Le Distorsioni Di Caviglia Principale Causa Di Instabilita

7/18/2019 Le Distorsioni Di Caviglia Principale Causa Di Instabilita

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Fig.1: Anatomia di caviglia: il legamentostabilizzatore del compartimento laterale èil Peroneo Astragaleo Anteriore (in rosso)(Fig.1a); il legamento stabilizzatore delcompartimento mediale (interno) è ilDeltoideo (in rosso) (Fig.1b).

Le distorsioni di caviglia:principale causa di instabilità

INTRODUZIONEMolte persone ogni anno riportano unadistorsione di caviglia e in un’alta percentualedi queste residua una sintomatologia dolorosa

cronica.Gli atleti agonisti, specie quelli chepartecipano ad attività sportive di corsa osalto, detengono la più alta incidenza disintomi cronici quali rigidità o lassità,gonfiore, mancanza di forza e dolore.Essi presentano tipicamente una storia clinicacaratterizzata da sintomi intermittenti, chepersistono da più di 6 mesi, e molti hanno inanamnesi un preciso ricordo dell’eventotraumatico, lamentando una distorsione più omeno grave. Alcuni già trattati richiedono un

secondo consulto per la persistenza disintomi frustranti che ritardano la ripresadell’attività agonistica.

ANATOMIA e BIOMECCANICALa caviglia è la struttura anatomica checonnette le 28 ossa del piede alle ossa tibia eperone della gamba. Questo complessoarticolare è stabilizzato da numerosilegamenti che possiedono due funzioniprincipali: la funzione meccanica distabilizzazione e la funzione propriocettiva di

percezione del segmento corporeo rispetto alsuolo (fig.1).Lo scheletro del piede comprende tre gruppidi ossa che si succedono in senso prossimale-distale. Il retro piede è formato dalle due ossamaggiori del piede sovrapposte l’una all’altrain altezza: l’astragalo e il calcagno. Ilmesopiede è costituito da cinque ossa piùpiccole: lo scafoide, il cuboide e i trecuneiformi; esso insieme al retropiede formail tarso. Da ultimo, l’avampiede è costituito

da cinque raggi ossei affiancati costituiti daossa lunghe e sottili, i metatarsi, a cui siarticolano le ossa delle dita, le falangi (2falangi per l’alluce e 3 falangi per le restanti

dita).L’A rticolazione tibio-tarsica è delimitatasuperiormente, internamente e lateralmentedalla tibia e dal perone; inferiormenteritroviamo invece l’astragalo (Fig.2).L’astragalo si incastra nella cavità cilindricache si genera tra la tibia e il perone. Unacapsula fibrosa rivestita internamente damembrana sinoviale delimita la cavitàarticolare.

Dott. Caforio Marco

Medico CSI – Lombardia



Fig.2: Anatomia di caviglia: in visione anteriore e mediale viene evidenziatol’ASTRAGALO (in rosso), osso stabilizzatore situato nel mortaio tibio-peroneale.

Due complessi legamentosi rinforzano lacapsula: uno mediale più robusto, e unolaterale. Il legamento mediale, dettoLegamento Deltoideo (Fig.1b) per la suaforma triangolare, possiede dei fasci che sidirigono dal malleolo tibiale verso loscafoide, l’astragalo e il calcagno. Illegamento laterale, meno robusto, ècomposto invece da tre fasci ben distinti:Legamento Peroneo Astragaleo Anteriore(Fig1a), Leg. Peroneo Calcaneare e Leg.Peroneo Astragaleo Posteriore.L’articolazione che connette l’astragalo alcalcagno, importante anch’essa nelmovimento della caviglia, viene definita

Articolazione sotto-astragalica.

Nella caviglia il peso del corpo si scaricasull’astragalo, poi si distribuisce sulle arcateplantari. Nel piede invece si distinguonofunzionalmente due zone: una esterna(composta dal calcagno e dagli ultimi duemetatarsi e rispettive falangi) sulla quale gravaprevalentemente il peso del corpo, e unainterna ( formata dall’astragalo e dalle restantiossa del tarso e dai primi tre raggi) confunzioni propulsive. Il piede scarica al suolo ilpeso del corpo quindi su tre principali punti

d’appoggio: la porzione posteriore delcalcagno, la testa del primo e quinto ossometatarsale. Si delineano così i cosiddetti“archi plantari”. Nel caso in cui l’arcoplantare mediale (interno) fosse ridotto sipuò parlare di “piede piatto”; nel caso in cuiquest’ultimo fosse accentuato di “piedecavo”. Il principale movimento della caviglia è laflesso-estensione: essa si realizza attornol’asse trasversale che attraversa i due malleoli.Il range di movimento è compreso tra i 50°(massima flessione) e i 20° (massimaestensione). La flessione è più ampia aginocchio flesso, per la minor tensione deimuscoli posteriori del polpaccio.

