Recidiva localizzata di

adenocarcinoma

cefalopancreatico:

case report e revisione della

letteratura

UOC Chirurgia Generale

Ospedale Civile di Venezia SS Giovanni e Paolo

Direttore: Dott. Roberto Merenda

V Palatucci, A Amico, G Margani, S Vedovetto, S Nordio, G Leoni, S Ardit, A Buricelli, M Renier, M Gasparini, R Merenda

Dott.ssa Valeria Palatucci

“ Tu cosa faresti?”

Caso clinico

Neoformazione pre-papillare di 1 cm, senza interessamento del

Wirsung , né infiltrazione vascolare, lieve dilatazione delle vie biliari

RMN addome superiore + COLANGIORMN:

Brusco restringimento del coledoco distale fino in prossimità della papilla

EGDS: Papilla di aspetto normale

EUS: VB extraepatica dilatata (10 mm) si segue fino in ad immagine ipoecogena a bordi irregolari di circa 15 mm

non ben definita rispetto al parenchima circostante. Regione papillare indenne con Wirsung prepapillare non

dilatato.

FNAB: Elementi isolati con aspetto di anisocariosi e atipie nucleocitoplastmatiche di possibile natura

carcinomatosa

CEA: 1.2 mcg/l; CA 19.9 14,7 U/ml , IgG4 negative

Studio pre-operatorio

Ottobre 2015

DCP sec Traverso Longmire

Esame citologico su lavaggio peritoneale: negativo

Esame istologico definitivo: AdenoCA duttale G2, focale invasione della parete muscolare del duodeno, invasione

linfatica, perineurale e vascolare presenti, margini di resezione indenni

Stadio pT3pN1

Intervento chirurgico

Decorso post-operatorio

Dicembre 2015 – Maggio 2016:

CT adiuvante ( Gemcitabina 6 cicli)

Non eseguita RT adiuvante per persistenza di minima raccolta saccata peripancreatica

alla TAC pre-trattamento

Fistola pancreatica a bassa portata di grado B. Dimissione in 18 GPO con

drenaggio addominale , rimosso ambulatorialmente dopo TAC addome di

controllo dopo 30 gg

TAC BASALE P.O. (8 settimane)

Follow up 2016

CEA 2.7 mcg/lCA 19.9 36 U/mL PET-CT: nessuna anomalia

di captazione TAC T/A mdc: versamento addominale,

non segni di recidiva di malattia.

Marzo (FU 5 mesi)

TAC TORACE/ADDOME ( in corso di CT) : Negativa per recidive

Paziente asintomatico. Marcatori di malattia negativi. Programmato controllo bioumorale e TC

Torace/Addome a 3 mesi

Luglio

In prossimità dell’esecuzione dei normali esami di FU, accesso in PS per febbre, con riscontro

TC di versamento pericardico, periepatico, pleurico

TC: Al di sotto della glissoniana, tra 5º e 6º segmento, formazione

nodulare ipodensa, solida, di circa 2,5 cm; altra millimetrica più

cranialmente . In fianco destro, a livello sottoepatico minimo

ispessimento del tessuto adiposo mesenteriale a ridosso del peritoneo

anteriore.

CEA 2.2 mcg/l CA 19.9 13.1 U/mL

Follow up 2016

Ottobre (FU 12 mesi)

Non confermata alla RMN lesione sotto- glissoniana

CEA 2.2 mcg/l CA 19.9 13.1 U/mL

Follow up 2016

Ottobre (FU 12 mesi)

Ott 2016 Luglio 2016Marzo 2017Aprile 2017

Follow up 2017

EGDS : tessuto

minimamente rilevato a

valle dell’anastomosi

duodeno-digiunale. Bio

negative

RXTD: regione

preanastomotica lievemente

ristretta senza significativa

stenosi

▪ Aprile- Maggio (FU 18 mesi)

RMN: Sospetta recidiva para-anastomotica

PET – CT area di intensa ipercaptazione a livello dell' anastomosi duodeno-digiunale, in corrispondenza di tessuto disomogeneamente denso alla TC, (SUV max 15.60). Altra area di intensa ipercaptazione a ridosso della parete addominale anteriore dell'ipocondrio sn, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, posteriormente all'arco anteriore della VIII costa (SUV max 10.82).

Luglio 2017

CA 19.9:106,2 u/mL CEA 462,5 mcg/l

Formazione rotondeggiante di circa 30mm, adesa a ridosso della parete addominale anteriore

dell'ipocondrio sinistro, in adiacenza del muscolo trasverso dell'addome, in prima ipotesi

compatibile con gettone carcinomatoso. In corrispondenza dell'anastomosi duodeno-

digiunale è presente neoformazione solida di circa 47x42mm a contenuto misto colliquato e

adiacente ad altra formazione liquida di circa 35x38mm, reperto di non univoca

interpretazione.

