Ecografia dell’apparato osteoarticolare · Ecografia dell’apparato osteoarticolare...

Ecografia dell’apparato osteoarticolareAnatomia,semeiotica e quadri patologici

Ecografiadell’apparatoosteoarticolareAnatomia,semeioticae quadri patologici

Fabio Martino

Enzo Silvestri

Walter Grassi

Giacomo Garlaschi

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AUTORI

FABIO MARTINODirettore U.O. di RadiologiaA.O. Policlinico Giovanni XXIIIBari, Italia

ENZO SILVESTRIDirigente medico I livelloDIMES Dipartimento di Medicina SperimentaleUniversità degli Studi di GenovaOspedale San MartinoGenova, Italia

WALTER GRASSIDirettore Clinica ReumatologicaUniversità Politecnica delle Marche Ospedale MurriJesi, Italia

GIACOMO GARLASCHIDirettore Istituto di RadiologiaUniversità degli Studi di GenovaOspedale San MartinoGenova, Italia

CO-AUTORI

MARCO FALCHI

Dirigente medico I livelloUniversità degli Studi di GenovaOspedale San Martino Genova, Italia

EMILIO FILIPPUCCI

Dottore di Ricerca in Reumatologia Sperimentale Università Politecnica delle Marche Ospedale Murri Jesi, Italia

CARLO MARTINOLI

Professore associato Cattedra di Radiologia R Università degli Studi di Genova Genova, Italia

GARY MEENAGH

Clinical Research Fellow Department of Rheumatology Musgrave Park Hospital Belfast, UK

ALESSANDRO MUDA

Dirigente medico I livello Università degli Studi di Genova Ospedale San Martino Genova, Italia

Springer fa parte di Springer Science+Business Mediaspringer.com© Springer-Verlag Italia 2006

ISBN-10 88-470-0518-3ISBN-13 978-88-470-0518-1

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L’utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non spe-cificamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti.

Progetto grafico della copertina: Simona Colombo, MilanoProgetto grafico e impaginazione: Graficando snc, MilanoStampa: Printer Trento Srl, TrentoStampato in Italia

COLLABORATORI

SIMONE BANDERALI, Istituto di Radiologia, Genova - BRUNO BARTOLINI, Istituto di Radiologia, Genova - ELVIRO CESARANO,Istituto di Radiologia, Bari - ALESSANDRO GARLASCHI, Istituto di Radiologia, Genova - MANUELA GIGLIO, Istituto di Radiologia,Genova - FRANCESCA LACELLI, Istituto di Radiologia, Genova - SIMONA PARODI, Istituto di Radiologia, Genova - PASQUALE

PIGNATARO, Istituto di Radiologia, Bari - LAURA SAITTA, Istituto di Radiologia, Genova - DARIA SCHETTINI, Istituto di Radiologia,Genova - LUCA SCONFIENZA, Istituto di Radiologia, Genova

Presentazione

V

È con vero piacere che ho accettato di presentare ilvolume “ECOGRAFIA DELL’APPARATO OSTEOAR-TICOLARE” degli amici e colleghi Fabio Martino,Enzo Silvestri, Walter Grassi e Giacomo Garlaschifocalizzato sull’impatto dell’ecografia in campo mu-scoloscheletrico con particolare riferimento alla pa-tologia in ambito reumatologico. Come noto, infat-ti, significativi sono l’impatto sociale delle malattiereumatiche, in costante aumento e causa spesso dialterazioni altamente invalidanti, e l’importanzaclinica di una diagnosi precoce. Il ricorso a tecni-che ecografiche sempre più sofisticate ed avanzate hareso possibile la definizione di importanti aspettiiniziali di malattia quali il coinvolgimento sino-viale, con formazione del panno, e il danno carti-lagineo articolare. L’uso poi, sempre più frequente,di metodiche contrastografiche ha consentito inol-tre l’acquisizione di parametri di significativa im-portanza, sia in campo clinico che terapeutico, divalutazione oggettiva (grado di iperemia e qualitàdei flussi) delle fasi di attività e di quiescenza del-le patologie infiammatorie croniche articolari.L’opera si articola in 3 sezioni ben distinte: nellaprima (capitoli 1-3) vengono considerati i princi-pali aspetti tecnologici e le molteplici procedure diesame con i relativi rilievi anatomici sia in condi-zioni basali che con le tecniche Doppler. La secondasezione (capitoli 4-5) rappresenta senza dubbio, perla rigorosa e puntuale analisi della semeiotica eco-