La caviglia è maggiormente stabile quando èin flessione: infatti quando essa è estesal’astragalo è meno contenuto nella pinzatibio-peroneale a causa della suaconformazione anatomica più piccolaposteriormente.L’Articolazione sotto-astragalica permetteinvece i movimenti nei tre piani dellospazio. Oltre alla flesso-estensione attornol’asse trasversale quest’ultima articolazioneconsente movimenti attorno l’asse sagittale:



Fig.3: Biomeccanica dicaviglia applicata a due tipidi distorsione.

Durante il movimento disupinazione o inversione(Fig.3a) si genera unostiramento delcompartimento laterale dellacaviglia con possibilità dilesione del LegamentoPeroneo Astragaleo

Anteriore.

Viceversa, durante ilmovimento di pronazione oeversione (Fig.3b) lostiramento avviene a caricodel compartimento mediale,con possibile lesione delLegamento Deltoideo.

la supinazione è quel movimento che porta lapianta del piede verso l’interno (Fig.3a), lapronazione è invece il movimento opposto(Fig.3b). Le restanti articolazioni(mediotarsica, tarsometatarsica e quelle piùdistali) interessano movimenti intrinsecidell’avampiede con minore effetto sulladinamica della caviglia.

LE DISTORSIONI DI CAVIGLIA Per distorsione intendiamo una lesione delleparti molli che si verifica quando ilmovimento dell’astragalo, alloggiatoall’interno del mortaio tibiale, eccede i suoilimiti fisiologici imposti dai legamenti che lo

vincolano. In rapporto alla direzione, allospostamento e alle forze applicate sidistinguono distorsioni di grado I, II o III. ILegamenti Deltoideo, Peroneo Astragaleo

Anteriore, Peroneo Calcaneare, e Peroneo Astragaleo Posteriore possono subire una

lesione isolata o combinata.Il grado I e II contempla una distrazioneparziale di uno di essi, mentre le distorsionidi grado III sono di fatto rotture legamentose

vere e proprie.La distorsione di I grado è una lesione incui il legamento della caviglia ha conservatola propria stabilità, con un sovvertimentointerstiziale delle fibre. I pazienti chepresentano una distorsione di questo tipo ingenere possono camminare e dare pesosull’arto leso, e la dolorabilità è presente soloin sede di lesione con un minimo gonfiorelocalizzato.La distorsione di II grado invece è piùcomplessa: deve essere applicata una forza ingrado di lacerare parzialmente uno o piùlegamenti. Anche i pazienti che presentanouna distorsione di questo tipo possonoportare peso sull’arto leso ma accausando

vivo dolore. L’edema alla caviglia e il dolore



Fig.4: Confezionamento di bendaggio Tensoplast su caviglia di manichino.

importante indicando la presenza di unconsiderevole sanguinamento da uno o piùlegamenti strappati dall’osso. Un attentoconfronto tra caviglia traumatizzata e quellasana spesso può mostrare un’asimmetria.Biomeccanicamente il legamento è ancorafunzionale ma le fibre danneggiatepotrebbero causare una sublussazioneall’interno del mortaio. In presenza di unalesione di II grado si deve considerare lapossibilità di una patologia associataarticolare o periarticolare.Da ultimo, la distorsione di III grado comporta una rottura completa di almeno unlegamento. La maggior parte di pazienti chesubiscono una simile distorsione non sono ingrado di camminare. Il gonfiore è notevoleed in genere è presente un emartro dellacaviglia. Essa appare tumefatta siamedialmente che lateralmente, al punto taleche è difficile ottenere un adeguatorilassamento dei muscoli peronei all’attodell’esame obiettivo mediante prove di

stabilità funzionale. Il gonfiore (emartro)distende la capsula articolare e la caviglia

viene mantenuta in atteggiamento di flessioneplantare per ridurre il dolore.In una distorsione di III grado la possibilitàdi avere una lesione intrarticolare operiarticolare associata è alta.