Tu cosa faresti?

Discussione multidisciplinare

FOLFIRINOX

CA 19.9:106,2 u/mL CEA 462,5 mcg/l

Tu cosa faresti?

TC: Lievemente ridotta la formazione di circa 2,5 cm, adesa a ridosso della parete addominale

anteriore dell'ipocondrio sn. In corrispondenza dell'anastomosi gastroileale lievemente ridotta la

neoformazione solida a contenuto misto colliquato.

PET-TC: Ridotto SUV in prossimità dell'anastomosi gastro-ileale (SUV max da 15.6 a 10.

28) Invariato SUV max (da 10.82 a 10.4) in nota formazione solida in ipocondrio sn adesa alla

parete addominale anteriore.

CEA 159,7 mcg/L e CA19.9 115,8 U/ml

Tu cosa faresti?

Paziente in ottime condizione generali

Stenosi anastomotica ab extrinseco ad elevato rischio occlusivo

Buona risposta alla CT di seconda linea

Unica lesione parietale da possibile insemenzamento in tramite di

pregresso drenaggio

ESAME ISTOLOGICO

Anastomosi duodeno-digiunale : nel tessuto adiposo circostante localizzazione

fibroadiposa nodulare di adenoCA moderatamente differenziato con aspetti mucinosi

infiltrante ab estrinseco la parete muscolare propria duodeno-digiunale.

Nodulo di parete addominale: tessuto fibroadiposo e fasciale con localizzazione nodulare

di adenoCA G2, muscolo scheletrico esente (disseminazione su tramite di drenaggio)

Colon trasverso: tessuto fibroadiposo con localizzaizone di adenoCa G2 con focali aspetti

mucinosi

Margini chirurgici indenni. Intervento R0

Decorso post operatorio regolare con ripresa dell’alimentazione (6GPO) e della

canalizzazione (4 GPO). Dimissione in 9 GPO

DICEMBRE 2017 – FEBBRAIO 2018 : FOLFOX

Paziente in buone condizioni generali, stile di vita attivo e senza

disturbi nell’alimentazione

MEDIAN SURVIVAL

Intervento chirurgico (16 – 32 mesi)

Chemioradioterapia (16 – 19 mesi)

Radioterapia stereostassica (SBRT) (9-16 mesi)

RAZIONALE DELL’APPROCCIO CHIRURGICO

▪ Diagnosi differenziale (8% falso positivo di recidiva)

▪ Riscontro di disseminazione di malattia misconosciuta

▪ Approccio palliativo contestuale

VLS ESPLORATIVA???

LIMITI DELLO STUDIO

Gruppi eterogenei (diversi schemi CT, diverse dosi RT, diverse

combinazioni CT-RT)

▪ Intrinseca selezione dei pazienti resecabili (malattia meno aggressiva –

maggiore intervallo libero di malattia)

STRETTO FOLLOW-UP PRECOCE INDIVIDUAZIONE DELLA RLI

SELEZIONE DEI PAZIENTI CHE POSSONO GIOVARSI DI TRATTAMENTI DI SECONDA

LINEA!!!

FU sec NCCN: CA 19.9 E CT ADDOME E PELVI 3/6 MESI

FU sec ESMO: TAILORED FOLLOW UP con valutazione dell’indicazione a FU strumentale e biochimico in

base a sintomi e stato nutrizionale del paziente

1) In pazienti selezionati con un lungo intervallo libero da malattia e con un buon

performance status, l’approccio chirurgico nell’ ambito di un trattamento

multidisciplinare può essere preso in considerazione in alternativa alla sola CT

sistemica

2) Lo stretto FU è fondamentale nell’identificazione precoce dei pazienti

candidabili a terapie suppletive con un aumento della sopravvivenza ed una buona

qualità di vita

3) Studi prospettici futuri dovrebbero focalizzarsi sull’identificazione di

caratteristiche clinicopatologiche al fine di predire quali pazienti possano

beneficiare di più del trattamento chirurgico di seconda linea

Tu cosa faresti?

CONCLUSIONI

4) Nella nostra esperienza in altri 2 casi selezionati lo stretto FU ha permesso:

Resezione di metastasi epatica singola, successiva comparsa di metastasi ilare in

CT di mantenimento con Abraxane (sopravvivenza attuale 5 anni dalla DCP)

Resezione di nodulo epatico sospetto con bio non significativa: ossiuriasi epatica.

Diagnosi differenziale di esclusione senza intraprendere una CT inappropriata!

Tu cosa faresti?

CONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione!