Cap Patologia Della Caviglia Piede Posteriore x35911allp1

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Patologia della cavigliae del piede: posteriore

Michel Court-Payen | Eugene McNally

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ARGOMENTI DEL CAPITOLO

INTRODUZIONETENDINE DI ACHILLETendinopatia achilleaParatenonite achilleaEntesopatia achilleaMalattia di HaglundLesione del tendine di AchilleTendine di Achille operatoBORSITETENDINE PLANTAREMUSCOLO SOLEO ACCESSORIOMALATTIA DI SEVERCONFLITTO POSTERIORE

SINDROME DEL CUSCINETTO CALCANEAREPATOLOGIA DELLA FASCIA PLANTAREBiomeccanicaFASCITE PLANTARECaratteristiche clinicheRisultati ecograficiTRAUMAFIBROMA PLANTARENEUROPATIA DI BAXTER

DA COMPRESSIONE NERVOSA XantomaALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALITIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

INTRODUZIONE

I sintomi più comuni che conducono a un’ecografia della regione posteriore della caviglia sono quelli associati alle pato-logie del tendine di Achille o dell’aponeurosi plantare (dolore e/o gonfiore al tallone). In una situazione acuta, l’ecografia viene più spesso eseguita per sospetta rottura del tendine di Achille. Altre indicazioni comuni acute e croniche sono ten-dinopatia achillea e/o paratenonite, patologie inserzionali del tendine di Achille, borsite e fascite plantare. Indicazioni meno comuni sono malattia di Sever, lesione dell’aponeurosi plan-tare, fibromatosi plantare, lesioni del tendine plantare, un muscolo soleo accessorio, conflitto posteriore della caviglia e sindrome del cuscinetto calcaneare.

TENDINE DI ACHILLE

L’ecografia è la modalità di imaging di prima scelta per l’esame del tendine di Achille, con una risoluzione insupe-rabile e un’eccezionale analisi della struttura fibrillare del tendine. Inoltre, è l’unica tecnica di imaging che permette l’esame dinamico e funzionale del tendine. Le condizioni patologiche che possono colpire il tendine di Achille sono in aumento negli ultimi decenni, rispecchiando l’aumento

di partecipazione a diversi tipi di attività sportiva. Le malat-tie sono più comunemente divise in due gruppi: inserzionali e non inserzionali. Le inserzionali sono ulteriormente sud-divise in entesopatia (all’inserzione) e malattia di Haglund (prossimale all’inserzione). In tutti i pazienti, la diagnosi differenziale sarà basata sulla storia del paziente (dolore, gonfiore, meccanismo di malattia) e l’esatta posizione ana-tomica dei risultati ecografici. I risultati non inserzionali comprendono tendinopatia e paratenonite. Tendinopatia, entesopatia e malattia di Haglund possono portare a lesioni del tendine, pertanto un obiettivo importante dell’ecografia è riconoscere e descrivere tale complicazione, in quanto potrebbe essere trattata chirurgicamente. L’ecografia post-operatoria può essere richiesta quando si sospetta recidiva di lesione o infezione.

TENDINOPATIA ACHILLEALa tendinopatia achillea è una delle rilevazioni più comuni in pazienti con dolore cronico del tallone. È un disturbo comune, con un tasso di incidenza di 2,35 eventi su 1000 pazienti adulti in un grande rapporto olandese su pazienti registrati presso i medici di famiglia. La maggior parte dei casi viene riscontrata nella popolazione di mezza età (41-60 anni). Si tratta maggiormente di una condizione degenerativa

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SEZIONE VII CAVIGLIA

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Figura 24.1 Immagini assiali di tendinopatia achillea bilaterale. Il tendine a sinistra è considerevolmente più allargato di quello a destra, anche se entrambi mostrano aree di riflettività ridotta con aree focali di delaminazione del tendine.

a

b

P

ALMTendine di Achille

(tendinosi) che infiammatoria, ed è causata da un uso ecces-sivo delle fibre del tendine, spesso legato ad attività sportive, come la corsa. Gli atleti sono ad alto rischio, ma non è sempre presente una relazione con attività sportive.

Altri fattori che possono giocare un ruolo nella patogenesi della tendinopatia sono uno squilibrio tra il gastrocnemio e la componente di pertinenza del muscolo soleo al tendine, età, peso, vita sedentaria, vascolarizzazione, torsione asso-ciata dell’arto in esame e anomalie della caviglia. I sintomi si sviluppano generalmente in modo insidioso. È difficile differenziare clinicamente tra tendinopatia e infiammazioni del paratenonio (paratenonite), soprattutto dal momento che le due condizioni possono essere associate. I pazienti con tendinopatia presentano dolore, gonfiore, rigidità mattu-tina e alterata performance nelle attività sportive e nella vita quotidiana. L’ecografia ha un valore predittivo ad alta posi-tività per la visualizzazione di tendinopatia, ma ha una minore sensibilità rispetto alla RM per il rilevamento di paratenonite. L’ecografia dimostra coinvolgimento della porzione mediana ipovascolarizzata del tendine (2-6 cm sopra l’inserzione), riflettendo i segni istopatologici della fallita risposta reattiva: rottura delle fibre di collagene, aumento di sostanza di base (proteoglicani), proliferazione di tenociti e neovascolarizzazione. L’interessamento bilate-rale è presente in più della metà dei pazienti,

Più spesso il processo degenerativo è diffuso, portando a un allargamento ipoecogeno fusiforme doloroso del tendine di Achille (Fig. 24.1). La struttura fibrillare del tendine è ben apprezzata sulle sezioni ecografiche longitudinali, quindi è possibile vedere aree fascicolari preservate e ispessite (Fig. 24.2A, B). Con il progressivo coinvolgimento, l’ecogeni-cità complessiva del tendine tende a diminuire, mentre la spaziatura tra le fibre tende ad aumentare. È importante evitare un possibile artefatto anisotropico durante questa valutazione. L’allargamento del tendine può essere quantifi-cato misurandone il diametro antero-posteriore: superiore a 6 mm è indice di tendinopatia. In alcuni pazienti l’allarga-mento del tendine è asimmetrico, interessando spesso più la porzione mediale del tendine che quella laterale (Fig. 24.3). Nella tendinopatia isolata, non c’è nessuna discontinuità dei bordi del tendine. Su sezioni assiali (Fig. 24.2C, D), il tendine è arrotondato e ipoecogeno, con perdita del normale con-torno anteriore piatto o leggermente concavo. L’esame color Doppler spesso mostra iperemia tendinea e/o peritendinea, per lo più sotto forma di piccoli vasi che entrano nel margine anteriore del tendine ad angolo retto (Fig. 24.2 E, F). Questo controllo dovrebbe essere effettuato su un tendine rilassato e senza troppa compressione del trasduttore, al fine di evitare un esame falso-negativo causato dall’obliterazione dei vasi. Alcuni pazienti possono presentare anomalie focali degene-rative, che coinvolgono la parte anteriore o posteriore del tendine (Fig. 24.4).

Quando il tendine di Achille è doloroso alla palpazione ma evidentemente normale al controllo ecografico, si dovrebbe sospettare una paratenonite e vanno attentamente ricercati minimi segni di tendinopatia (convessità del bordo anteriore, lieve ipoecogenicità o iperemia) e/o paratenonite (lieve ispessimento del paratenonio, aumento dell’ecogeni-cità del cuscinetto adiposo pre-Achille). Al contrario, aree di tendinopatia, con o senza aumento del segnale color Doppler, possono essere rilevate in tendini asintomatici, anche se esiste una maggiore probabilità che questi tendini finiranno per diventare sintomatici. Con il tempo, il tendine può diventare eterogeneo e aree ipoecogene di degenera-zione possono presentare piccolissime lesioni intratendinee anecogene, arrotondate od orientate longitudinalmente. Queste sono indicate come microlesioni o delaminazioni (Fig. 24.5A, B). Meno comunemente, possono essere trovate calcificazioni nel tendine di Achille (tendinopatia calcifica, Fig. 24.5C). Alla fine, può verificarsi la rottura completa o parziale della porzione mediale del tendine.

