L’esame ecografico costituisce la più immediataopportunità di diagnosi nello studio della colecistinormale o patologica. Infatti esso permette di esa-minare in maniera accurata e semplice sia il conte-nuto della colecisti che la struttura delle sue pare-ti. Inoltre, nello stesso esame, è possibile studiarecon precisione le altre componenti del sistemaepato-biliare e, nell’insieme, tutte le strutture ad-dominali del paziente. La presenza ormai capilla-re degli apparecchi nelle strutture sanitarie, i costirelativamente contenuti dell’esame, la sua rapiditàdi esecuzione, la possibilità di ripetizione dell’esa-me, l’assenza dimostrata di danno procurato dal-l’esame ecografico, hanno di fatto sostituito sia lacolecistografia che la colangiografia con l’esameecografico.

Tecnica e metodologia

Lo studio ecografico della colecisti e delle vie bi-liari richiede una preparazione del paziente chedeve essere digiuno da almeno 6-8 ore. Questoconsente la massima distensione della colecisti e diconseguenza la corretta valutazione delle sue pare-ti e permette di ridurre il contenuto dello stomaco

e del duodeno, che potrebbe rendere difficoltosa lavisualizzazione corretta della colecisti e delle viebiliari nonché del pancreas.

La colecisti si può studiare con sonde convex,microconvex o lineari in casi diversi a seconda del-l’habitus del paziente o della proiezione.

Le sonde più adatte per valutare le pareti dellacolecisti sono le sonde lineari da 5 MHz perché lacolecisti è situata vicino ai piani superficiali.

In caso di obesità o di meteorismo intestinale sipossono sfruttare le scansioni intercostali per lequali sono preferibili le sonde microconvex chehanno una piccola superficie di appoggio; la fre-quenza di 5 MHz, in questi casi, non è adeguataperché la penetrazione del fascio ultrasonoro nonè sufficiente. Si rende necessaria quindi la fre-quenza di 3,5 MHz. A ciò consegue l’allargamen-to del fascio ultrasonoro con conseguente riduzio-ne della risoluzione spaziale. È possibile tuttavia inquesti casi che non vengano riconosciute alcuneformazioni litiasiche perché possono non presen-tare il caratteristico cono d’ombra. Il cono d’ombrapuò, allo stesso modo, non essere dimostrabile sesi trova al di fuori della zona focale del fascio ul-trasonoro o se si trova ad una eccessiva distanza dalfascio medesimo[6, 7, 14, 15, 20].

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47Colecisti

T. Abbattista

C. Spallacci

M. Durastanti

F.S. Ferrari

P. Busilacchi

Questi tipi di problematiche possono essere ag-girate in modo dinamico modificando la direzio-ne del fascio ultrasonografico durante l’esecuzio-ne dell’esame.

Al contrario nel caso in cui la colecisti si trovamolto in superficie e con parete addominale sotti-le è consigliabile utilizzare sonde con frequenzapiù elevata o utilizzare distanziatori a base di gel si-liconato per poter studiare le sue pareti in modoottimale ed evitare gli artefatti da riverberazione equelli da campo vicino.

Per una visione ottimale della parete della cole-cisti si possono utilizzare nuovi software comel’imaging di II armonica o il “cross beam” che con-sentono una raffinata visualizzazione delle paretidella colecisti. L’introduzione dell’imaging tes-sutale di II armonica ad esempio può risolveremolti problemi relativi all’esame della colecistieseguita in pazienti “difficili” perché migliora no-tevolmente l’immagine. L’imaging di II armonicaè prodotto dalle vibrazioni dei tessuti mentre l’im-pulso li attraversa ed è formato da frequenze mul-tiple di quella fondamentale. Separando questefrequenze da quella fondamentale si ottiene l’ima-ging di seconda armonica. In questo modo vienemigliorata la visualizzazione delle strutture pro-fonde e si riducono gli artefatti. Nel caso della co-lecisti, quindi, migliora la rappresentazione dellesue pareti e si visualizzano in modo ottimale leformazioni polipoidi, la litiasi e tutte le masse in-tracolecistiche.

Ci sono diverse scansioni da poter effettuareper lo studio della colecisti con il paziente in varidecubiti. In ogni scansione il paziente deve esserein apnea inspiratoria tranne in quella intercostale.

