La pouch ileo-anale:

vale la pena di correre il rischio?

Divisione di Chirurgia Generale e Chirurgia d’Urgenza

dir. Prof E. Contessini Avesani

Università degli studi di Milano Fondazione IRCCS Cà Granda

Ospedale Maggiore Policlinico

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Quali sono i pazienti a cui proponiamo una pouch

ileoanale?

• RCU e FAP • Coliti Indeterminate e Crohn selezionati • Quando il retto non è conservabile • Quando vi è urgenza/incontinenza • Quando vi sono numerose e incontrollabili

scariche • Intolleranza o effetti collaterali dei farmaci • Nelle FAP in presenza di polipi o cancro nel

colon/retto (o anche in caso di mutazione genetica severa)

• Rifiuto di ileostomia definitiva

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio?

Obbiettivi relativi all’intervento di IPAA

Eliminare i farmaci (cortisone, immunosoppressori, biologici) Eliminare l’urgenza per l’evacuazione e la sua frequenza Eliminare la necessità di una stomia permanente Riduzione dei controlli endoscopici Eliminare il rischio di cancro colorettale

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio?

Obbiettivi relativi all’intervento di IPAA

Maggiore libertà dietetica Possibilità di riprendere il lavoro Riprendere una vita sociale e di relazione normali Conservare nel maschio la funzione sessuale normale Conservare nella femmina la possibilità di procreare

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio?

Come scegliere l’intervento col paziente (RCU)

Il paziente deve sapere che :

• la migliore fase della sua vita ce l’ha con la ileostomia dopo la colectomia

• L’ileostomia gli concede di muoversi senza l’incubo di aver il bagno vicino, che può fare sport, nuotare ecc

• L’eliminazione della ileostomia e la confezione di una pouch ed il ripristino della canalizzazione per via naturale richiedono un intervento delicato ed una gestione postoperatoria adeguata per ottimizzare i risultati e ridurre le complicanze

• La pouch non da gli stessi risultati di un retto sano

• La continenza notturna può essere ridotta

• La pouchite può manifestarsi con sintomi analoghi a quelli della RCU

• La pouchite , l’urgenza e l’incontinenza severa possono richiedere la confezione della ileostomia con o senza rimozione della pouch

• La qualità di vita con una ileostomia definitiva è migliore di quella di una pouch malfunzionante

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio?

Come scegliere l’intervento col paziente

Anni 60’-80’ ileostomia permanente

Proctocolectomia Totale

anastomosi ileorettale ileostomia continente

IRA Kock pouch

ileo-pouch-anal-anastomosis

IPAA

anni 80’-2000…

• Colectomia totale con ileostomia e conservazione del retto

• Proctocolectomia totale con ileostomia definitiva

• Proctocolectomia totale con ileostomia continente

• Colectomia totale con ileorettoanastomosi (IRA)

• Proctocolectomia restaurativa con IPAA

• Proctectomia restaurativa con IPAA

• Conversione di IRA in IPAA • Proctectomia con

mantenimento dell’ileostomia • Redopouch • Espianto della pouch con

ileostomia definitiva

E’ importante che il chirurgo abbia esperienza di tutte le opzioni chirurgiche

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Come ridurre il rischio di fallimento della pouch

Fattori di rischio di fallimento della pouch • Obesità • Colite indeterminata • Crohn • Pregressi interventi con resezione

ileo terminale • Alterazioni sfinteriche • Colangite sclerosante • Back wash ileitis • Caratteristiche della RCU (pancolite,

durata di malattia, età, displasia severa/cancro)

• Manifestazioni extraintestinali • Modalità di intervento (in urgenza Vs

elezione) • Aspetti tecnici pouch • Diabete

E. Manilich, F. H. Remzi, V.W. Fazio,J. M. Church, R. P. Kiran Prognostic Modeling of Preoperative

Risk Factors of Pouch Failure , Dis Colon Rectum 2012; 55: 393–399

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Fattori di rischio

• L'obesità • Maggiori difficoltà tecniche

complessive

• Difficoltà nel raggiungere il piano perineale

• Arcate vascolari poco visibili nel meso ispessito

• Difficoltà per la costruzione dell’ileostomia per la parete addominale ed il meso.

• Una maggiore incidenza di infezioni di ferita e di deiscenza anastomotica *

• Una differenza statisticamente non significativa tra pazienti con BMI >30 o <30 nel follow up a distanza*

* Complications and Functional Results after Ileoanal Pouch Formation in Obese Patients R. P. Kiran ,F. H. Remzi, V. W. Fazio,I. C. Lavery ,J. M. Church, S. A. Strong, T. L. HullJ Gastrointest Surg (2008) 12:668–674

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Fattori di rischio

• Colite indeterminata (CI) e Crohn (MC)

• La colite indeterminata rappresenta ancora il 10% delle IBD coliche

• La pouch presenta maggiori complicanze nelle CI

• La positività di ASCA e pANCA correlano con la CI

• CBir1 e pANCA positivi sono correlati con una maggiore incidenza di complicanze tipo fistole e Crohn della pouch.