grafica dell’apparato locomotore e per i moltepliciquadri patologici presentati, resi ancora più pre-ziosi da un’eccellente iconografia quanto mai di-mostrativa e scelta con rigorosa cura, il punto piùinnovativo e didattico di tutta la monografia a cuicontribuisce in maniera decisamente significativa ilruolo dell’ecografia nel monitoraggio della terapiain corso di malattie infiammatorie croniche artico-lari (capitolo 6). Nell’ultima sezione infine (capito-lo 7) sono trattate, soprattutto in chiave prospettica,alcune interessanti applicazioni dell’ecografia incampo terapeutico che, se opportunamente affina-te, potranno rappresentare in un prossimo futuroun prezioso ed insostituibile complemento per unasempre più precisa ed essenziale programmazioneterapeutica.In conclusione si tratta di un testo chiaro, caratte-rizzato da una bibliografia precisa e aggiornata e dauna iconografia curata nei minimi particolari, dacui traspaiono l’esperienza e l’elevata capacità di-dattica degli Autori. Sicuramente potrà rappresen-tare un utile ed interessante compagno di viaggioper tutti gli “addetti ai lavori” a dimostrazione delruolo sempre più clinico e non solo di anonimo ge-store di immagini rappresentato dal Radiologo, nonpiù semplice comparsa ma attore principale nellaco-gestione di quel mondo complesso e ricco di dif-ficoltà quale è ancor oggi considerato il “pianetaReumatologia”.

Prof. Carlo MasciocchiDirettore dell’Istituto di Radiologia

Università degli Studi, L’Aquila

L’Aquila, 6 giugno 2006

Indice

VII

Capitolo 1. Generalità sulle apparecchiature e sulle procedure di esame 1

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, M. Falchi, A. Muda

1.1 Apparecchiatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Tecnica di esame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.3 Artefatti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.4 Metodiche Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.5 Mezzi di contrasto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Capitolo 2. Procedura tecnica di esame 13

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, M. Falchi, A. Muda

2.1 Parete toracica e addominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 Arto superiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.3 Arto inferiore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Capitolo 3. Anatomia normale ecografica e power Doppler 93

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, M. Falchi,E. Filippucci, C. Martinoli, G. Meenagh, A. Muda

3.1 Cartilagine articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 933.2 Spazio sinoviale e capsula articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 963.3 Tendini, annessi tendinei e legamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 993.4 Muscoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1053.5 Nervi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103.6 Derma e ipoderma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Capitolo 4. Semeiotica ecografica delle malattie dell’apparato locomotore 115

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, E. Filippucci,C. Martinoli, G. Meenagh

4.1 Cartilagine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Artrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Gotta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Artropatia da pirofosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

4.2 Spazio sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

IndiceVIII

Versamento sinoviale endocavitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Ispessimento sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Borsite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Borsiti non comunicanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125Borsiti comunicanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Ganglio sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Corpi liberi endoarticolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Calcificazioni sinoviali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

4.3 Tendini e legamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Tenosinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Peritendinite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Tendinosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Entesopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137Rottura tendinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Dislocazioni tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Cisti tendinee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Lesioni dei legamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

4.4 Muscoli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Patologia muscolare infiammatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Patologia muscolare neoplastica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148Patologia muscolare traumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Ruolo delle tecniche Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

4.5 Nervi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1554.6 Derma e ipoderma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Capitolo 5. Quadri patologici nelle malattie reumatiche articolari 161

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, E. Filippucci,C. Martinoli, G. Meenagh

5.1 Artrosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Alterazioni cartilaginee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Versamento articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Proliferazione sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Osteofiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Osteoartrite erosiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

5.2 Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165Versamento articolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Proliferazione sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Erosioni ossee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Tendinopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Borsiti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

5.3 Spondiloartriti sieronegative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1715.4 Artropatie da microcristalli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Gotta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Artropatia da pirofosfato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Malattia da deposito di cristalli di idrossiapatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Periartropatia della spalla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

5.5 Artropatie metaboliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1775.6 Connettiviti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

Lupus eritematoso sistemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Sclerosi sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Indice IX

5.7 Osteocondromatosi sinoviale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1795.8 Sinovite pigmentosa villonodulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.9 Artrite settica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1805.10 Artropatia emofilica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1825.11 Patologia primitiva e secondaria dei nervi periferici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1835.12 Reumatologia nello sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Patologia cronica da sovraccarico funzionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Quadri patologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Patologia acuta traumatica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Lesioni muscolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Lesioni tendinee e legamentose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Capitolo 6. Ecografia e monitoraggio della terapia 207

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, E. Filippucci, G. Meenagh

Capitolo 7. Procedure eco-guidate 211

F. Martino, E. Silvestri, W. Grassi, G. Garlaschi, E. Filippucci, G. Meenagh

Capitolo 1

Generalitàsulle apparecchiaturee sulle procedure di esame

1

1.1 Apparecchiatura

L’ecografia si pone fra le indagini di primo ap-proccio alle malattie dell’apparato locomotore peri costi contenuti, per l’elevata risoluzione spaziale,per l’ampia diffusione sul territorio, per l’ottimaaccettabilità da parte del paziente e per l’assenzadi invasività biologica grazie all’utilizzo di onde

ultrasonore e non di radiazioni ionizzanti, comeavviene per la radiologia tradizionale e per la TC.Tali caratteristiche ne fanno la metodica ideale nel-la diagnosi e nel monitoraggio dell’evolutività diun’ampia gamma di malattie e sindromi di inte-resse reumatologico e nella valutazione degli ef-fetti dei successivi trattamenti.

La notevole valenza diagnostica dell’indagineecografica è strettamente correlata in parte con laapprofondita conoscenza dell’anatomia delle strut-ture in esame da parte dell’operatore e in partedall’efficienza dell’apparecchiatura utilizzata nelriprodurre le strutture esaminate nel modo piùdettagliato e corrispondente alla realtà anatomi-ca (Fig. 1.1 a-c).

Per tale motivo, acquistano grande importan-za le caratteristiche dell’apparecchiatura e del tra-sduttore utilizzati nello studio delle strutture piùpiccole e superficiali, come ad esempio i tendiniflessori ed estensori delle dita, peraltro di difficiledimostrazione con altre metodiche di diagnosticaper immagini, in ragione della loro localizzazionesuperficiale.

Gli ecografi di ultima generazione consentonol’ottimale focalizzazione ed una rappresentazionemolto dettagliata di strutture profonde solo pochimillimetri rispetto al piano cutaneo.

a Evoluzione della capacità di risoluzione della struttura fi-brillare tendinea. Immagine ottenuta con ecografo dei primianni ’90, caratterizzata da una discreta panoramicità ma di li-mitata risoluzione spaziale. b Immagine ottenuta con eco-grafo di fine anni ’90 con buona dimostrazione della struttu-ra fibrillare. c Immagine ottenuta con ecografo di ultima ge-nerazione con eccezionale dettaglio anatomico

Fig. 1.1 a-c

a

b

c

Ecografia dell’apparato osteoarticolare Anatomia, semeiotica e quadri patologici2

I nuovi trasduttori possono infatti raggiunge-re frequenze molto elevate (fino a 28 MHz), tali daconsentire anche la visualizzazione di struttureanatomiche submillimetriche, come le pulegge ten-dinee (Fig. 1.2).

La recente disponibilità di sonde multifrequenzaconsente la contestuale ed ottimale focalizzazionetanto delle strutture più superficiali quanto di quel-le più profonde, garantendo una buona penetra-zione del fascio ultrasonoro attraverso lo spesso-re dei diversi piani tessutali.

Qualora non vi sia la disponibilità di apparec-chiature e trasduttori allo stato dell’arte (ad esem-pio con frequenze maggiori di 10 MHz), utile com-plemento può essere rappresentato dall’impiego diun distanziatore costituito da materiale sonocon-duttore, quale il silicone, o ancora più semplice-mente utilizzando significativi spessori di gel sul-la parte in esame.

Uno dei requisiti essenziali di un’apparecchia-tura dedicata allo studio delle strutture superfi-ciali e, in particolare, allo studio dell’apparato mu-scolo-scheletrico, è la possibilità di una focalizza-zione superficiale (inferiore o uguale a 5 mm), inquanto una non corretta dimostrazione dei primimillimetri di spessore cutaneo-sottocutaneo puòdare origine ad artefatti, compromettendo in ma-niera determinante la visualizzazione di reperti,peraltro facilmente apprezzabili dal punto di vi-sta obiettivo.

È consigliabile l’utilizzo di un’ecografo fornitodi un trasduttore a frequenza molto elevata per ilcorretto studio delle strutture più superficiali e diun trasduttore multifrequenza almeno intorno ai7,5-12,5 MHz per la valutazione più generale, com-prendente anche le strutture muscolo-scheletrichelocalizzate in sedi più profonde e, di conseguenza,più difficilmente accessibili con i trasduttori ad al-tissima frequenza.

Nello studio delle malattie reumatiche è fonda-mentale che l’apparecchiatura impiegata sia dota-ta di un modulo color e power Doppler ad alta sen-sibilità per i flussi a bassa velocità, per l’ottimalevalutazione dell’iperemia flogistica sinoviale, ten-dinea o muscolare [1-3]. Altrettanto importante èche la macchina sia predisposta all’utilizzo del mez-zo di contrasto ecografico, particolarmente utilenel follow-up in corso di terapia [4, 5].

Le apparecchiature più sofisticate sono dotatedi software di ricostruzione, che permette di am-pliare notevolmente le possibilità di visualizzazio-ne delle immagini ecografiche. I diversi software- rappresentati essenzialmente dall’extended fieldof view (EFV), dai sistemi di rappresentazione bi-dimensionale di tipo multiplanare (MPR) e da quel-li tridimensionali (3D) - pur non apportando unreale vantaggio nei termini di incremento della ca-pacità diagnostica della metodica, forniscono tut-tavia un ausilio per rendere maggiormente com-prensibili le immagini ecografiche anche ai non

Ecografia ad alta risoluzione dei tendini flessori delle dita (scan-sione longitudinale): le punte di freccia indicano la sede dellaprima puleggia di riflessione. H = testa metacarpale; P = basedella falange prossimale; v = placca volare; c = cartilagine ar-ticolare; s = tendine flessore superficiale della dita; p = tendi-ne flessore profondo delle dita

Fig. 1.2

Visualizzazione di una spalla con tecnica panoramica (exten-ded field of view) che permette di dimostrare gran parte del-la superficie ossea della testa omerale (H) e dei piani tissutalipiù superficiali in un caso di rottura massiva della cuffia deirotatori. T = tendine del capo lungo del bicipite brachiale;D = muscolo deltoide

Fig. 1.3

TD

H

Generalità sulle apparecchiature e sulle procedure di esameCapitolo 1 3

addetti ai lavori, riducendo così uno dei limiti mag-giori dell’ecografia, ovvero la non agevole letturadelle immagini prodotte nel semplice B-mode.L’EFV è un sistema integrato che permette all’o-peratore di costruire manualmente un’immaginecomposita di una superficie anatomica molto am-pia, grazie allo scorrimento lineare del trasdutto-re (Fig. 1.3). Tale metodica è in grado di ricreareimmagini ecografiche di grande panoramicità e dipiù immediata comprensione anatomica [6, 7].Analogamente, i sistemi di rappresentazione MPR

e 3D permettono di ricostruire le strutture anato-miche con una più ampia visualizzazione nei varipiani dello spazio, in maniera del tutto simile aquanto già avviene con apparecchiature più com-plesse quali la TC e la RM (Figg. 1.4, 1.5 a, b). Que-sti processi di rielaborazione dell’immagine ri-chiedono tuttavia all’operatore un tempo aggiun-tivo non indifferente rispetto all’esame di base, siain fase di acquisizione che di ricostruzione, oltread una perfetta tecnica di scansione per poter ot-tenere immagini di buon livello.

Ricostruzione bidimensionalemultiplanare (MPR) nei tre pianidello spazio di una raccolta liqui-da sottofasciale in esiti di pre-gressa rottura muscolare

Fig. 1.4

a Ricostruzione 3D con rendering di superficie della spalla che dimostra la testa omerale (H) e il muscolo deltoide (D) con le com-ponenti tessutali più superficiali.b Ricostruzione tridimensionale di spalla con sottrazione elettronica dei tessuti superficiali checonsente di visualizzare il decorso del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (T)

Fig. 1.5 a, b

a b


1.2 Tecnica di esame

Oltre ai requisiti tecnici citati, per un corretto edapprofondito studio delle componenti dell’appa-rato muscolo-scheletrico, si rende necessaria una se-rie di accorgimenti pratici tali da consentire di evi-tare pitfalls diagnostici.

È necessario anzitutto posizionare il pazientein modo da rendere l’esecuzione dell’esame piùconfortevole ed agevole sia per l’operatore che peril paziente, indipendentemente dalla sede anato-mica in esame [8, 9] (Fig. 1.6).

Un accorgimento essenziale nello studio dellestrutture muscolo-scheletriche è rappresentato dalcostante mantenimento della corretta inclinazio-ne del fascio ultrasonoro, che deve essere necessa-riamente perpendicolare alle strutture anatomichein esame. In assenza di tale accorgimento, ovverocon il fascio ultrasonoro incidente sulla parte inesame con un’angolazione inferiore o superiore a90°, si verificano artefatti dovuti all’anisotropia del-le strutture anatomiche (asimmetria nello spazio),in grado di causare errori diagnostici, specie quan-do si studiano strutture di tipo fibrillare come itendini e i legamenti o strutture di tipo fascicola-re come i nervi periferici [10-13].

Le sedi a livello delle quali più frequentementesi verificano tali artefatti da anisotropia sono in-fatti alcune entesi tendinee ed i corrispondenti trat-ti pre-inserzionali, nei quali il tendine assume traiet-torie curvilinee come ad esempio nello studio -particolarmente complesso - delle inserzioni deitendini sovraspinoso, bicipite brachiale o achilleo.

Per lo studio particolareggiato delle compo-nenti muscolo-scheletriche è fondamentale che l’e-same sia eseguito secondo piani di sezione sia tra-sversali che longitudinali, utilizzando, se necessa-rio, anche piani obliqui non convenzionali.

Un’altra caratteristica essenziale dell’esame eco-grafico, che costituisce un importante valore ag-giunto per la sua unicità rispetto a tutte le altre me-todiche di diagnostica per immagini, è la possibi-lità di effettuare valutazioni dinamiche delle strut-ture in esame, rendendo quindi disponibili utili in-formazioni anche dal punto di vista funzionale.

L’ecografia è infatti l’unica, tra le attuali meto-diche di diagnostica per immagini, che consenteun’interazione diretta tra operatore e paziente, me-diante mobilizzazioni passive, attive e contro resi-stenza del segmento in esame, permettendo per-tanto test clinico-diagnostici, con il vantaggio diuna visione anatomica diretta della valutazionefunzionale.