Il paziente inizialmente viene posizionato su-pino con approccio sottocostale; deve essere in ap-nea inspiratoria profonda, affinché il fegato vengaspinto verso il basso dal diaframma per ottenerecon il lobo destro del fegato l’opportuna finestraacustica al fascio ultrasonoro. Si individua la cole-cisti facendo riferimento al legamento falciformedel fegato in ipocondrio destro e si possono effet-tuare scansioni sul piano assiale che consentono lavisualizzazione dell’organo dal fondo all’infundi-bulo (fig. 47.1), poi ruotando il trasduttore lungol’asse maggiore della colecisti si effettuano le scan-sioni longitudinali.

Il paziente viene poi esaminato in decubito la-terale sinistro con scansioni assiali e longitudina-li. È preferibile sfruttare tutte le scansioni di tut-ti i decubiti per uno studio completo dell’or-gano.

Il paziente può essere esaminato anche in de-cubito prono con scansioni intercostali per visua-lizzare formazioni litiasiche infundibulari: in que-sta posizione la parte più declive della colecistidiventa il fondo e le formazioni litiasiche mobilitendono a spostarsi, inoltre tale scansione con-sente di evitare i fastidiosi artefatti del colon e delduodeno. Questo ultimo contrae un intimo rap-porto con la colecisti: i coni d’ombra dell’ariainfatti possono essere scambiati per formazionilitiasiche.

In caso di obesità, o in caso di posizioni sotto-costali della colecisti, come già accennato, si uti-lizzano le scansioni intercostali a paziente pronoe fortemente obliquato a sinistra. Questo approc-cio consente una valutazione idonea della coleci-sti visualizzata attraverso il lobo epatico destromentre il paziente respira tranquillamente al ri-paro dagli artefatti dovuti alle anse intestinaliadiacenti (fig. 47.2). In alcuni pazienti la pareteposteriore della colecisti è strettamente adiacenteal duodeno, il cui contenuto può dar luogo a co-ni d’ombra che si possono confondere con pato-logie della colecisti. In questi casi può essere utile

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Fig. 47.1. Colecisti normale dal fondo all’infundibulo.

Fig. 47.2. Colecisti visualizzata attraverso il lobo epaticodestro, con rene destro sottostante.

far bere al paziente dell’acqua con lo scopo di di-stendere le pareti del duodeno per poter megliovisualizzare la colecisti. Addirittura in alcuni casi,quando il duodeno è pieno di liquido, sovrappo-nendosi alla colecisti la può mimare. La colecistisi presenta in diverse morfologie a seconda dellostato funzionale dell’apparato digerente. La cole-cisti normalmente, nei pazienti non a digiuno, ècontratta e presenta ispessimento delle pareti (fig.47.3). Tale stato funzionale tuttavia è fisiologico e praticamente indistinguibile dalla colecisti con-tratta per cause patologiche e con pareti ispessite,quindi, in caso di tale riscontro ecografico è ne-cessario assicurarsi che il paziente abbia eseguitola corretta preparazione.

Infine una scansione meno utilizzata ma ugual-mente importante per la visualizzazione completadel dotto cistico è quella del Trendelemburg conun cuscino sotto il bacino del paziente: in alcunicasi è l’unico modo per individuare il maggior as-se del dotto cistico.

Anatomia normale

La colecisti è parzialmente contenuta in unafossa della superficie inferiore del lobo destro delfegato e si estende quasi dall’estremità destra del-l’ilo sino al margine inferiore. La sua superficiesuperiore è attaccata al fegato da connettivo; lasuperficie inferiore e i lati sono coperti dal perito-neo che ha rivestito la superficie adiacente del

fegato. Qualche volta la colecisti è completamen-te rivestita da peritoneo e può essere connessa alfegato da un breve mesenterio (mesociste). Lacolecisti è lunga circa 7-10 centimetri, larga 3 cen-timetri nella sua porzione più ampia ed ha unacapacità di circa 30-50 millilitri. La colecisti ècostituita da un fondo, da un corpo e da un collo.Il fondo, o estremità slargata, è diretto in basso, inavanti e a destra. Sporge dal margine inferiore delfegato ed ha rapporti con la superficie internadella parete addominale anteriore, all’altezza dellanona cartilagine costale destra, dietro al punto incui il margine laterale del muscolo retto dell’ad-dome destro incrocia il margine costale; nellaparte posteriore il fondo ha rapporti con il colontrasverso, in prossimità del suo inizio. Questi rap-porti cambiano in modo considerevole quando lacolecisti scende più in basso nell’addome e questoavviene spesso nelle donne molto magre. Il fondodella colecisti è completamente ricoperto da peri-toneo. Il corpo è diretto in alto, indietro e a sini-stra. Vicino all’estremità destra dell’ilo si continuacon il collo. La superficie superiore del collo è inrapporto con il fegato, quella inferiore con laparte destra del colon trasverso e, più indietro,con la parte superiore e con la porzione più altadella parte discendente del duodeno. Il collo èstretto, si incurva in alto e in avanti e poi, girandobruscamente indietro e in basso, si continua neldotto cistico; in questo punto di passaggio fracollo e dotto cistico si trova un restringimento. Ilcollo è unito al fegato da connettivo lasso in cui

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Fig. 47.3. La colecisti normalmen-te, nei pazienti non a digiuno, ècontratta e presenta ispessimentodelle pareti.

decorre l’arteria cistica. Dalla parete destra delcollo della colecisti può sporgere in basso e indie-tro verso il duodeno una piccola tasca, chiamatatasca di Hartmann (originariamente descritta daBroca) e per molto tempo considerata come unaspetto costante e normale della colecisti. Tuttaviaalcune ricerche di Davies e Harding hanno dimo-strato che questa formazione è sempre associata acondizioni patologiche, specialmente a dilatazio-ne. Quando la tasca è molto evidente, il dottocistico origina dalla sua parete superiore e sinistrae non dalla parte che corrisponde all’apice dellacolecisti. Il dotto cistico lungo da 3 a 4 centimetrisi porta indietro in basso e a sinistra a partire dalcollo della colecisti e si unisce al dotto epatico co-mune per formare il coledoco; per un breve trattoè parallelo al dotto epatico comune cui aderisceprima di unirsi. Il punto di unione si trova di soli-to sotto l’ilo epatico ma qualche volta può trovarsiad un livello assai più basso. In quest’ultimo caso,il dotto cistico decorre nel margine libero destrodel piccolo omento. La vascolarizzazione dellacolecisti è formata dall’arteria cistica che derivadal ramo destro dell’arteria epatica e passa dietroai condotti epatico e cistico per raggiungere la su-perficie superiore del collo della colecisti, dove sidirige in basso e in avanti prima di dividersi in ra-mi superficiali e profondi. I primi si dividono sul-la superficie inferiore della colecisti e i profondi inquella superiore. Le vene cistiche raccolgono ilsangue dalla colecisti e variano notevolmente. Lacolecisti mostra spesso varianti anatomiche nor-mali di forma e dimensioni; in rari casi può essereduplice, con due dotti distinti o con un dotto cisti-co unico. Il punto di giunzione del dotto epaticocomune e del dotto cistico può essere situato inposizioni diverse: nell’ilo oppure dietro oppuresotto il tratto superiore del duodeno. Il fondo, ilcorpo ed il collo della colecisti, pur presentando lastessa costituzione, differiscono per la configura-zione interna. La parete della colecisti è formatada una tonaca mucosa, da una tonaca fibro-mu-scolare e da una tonaca sierosa. La tonaca sierosaricopre incompletamente il viscere. La tonacamucosa si solleva in numerose pieghe permanentiche variano in altezza secondo lo stato di disten-sione del viscere. Le pieghe maggiori si suddivi-dono ripetutamente assumendo un aspetto rami-ficato. Le pieghe in cui si solleva la mucosa coleci-stica si anastomizzano a rete delimitando criptesimili a quelle del condotto epatico, ma molto piùgrandi di queste. Questo tipo di configurazioneinterna si nota nel fondo e nel corpo della coleci-

sti ma manca del tutto nel collo, dove la tonacamucosa si solleva in pieghe rare e longitudinali epresenta in superficie piccole depressioni punti-formi.

Il dotto cistico è lungo da 3 a 4 centimetri.La parete del dotto cistico è formata da una to-

naca mucosa e da una tonaca fibro-muscolare. Latonaca mucosa presenta un assetto abbastanza ca-ratteristico perché si solleva in pieghe permanen-ti, che variano per numero e spessore e che sonoorientate obliquamente in un dispositivo spi-raliforme che nell’insieme costituisce la cosiddet-ta valvola di Heister. Alla formazione delle piegheche costituiscono la valvola spirale di Heisterprendono parte, oltre alla tonaca mucosa, anchefascetti muscolari lisci, provenienti dalla tonaca fi-bro-muscolare. Bisogna osservare che la valvolaspirale può generare artefatti da ombra acustica ilche potrebbe trarre in inganno nella diagnosi dicalcolo incuneato nel dotto cistico. Le variantianatomiche del dotto cistico e del resto dei dottiepatici principali, dei dotti epatico comune e cole-doco sono frequenti nella popolazione. Il punto diconfluenza del dotto cistico nel dotto epatico co-mune è soggetto ad una grande variabilità di posi-zione. Di solito il punto di giunzione si trova im-mediatamente dopo l’ilo epatico. Tuttavia si pos-sono avere delle giunzioni tra il dotto cistico e ilcoledoco nel tratto intrapancreatico del coledoco,a livello del coledoco prepancreatico e nel dottoepatico destro. Il dotto cistico infine può attraver-sare in senso latero-mediale il dotto epatico co-mune sia posteriormente che anteriormente ef-fettuando poi una curva diretta lateralmente econgiungendosi ad esso presso il suo margine me-diale. Di solito all’esame ecografico non si riescead individuare l’esatto punto della confluenza deldotto cistico nel dotto epatico comune perciò ge-neralmente si usa il termine di via biliare princi-pale per intendere il sistema escretore biliare ex-traepatico.

Anatomia ecografica normale

La colecisti è situata nella fossetta cistica sullafaccia inferiore del fegato ed è in rapporto con illobo epatico destro a destra, con il lobo quadratoa sinistra, l’ilo epatico posteriormente e il margi-ne anteriore del fegato anteriormente. È ricoper-ta da peritoneo e, come già visto, presenta spessovarianti anatomiche di forma e di unione deldotto cistico al coledoco.

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Possono essere necessari aggiustamenti dellasonda per una corretta visualizzazione; l’asse prin-cipale della colecisti è obliquo; la porzione ventra-le della colecisti è posizionata superficialmente incontatto con la parete addominale.

La colecisti misura in media 10 cm di lunghez-za e 3 cm di larghezza (il corpo da solo misuracirca 8 cm). Si considera distesa una colecisti conun diametro trasverso di 4 cm tenendo semprepresente che in un longitipo si deve considerareun diametro trasverso di 5 cm.

La colecisti è dilatata nel digiuno e spesso neidiabetici, in gravidanza nei pancreatitici e nelleterapie con anticolinergici.

La parete anteriore della colecisti è ben visua-lizzabile a patto che il fascio di ultrasuoni sia per-fettamente perpendicolare alla parete stessa ed haun aspetto sottile ed ecogeno; non deve superarei 3 mm di spessore. La parete posteriore è invecepiù difficile da valutare a causa dei numerosiartefatti che produce la parete stessa.

In casi dubbi è particolarmente importantemodificare i decubiti del paziente: l’accentuazio-ne del decubito laterale sinistro può infatti spo-stare la colecisti in basso in modo da evitare l’ariadel duodeno che può produrre numerosi artefat-ti. La colecisti contrae rapporti anche con il renedestro; questo rapporto è più evidente nel longi-tipo in cui l’organo essendo di forma particolar-mente allungata può adagiarsi su di esso. La cole-cisti in questi casi ha diametro scarso nelle scan-sioni assiali.

Innanzitutto bisogna ricordare che il tipo mor-fologico del paziente condiziona la forma della co-lecisti che nel paziente normotipo è allungata nel-le scansioni longitudinali e ovalare nelle scansioniassiali. Nel brachitipo la colecisti è tendenzial-mente rotondeggiante in tutte le scansioni.

Esistono numerose varianti di forma della coleci-sti (fig. 47.4) non patologiche di per sé, a meno dinon creare delle zone escluse dal circolo biliare conconseguenti manifestazioni sintomatiche[11].

La ottimale visualizzazione delle pareti della co-lecisti, consentita dalle nuove apparecchiature eco-grafiche, permette di vedere a colecisti contrattatre strati parietali: due iperecogeni esterno ed in-terno che si riferiscono rispettivamente alla muco-sa e alla avventizia e uno ipoecogeno centrale cherappresenta lo strato muscolare. Anche gli esamicomplementari color e power Doppler, semprepiù sensibili, consentono la valutazione della va-scolarizzazione delle pareti della colecisti, anche inquesto caso maggiormente evidenti se la colecisti

è contratta. Lo studio della vascolarizzazione pa-rietale è importante anche in caso di colecistiteacuta soprattutto se in paziente non a digiuno.

Comunque sia la posizione che le dimensionidella colecisti sono molto variabili. Alcune volte laloggia colecistica si approfonda nel parenchimaepatico e la colecisti appare circondata dal paren-chima stesso. Questo quadro anatomico vienechiamato colecisti intraepatica ed è da porre in dia-gnosi differenziale con la vera e propria cisti epati-ca. La colecisti può anche essere unita all’ilo epati-co soltanto attraverso il collo: in questo caso il suocorpo e fondo, che sono mobili, si possono trova-re a livello della fossa iliaca destra o perfino delloscavo pelvico, questo dipende dalla posizione delpaziente. In altri casi possiamo avere la presenzadel fondo della colecisti ripiegato su sé stesso cheassume quindi l’aspetto a “berretto frigio”. Questocomporta la difficoltà di valutare il lume del visce-re. In molti casi è efficace il semplice cambiamen-to di decubito del paziente per estendere il fondodella colecisti. Di frequente si riscontra la presen-za di plicature endoluminali della parete colecisti-ca che possono simulare la presenza di veri e pro-pri setti. Inoltre la porzione di mucosa all’apice diuna plica può simulare un calcolo. Altra possibili-tà di errore diagnostico è quella di non riuscire adindividuare formazioni litiasiche indovate nellaplica parietale. Per una corretta diagnosi è suffi-ciente, come già ricordato, esaminare sempre lacolecisti in tutti i decubiti e in tutte le scansioni. Èbene infine ricordare che la presenza di setti com-pleti è piuttosto rara ed è irrilevante dal punto divista clinico. Sono anche rarissime le anomalie dinumero della colecisti; essa infatti raramente è to-talmente assente o duplice.

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Fig. 47.4. Esistono numerose varianti non patologiche diforma della colecisti, una delle più frequenti è quella con ilfondo ripiegato sul corpo.

Lo studio ecotomografico della colecisti può es-sere effettuato anche in combinazione con alcunesostanze farmacologiche per uno studio funziona-le. Infatti l’ecografia consente di mettere in eviden-za non solo le caratteristiche anatomiche della co-lecisti, ma anche quelle funzionali. Si può studiareanche l’attività funzionale di riempimento e svuo-tamento della colecisti in condizioni sia fisiologicheche patologiche. L’esame funzionale può esserecondotto effettuando le misurazioni del volumedella colecisti seguite da una successiva serie di mi-surazioni nei periodi successivi. Il calcolo del volu-me della colecisti può essere agevolmente ottenu-to effettuando la misurazione dei tre diametri lon-gitudinale, assiale e sagittale. La valutazione dellacolecisti, dopo svuotamento, può essere effettuatadopo aver somministrato al paziente un pasto gras-so oppure dopo aver effettuato una iniezione en-dovenosa di colecistochinina. Con tali misurazioniseriate è possibile la valutazione della quantità dibile presente nella colecisti nel digiuno, il volumeresiduo dopo massima stimolazione contrattile e lavelocità dello svuotamento. Tali valutazioni sonoutili ad esempio prima di iniziare una terapia far-macologica o una seduta di litotrissia extracorporeaper lo studio della pervietà del dotto cistico che ènecessaria in questi casi. Questo esame prima e do-po la somministrazione di pasto grasso sostituisceperfettamente la colecistografia.

Litiasi

La patogenesi della litiasi biliare è da attribuiread un insieme di cause.

Innanzitutto il fattore meccanico: la stasi biliaredeterminata da eccessivo assorbimento di acqua incasi di difficoltà allo svuotamento ad esempio ingravidanza o nelle malformazioni colecistiche. Sipotrebbe causare così la precipitazione degli ele-menti disciolti in particolare il colesterolo.

