Caso Clinico

Dott.ssa Francesca Da Pozzo

Chirurgia Coloproctologica e del Pavimento PelvicoResponsabile Dott.Angelo Stuto

Policlinico Abano Terme

Società Triveneta di Chirurgia

Caso Clinico

Maschio, 40 anni

APP: recente episodio di proctorragia post defecazione

con accesso in PS, nota patologia emorroidaria. Già

valutato in passato per proctorragia/ematochezia, posta

indicazione a terapia medica e follow-up che il paziente

non ha eseguito

APR:

correzione varicocele

non assunzione farmacologica cronica

non allergie note

Ispezione: prolasso dell’anoderma circonferenziale,

prolasso emorroidario in ponzamento

ER: mucosa liscia e scorrevole, non tumefazioni

parietali, buono il tono sfinteriale

Anoscopia: prolasso rettale circonferenziale con plesso

emorroidario congesto con segni di ressi recente,

prolasso emorroidario in ponzamento durante estrazione

dell’anoscopio

EO

Terapia

….si pone indicazione ad INTERVENTO DI

PROLASSECTOMIA MECCANICA…

In attesa dell’intervento si imposta TERAPIA MEDICA con:

integratori (flavonoidi e bromelina)

fibre

L’intervento

In data 22.03.207 il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di PROLASSECTOMIA MECANICA CON SUTURATRICE DEDICATA TST 36

Anestesia Spinale

Raccolta del prolasso con borsa di tabacco

Punti emostatici con filo riassorbibile 3/0

Lunghetta endorettale e tabotamp fibrillare andoanale

NON PROBLEMATICHE SPECIFICHE INTRAOPERATORIE

Post operatorio

Rimozione della lunghetta dopo 6 ore

NON EVIDENZA DI PERDITE EMTICHE

SIGNIFICATIVE

EMOCROMO ESEGUITO IN 1° GIORNATA

2 ^ GIORNATA POST-OP

Paziente apiretico, canalizzato ai gas

NON RETTORAGIA

Algie controllate con terapia per os (paracetamolo 1g x3

die)

….paziente dimesso alle ore 10.30 del 24.03.2017

Dimissione

Accesso in PS

…ore 19.30 del 24.03.2017 il paziente si reca in PS per

FEBBRE ( TC 39 °C)…

In PS esegue:

-Esami ematochimici

-Visita chirurgica

In PS

Esami PS

In PS

Valutazione chirurgica:

“Iperpiressia in paziente sottoposto a proctopessimeccanica secondo Longo. Si trattiene in OBI presso Day Surgery per monitoraggio. Si consiglia:

- Idratazione e.v.

- Ciproxin 400 mg 1 fl x 2 die

- Perfalgan 1 fl ev x 3 die

3^ giornata post op:

la TACTAC ADDOME COMPLETO CON MDC Indagine eseguita prima e dopo somministrazione di MDC iodato non ionico.

Esiti chirurgici a carico del canale anale (emorroidectomia).

In relazione al quesito si documenta una diffusa imbibizione edemigena del tessuto adiposo presacrale mesorettale, accompagnato dalla contestuale presenza di bolle aeree, localizzate a circa 3.5 cm dal piano dell' elevatore dell' ano.

I reperti sono presumibilmente riconducibili ad una lesione della tonaca muscolare su base iatrogena.Si rimanda a valutazione specialistica Chirurgica.

Assenza di versamento endoperitoneale. Fegato di volume aumentato, privo di alterazioni focali. Vie biliari non dilatate.

Non evidenti aspetti patologici significativi a carico dei surreni, pancreas, reni e milza.

Colecisti apparentemente alitiasica, caratterizzata dalla presenza di materiale biliare denso e da un lieve ispessimento parietale concentrico.

Null'altro di significativo da segnalare in sede addomino-pelvica.

le immagini….

4^ giornata post-op

Febbre in remissione

Condizioni cliniche stabili

Esami ematochimici

4^ giornata post-op

5^ giornata

6^ giornata

Apiretico

Riresa della dieta per os

7^ giornata Apiretico

Canalizzazione

8^ giornata

DIMISSIONE!

Paziente apiretico, canalizzato, ha assunto dieta leggera

senza problemi

IL FOLLOW-UP

1 MESE Riferita minima urgenza defecatoria.

ER: rima anastomotica integra, ampia e plastica in sede ortotopica.

Anoscopia: rima anastomotica integra su tutta la circonferenza, plesso emorroidario in

sede privo di caratteristiche patologiche.

3 MESIRemissione completa del quadro di Urgency, canalizzazione regolare, non

problematiche emorroidarie.

ER: rima anastomotica ampia e plastica

Anoscopia: anastomosi regolare su tutta la circonfernza, plesso emorroidario nella

norma

5 GIORNIApiretico, non algie, canalizzato. ER: rima anastomotica integra, minima congestione

emorroidaria

L’ESPERIENZA INSEGNA…....SOLO NELL’ULTIMO ANNO (GENNAIO 17-DICEMBRE17)….

MASC

HI

77%

FEMMI

NE

23%

TST36

FEMMINE MASCHI

53

9

1

PPH03

SINGOLA DOPPIA

TST 36: TOTALE 74 PZ

PPH03: TOTALE 18 PZ

Complicanze

2 sanguinamento tardivo (7 gg post-op) con necessità di controllo emostasi in sala op (1 pz in tp anticoagulante)

1 sanguinamento tardivo (6 gg post-op) trattato con terapia conservativa

1 caso di sospetta microdeiescenza anastomotica tratto con terapia conservativa

2 casi di substenosi anastomotica (TST36) trattati con terapia conservativa (dilatan)

1 casi di urgency defecatoria con modifica della QoLtrattato con ginnastica perineale e norme igienico-dietetiche con risoluzione a 3 mesi

5,6% di complicanze totali

4% trattate con terapia conservativa

125 pazienti nel 2017 (Abano ed Ancona)

Conclusione

VALIDA TECNICA CHIRURGICA….NON

DEMONIZZARE!!!

NECESSITA’ DI :

✓ CORRETTA SELEZIONE DEL PAZIENTE

✓ CONOSCENZA APPROFONDITA DELLA

TECNICA E DELLE SUTURATRICI