• Circa il 50% dei pazienti con Crohn hanno complicanze soprattutto di tipo fistoloso

• Una colectomia come primo tempo chirurgico consente una migliore diagnosi e selezione dei pazienti

Tremaine WJ: Is indeterminate colitis determinable? Curr Gastroenterol Rep. 2012 Apr; 14(2) :162-5. J.A. Coukos • L. A. Howard •J. M. Weinberg • J. M. Becker •A. F. Stucchi • F. A. Farraye: ASCA IgG and CBir Antibodies Are Associated with the Development of Crohn’s Disease and Fistulae Following Ileal Pouch-Anal Anastomosis. Dig Dis Sci Febb 2012

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Fattori di rischio

• Colangite sclerosante primitiva (PSC)

• Maggior rischio di morbilità e mortalità (con

sepsi pelvica, sanguinamenti, infezione di ferita, peggioramento funzionalità epatica, ecc)

• La displasia o il cancro sono la principale indicazione alla colectomia o alla pouch seguiti dal fallimento della terapia medica

• Si tratta di pazienti spesso candidati al trapianto o già trapiantati

• Fattore di rischio di cancerizzazione della pouch

• Pazienti affetti da PSC presentano un PDAI più elevato rispetto ai controlli e sono affetti da una significativa maggiore incidenza di flogosi dell’ansa afferente alla pouch (prepouch ileitis)

• Considerato il rischio la pouch è meno indicata

• Lian L, Menon KV, Shen B, Remzi F, Kiran RP: Inflammatory bowel disease complicated by primary sclerosing cholangitis and cirrhosis: is restorative proctocolectomy safe? Dis Colon Rectum. 2012 Jan;55(1):79-84. Shen B, Bennett AE, Navaneethan U, Lian L, Shao Z, Kiran RP, Fazio VW, Remzi FH.: Primary sclerosing cholangitis is associated with endoscopic and histologic inflammation of the distal afferent limb in patients with ileal pouch-anal anastomosis. Inflamm Bowel Diis. 2011 Sep;17(9):1890-900.

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Fattori di rischio

• Bachwash ileitis (BWI) • La presenza di BWI si correla con una

maggiore incidenza di pancolite, di colangite sclerosante, pANCA+ , ma non comporta una maggiore incidenza significativa di pouchite acuta e cronica e di «de novo Crohn’s disease»

• De novo Crohn’s disease è una prepouch ileitis, caratterizzata dalla presenza di ulcerazioni nell’ansa afferente alla pouch con possibilità di stenosi. Può essere migliorata con una stricturoplastica.

• La BWI è associata con una maggior incidenza di displasia grave o ca nel colon destro ed è fattore di rischio di cancerizzazione della pouch

Backwash ileitis (ileal S pouch) and sclerosing primary colangitis

E. White, G. Y. Melmed, E. A. Vasiliauskas,M. Dubinsky, D. Berel, S. R. Targan, P. R. Fleshner. A Prospective Analysis of Clinical Variables,Serologic Factors, and Outcome of Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Patients With Backwash Ileitis. Dis Colon Rectum 2010; 53: 987–994 (Cedars Sinai Medical center California)

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? La pouch a rischio

• Il rischio cancro • La proctocolectomia restaurativa ha

l’obbiettivo di eliminare il rischio cancro.

• Il rischio viene abbattuto ma non annullato.

• I pazienti a rischio che necessitano di una sorveglianza sono quelli che presentavano displasia o cancro nel colon/retto, i pazienti con backwash ileitis, colangite sclerosante primitiva, pouchite cronica severa.

• La mucosectomia e l’anastomosi manuale non sembrano ridurre il rischio rispetto alla sutura meccanica

• Le biopsie ileali nei pazienti a rischio per cogliere la sequenza diretta mucosa atrofica>displasia>cancro nella pouch

Delaini GG, Scaglia M, Colucci G, Hulte´n L (2005) The ileoanal pouch procedure in the long-term perspective: a critical review. Tech Coloproctol 9:187–192 Knupper N, Straub E, Terpe HJ, Vestweber KH Adenocarcinoma of the ileoanal pouch for ulcerative colitis-a complication of severe chronic atrophic pouchitis? Int J Colorectal Dis. 2006 Jul;21(5):478-82.

Um JW,M'Koma AE. Pouch-related dysplasia and adenocarcinoma following restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Tech Coloproctol. 2011 Mar;15(1):7-16. Epub 2011 Feb 2.