Il fattore infettivo poi ha un ruolo fondamentale:esso aumenta la produzione di colesterolo e di salidi calcio che non riescono a rimanere in soluzioneperché gli agenti infettivi distruggono i sali biliari.

I calcoli di bilirubina sono invece frequenti nel-le iperbilirubinemie che si hanno ad esempio nel-le anemie emolitiche.

I calcoli presenti nella colecisti possono anchemigrare nella via biliare con conseguente ittero co-lestatico.

I calcoli, nel 90% dei casi nei paesi occidentali,sono di colesterolo, puri o misti[3].

Se i calcoli presentano una componente di cal-cio sono radio opachi.

La maggior frequenza si trova tra i 40 e i 60 an-ni e soprattutto nel sesso femminile a causa dellegravidanze. Al di sotto dei 20 anni sono rari; si pos-sono avere nei bambini più di frequente in caso dianemia emolitica. La diagnosi di calcolosi at-traverso l’esame ecografico ha una sensibilità e unaaccuratezza diagnostica superiore al 95%.

Le caratteristiche ecografiche della litiasi dipen-dono sia dalla morfologia e composizione del cal-colo sia dall’orientamento del fascio ultrasonoro: seesso incide sul calcolo con la porzione più periferi-ca, infatti, non crea il classico cono d’ombra. In que-sto caso è utilissimo sfruttare i vari decubiti del pa-ziente per dimostrare la loro mobilità.

Il calcolo è iperecogeno solitamente e determi-na un forte assorbimento dei fasci ultrasonori taleda produrre il cono d’ombra (figg. 47.5-47.8). Lapresenza del cono d’ombra posteriore è suggesti-va per litiasi praticamente nel 100% dei casi inve-ce, formazioni ecogene endocolecistiche, che non

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Fig. 47.5. Il calcolo, iperecogeno, solitamente determinaun forte assorbimento dei fasci ultrasonori tale da produrreil cono d’ombra posteriore.

Fig. 47.6. Colecisti dismorfica con calcoli nell’infundibulo.

presentano cono d’ombra, sono da mettere in re-lazione a calcoli in una percentuale di casi al di sot-to del 50% (fig. 47.9). Modificando il decubito oposizione del paziente, cioè esaminandolo in po-sizione eretta, è semplice documentare il rapidocambiamento di posizione dei calcoli. Nei casi incui la colecisti è completamente occupata da cal-coli, il quadro ecografico è rappresentato da man-canza della sua visualizzazione con presenza inloggia colecistica di linea marcatamente ipereco-gena seguita da ampio cono d’ombra (fig. 47.10).Il cono d’ombra è determinato dallo strato di cal-coli più superficiale. In alcuni casi il quadro eco-grafico è costituito da due linee iperecogene sepa-rate da una linea ipoecogena e seguite da conod’ombra. La linea ecogena prossimale rappresentala parete colecistica mentre la più profonda rap-presenta i calcoli seguiti da cono d’ombra. Anchenei casi di colecisti a porcellana si determinaun’immagine simile (fig. 47.11).

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Fig. 47.7. Calcolo voluminoso sul fondo con “sbarramen-to” ed altri più piccoli iperecogeni infundibulari.

Fig. 47.10. Colecisti scleroatrofica litiasica: il quadro eco-grafico è rappresentato da mancanza di visualizzazione dellacolecisti con presenza nella loggia colecistica di linea marca-tamente iperecogena, formata dai numerosi calcoli, seguitada ampio cono d’ombra posteriore.

Fig. 47.11. Colecisti a porcellana: la linea ecogena prossi-male rappresenta la parete colecistica calcificata.

Fig. 47.8. Calcolosi multipla in colecistite cronica.

Fig. 47.9. Formazioni ecogene endocolecistiche che nonpresentano cono d’ombra posteriore.