Sempre vantaggioso è lo studio comparativo bi-laterale, utile per i neofiti ai primi approcci con l’e-cografia muscolo-scheletrica nell’aumentare la con-fidenza diagnostica in fase di apprendimento, maanche per gli operatori più esperti nell’esame distrutture di particolare complessità anatomica.

1.3 Artefatti

Gli artefatti possono essere determinati dalle mo-dificazioni subite dal fascio ultrasonoro nel pas-saggio attraverso i tessuti biologici, e quindi esse-re indipendenti dall’operatore; in alcuni casi, inve-ce, possono essere operatore-dipendenti e legati aduna non corretta esecuzione dall’indagine.

Una accurata conoscenza degli artefatti devecostituire parte integrante del bagaglio culturaledi chi si occupa di ecografia in quanto, se da unaparte possono costituire un limite o un problema,talora possono risultare di non trascurabile utilità.

Infatti, mentre alcuni artefatti riducono le pos-sibilità interpretative dell’indagine (riverberazioneo echi di ripetizione, effetto specchio, effetto di vo-lume parziale, sdoppiamento dell’immagine, arte-fatto del tendine vuoto), altri invece possono rive-larsi utili nella diagnostica differenziale (rinforzodi parete posteriore, ombra acustica posteriore,ombre acustiche laterali, artefatto a coda di come-ta, ring-down artifact, effetto pioggia) [8, 14].

Alcuni artefatti sono quindi evitabili con unacorretta esecuzione dell’esame e mediante l’ade-

Corretto posizionamento del paziente per lo studio della cuf-fia dei rotatori a livello della spalla

Fig. 1.6


guata regolazione delle curve di guadagno del-l’apparecchiatura ecografica; altri sono dovuti acaratteristiche fisiche e quindi non possono esse-re modificati, ma devono essere conosciuti per evi-tare errori diagnostici.

Rinforzo di parete posteriore: consiste nell’au-mento di intensità degli echi nei tessuti situati po-steriormente ad una raccolta liquida. Può manca-re nelle raccolte liquide di piccole dimensioni lo-calizzate in una zona non focalizzata (Fig. 1.7).

Ombra acustica posteriore: attenuazione o as-senza di echi posteriormente ad una raccolta gas-sosa (forte assorbimento del fascio ultrasonoro) oad una superficie ossea (intensa riduzione del fa-scio) o ad una calcificazione (Fig.1.8).

Ombre acustiche laterali: si formano ogni qual-volta il fascio ultrasonoro incontra tangenzialmentel’interfaccia tra tessuti con impedenza acustica mol-to diversa. Esse sono tanto più evidenti quanto mag-giore è la differenza di impedenza (Fig. 1.9).

Artefatto da rinforzo di parete posteriore di una cisti multilo-culata del corpo adiposo di Hoffa

Fig. 1.7

Artefatto da ombre acustiche laterali (frecce) in quadro di te-nosinovite dei flessori delle dita

Fig. 1.9

Artefatto da ombra acustica posteriore in corrispondenza del-la rotula, esaminata con tecnica panoramica

Fig. 1.8

Artefatto a coda di cometa: bande ecogene ori-ginanti da interfacce fortemente riflettenti (tessu-ti molli/metallo, ossa, calcificazioni), che si dirigo-no distalmente, seguendo la direzione del fascioultrasonoro.

Ring-down artifact: si forma sullo strato di su-perficie di raccolte idro-gassose ed in particolareorigina in seno al liquido racchiuso tra microbol-le gassose; esso appare come una striscia ipereco-gena che continua sulla direzione del fascio. La striapuò essere continua oppure essere segmentata dabande trasversali orientate perpendicolarmente al-la direzione del fascio.

Effetto pioggia: è un artefatto da riverberazio-ne e dipende dall’intensità della curva di guada-gno. È un segno importante in quanto si nota incorrispondenza dei tessuti molli sovrastanti unaraccolta liquida. Esso appare come una banda di


echi medio-bassi disposti a strati paralleli alla su-perficie del trasduttore, che origina dai tessuti mol-li sovrastanti una raccolta liquida e compresi nel-la raccolta liquida stessa (Fig. 1.10 a, b).

Riverberazione o echi di ripetizione: serie distrie ecogene parallele ed equidistanti tra loro, li-neari se originate da una sonda lineare, e di formasemicircolare, se originate da una sonda settoriale.Gli echi di ripetizione sono causati da riflessionimultiple del fascio ultrasonoro a livello di un’in-terfaccia fortemente riflettente, come ad esempioin corrispondenza di un’aponeurosi o, meno fre-quentemente, tra distanziatore sintetico e pianocutaneo (Fig. 1.11 a, b).

Effetto specchio: duplicazione dell’immagine; si

ha in presenza di una superficie fortemente spe-culare che provoca fenomeni di riflessione e river-berazione.

Effetto di volume parziale: disturbo dell’ecoge-nicità di una formazione di diametro inferiore al-lo spessore del fascio ultrasonoro, ovvero seziona-ta parzialmente in modo tale che risulti avvolta daun ambiente circostante ad impedenza acusticamolto diversa. Ad esempio, se nello strato è com-presa una raccolta liquida di diametro inferiore al-lo spessore di strato stesso, essa mostrerà la falsapresenza di echi al suo interno.

Sdoppiamento dell’immagine: avviene quandoil fascio ultrasonoro, attraversando mezzi con di-versa propagazione acustica, viene rifratto due o

Artefatti da riverberazione del fascio a livello dell’epifisi distale dell’ulna (a) e di una falange (b)

Fig. 1.11 a, b

a Artefatto dell’effetto pioggia nel-la parte più superficiale di una ci-sti di Baker sepimentata.b Scom-parsa dell’artefatto dopo ottimiz-zazione dei parametri di studio

Fig. 1.10 a, b

a b

a b


più volte, provocando duplicazione o triplicazionedi un’immagine, se appartenente ad una strutturao ad un oggetto di dimensioni inferiori al centi-metro, deformazione, ingradimento o interruzione,per oggetti di dimensioni maggiori.

Artefatto del tendine vuoto: aspetto omoge-neamente ipoecogeno del tendine, privo della nor-male ecostruttura fibrillare (anisotropia del tendi-ne). L’artefatto si verifica allorquando il fascio ul-trasonoro incide obliquamente rispetto all’asse deltendine, sia in sezione longitudinale che in sezioneassiale. L’artefatto, che si elimina correggendo l’in-cidenza del fascio, è presente su parte del tendinenei casi in cui si usi una sonda settoriale; in quan-to la progressiva obliquità degli ultrasuoni deter-mina l’aspetto anecogeno dei tratti tendinei peri-ferici (Fig 1.12 a, b).

1.4 Metodiche Doppler

Per effetto Doppler si intende un fenomeno fisicosecondo il quale la frequenza di un’onda che in-contra un corpo in movimento subisce una varia-zione che è direttamente proporzionale alla velo-cità di spostamento del corpo.

La differenza tra onda incidente e onda riflessaviene definita Dn (o Doppler shift).

L’onda riflessa ha frequenza maggiore di quel-la incidente se il movimento è diretto verso la son-da emittente; risulta invece minore se il movimen-to è in senso contrario.

Il principio di funzionamento degli apparecchiDoppler consiste, quindi, nel paragonare tra lorole frequenze emesse e riflesse e nel misurarne ladifferenza.

L’equazione che descrive il fenomeno è la se-guente:

Dn = 2v f cos q/cIn cui:

- Dn = differenza tra le frequenze dell’onda in-cidente e dell’onda riflessa;

- v = velocità di spostamento dell’oggetto insonato;- f = frequenza dell’onda incidente;- cos q = coseno dell’angolo compreso tra la di-

rezione del movimento e la direzione del fascio;- c = velocità di attraversamento del mezzo da

parte dell’onda.

La sonda ecografica agisce come un normaletrasduttore, lungo tutte le linee di vista tranne unaa scelta dell’operatore, lungo la quale si effettua l’a-nalisi eco-Doppler.

Una volta scelto il vaso, si posiziona il volumecampione all’interno e si esegue lo studio veloci-metrico e sonoro del flusso, con rappresentazione,sotto forma di grafico, delle velocità flussimetri-che campionate.

Con la modalità color Doppler si possono inol-tre rappresentare le informazioni di flusso sottoforma di spot di colore, punto per punto; ogni im-magine è quindi il risultato di vari processi: rac-colta dei segnali, codifica delle immagini ecogra-fiche e Doppler, calcolo dell’effetto Doppler.

a Artefatto da anisotropia del tendine: inserzione del sovraspi-noso con aspetto ipoecogeno del tendine causato da un noncorretto angolo di insonazione.b Dopo un minimo movimentodi basculamento del trasduttore il tendine presenta ecostrut-tura regolare

Fig. 1.12 a, b

a

b


Per quanto riguarda l’assegnazione del codicecromatico, il flusso all’interno dei vasi appare sot-to forma di macchie di colore con caratteristichediverse a seconda del vaso esaminato (Fig. 1.13 a, b).

Il codice cromatico con cui esso viene rappre-sentato è in grado di indicare tre diversi parametri: di-rezione (rosso: flusso in avvicinamento; blu: flusso inallontanamento), frequenza e varianza [8, 15].

Da ricordare, come punti fondamentali, perquanto riguarda il color Doppler:- la rappresentazione cromatica delle velocità nel

vaso è legata inscindibilmente alla geometriavasale, ma anche a quella del trasduttore im-piegato;

- non vi è una corrispondenza lineare dei dati ve-locimetrici presentati dalle immagini a coloricon i valori dell’analisi spettrale.

È importante citare anche l’incidenza del fasciosul vaso: rifacendosi alla formula fisica dell’effettoDoppler e calcolando il valore del coseno (cos 90°= 0) si è arrivati a definire un’inclinazione ottima-le <60°, nonostante si possano incontrare difficol-tà nel visualizzare il vaso stesso.

Relativamente recente è l’introduzione del po-wer Doppler che consente di dimostrare flussi diminima entità e, grazie ai recenti sviluppi, la loro di-rezione rispetto al trasduttore; tuttavia ad oggi nonè possibile ottenere una scala cromatica semi-quantitativa in base alla velocità (Fig. 1.13 c, d).

Quindi le peculiarità dell’effetto Doppler si pos-sono così riassumere:1. possibilità di eseguire un’analisi puramente qua-

litativa dei segnali, valutandone presenza, dire-zione e caratteri fondamentali;

Tendine rotuleo (a) B-mode: focale area ipoecogena all’inserzione, da tendinopatia inserzionale. b color Doppler: marcata iper-emia corrispondente.c power Doppler:migliore definizione della distribuzione dei flussi nel contesto della struttura fibrillare.d Ma-schera power Doppler: ulteriore miglioramento nella definizione del polo vascolare e delle sue diramazioni

Fig. 1.13 a-d

a b

c d


2. possibilità di attuare una valutazione quantita-tiva degli stessi, misurando la velocità del flus-so e la portata ematica del vaso;

3. possibilità di effettuare uno studio semiquan-titativo, osservando la morfologia dello spettrodelle frequenze, cioè larghezza e modulazione si-sto-diastolica.Tali tecniche Doppler trovano impiego nello

studio delle componenti vasali muscolari, graziealla possibilità di studiare il calibro, la pervietà el’eventuale presenza di stenosi o di circoli neofor-mati patologici (tra cui quelli tumorali) [1].

Alcune possibili applicazioni sono:- in patologie infiammatorie, dove il flusso san-

guigno può essere rallentato con aspetto di tipodiastolico o del tutto assente (raccolte saccate);

- in patologie traumatiche, ove può essere utileper definire l’effettiva natura di ematomi, trau-matici o chirurgici,caratteristicamente avascolari;

- in patologie neoplastiche, consentendo di ca-ratterizzare almeno in parte la natura della le-sione; le neoformazioni benigne non presenta-no infatti una vascolarizzazione anarchica e disolito possiedono un unico vaso afferente a dif-ferenza delle lesioni maligne, ove si possono in-vece osservare più poli vascolari, con variabili-tà delle forme d’onda e contemporanea pre-senza di flussi ad alta e bassa resistenza, associatiad una vera e propria tortuosità vasale dovutaad un’architettura di tipo anarchico.In particolare, nelle malattie reumatiche il color

Doppler consente di discriminare tra panno sino-viale inattivo (quasi completamente avascolare) eforma attiva (numerosi spot vascolari nel suo con-testo). In quest’ultimo caso l’analisi spettrale delflusso consente di differenziare la fase acuta dellapatologia, caratterizzata da flusso a bassa resisten-za, rispetto a quella cronica o quiescente, in cui leresistenze arteriose aumentano [16-19].

Il color Doppler è quindi una metodica di com-plemento all’esame ecografico particolarmente uti-le anche nello studio di formazioni espansive mu-scolari, nella cui valutazione non è certamente diper sé caratterizzante, ma spesso in grado di orien-tare correttamente verso la natura delle lesioni inesame o quantomeno di fornire preziose informa-zioni che possono meglio guidare un eventuale suc-cessivo prelievo bioptico.

Dal punto di vista tecnico, è molto importantela regolazione dei parametri Doppler dell’ecogra-fo, che dovranno essere impostati per lo studio diflussi a bassa velocità e di scarsa entità con filtri di

parete (WF) bassi e frequenza di ripetizione degliimpulsi (PRF) compresa tra 700Hz e 1000Hz. Unaconsiderazione a parte merita la regolazione delguadagno (gain), che rappresenta un parametrosoggettivo di regolazione dell’apparecchiatura eco-grafica. Nell’ambito di una valutazione reumatolo-gica, per ovviare alle problematiche legate ad unaimpostazione soggettiva dei valori, elemento cri-tico nel monitoraggio nel tempo (con color e powerDoppler) della modificazione dell’iperemia e flo-gosi tissutale, il valore del guadagno potrà essereregolato, prima di iniziare l’esame, sempre allo stes-so modo. Previo posizionamento di un sottile stra-to di gel sul trasduttore, l’operatore dovrà aumen-tare progressivamente il guadagno fino alla com-parsa di rumore sul box colore (1a fase) (Fig. 1.14);il guadagno dovrà essere quindi progressivamen-te ridotto fino a valori di poco inferiori alla com-parsa di rumore (2a fase) [20] (Fig. 1.15).

Il recente avvento dei mezzi di contrasto eco-grafici intravascolari ha permesso di poter visua-lizzare anche i vasi con scarsissimo flusso comequelli del microcircolo capillare, consentendo diamplificare notevolmente gli echi di ritorno. Ciò si

Regolazione del guadagno (1a fase): guadagno portato a va-lori alti fino alla comparsa di rumore nel box colore

Fig. 1.14


è rivelato di straordinaria importanza nel camporeumatologico e in particolare nello studio dellamembrana sinoviale [4, 5, 21]. La vascolarizzazio-ne di quest’ultima è infatti costituita da arteriole evenule di calibro molto ridotto e, in caso di pato-

logia infiammatoria, da velocità di flusso notevol-mente basse e perciò, in molti casi, non dimostra-bili con il solo utilizzo del color Doppler.

1.5 Mezzi di contrasto

I mezzi di contrasto ecografici sono costituiti damicrobolle gassose stabilizzate, che hanno la ca-ratteristica di entrare in risonanza quando colpitedal fascio ultrasonoro, creando un’eco di ritornomolto intenso. I mezzi di contrasto attualmente uti-lizzati sono sostanze che non escono dal letto va-scolare e hanno quindi la caratteristica di docu-mentare in maniera molto precisa anche flussi mol-to piccoli e lenti a livello capillare. Tale caratteri-stica permette ai mezzi di contrasto ecografici diraggiungere tessuti molto vascolarizzati, come lasinovia, in particolar modo laddove vi siano con-dizioni infiammatorie che determinano una loca-le iperemia che, associata a fenomeni di angioge-nesi, aumenta in modo considerevole la possibili-tà di evidenziare la membrana sinoviale [4, 5, 20](Fig. 1.16 a, b).

Dal momento che le tecniche Doppler hanno ri-velato un’elevata sensibilità nella diagnosi delle ma-lattie reumatiche, il ricorso sistematico ai mezzi dicontrasto ecografici non appare proponibile. Diver-so può essere il ruolo del mezzo di contrasto eco-grafico nel follow-up. Studi recenti hanno mostratola possibilità di valutare precocemente l’effetto del-la terapia sulla perfusione tessutale, già dopo le pri-me settimane di trattamento nei pazienti con artri-

Regolazione del guadagno (2a fase): il guadagno è stato ri-dotto progressivamente sino al livello ottimale

Fig. 1.15

Scansione longitudinale del recesso sovrarotuleo in paziente con artrite reumatoide: (a) l’ecografia convenzionale evidenzia lapresenza di versamento con ispessimento proliferativo della membrana sinoviale.b Dopo iniezione e.v.di mezzo di contrasto eco-grafico si apprezza un marcato enhancement direttamente correlato con l’importante iperemia su base angiogenetica della pro-liferazione sinoviale

Fig. 1.16 a, b

a b


te reumatoide. In tali situazioni, il mezzo di contra-sto è infatti in grado di evidenziare in maniera estre-mamente precisa sia l’entità che l’intensità dell’en-hancement a livello del panno sinoviale, prima, du-rante e dopo il trattamento farmacologico [5].

Importante è inoltre l’utilizzo delle curve di wash-in e wash-out dell’enhancement dopo iniezione dimezzo di contrasto ecografico per la caratterizza-zione della perfusione dei tessuti molli [22].

L’utilizzo dei mezzi di contrasto di ultima ge-nerazione è tuttavia necessariamente collegato conla disponibilità di particolari apparecchi ecografi-ci, capaci di selezionare una precisa banda di fre-quenza, indispensabile per la dimostrazione del-l’enhancement vascolare indotto dalle microbolle.La necessità di disporre di un ecografo “dedicato”,può costituire un ulteriore limite alla diffusionecapillare dei mezzi di contrasto in ecografia.

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Capitolo 2

Procedura tecnica di esame

13

2.1 Parete toracica e addominale

Scansione longitudinale articolazione condro-sternale. C = costola; S = sterno; CC = cartilagine costale; MGP = muscolo gran-de pettorale

Fig. 2.1

PARETE TORACICA

Scansione longitudinalearticolazione condro-sternale

MGP

CC

C

S

14 Ecografia dell’apparato osteoarticolare Anatomia, semeiotica e quadri patologici

Scansione longitudinale articolazione sterno-claveare. C = clavicola; S = sterno; DI = disco interarticolare; CA = capsula articola-re; LIC = legamento interclavicolare

Fig. 2.2

PARETE TORACICA

Scansione longitudinalearticolazione sterno-claveare

S C

CA

DI

LIC

Procedura tecnica di esame 15Capitolo 2

Scansione assiale muscoli retti dell’addome. MR = muscolo retto addome; FT = fascia trasversale; GMR = guaina muscolo retto;LOM = legamento ombelicale medio- uraco obliterato; P = peritoneo

Fig. 2.3

PARETE ADDOMINALE

Scansione assialemuscoli retti dell’addome

FT

GMR

MR MR

LOMP

16 Ecografia dell’apparato osteoarticolare Anatomia, semeiotica e quadri patologici

Scansione longitudinale muscoli retti dell’addome. MR = muscolo retto addome; GMR = guaina muscolo retto; OP = osso pubi-co; P = peritoneo

Fig. 2.4

PARETE ADDOMINALE

Scansione longitudinalemuscoli retti dell’addome

GMR

MR

OPP

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