

• ANTISPASTICI

• RIDUZIONE APPORTO IDRICO

• APPLICAZIONE LOCALE DI FONTI DI CALORE

• ANTINFIAMMATORI

• ANTISPASTICI

• APPORTO IDRICO MODERATO

• alfa-litici?

TERAPIA ECBOLICA (ESPULSIVA)

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PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE

DIETA: NO RESTRIZIONI DIETETICHE DI CALCIO;MODERATAMENTE IPOCALORICA E IPOPROTEICA, IPOSODICA

TERAPIA IDROPINICA: APPORTO DI ALMENO 2500-3000 CC DI ACQUA UNIFORMEMENTE SUDDIVISO NELLE 24 ORE (anche di notte)

PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CALCICHE

IPERCALCIURIA IDIOPATICAdiuretici tiazidiciACIDOSI TUBULAREcitrato di potassiodiuretici tiazidiciIPEROSSALURIAvitamina B6

TERAPIA LITOLITICA E PREVENZIONE DELLE RECIDIVE

CALCOLOSI URATICA

DIETA IPOPURINICAALCALINIZZAZIONE URINARIA

citrato di potassioIPOURICEMIZZANTI

allopurinolo

ALCALINIZZAZIONE URINARIA

FARMACI SOLUBILIZZANTID pennicillaminamercapto-propionil glicina

PREVENZIONE DELLE RECIDIVECALCOLOSI CISTINICA

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CALCOLOSI URINARIALITOTRISSIA EXTRACORPOREA

SCHEMA DI LITOTRISSIA EXTRACORPOREA

CALCOLOSI URINARIALITOTRISSIA EXTRACORPOREA

INDICAZIONI

•CALCOLOSI RENALE Ø < 2 cm

•CALCOLOSI URETERE LOMBARE

In assenza di dilatazione della via escretrice o malformazioni

BEN TOLLERATA

TRATTAMENTI MULTIPLI

BASSA INCIDENZA COMPLICANZE

CALCOLOSI URINARIALITOTRISSIA PERCUTANEA

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CALCOLOSI URINARIALITOTRISSIA PERCUTANEA

CALCOLOSI URINARIALITOTRISSIA PERCUTANEA

INDICAZIONI

CALCOLOSI RENALE Ø > 2 cm

CALCOLOSI A STAMPO

TRATTAMENTO DI MALFORMAZIONI ASSOCIATE (MALATTIE DEL GIUNTO PIELOURETERALE, DIVERTICOLI CALICIALI)

GOLD STANDARD NELLA TERAPIA CHIRURGICA DELLA CALCOLOSI A STAMPO

CALCOLOSI URINARIAURETEROLITOTRISSIA

INDICAZIONICALCOLOSI URETERE DISTALE

CALCOLI IMPATTATI

DILATAZIONE VIA ESCRETRICE

CALCOLI CALICE INFERIORE ?

CALCOLOSI URINARIAURETEROLITOTRISSIA

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