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? La pouch a rischio

• Il rischio nell’era dei biologici • Non è cambiata l’incidenza a lungo termine delle

colectomie

• E’ controversa l’influenza dei biologici sulle complicanze in particolare su quelle infettive

• Maggiore incidenza di sepsi pelviche e di deiscenze anastomotiche, tenendo conto che spesso si tratta di pazienti con pregressa recente terapia steroidea ad alti dosi talora associata a CsA

Selvasekar CR – J Am Coll Surg 2007 Mayo Clinic

A. Biondi, M. Zoccali, S. Costa, A. Troci, E. Contessini-Avesani, A. Fichera. Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era. World J Gastroenterol 2012 January 7; 18(1):

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Aspetti tecnici

• Aspetti tecnici (esperienza personale)

• Intervento di colectomia totale preliminare (in urgenza, in cortisone, in IFX,ecc). (I tempo)

• Diagnosi + precisa tra UC, CI e Crohn

• Utilizzo costante della videolaparoscopia Hand Assisted

• Esecuzioni demolizione retto e IPAA nelle migliori condizioni generali (in genere dopo 6 mesi di svezzamento farmaci e recupero generale) (II tempo)

• Proctectomia intramesorettale resa più semplice da strumenti di sintesi (riduzione degli ascessi pelvici e del rischio di danni ai nervi pelvici)

• Controllo livello di discesa dell’ileo all’ano prima della mucosectomia

• Mucosectomia dalla linea dentata, confezione reservoir a S e anastomosi ileoanale manuale.

• Chiusura ileostomia a loop di protezione (III tempo) 85% della nostra casistica

de Zeeuw S, Ahmed Ali U, van der Kolk MB, van Laarhoven KC. Ileal pouch anal anastomosis with close rectal dissection using automated vessel sealers for ulcerative colitis: a promising alternative. Dig Surg. 2011;28(5-6):345-51 Rink AD, Radinski I, Vestweber KH. Does mesorectal preservation protect the ileoanal anastomosis after restorative proctocolectomy?. J Gastrointest Surg. 2009 Jan;13(1):120-8

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Complicanze e risulltati

• Complicanze e risultati (esperienza personale)

• 229 pouches (196 RCU, 27 FAP, 4 CI, 2 Crohn)

• 85% III tempi escluse FAP

• Fistola perianale 4

• Fistola pouch uretrale 1 2 pouch escissa

• Fistola pouch vaginale 5 2 risoluzione spontanea

• 1 trattata con successo

• Sepsi pelvica 2 0,9%

• Occlusione intestinale 5 (2,18%) 2 operati, 3 no

• Pouchite sintomatica IBD 8% 4 pouch escisse

• Trombosi venosa sintomatica 2

• 7 escisse

• Fallimento della pouch IBD 9 (4,5%) 2 escluse

• Incontinenza severa 2 (1 pouch esclusa)

• Numero scariche medie (IBD + FAP) 4,5 %

• Dieta libera 40%

• Funzione sessuale alterata 1 (maschio)

P. M. Sagar and J. H. Pemberton: Intraoperative, postoperative and reoperative problems with ileoanal pouches, British Journal of Surgery 2012; 99: 454–468

Albeit restorative surgery is not free from long term complications, such as incontinence and soiling (10%-60% of patients, depending on series and entity), pouchitis (about 50% of patients), and sexual dysfunction (20%-25% of cases), with a rate of pouch failure requiring excision ranging between 5%-15%, the majority of these conditionsare manageable with medical and physical therapy, which explains the overall satisfaction in patients after IPAA, which exceeds the 90% in most series. A. Biondi, M. Zoccali, S. Costa, A. Troci, E. Contessini-Avesani, A. Fichera. Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era. World J Gastroenterol 2012 January 7; 18(1):

La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio? Conclusioni

Gli obbiettivi raggiungibili con la IPAA sono effettivi o non vale la pena?

• I farmaci specifici sono ridotti o eliminati

• La dieta per molti pazienti torna a essere libera

• La ripresa dell’attività lavorativa è consentita dalla possibilità di rimandare lo stimolo

• In assenza di pouchite l’urgenza e la continenza sono ottimali rispetto alla situazione pregressa

• Molti pazienti riprendono una vita sociale normale e sessualmente attiva

• Nonostante l’eliminazione degli organi malati appare utile il controllo endoscopico nei pazienti asintomatici e sintomatici ogni 1 o due anni in relazione alla sorveglianza della mucosa

• La funzione sessuale, se si adotta una chirurgia del retto per la malattia infiammatoria, è preservata

• La fertilità della donna può essere ridotta

• Il rischio cancro della mucosa della pouch è molto basso e/o relativo al residuo rettale o di mucosa dopo mucosectomia

• La Videolaparoscopia consente una migliore accettazione dell’intervento e riduce il rischio occlusivo .

• La pouchite e la sepsi pelvica sono i problemi che possono maggiormente comportare il fallimento della pouch

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La pouch ileo-anale: vale la pena di correre il rischio?

• A fronte di una tecnica corretta la malattia trattata fa la differenza. Praticamente sempre eccellenti i risultati nella FAP, nella RCU vi sono problemi da malattia sistemica che rendono meno sicuri i risultati nell’immediato e nel tempo con complicanze che possono essere talora corrette

• Si quando è l’unica alternativa alla ileostomia definitiva

• Si perché la pouch ileoanale offre una QoL elevata in alta percentuale di pazienti

• Si perché i fallimenti della pouch sono talora gestibili

• Si perché la mortalità complessiva è bassa

• Si perché la rimozione della pouch e la confezione dell’ileostomia definitiva consentono comunque una buona QoL.

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