PRIMO SOCCORSO A seguito di qualsiasi episodio distorsivo èsempre necessario ridurre le sollecitazioni chehanno causato il trauma: a volte quindi èprudente immobilizzare l’articolazione e,nel caso questa faccia parte degli arti inferiori,evitare in assoluto la ripresa dell’allenamentoe/o del banale cammino.Sollevare quindi l’articolazione colpita emetterla in posizione comoda per consentirenon solo di attenuare il dolore, ma anche diridurre il gonfiore limitando l’afflussosanguineo, quindi l’infiammazione. Porre sopra alla caviglia una borsa dighiaccio o un impacco freddo (a cicli di 15-20 min) per calmare il dolore, interponendouna pezza tra la pelle ed il ghiaccio stesso perevitare problemi di ulcerazioni cutanee.Qualsiasi distorsione necessita un accuratoesame obiettivo: infatti l’atto traumatico diper sé crea un “reset” della percezionespazio-corporea della caviglia(propriocezione) necessitando un espertoparere per impostare l’importanteriabilitazione atta a prevenire ulterioriepisodi: “...come se l’arto tornasse quello diun bambino, che deve essere rieducato allapercezione della sua caviglia nello spazio peressere pronto ad affrontare terrenimaggiormente difficili...”.



Fig.5: Bendaggio Tensoplast effettuato su caviglia post-traumatica

A volte l’esperto ricorre ad esamispecialistici (RX, TC, RMN, ecografie) nonsolo per mettere in luce rime di frattura, maa volte anche infrazioni, piccoli distacchi dilegamenti dall’osso, calcificazioni nei tessutimolli o altre condizioni strutturali (speroniossei) che possono esser causa di doloricronici.Nel caso lo specialista ritenga necessariol’astensione dal carico per più di unasettimana è importante effettuare unaprofilassi con eparina a basso pesomolecolare (“punturine” nel sottocute dianticoagulante), affinchè il sangue noncoaguli dando vita a fenomeni tromboflebitici che possono aggravare la situazionegenerale del paziente/atleta: infatti l’atto dinon caricare impedisce l’attivazione della“pompa venosa muscolare”, creando unastasi sanguinea periferica.

TECNICHE DI BENDAGGIOIl tensoplast viene utilizzato spesso e indiversi sport in quanto permette, dopo lesionicapsulo legamentose, una ripresa più rapidadell’attività agonistica. A volte però vienesottovalutata l’esperienza necessaria al suoconfezionamento, la cui preparazione restaalla mercè di tutti. Importante è quindiaffidarsi a mani esperte affinchè lo stessobendaggio possa conferire stabilitàall’articolazione senza ostacolare lacircolazione sanguigna nè impedire le lesionicutanee da trazione dovute allo scorrettoposizionamento dei tiranti. E’ importantesottolineare che la tecnica diconfezionamento di bendaggio funzionalenon implica l’autoapplicazione. Ricordare sempre che ogni bendaggio nondeve limitarsi alla caviglia stessa ma iniziaredall’avampiede e terminare almeno fino metà



gamba.Nel confezionare il bendaggio si chiede alpaziente di mantenere la caviglia flessa a 90°.

A discrezione dello specialista che lo prepara,è possibile tutelare maggiormentel’articolazione preparando due strisce (Fig.5a)definite staffe laterali, ponendole unamedialmente ed una lateralmenteall’articolazione. Porre attenzione che lestesse inglobino il retropiede ed avvolgano imalleoli, facendole terminare a metà gamba(Fig.5b).E’ molto importante valutare il lato debole edolente della caviglia mediante un accuratoesame obiettivo o chiedendo all’atleta comesia avvenuta la distorsione: come spiegatoquesto compartimento è generalmente quellolaterale, con distrazione del LegamentoPeroneo Astragaleo Anteriore (Fig.1a,Fig.3a). Da questo si intuisce come creare ilprimo tirante del “bendaggio a 8”: in questocaso, per riparare il compartimento lateraledel Legamento Peroneo Astragaleo

Anteriore, partendo all’avampiede lato

esterno (Fig.4a, Fig.4b, Fig.5c) si passa suldorso del piede (Fig.4c, Fig5d), circondandoil tendine d’Achille, ricoprendosuccessivamente il malleolo laterale (Fig.4d,Fig.5e) per poi ridiscendere con il tensoplastsull’avampiede stesso. Si compiono diversi “giri a 8”, cercando diinglobare totalmente il tallone, quindi ilretropiede e il tendine d’Achille (Fig.5f),spostando leggermente il bendaggio verso laradice dell’arto. Controllare costantemente la cutesottostante, evitando grinze del bendaggio,prestando attenzione che lo stesso non siatroppo stretto e non crei problemi ditrazione. Superato il dorso del piede siconclude il bendaggio a metà gamba.

A bendaggio ultimato l’atleta avvertirà unamaggior stabilità della caviglia, in relazione acome sia stato confezionato il bendaggio,garantendo una maggior resistenza siadurante la deambulazione normale chenell’effettuare esercizi propri della sua attivitàsportiva.

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