Il trattamento della tendinopatia è essenzialmente conser-vativo, con un periodo di riposo, farmaci antinfiammatori non steroidei e sollevamento del tallone, seguito da fisioterapia (esercizio eccentrico) e, talvolta, chirurgia in situazioni resi-stenti. Alcune rare forme di tendinopatia sono legate a una causa specifica e devono essere trattate di conseguenza: malat-tie da accumulo lipidico, malattie reumatiche, trattamento mediante steroidi locali o sistemici o alcuni antibiotici.

L’ipercolesterolemia familiare eterozigota è una malattia autosomica dominante, caratterizzata da elevati livelli pla-smatici di colesterolo LDL, arteriopatia coronarica prema-tura e depositi di colesterolo in tendini estensori (xantomi), con il tendine di Achille come il più frequentemente colpito (Fig. 24.6). La presenza di xantomi del tendine di Achille è patognomonica della malattia, ma il 25% dei pazienti pre-senta un tendine normale alla palpazione. L’ecografia può mostrare aree focali anecogene, aree ipoecogene confluenti o un tendine disomogeneamente ingrandito. L’ecografia è stata pertanto indicata come uno strumento di screening in

Punti chiave

Lo sviluppo della degenerazione del tendine di Achille è stato attribuito anche a valgismo del calcagno e iperpronazione del piede, che porta a un aumento della tensione nella parte mediale del tendine.


CAPITOLO 24 PATOLOGIA DELLA CAVIGLIA E DEL PIEDE: POSTERIORE

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Figura 24.2 Tendinopatia achillea. (A, B) Sezione longitudinale che mostra ingrandimento ipoecogeno fusiforme. (C, D) Sezione assiale che mostra sezione trasversale arrotondata e aumento del diametro antero-posteriore (13,2 mm). (E, F) Esame color Doppler longitudinale che mostra iperemia intratendinea.

a

e

b

d

c

f

AchilleAchille

Achille

Calcagno

Calcagno Kager

Os calcisFHLP

AIS

Achille

Paratenonio

P

AML

tendini clinicamente silenti in pazienti con iperlipidemia o storia familiare di iperlipidemia. La tendinopatia achillea, la paratenonite, l’entesite, la borsite retrocalcaneale e/o la sinovite articolare sono rilievi frequenti nei disturbi reuma-tici quali l’artrite reumatoide, la gotta o la spondiloartrite. L’ecografia può anche mostrare noduli reumatoidi sottocu-tanei (zona ipoecogena focale ben circoscritta) nell’artrite reumatoide e tofi intratendinei nella gotta (aree ipereco-gene eterogenee con “cono d’ombra”). Lesioni del tendine di Achille sono state segnalate come complicanze di tratta-menti steroidei locali o sistemici. Una grave tendinopatia si può anche verificare come complicanza della sommi-nistrazione di antibiotici fluorochinolonici, con un rischio più elevato in pazienti con disfunzione renale. È eviden- ziabile più frequentemente sul tendine di Achille, spesso bilaterale e che porta a lesione del tendine in quasi la metà dei casi.

PARATENONITE ACHILLEA

Paratenonite significa infiammazione del paratenonio. La causa più comune è meccanica e secondaria a una lesione da uso eccessivo, sia isolata (fase iniziale) che associata a tendinopatia (fase tardiva). Aderenze fibrose da parateno-nite possono svilupparsi nelle situazioni croniche (paraten-dinosi), limitando il movimento del tendine. Altre cause di paratenonite sono le malattie reumatiche e soprattutto le spondiloartropatie.

La palpazione dolorosa con l’ispessimento del tendine di Achille è spesso ritenuta sospetta clinicamente. L’ecografia può mostrare un ispessimento ipoecogeno del paratenonio, visualizzato meglio su scansioni assiali (Fig. 24.7). Il parate-nonio circonda il tendine di Achille su tre lati: posteriore, mediale e laterale. Questo spiega la forma della parateno-nite: una forma a U con nessun allargamento anteriore.



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Figura 24.3 Immagine assiale della caviglia posteriore. L’aspetto antero-mediale del tendine è più coinvolto rispetto all’aspetto postero-laterale. Un tale coinvolgimento focale è relativamente comune. Nel paratenonio è presente una maggiore attività Doppler.

a

b

Figura 24.4 Tendinopatia achillea focale con coinvolgimento po-steriore.

b

a

Achille

KagerOs calcis

Calcagno

CalcagnoFHL

P

AIS

Figura 24.5 Cambiamenti focali intratendinei nella tendinopatia achil-lea. (A, B) Piccola microlesione intratendinea. (C) Piccole calcificazioni.

b

c

a

Achille P

AML

Questo ispessimento del paratenonio spesso è sottile. In rari casi acuti, può essere identificata una piccola quantità di fluido nel paratenonio. Alcuni pazienti con malattie articolari infiammatorie presentano un marcato allargamento, spesso con tendinopatia associata. La RM è utile per la diagnosi di paratenonite, in quanto l’edema del tessuto molle diffuso intorno al tendine è facile da rilevare. In alcuni casi, l’ecogra-fia può mostrare edema dei tessuti molli nel cuscinetto adiposo pre-Achille (iperecogenicità ed eterogeneità diffuse) o nel tessuto sottocutaneo, con attento confronto con la parte controlaterale. Anche l’iperemia peritendinea dimostrata con esame color Doppler è utile per la diagnosi.

ENTESOPATIA ACHILLEAL’entesopatia del tendine di Achille è causata da una infiamma-zione della sede di inserzione del tendine sulla parte inferiore del profilo posteriore del calcagno. Questa zona comprende la parte più distale del tendine, la fibrocartilagine delle entesi, come descritto da Benjamin McGonagle, e l’osso adiacente.

Le cause dell’entesopatia del tendine di Achille sono spesso mec-caniche e correlate all’età, al sovrappeso, all’attività sportiva, a compressione di calzature dure o a un tendine di Achille corto, ma possono anche essere infiammatorie. L’entesite infiamma-toria è osservabile nelle spondiloartropatie sieronegative, quali



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Figura 24.6 RM sagittale ponderata in T1. È presente allargamento di grande entità del tendine di Achille secondario a xantomatosi.

Figura 24.7 Paratenonite del tendine di Achille con ispessimento ipoecogeno del paratenonio. (A, B) Sezione longitudinale. (C, D) Sezione assiale che mostra il paratenonio a forma di U.

Achille

Kager

Os calcisFHL

Soleo

Soleo

Muscoli flessori

Calc

agno

Soleo

Muscoli flessori

Calc

agno

P

AIS

a

b

c

d

spondiloartrite anchilosante e psoriasi. Indipendentemente dalla causa, le modificazioni dell’entesopatia cronica possono essere minime e asintomatiche.

Anomalie dell’interfaccia tra tendine e profilo postero-infe-riore del calcagno sono ben evidenziate dall’ecografia, a volte meglio che con radiografia o RM. L’ecografia mostra irregola-rità della fibrocartilagine in sede inserzionale, della superficie dell’osso sottostante e dello sperone osseo posteriore. La RM può anche dimostrare un’area focale di edema osseo nel cal-cagno postero-inferiore, vicino all’entesi e/o allo sperone osseo. Lo sperone osseo è una rilevazione asintomatica comune.

