I programmi di screening citologico in Italia e nel Veneto: criticità e prospettive

Marcello Vettorazzi

Riunione annuale Screening Citologico - Padova 12 novembre 2008

Istituto Oncologico Veneto IRCCS

Diffusione dello screening organizzato

in Italia (2006)

Italia Nord Centro Sud e Isole

% popolazione con screening organizzato

69 66 94 66

% invitate 76 82 80 64

% aderenti 39 46 36 29

Sesto Rapporto ONS - 2007

Diffusione del Pap test in Italia

Donne 25 – 64 anni 16 milioni

Pap test totali /anno 5 – 6.5 milioni (ISTAT 2006)

Pap test/anno screening 1.3 milioni

Il 30 % delle donne dichiara di non aver mai fatto il Pap test

Il 30 % delle donne dichiara di fare il Pap test ogni anno

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10

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ulss

% p

opol

azio

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arge

t

2007

2006

2005

Regione Veneto – Screening citologicoestensione triennale corretta inviti 2005-

2007

72,4%

% di donne di 25-64 anni che hanno eseguito il Pap test negli ultimi tre anni

Veneto - PASSI 2007 (n=1134)

0

10

20

30

40

50

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100

BL VI TV VE PD VR Veneto

%

7

9

32

52

0 10 20 30 40 50 60

Mai fatto

>3 anni

Da 1 a 3 anni

Ultimo anno

%

Pap test e periodicità* Veneto - PASSI 2007 (n=1344)

Lo screening “spontaneo”

10 ULSS Venete

570.000 donne eleggibili per lo screening

Sono stati fatti in un anno 178.000 pap test , quasi sufficienti a coprire un terzo delle donne

Ma meno della metà, 82.500, sono stati fatti per lo screening.

competizione per la stessa popolazione

La situazione

•Disponibile un test molto “protettivo” – Pap test

•Si verificano “tanti” casi di cancro invasivo in popolazioni con screening

quali persone colpisce?

soluzioni proposte

•Gli screening organizzati, dopo tanti anni, raggiungono coperture insufficienti

•Prevale l’uso inappropriato del Pap test

•Disponibile il test HPV

•Disponibile il vaccino anti HPV

Caratteristiche dello screening opportunistico

Intervalli irregolari tra i test (inappropriatezza) spesso è la persona interessata a “porre l’indicazione” sulla base di messaggi confusi e contradditori, di percezioni eccessive del rischio di ammalarsi e del beneficio dello screening

Basato sull’effettuazione di singoli test, non sempre su protocolli diagnostici e percorsi assistenziali definiti

Di solito fuori da sistemi informativi gestionali che collegano i Centri coinvolti

Organizzazione, Anatomia Patologica, GInecologia

… due richiami

Qualità del Pap test intervallo “corretto”

(numerosità)

Cosa succede dopo un Pap test positivo?

“…il vecchio non è morto e il nuovo non è ancora nato…”

Area Dibattiti GISCi

Integrazione screening spontaneo e organizzato

●Analizzare le criticità che favoriscono il perdurare di due attività parallele

●Valutare possibili strategie per risolvere le singole criticità

●Diffondere conoscenze delle esperienze già attive in questa direzione

www.gisci.it

Possibili spiegazioni

Screening organizzato non ancora attivo o incompletamente attivo

Screening organizzato poco affidabile (errori, ritardi, ecc.)

Informazione distorta alla popolazionemessaggi contradditori dei mediainsufficiente informazione da parte del programma

Informazione distorta ai medici

Vantaggio dell’esame concomitante alla visita ginecologica (annuale)

Lo screening non contempla situazioni “particolari”, “personali”

www.gisci.it Area dibattiti

Strategie essenzialiPotenziamento dei programmi istituzionali

Condivisione a livello istituzionale delle strategie di prevenzione del cervicarcinoma

Informazione

Formazione

Ricondurre lo screening spontaneo in quello organizzato

norme

disposizioni amministrative (pagamento)

soluzioni organizzative

www.gisci.it Area dibattiti

Documento congiunto GISCI – SIGO-AOGOI

Lo screening organizzato del cervicocarcinoma:

esigenze dei ginecologi coinvolti nello screening

ed esigenze del programma di screening nei

confronti dei ginecologi

www.gisci.it

Prospettive per lo Screening Citologico

Accreditamento istituzionale

Aree Vaste (test primo livello)

Test HPV per triage e/o come test di

screening

Regione VenetoAccreditamento Screening Citologico

Indicatore Valutazione100%

Valutazione60%

Estensione triennale inviti ≥ 90 % ≥ 60 %

Adesione grezza ≥ 50% ≥ 40%

Regione VenetoAccreditamento Screening Citologico

Indicatore Valutazione100%

Valutazione60%

Tasso test inadeguati 3 % 5 %

Compliance colposcopiaper HSIL +

≥ 95% ≥ 90%

Pap test/anno/Centro ≥ 15.000< 15.000 + CQ interlaboratorio

Nuovi casi/anno colposcopia

100 50

Conclusioni - 1

I limiti importanti dello screening non sono dovuti al Pap test, ma a:

1.Insufficiente diffusione degli screening organizzati

monitoraggio della qualità, meccanismi di sicurezza

protocolli diagnostico-terapeutici

2. Uso inappropriato del Pap testinutilmente frequente in persone sane

inadeguato management dei casi positivi, al di fuori di protocolli diagnostico-terapeutici e con insufficienti controlli di qualità

Conclusioni – 2

I limiti importanti dello screening con

Pap test non sono dovuti ai limiti del

test, e quindi non si eliminano

cambiando il test di screening

Grazie e buona giornata

Pap test

“Un test importante e imperfetto”

In presenza di CIN2 + sensibilità specificità

LSIL + 83 % 61 %

HSIL + 58 % 89 %(metanalisi 45+ studi, in IARC, 2008)

Aumentando la soglia delle alterazioni citologiche

diminuisce la sensibilità e aumenta la specificità

Efficacia dello Screening Citologico: 1

69 casi di Cr squamoso invasivoFirenze (1988-89)

53 casi non partecipanti allo screening o > 5 anni dal test negativo alla diagnosi

12 casi rifiuto / inadeguatezza di diagnosi / trattamento

4 casi con pap test normali (falsi negativi)

Ciatto et al. Tumori 1993

22 casi di Cr squamoso invasivo

Svezia – Gaviesborg (1986-87)

12 casi non partecipanti allo screening

8 casi con pap test anormali senza follow up

2 casi con pap test normali (falsi negativi)

Stenkvist – J.Med.Scr 1996

Efficacia dello Screening Citologico: 2

Efficacia dello Screening Citologico: 3

Programma Nazionale Olandese (20 anni)• < 1996 invito ogni 3 anni 35-53 anni• da 1996 invito ogni 5 anni 30-60 anni• partecipazione > 70 %• 700 casi/anno di carcinoma della cervice

Analisi dei casi 1994-1997

• 57 % nessuna citologia nei 6 anni precedenti• 30 % mai invitate per età• 7 % test negativo nei 6 anni precedenti

ConclusioneAumentare la partecipazione può ridurre molto di più l’incidenza, rispetto a ridurre l’intervallo, aumentare le fasce d’età, usare un test più sensibile

Bos Int J Cancer 2006