Inoltre, l’ecografia consente l’esatto posizionamento della punta dell’ago in caso di iniezione locale di steroidi, che può essere molto utile in quanto i tessuti molli sottocutanei sono spesso aderenti all’entesi.

Nelle spondiloartropatie, l’entesite è rilevata prevalente-mente negli arti inferiori e soprattutto presso l’inserzione del tendine di Achille. L’entesopatia del tendine di Achille è spesso sottovalutata clinicamente.

Punti chiave

I reperti ecografici tipici dell’entesopatia sono l’ampliamento dell’inserzione del tendine, che diventa ipoecogeno, a volte con calcificazioni o sperone e spesso ipervascolarizzato all’esame color Doppler (Fig. 24.8).

Suggerimenti pratici

Quando è presente dolore intorno a uno sperone osseo, spesso l’ecografia conferma che l’infiammazione focale presso lo sperone è la causa del dolore, mostrando un’area ipoecogena nel tendine vicino e prossimalmente allo sperone, contenente o circondata da segnale color Doppler focalmente positivo.

Punti chiave

Segni di entesite possono essere presenti in diverse malattie reumatiche, ma sono una caratteristica patologica delle spondiloartropatie.



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Figura 24.8 Entesopatia meccanica del tendine di Achille. Sezione longitudinale che mostra ispessimento ipoecogeno eterogeneo dell’aspetto posteriore dell’entesi, con sperone posteriore e iperemia su esame color Doppler.

Calcagno

Sperone

L’ecografia è particolarmente utile per dimostrare le ero-sioni del calcagno posteriormente, ma non è possibile visua-lizzare l’edema osseo associato. Con color Doppler può anche essere rilevata iperemia locale dei tessuti molli ed è una caratteristica importante per il monitoraggio del tratta-mento. Si può verificare anche borsite adiacente, coinvolgi-mento bilaterale e coinvolgimento articolare con sinovite.

Le principali diagnosi differenziali sono la malattia di Haglund, la frattura da stress del calcagno, la sindrome del cuscinetto calcaneare e la fascite plantare. I tumori calcaneari sono rari, al contrario della frattura da stress del calcagno che può essere vista nei corridori. Normalmente nelle fratture da stress è utilizzato l’esame radiografico e la diagnosi viene effettuata solitamente mediante RM, che mostra edema osseo focale intorno a una linea di frattura. L’ecografia è positiva solo se è coinvolta la corticale ossea. È stata consigliata la scintigrafia ossea, ma comporta una dose elevata di radia-zioni. La TAC è usata per valutare la guarigione.

MALATTIA DI HAGLUNDLa malattia di Haglund è un disturbo meccanico che causa dolore al tallone, descritta dapprima nel 1928 e basata clas-sicamente sulla triade di Haglund: ipertrofia della porzione postero-superiore della tuberosità calcaneare (deformità di Haglund), borsite retrocalcaneale e variazioni focali nel tendine di Achille anteriore distale. Queste rilevazioni pato-logiche sono situate nella parte prossimale e preinserzio-nale dell’entesi e non a livello dell’inserzione del tendine. All’esame clinico, dolore e gonfiore si trovano nell’angolo compreso tra la tuberosità calcaneare e il tendine di Achille. Si è ritenuto che siano collegate al conflitto del tendine sulla tuberosità ipertrofica durante la flessione dorsale della cavi-glia, spesso legata ad attività sportiva in soggetti giovani

(corsa, calcio, ginnastica e sport di racchetta). Nella pato-genesi è stato implicato anche l’uso di calzature rigide.

All’ecografia, la diagnosi si basa sui cambiamenti dei tessuti molli (Fig. 24.9A, B): borsite retrocalcaneale e una zona focale ipoecogena nella parte anteriore del tendine di Achille distale, corrispondente alla fibrocartilagine inserzionale descritta da Benjamin e McGonagle. Irregolarità ossee possono essere rile-vate sulla superficie della tuberosità calcaneare (corrispon-dente alla fibrocartilagine periostale), ma è necessaria una radiografia per dimostrare l’ipertrofia della tuberosità. Tecni-che di misurazione radiologiche diverse sono state sviluppate per quantificare questa ipertrofia. La RM è in grado di mostrare tutti gli elementi della triade diagnostica, ma anche aree di edema focale nel calcagno postero-superiore e/o nel cuscinetto adiposo pre-achilleo (Fig. 24.9C).

La malattia di Haglund spesso conduce alla lesione parziale della parte anteriore del tendine di Achille distale e raramente alla lesione completa. Può anche essere associata a segni di tendinopatia achillea o di entesopatia. In alcuni pazienti, l’ipertrofia della tuberosità calcaneare è assente o minima e può essere sospettato un conflitto in presenza di edema osseo sulla tuberosità o di un’inclinazione anomala del calcagno. La borsite retrocalcaneale non è sempre evidente in ecografia in situazioni croniche e la diagnosi può essere basata su altri segni di malattia di Haglund o calcificazioni borsali.

Se il trattamento conservativo (riposo, farmaci antinfiamma-tori non steroidei, sostituzione delle calzature e sollevamento del tallone) non è efficace, può essere preso in considerazione il trattamento chirurgico con osteotomia del calcagno.

LESIONE DEL TENDINE DI ACHILLELe lesioni del tendine di Achille sono più spesso complete/a tutto spessore. Le lesioni a spessore parziale sono rare e una iniziale valutazione di lesione parziale è spesso sopravvalu-tata come quella a spessore completo in una valutazione dinamica. Le lesioni si verificano più comunemente secon-dariamente a un’anomalia preesistente del tendine, che spiega le diverse posizioni e i diversi tipi di lesione, oltre che la loro frequenza. Le lesioni possono così essere posizionate a tre livelli differenti: porzione mediana, giunzione muscolo-tendinea e parte distale del tendine.

Le lesioni della porzione mediale si verificano tra i trenta e i cinquant’anni, spesso correlate ad attività sportiva (soprat-tutto sport di racchetta), più comunemente nei maschi e con un secondo picco intorno agli ottant’anni. L’esordio è spesso acuto, con una sensazione acuta e a volte un colpo nel calcagno, come se il paziente avesse appena ricevuto un

Punti chiave

L’ecografia ha dimostrato di rilevare l’entesite subclinica e viene sempre più utilizzata in quanto è in grado di migliorare la diagnosi di spondiloartropatia e il monitoraggio del suo trattamento.

Punti chiave

È importante differenziare la malattia di Haglund da altre cause di dolore al tallone e soprattutto da entesopatia infiammatoria, in quanto queste situazioni richiedono trattamenti diversi.


Il tipo più frequente di lesione è situato nella porzione mediale del tendine, a 5-6 cm dall’inserzione nella cosiddetta zona critica.



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Figura 24.9 Malattia di Haglund. (A, B) Sezione ecografica longitu-dinale dell’inserzione del tendine di Achille che mostra un’area ipoe-cogena nel tendine di Achille anteriore distale (1), borsite retrocalcaneale (2) e ipertrofia della tuberosità calcaneare (3). (C) La sezione RM longitudinale conferma l’ipertrofia ossea e mostra edema osseo focale associato (4).

Achille

Kager

Os calcisBorsa

P

AIS

c

a

b

Calcagno

Calcagno

e

calcio (o fosse colpito da una freccia scoccata da Paride ma guidata da Apollo). Il paziente non riesce a rimanere sulla punta delle dita sul lato interessato. Dopo un breve periodo si sviluppa un ematoma caratteristico, rilevato inferiormente su entrambi i lati del tendine. Il paziente può essere visitato ex novo per rottura del tendine o spesso si presenterà con una storia preesistente di dolore del tendine di Achille. Una lesione completa del tendine di Achille è spesso sospettata all’esame clinico: lieve dorsiflessione spontanea della cavi-glia durante l’ispezione, il tendine si presenta assottigliato alla palpazione e test positivo di Thompson (nessuna fles-sione plantare della caviglia durante la compressione del polpaccio). Tuttavia, non è infrequente che le lesioni del tendine di Achille vengano trascurate all’esame clinico ini-ziale (20-25%). Il test di Thompson è negativo in lesioni parziali e può essere falso-negativo se la presenza di un tendine plantare produce una flessione plantare durante il test, in quanto ci possono essere infiltrazioni da ematoma e infiammazione nei casi cronici.

La diagnosi ecografica si basa sulla rilevazione di una interruzione parziale o completa delle fibre tendinee con perdita di volume del tendine e alterazione dei suoi bordi. Segni di tendinopatia achillea cronica sottostante sono comuni. Nelle lesioni complete si verifica una retrazione e lo spazio è occupato da liquido ematico anecogeno o asso-ciato a frammenti corpuscolati per iniziale organizzazione dello stesso e presenza di residui strutturali.

Nelle lesioni parziali del tendine, una porzione sostanziale del tendine di Achille è interrotta, con perdita focale di funzione. Un’ecografia dinamica corretta può rilevare queste lesioni parziali del tendine di Achille e distinguerle dalla tendinopatia achillea o dalle lesioni rare della porzione mediale del tendine plantare. Aree anecogene molto piccole nel tendine di Achille, senza interessamento dei margini tendinei e senza perdita di funzione (microlesioni), non devono essere indicate come lesioni parziali, ma sono variazioni associate alla tendinopatia di base. Ci si può attendere che l’accumulo di queste micro-lesioni su un unico sito possano indebolire il tendine e alla fine portare a lesione parziale o a tutto spessore.

Lesioni del tendine trascurate non sono infrequenti e possono portare, come le lesioni trattate in modo insuffi-ciente, a complicanze croniche, come ad esempio una zona focale con forza ridotta, allungamento del tendine, dolore o atrofia muscolare con degenerazione adiposa (tessuto musco-lare iperecogeno riscontrato principalmente nel muscolo soleo). Si verifica interposizione del tendine plantare e/o del cuscinetto adiposo anteriore nello spazio del tendine e deve essere refertata, in quanto potrebbe impedire la guarigione spontanea. È stata descritta guarigione con interposizione plantare in situ.

Bisogna fare attenzione a un eventuale assottigliamento focale del tendine, con perdita di volume e concavità dei con-torni. Le lesioni complete sono inclini a retrazione, portando


Un esame dinamico con leggera flessione dorsale/plantare dell’articolazione della caviglia mostra lo spostamento dei monconi tendinei, uno dall’altro, la qual cosa può contribuire a differenziare tra lesione completa, lesione parziale e tendinopatia.



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Figura 24.11 Uso di un marcatore di superficie per individuare e contrassegnare le estremità di un tendine di Achille rotto. Il marcatore metallico, in questo caso una graffetta raddrizzata, genera un’ombra acustica e può essere spostato finché non si sovrappone al tendine lesionato. La pressione con la graffetta lascia un’impronta che può essere ricalcata dopo la pulizia del gel per ecografia.

Figura 24.10 Esempi di lesioni complete nella parte centrale del tendine di Achille. Sezioni longitudinali. (A, B) Le parti prossimale (pross.) e distale (dist.) del tendine sono ispessite e ipoecogene. Lo spazio nel tendine contiene fluido anecogeno e grasso iperecogeno e può essere misurato (linea tratteggiata). (C, D) La struttura fibrillare del tendine plantare preservato è visualizzata medialmente nel difetto.

b

c

a

d

Plantare

pross.

dist.

pros.

dist.

Tendine di Achille

Plantare

Ematoma

Kager

Lesione

a una migliore visualizzazione dei margini del tendine dalla presenza di artefatti dei bordi (ombreggiamento posteriore associato a rifrazione delle onde di ultrasuoni). La visualizza-zione dei margini del tendine è importante per misurare l’am-piezza del difetto e il grado di retrazione del tendine prossimale (Fig. 24.10A, B) in quanto, in molti centri, questo incide sul

processo decisionale chirurgico. Piccoli spazi, inferiori a 5 mm, possono essere trattati con misure conservative, considerando che le lesioni più ampie sono spesso trattate chirurgicamente, tramite interventi “aperti” o percutanei. Se è probabile il ricorso alla chirurgia, la posizione dei monconi di lesione del tendine possono essere contrassegnati sulla pelle del paziente. Poiché il gel di contatto può rendere difficile questa opera-zione, una indicazione iniziale può essere ottenuta utilizzando una graffetta aperta spostata sotto la sonda, fino a quando la sua ombra non si trova sul margine del moncone di lesione del tendine, e poi pressata sulla pelle per ottenere un’im-pronta (Fig. 24.11). Una volta che i margini dei due monconi sono contrassegnati, la pelle viene asciugata e le impronte possono essere ricalcate con apposito pennarello. Un metodo alternativo consiste nel contrassegnare il centro dello spazio del tendine. L’esame con Doppler a colori generalmente non aggiunge molto alla diagnosi.

In lesioni complete, una struttura fibrillare longitudinale può essere individuata spesso nella parte mediale del difetto. Questo rappresenta un tendine plantare intatto (Fig. 24.10C, D) e non deve essere scambiato per fibre residue del tendine di Achille e una lesione parziale mal diagnosticata. Nelle sezioni assiali dell’area di lesione del tendine, l’ematoma eterogeneo è spesso ancora contenuto dal paratenonio intatto, con un piccolo tendine plantare arrotondato iperecogeno nella parte mediale dello spazio. A causa della vicinanza del nervo surale, appena laterale al tendine di Achille, danni a questo nervo possono accompagnare le lesioni del tendine di Achille.

Il secondo più frequente tipo di lesione del tendine di Achille è una lesione epimisiale della giunzione muscolo-tendinea



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del muscolo gastrocnemio mediale, spesso vista in giovani atleti. Questa lesione è stata chiamata “tennis leg” e si veri-fica in genere dopo una spinta forzata con concomitante rotazione della gamba.

Nella fase acuta, si vede una raccolta di fluido anecoico fra il gastrocnemio mediale e il muscolo soleo, con lieve retrazione della parte distale del muscolo gastrocnemio mediale. La lesione è spesso piccola e difficile da visualizzare come un’irregolarità dell’aponeurosi profonda del muscolo gastrocnemio distale. Il trattamento è conservativo e può includere aspirazione di fluido ecoguidata seguita da com-pressione. Meno frequentemente la lesione muscolo-tendi-nea si trova presso l’aponeurosi distale del muscolo soleo. L’ecografia mostra i cambiamenti a livello del muscolo soleo distale, con una lesione completa del gastrocnemio e dell’apo-neurosi del soleo (incluso un difetto del muscolo soleo). Diagnosi differenziali di tutte queste lesioni muscolo-tendi-nee del tendine di Achille sono trombosi venosa profonda, rottura di cisti di Baker e lesioni muscolo-tendinee del tendine plantare. I pazienti con tennis leg possono sviluppare dolore cronico, se la lesione è trascurata. All’ecografia, viene rilevato uno strato ipoecogeno duro ed eterogeneo di tessuto cicatrizzato fra il gastrocnemio mediale e il muscolo soleo.

Il terzo e ultimo tipo di lesione comune si trova nella parte distale del tendine di Achille e più spesso è una lesione parziale del tendine distale anteriore in pazienti con malat-tia di Haglund. Un’avulsione ossea dell’inserzione del tendine di Achille è rara. Generalmente è legata a un’ano-malia dell’os calcis. I fattori predisponenti comprendono terapia steroidea, diabete, artrite reumatoide, malattia ossea metabolica e insufficienza renale. La diagnosi è effettuata su ecografia e radiografia standard.

TENDINE DI ACHILLE OPERATO

Nei controlli post-operatori, il follow-up ecografico mostra una struttura tendinea marcatamente ingrandita, ipoecogena ed eterogenea, a volte con piccole aree cistiche o calcificazioni residue. Le suture possono essere visualizzate come linee sottili intratendinee doppie, con o senza cono d’ombra. Il segnale del color Doppler intratendineo è spesso difficile da interpre-tare e visualizzare. Con il tempo, il tendine diventa meno ipoecogeno e l’ipervascolarizzazione del tendine dovrebbe sparire, ma questo può richiedere molti mesi. L’ecografia può essere eseguita per complicazioni postoperatorie del tendine (dolore e zoppia) o per tendinopatia in un tendine di Achille controlaterale precedentemente non coinvolto.

L’ecografia viene eseguita per la rilevazione di recidiva di lesioni o per necrosi, segni di infezione, allungamento del tendine residuo o lesione del nervo surale.

L’infezione locale è una complicanza più grave. L’ecogra-fia può mostrare edema sottocutaneo e raccolte di fluido dentro o intorno al tendine. Il ruolo più importante per l’ecografia è, tuttavia, quello di effettuare un’aspirazione diagnostica ecoguidata di tali raccolte. Il nervo surale è un nervo sensorio, che attraversa la parte superiore del tendine di Achille per diventare laterale a esso. A causa di questa vicinanza anatomica, si possono verificare lesioni di questo nervo come complicanza di sutura del tendine, particolar-mente nell’ambito della chirurgia mini-invasiva.

Dopo l’osteotomia calcaneare in pazienti con malattia di Haglund, si osserva un difetto osseo focale sulla tuberosità calcaneare. Con il tempo, il dolore può recidivare a causa di tessuto fibrotico tra il calcagno e il tendine di Achille (massa ipoecogena). Quando è sintomatico, questo tessuto è doloroso alla palpazione e può essere ipervascolarizzato all’esame color Doppler. Si può anche riscontrare iperemia nell’area focale ipoecogena della parte anteriore del tendine di Achille distale, e questa area deve essere attentamente esplorata per rilevare eventuale rottura tendinea.

BORSITE

L’infiammazione di un borsa (borsite) può spiegare il do-lore al tallone presso due sedi anatomiche differenti: borsa retrocalcaneale (o pre-achilleo) e borsa sottocutanea (o retro-achillea).

La borsite retrocalcaneale è talvolta un’isolata patologia meccanica causata da uso eccessivo. Generalmente è asso-ciata ad altri risultati, a seconda dell’eziologia: meccanica con conflitto tra il tendine di Achille e la tuberosità calcaneare, come nella malattia di Haglund, o infiammatoria, come si vede tipicamente in pazienti con spondiloartropatia o talvolta altre malattie reumatiche. Il dolore del paziente è esacerbato dalla dorsoflessione della caviglia e dalla palpazione dello spazio pre-achilleo. In tutti i casi, la borsa retrocalcaneare è ingran-dita, arrotondata e ben delimitata. Essa contiene fluido e/o è piena di tessuto sinoviale. Qualsiasi dubbio circa la natura di un’area focale ipoecogena, una borsa o un lobulo adiposo, dovrebbe essere chiarito da un esame controlaterale. L’edema nel grasso circostante è più difficile da apprezzare da parte degli ultrasuoni rispetto alla RM. Su esame color Doppler, possono essere rilevati segni di iperemia dentro e intorno alla parete sinoviale della borsa, tranne nei casi cronici. È impor-tante un attento esame delle strutture adiacenti, come la parte anteriore del tendine di Achille distale, la tuberosità calca-neare e la fibrocartilagine dell’entesi del tendine di Achille. La borsite cronica può essere difficile da identificare se la borsa è piccola, iperecogena, senza fluidi o talvolta calcificata.


I sintomi di presentazione del tennis leg fanno pensare a rottura del tendine di Achille e si dovrebbe valutare questo infortunio se l’esame iniziale del tendine di Achille è normale.

Punti chiave

Tendini di Achille precedentemente lesionati rimarranno sempre allargati ed eterogenei, indipendentemente dal fatto che siano stati trattati conservativamente o mediante chirurgia.


La diagnosi ecografica di recidiva o necrosi dipende dall’attenta valutazione dinamica, specialmente in pazienti senza uno spazio anecogeno evidente, al fine di rilevare una zona focale debole con perdita della normale mobilità del tendine.



284

Figura 24.12 Massa dolorosa della parte distale della gamba poste-riore corrispondente a un muscolo soleo accessorio. Sezione assiale ecografica del tendine di Achille sinistro. Parte distale del muscolo soleo. Muscolo dell’FHL.

b

a

Tendine di Achille

FHL

Muscolo soleo

Muscolo soleo accessorio

P

ALM

Talvolta è eseguita l’aspirazione ecoguidata per l’analisi del fluido (infezione e gotta) o l’iniezione di steroidi, ma il trat-tamento del riscontro patologico sottostante è indispensabile.

La borsite sottocutanea è un problema meccanico, causato dall’attrito sul bordo superiore del margine calca-neale di una scarpa, più spesso riscontrato nelle donne. La diagnosi è generalmente facile da effettuare clinica-mente in pazienti con un grande rigonfiamento doloroso sottocutaneo sul tendine di Achille distale. Questo di solito non richiede imaging e il trattamento è conservativo con farmaci antinfiammatori e cambio delle calzature. L’ecogra-fia è eseguita senza compressione e con una grande quan- tità di gel. Il grasso sottocutaneo è ispessito e circonda una piccola struttura piatta ipoecogena, sia comprimibile (fluida) che non comprimibile (solida). L’iperemia locale viene rilevata in pazienti con sintomatologia acuta.

TENDINE PLANTARE

Il tendine plantare in qualche forma è presente nella maggior parte degli individui. Una lesione del tendine plantare è una rara malattia meccanica, a volte trovata su ecografia in pazienti con sospettato tennis leg (lesione epimisiale del gastrocnemio) o lesione parziale del tendine di Achille (lesione della porzione mediana). Una lesione della giun-zione muscolo-tendinea può produrre una raccolta di fluido tra il gastrocnemio mediale e il muscolo soleo, simile a quella osservata in lesioni della giunzione muscolo-tendinea del gastrocnemio mediale. Raramente, una lesione della porzione mediale può essere visualizzata con uno spazio anecogeno (meno di 1,5 cm di lunghezza) posto a 4-6 cm dall’inserzione distale. Questo tendine può essere utilizzato anche come innesto chirurgico in altre zone del corpo.

MUSCOLO SOLEO ACCESSORIO

Il muscolo soleo accessorio è una rara variante anatomica muscolare che si trova nello 0,7-5,5% dei campioni in studi cadaverici. Lo si può trovare come rilevazione fortuita su ecografia o risonanza magnetica, ma può essere sintomatico in giovani adulti, più frequentemente di sesso maschile, spesso in relazione all’attività sportiva. I sintomi (dolore e/o gonfiore) sono situati nella parte inferiore della gamba, dietro la caviglia. Alla palpazione, una massa dolorosa è spesso sporgente medialmente al tendine di Achille. L’eco-grafia esclude un tumore dei tessuti molli e mostra la strut-tura muscolare normale della massa (Fig. 24.12), che può essere seguita distalmente vicino al calcagno. La presenza di questo muscolo accessorio dà l’impressione di un tendine di Achille molto corto. L’inserzione distale del muscolo soleo accessorio può essere visualizzata, generalmente sul calca-gno superiore, ma a volte sul calcagno mediale o fusa con il tendine di Achille. Il trattamento è spesso chirurgico.

MALATTIA DI SEVERL’apofisite calcaneare (o malattia di Sever) è un problema relativamente comune nei preadolescenti fisicamente attivi (8-12 anni) con dolore al tallone durante la corsa o la cam-

minata, più spesso nei maschi. Si ipotizza che si verifichi a seguito di una lesione cronica da trazione sull’entesi del tendine di Achille, in parte cartilagineo a quell’età, con disturbi microtraumatici della cartilagine di accrescimento (fisi) e il centro di ossificazione secondaria dell’apofisi calcaneare posteriore, simile alla malattia di Osgood-Schlatter del ginoc-chio. È una condizione molto dibattuta, in quanto si ritiene che la radiografia non sia utile a rivelare segni specifici. Si ritiene che le condizioni predisponenti includano attività sportiva, un tendine di Achille stretto, un calcagno valgo con avampiede varo ed eccessiva rotazione femorale interna. L’esame radiografico è spesso non diagnostico. Esso può aiutare a escludere altre lesioni ossee, ma generalmente non è speci-fico. L’incremento della sclerosi o la frammentazione del centro di ossificazione non è necessariamente una rilevazione patologica. Questi segni si trovano in talloni asintomatici e nor-malmente possono essere presenti più centri di ossificazione. L’ecografia offre un modo facile, veloce e ben tollerato di inda-gare l’apofisi (frammentazione del centro di ossificazione secondario, edema di cartilagine e tessuti molli e iperemia), il tendine di Achille (in genere normale) e la borsa retrocalcane-are (raramente borsite). La malattia di Sever è autolimitante. Il trattamento conservativo comprende la limitazione dell’atti-vità sportiva, scarpe ben aderenti con sollevamento del tallone e, talvolta, farmaci antinfiammatori non steroidei.



285

CONFLITTO POSTERIORE

La sindrome da conflitto posteriore della caviglia (o sindrome dell’os trigonum) è riscontrata generalmente in ballerini e gio-catori di calcio. Una flessione plantare forzata ripetitiva della caviglia causa il conflitto dei tessuti molli tra il margine poste-riore della tibia distale e il calcagno. Anche la parte posteriore dell’astragalo è compressa, soprattutto se è presente un’anoma-lia predisponente del processo posterolaterale dell’astragalo, ossia un processo di Stieda prominente. La mancata fusione del centro di ossificazione secondario forma un ossicolo articolare separato dall’astragalo tramite una sincondrosi (os trigonum). Un os trigonum è presente in fino al 15% della popolazione, può essere di varie dimensioni e non necessariamente dare luogo a sintomi. Quando presente, è bilaterale nel 50% dei pazienti. Una compressione ripetitiva può portare a dolore cronico della caviglia posteriore, esacerbato dalla flessione plantare della caviglia. Dolore postero-laterale alla palpazione e talvolta gonfiore possono essere individuati anteriormente al tendine di Achille durante l’esame fisico.

L’ecografia non è facile, in quanto l’esame deve essere ese-guito obliquamente su uno dei due lati del tendine di Achille. I risultati ecografici includono un ispessimento ipoecogeno dei tessuti molli dentro e intorno ai recessi posteriori delle artico-lazioni tibio-tarsica e sottoastragalica posteriori, che rappresen-tano sinovite e ispessimento della capsula e dei legamenti (Fig. 24.13). Se presente, un os trigonum è visualizzato all’in-terno di questa massa di tessuto molle e laterale al tendine del flessore dell’alluce lungo (FHL). Se l’osteocondrite coinvolge la corticale ossea, l’ossicolo può avere un bordo irregolare. Le fratture si verificano occasionalmente. Può essere associata una tenosinovite stenosante dell’FHL, in quanto questo tendine percorre il solco tra i processi posterolaterale e posteromediale dell’astragalo (Fig. 24.13). È importante essere consapevoli che il fluido presente nella guaina del tendine FHL deriva da una comunicazione con l’articolazione tarsica in circa il 20% della popolazione. Il fluido in questa guaina tendinea può essere così una rilevazione normale se moderato o un segno di patologia articolare tibio-tarsica se marcato.

Un esame radiografico può mostrare l’anomalia del pro-cesso postero-laterale dell’astragalo (Fig. 24.13), ma la RM offre la migliore modalità di imaging per la rilevazione di questa entità profonda. La RM fornisce una panoramica migliore e un’analisi dettagliata delle strutture ossee, della cartilagine articolare e dei legamenti posteriori. Può essere esclusa una possibile lesione osteocondrale associata o frat-tura occulta. L’edema osseo focale può essere rilevato nelle parti posteriori della tibia, dell’astragalo o del calcagno, compreso un processo di Stieda o un os trigonum. L’eco-grafia consente la palpazione guidata per rilevare dolorabi-lità, esame dinamico per dolore o stenosi del tendine FHL, esame color Doppler per iperemia e test diagnostico eco-guidato con iniezione precisa di un anestetico.

Le opzioni di trattamento nella sindrome da conflitto posteriore sono dapprima conservative, ma possono richie-dere l’asportazione chirurgica dell’os trigonum. Un tipo acuto meno frequente di conflitto posteriore dovuto a cap-sulite in seguito a grave lesione da inversione è stato segna-lato nei giocatori di calcio, spesso in assenza di un os trigonum. Il trattamento mediante iniezione di steroidi locale ecoguidata si è dimostrato efficace.

SINDROME DEL CUSCINETTO CALCANEARE

Il dolore al tallone può essere correlato a trauma acuto del cuscinetto calcaneare (caduta sui piedi) o stress ripetitivo (ad esempio nei maratoneti). Nel trauma acuto, l’ecografia può mostrare edema o ematoma in un cuscinetto adiposo ingrandito. Nei pazienti cronici può essere visto edema del cuscinetto adiposo e atrofia dello stesso (pazienti oltre 40 anni od obesi). Le diagnosi differenziali sono fascite plantare, corpo estraneo, tumori dei tessuti molli e noduli reumatoidi (talvolta necrotici).

PATOLOGIA DELLA FASCIA PLANTARE

La fascia plantare è una forte struttura di tessuto connettivo che percorre quasi l’intera lunghezza del profilo plantare del piede, dalla sua origine sull’osso calcaneale alla sua inser-zione complessa a livello dei capi dei metatarsi. È la più importante dei numerose fasci di legamenti che mantengono l’arco longitudinale del piede. Gli altri sono i legamenti plan-tari breve e lungo. Il primo va da un punto più distale sulla superficie inferiore dell’osso calcaneale per inserirsi nella superficie inferiore del navicolare ed è difficile da visualizzare con l’ecografia. Anche il legamento plantare lungo nasce dal calcagno e si inserisce sulla base dal secondo al quinto meta-tarso. È separato dalla fascia plantare in primo luogo dal quadrato plantare, che si inserisce sull’FHL. Superficiali a questo sono i ventri del flessore breve delle dita centralmente e poi su entrambi i lati l’abduttore del mignolo lateralmente e l’abduttore dell’alluce medialmente.

La fascia plantare è costituita da tre fasci: centrale, late-rale e mediale. Il fascio mediale è il meno significativo di questi e nasce dalla parte centrale del fascio centrale, il quale è il più frequentemente lesionato.

BIOMECCANICALo stress principale sulla fascia plantare si verifica durante la deambulazione. Il ciclo del passo può essere diviso in due fasi: di appoggio e di oscillazione. La fase di appoggio è quando il piede è per terra. Questa è divisa in quattro sezioni, ovvero: contatto del tallone, adesione del piede a pieno appoggio, pieno appoggio a distacco del tallone, distacco del tallone a distacco delle dita. Sembra che i problemi relativi alla fascite plantare derivino dalla fase di contatto del tallone. Nel momento in cui il tallone è posto a terra, la tibia ruota verso l’interno e il piede prona. Questo estende la fascia plantare e appiattisce l’arco del piede. Danni ripetitivi provocano micro-lesioni del fascio centrale e in particolare prossimalmente. Questo si traduce in fascite plantare, sebbene, come per le patologie dei tendini e dei legamenti altrove, la si dovrebbe più correttamente indicare come fasciopatia plantare.

FASCITE PLANTARE

CARATTERISTICHE CLINICHEI pazienti con fascite plantare presentano un quadro clinico tipico. Il dolore è descritto come acuto, ed è particolarmente grave al mattino non appena i pazienti posizionano i piedi a terra per la prima volta. Questo quadro è definito discinesia



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Figura 24.13 Conflitto di caviglia posteriore. (A) Radiografia standard che mostra un os trigonum (freccia). (B, C) Sezione ecografica longitu-dinale che mostra l’os trigonum (freccia) circondato da tessuto infiammatorio ipoecogeno. (D, E) Sezione ecografica assiale che mostra fluido nella guaina del tendine FHL.

a

b

c

d

e

Achille

Kager

Talo

TaloP

AML

P

AML

TN

TN

FHL

Talo

Talo

Talo

Talo

FHL

FHL



287

Figura 24.14 Aspetto plantare sagittale del piede. La fascia plantare è ispessita con perdita della normale riflettività.

b

a

Figura 24.15 Aspetto plantare sagittale del piede. La fascia plantare è marcatamente ispessita con perdita della normale riflettività.

b

a

Os calcis FDB

Fascia plantare

P

DAP

Figura 24.16 Immagine comparativa, aspetto plantare sagittale destro vs sinistro del piede. La fascia plantare sulla destra è ispessita, con perdita della normale riflettività. Confrontare con l’immagine a sinistra.

b

a

post-statica. Camminare aiuta inizialmente e i pazienti spesso estendono l’arco longitudinale per cercare di annullare quelle che sentono essere aderenze dolorose. C’è dolorabilità alla palpazione all’inserzione del calcagno e ridotta dorsifles-sione. Alcuni pazienti lamentano dolore all’estensione delle dita. Questo è chiamato il test del verricello.

Una biomeccanica anormale è la causa più comune ed è riscontrata generalmente in pazienti di mezza età o anziani in sovrappeso. Condizioni che predispongono a fascite plan-tare sono: diabete mellito ed entesopatie sistemiche, come spondilite anchilosante, malattia di Reiter, psoriasi e artrite reumatoide sieropositiva. Altri fattori predisponenti com-prendono la chemioterapia, infezioni retrovirali e, rara-mente, infezione da gonococco e tubercolosi. Fibromatosi e lesioni da corpo estraneo sono le altre condizioni comuni che interessano la fascia plantare.

RISULTATI ECOGRAFICII risultati dell’imaging nella fascite plantare comprendono ispessimento fusiforme e disorganizzazione delle fibre (Fig. 24.14), edema intorno al tessuto molle e neoformazione ossea entesiale. La fascia ha normalmente uno spessore infe-riore a 4,5 mm nel piano sagittale (Fig. 24.15). Le variazioni della riflettività interna sono più importanti delle misurazioni assolute e il confronto con l’altro lato è utile (Fig. 24.16). Un aumento del segnale Doppler all’interno della fascia plantare gonfia non è comune, anche se è rilevato occasio-nalmente. Speroni ossei sono comuni e, se isolati, non indi-cano fascite plantare. L’erosione ossea tende a verificarsi sui siti di compressione come, ad esempio, l’aspetto profondo della fascia plantare.

Le caratteristiche cliniche di fasciopatia plantare e disci-nesia post-statica in particolare sono tipiche e solitamente indicano una diagnosi di fascite plantare. Nei casi atipici o nei casi in cui i risultati dell’imaging non confermano fascite plantare, dovrebbe essere considerata una diagnosi



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Figura 24.17 Immagine sagittale dell’aspetto plantare del piede. Piccolo fibroma plantare che causa lieve allargamento della fascia plantare. È presente perdita della struttura interna della fascia.

FDB

Fibroma

Fascia plantare

P

DAP

b

a

differenziale. Questa include traumi, compressione neurale, fibroma plantare, tendinopatia achillea, frattura da stress, in particolare dell’os calcis, lesioni dei tessuti molli nel cusci-netto calcaneare e occasionalmente cause vascolari. Il nervo calcaneare mediale deve essere esaminato in pazienti con caratteristiche tipiche, ma una fascia plantare di aspetto normale. Se viene trovato esteso coinvolgimento fasciale, il diabete deve essere escluso.

Il ramo laterale della fascia plantare è meno spesso affetto da fascite, ma quando lo è, la diagnosi è spesso ritardata in quanto non se ne prevedono le caratteristiche e la posizione tipiche. Il ramo laterale della fascia ha origine dal tubercolo laterale del calcagno e si inserisce sulla base del quinto metatarso. La fascite spesso coinvolge l’inserzione distale e può presentarsi come una piccola massa dolorosa vicino alla base del metatarso. Una volta che si sospetta la diagnosi corretta, è riconosciuto il rapporto tra la massa e la banda della fascia plantare e la diagnosi è confermata. La fascite della banda laterale deve essere presa in considerazione in pazienti con sospetto di malattia inserzionale del peroneo breve e trauma alla base del quinto metatarso.

TRAUMA

Mentre la maggior parte dei casi di fascite plantare è dovuta a traumi cronici, si verificano anche lesioni traumatiche acute. Lesioni più acute o parziali possono verificarsi dopo un impatto ad alta energia. Esse sono spesso legate a una forte forza di compressione assiale, ad esempio un salto da una certa altezza, specialmente su terreni irregolari, dove viene in contatto prima l’avampiede e dopo il tallone. Il paziente può notare uno schiocco e nel sito della lesione possono essere rilevati dei lividi. Lesioni subacute possono svilupparsi come conseguenza di malattia della fascite plan-tare cronica subclinica. In questi casi, è più difficile distin-guere la storia dalla fascite plantare. Fino al 30% dei pazienti indica una storia di precedenti iniezioni di steroidi.

Lesioni acute tendono a coinvolgere il fascio centrale della fascia appena distale verso, piuttosto che sull’inser-zione prossimale del legamento, solitamente circa 2-3 cm dall’inserzione. Il ramo laterale è meno comunemente coin-volto. Il reperto più frequente è dato dalla presenza di più aree focali di segnale alto che sono spesso confluenti. Rotture parziali sono comuni e le fibre superficiali sono più colpite rispetto alle fibre profonde.

Lesioni da penetrazione sono rappresentate da modelli più bizzarri, ma sono caratterizzate da un maggiore coinvolgi-mento di cuscinetto calcaneare e strutture superficiali. Spesso mostreranno una componente lineare, che contrassegna la traccia di un chiodo o di altro corpo estraneo. Potrebbe anche essere presente un artefatto relativo a frammenti residui di materiali metallici. Il sopraggiungere di un’infezione è un rischio significativamente associato a queste lesioni, che modi-ficheranno ulteriormente l’aspetto dell’imaging.

FIBROMA PLANTARE

La fibromatosi plantare o malattia di Ledderhose è caratte-rizzata da una proliferazione fibrosa della fascia plantare, che forma noduli di varie dimensioni in tutta la fascia. L’esatta

eziologia della fibromatosi plantare è sconosciuta e i traumi non sembrano avere un ruolo predisponente. Sono state sug-gerite una predisposizione genetica e l’alterazione del profilo delle fibre di collagene della fascia plantare. La concomitante fibromatosi palmare (contrattura di Duyputren) è stata vista nel 65% dei pazienti. È inoltre presente anche un’associa-zione con cheloidi e malattia di Peyronie.

Il tipico fibroma plantare appare come un’area focale, di forma ovale, con disorganizzazione della struttura interna della fascia plantare (Fig. 24.17). Lesioni più grandi possono essere lobulate (Fig. 24.18) e possono mostrare un aspetto centrale simile a una cicatrice, con fibre che si diramano dalla fascia plantare, particolarmente sulle immagini tra-sversali. La massa è allungata nel piano sagittale e misura in genere meno di 2 cm di lunghezza. Non c’è solitamente nessuna modificazione del segnale ecografico. Ci può essere l’estensione a coinvolgere le strutture profonde del piede. All’esame Doppler, la lesione può mostrare minore vascolarizzazione.

Caratteristica è la presenza di lesioni multiple, centrate sulla fascia plantare. Alcune di queste possono essere piccole (Fig. 24.19) e difficili da vedere all’esame RM, in quanto una lesione a bassa riflettenza si fonde con la fascia plantare normale a bassa intensità. Piccole lesioni sono più facil-mente rilevate all’ecografia, perché la risoluzione del con-trasto tra il fibroma scarsamente riflettente e la più luminosa e striata fascia plantare è più evidente. L’ecografia consente inoltre di esaminare entrambi i lati, il che è significativo in quanto molteplicità e bilateralità sono funzioni discrimi-nanti abbastanza comuni e importanti.



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Figura 24.19 Aspetto plantare sagittale del piede. Un ulteriore esempio di piccolo fibroma plantare.

Figura 24.18 Immagine sagittale dell’aspetto plantare del calcagno. Fascia plantare marcatamente gonfia. È presente evidente perdita di struttura interna che è diffusamente ipoecogena.

b

a

Fibroma

FDBAbduttore

alluce

Fascia plantare

ADM

P

DLM

NEUROPATIA DI BAXTER DA COMPRESSIONE NERVOSA

La fascia plantare è prevalentemente innervata dal nervo calcaneare inferiore, che sorge dal ramo laterale del nervo tibiale. Il nervo fornisce l’innervazione motoria del flessore breve delle dita, il quadrato plantare e l’abduttore del mignolo. Prima di passare tra abduttore dell’alluce e muscoli del quadrato plantare, si estende lungo il bordo mediale del calcagno. Passa quindi in un tunnel di tessuti molli tra abduttore dell’alluce e flessore del mignolo, prima di rag-giungere la fascia plantare. Il nervo può diventare intrappo-lato, specialmente se c’è ipertrofia muscolare, che porta a sintomi che fanno pensare a fasciopatia plantare.

La causa più comune è la compressione mentre passa sotto il tallone con un grande sperone plantare da solo o in associazione con fascite plantare. La compressione si può verificare anche nel passaggio del nervo tra abduttore dell’alluce e quadrato plantare. L’ipertrofia muscolare è generalmente la causa di compressione in questa posizione, piuttosto che un ganglio/cisti sinoviale o un neuroma. In assenza di una causa specifica di compressione, si presup-pone che la trazione cronica sia all’origine dei sintomi. Il segno di Tinel positivo sopra il nervo aiuta la diagnosi.

XANTOMAGli xantomi derivano da un accumulo di lipidi contenenti istiociti che si presentano in molti stati di iperlipidemia. La malattia bilaterale e simmetrica è più comune. I tendini frequentemente coinvolti sono gli estensori delle dita e il tendine di Achille. Gli xantelasmi sono visti occasional-mente nella fascia plantare, dove sono di solito asintomatici, ma possono causare dolore. I pazienti possono anche tro-varli sgradevoli e la rimozione chirurgica avviene spesso per motivi estetici più che sintomatici. Come per i fibromi, gli xantomi tendono a recidivare dopo l’asportazione. Nella maggior parte dei casi di coinvolgimento della fascia plan-tare, ci si attende che il tendine di Achille sia anormale.

ALTRE DIAGNOSI DIFFERENZIALI

Occasionalmente i sintomi della fascite plantare possono far pensare a tendinopatia achillea, forse a causa di innervazione dermica o continuità anatomica in fibre dal tendine di Achille alla fascia plantare. Entrambe le strutture devono essere atten-tamente esaminate, anche quando i sintomi indicano l’una o l’altra. L’entesopatia infiammatoria può interessare entrambe le aree indipendentemente. Altre diagnosi da considerare in pazienti che si presentano con sintomi di fascite plantare com-prendono fratture da stress del calcagno, lesioni del cusci-netto calcaneare e cause vascolari. Le lesioni del cuscinetto calcaneare includono la necrosi dei grassi, che può essere conseguenza di traumi o iniezione. L’atrofia e la necrosi dei grassi presentano un aspetto piuttosto aspecifico su ecografia, che è più utile della RM nella rilevazione di presenza di mate-riale estraneo. Occasionalmente tumori come l’emangioma e il fibroma possono coinvolgere il cuscinetto calcaneare. L’in-sufficienza vascolare può essere una causa suggerita da altre caratteristiche generali come pulsazioni ridotte o assenti, alte-razioni trofiche cutanee e perdita di peli distalmente.

I fibromi plantari sono facilmente distinguibili dalla fasciopatia plantare nella maggioranza dei casi. La fibroma-tosi plantare può occasionalmente associarsi a ispessimento della fascia plantare sull’attacco dell’osso, che può far pensare a fasciopatia plantare. In tali casi, non è presente la classica storia di fascite plantare.

Condizioni simili includono fibromatosi infantile/giova-nile e tumore desmoide. La fibromatosi infantile/giovanile è rara e colpisce soprattutto i bambini e gli adolescenti. Il tessuto fibroso contenente elementi della cartilagine si visualizza nella fascia palmare profonda della mano e del polso. Può essere evidenziata infiltrazione delle strutture locali ed erosione ossea. Il tumore desmoide, noto anche come fibromatosi, è una lesione benigna ma aggressiva, riscontrata più comunemente intorno a spalla, bacino e addome. Non è solitamente incentrata sulla fascia plantare.



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TIPOLOGIE DI TRATTAMENTO

Come in qualsiasi altra patologia, il trattamento della fascite plantare può essere conservativo o non conservativo. Le misure conservative includono perdita di peso, modifica di ortesi e attività, come pure fisioterapia, stretching e taping. Mentre molti pazienti trovano tali semplici misure benefiche, non ci sono prove, basate su studi di controllo randomizzati, del loro beneficio a lungo termine. Metodi non conservativi includono iniezione di steroidi, onda d’urto, dry needling con iniezione di plasma di sangue auto-logo o plasma ricco di piastrine (PRP) e, in ultima analisi, chirurgia. La terapia con onde d’urto ha ricevuto notevole attenzione nella letteratura, anche se la maggior parte degli studi ben eseguiti non mostra alcun beneficio. Non esistono studi di buona qualità della terapia con dry needling, anche se molti pazienti descrivono un sollievo immediato dei sintomi seguendo queste procedure. Dei proliferanti descritti, il più comunemente usato è il sangue autologo, sebbene siano stati utilizzati in altri tendini e legamenti il PRP, 50% di glucosio e altri agenti.

Oltre ai metodi diretti contro il tendine, è stato segnalato successo nel rivolgere la terapia contro vasi sanguigni anor-mali che accompagnano frequentemente la tendinopatia. Agenti sclerosanti quali l’Atossisclerol ® (polidocanolo)

sono stati utilizzati con successo in pazienti con tendinopatia rotulea, tendinopatia achillea e gomito del tennista. Per ragioni non perfettamente note, la proliferazione vasco-lare, la cosiddetta angiogenesi, non è una caratteristica evi-dente di fascite plantare.

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