La litiasi può essere unica o multipla e di variedimensioni: da quelle infinitesime che formano la

cosiddetta sabbia biliare, alle dimensioni di varicentimetri[1]. La sabbia biliare di solito nell’esameecografico è vista come un basso livello iperecoge-no che si stratifica nella porzione declive della co-lecisti senza cono d’ombra acustico (figg. 47.12,47.13). La sabbia biliare ha molti sinonimi: micro-litiasi, sedimento biliare, pseudolitiasi e patologiada microcristalli. In molti pazienti la sabbia biliareè composta da bilirubinato di calcio e cristalli di co-lesterolo monoidrato (fig. 47.14). C’è una grandevarietà di fattori predisponenti associati con la for-mazione della sabbia biliare. Nella maggior partedi questi pazienti è sufficiente rimuovere la causadi formazione della sabbia biliare per risolvere ilproblema. È fondamentale la diagnosi ecograficadi sabbia biliare per poter effettuare tempestiva-mente un trattamento. Nei pazienti asintomaticiquesta patologia può essere risolta. Nei pazientiche presentano coliche biliari, colecistiti (fig.47.15), colangiti o pancreatiti (fig. 47.16), il tratta-mento di scelta è la colecistectomia per i pazienti

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A Fig. 47.12. La sabbia biliare di solito nell’esame ecografico èvista come un basso livello iperecogeno che si stratifica nellaporzione declive della colecisti senza cono d’ombra acustico.

Fig. 47.14. In molti pazienti la sabbia biliare è composta dabilirubinato di calcio e cristalli di colesterolo monoidrato,con aspetto “puntiforme” iperecogeno.

Fig. 47.15. Voluminoso calcolo infundibulare che ostruisceil deflusso della bile e presenza di sabbia biliare che interessatutto il lume colecistico.

Fig. 47.16. Versamento addominale con sabbia biliare in-tracolecistica in pancreatite e cirrosi.

Fig. 47.13. Sabbia biliare con parete colecistica ispessita.

che non hanno controindicazioni all’interventochirurgico[9]. Nei pazienti che non possono esseresottoposti ad intervento chirurgico si può effettua-re una sfinterotomia per evitare eventuali episodidi colangite o pancreatite mentre il trattamentocon acido ursodesossicolico può prevenire l’ulte-riore formazione di sabbia biliare ed evitare pan-creatiti ricorrenti[4].

Per quanto riguarda i calcoli di maggiori di-mensioni essi possono, come già detto, scivolarefuori dalla colecisti: se viene ostruito il dotto cisticosi ha l’idrope della colecisti. In questo caso la cole-cisti è distesa a pareti assottigliate. Se i calcoli sitrovano nella via biliare di solito hanno forma piùappiattita.

L’ecografia non è importante solo per la diagno-si ma anche per il trattamento della litiasi: se i cal-coli sono inferiori a 3 cm infatti (senza calcio visi-bile con l’Rx) è possibile la somministrazione difarmaci solventi o la litotrissia extracorporea.

Colecistite acuta

La colecistite può essere acuta, cronica o croni-ca riacutizzata. La colecistite cronica è molto piùfrequente di quella acuta, ma quella acuta è piùimportante perché spesso rappresenta una emer-genza chirurgica. La valutazione ecografica per ladiagnosi di colecistite acuta è di importanza taleda raggiungere una percentuale del 95% circa diaccuratezza. La colecistite acuta, nel 90% dei casi,è provocata dall’incunearsi di un calcolo nel collo

della colecisti o nel dotto cistico e perciò è ancheindicata dal punto di vista clinico come colecistiteacuta litiasica (fig. 47.17). Nei rimanenti rari casi icalcoli non sono presenti e da ciò nasce la defini-zione di “colecistite acuta alitiasica”. La colecistiteacuta litiasica è una delle più importanti compli-canze della colelitiasi. Poiché la colecistite acutadi frequente è in rapporto con i calcoli, la sua dif-fusione nella popolazione segue quella della litia-si e cioè colpisce le donne obese e anziane. Nor-malmente si presenta con notevole acutezza erappresenta una emergenza chirurgica perchécomporta un rischio di perforazione del viscere.Le circostanze precise che portano alla flogosiacuta non sono ben conosciute. Certo è soloquanto segue: il processo comincia con l’ostruzio-ne calcolosa del collo della colecisti o del dottocistico; batteri quali l’E. Coli, altri germi aerobiGram-negativi Enterococchi e numerosi anaerobi(soprattutto i Clostridi) possono essere individua-ti nella bile in circa l’80% dei casi già nella faseprecoce del processo. Molto raramente si osser-vano le Salmonelle. Si suppone che questa inva-sione batterica sia un avvenimento secondarioperché non si presenta nel restante 20% dei casi.Quindi i fattori che iniziano la reazione acutadebbono essere altri e siccome non si hannoprove sostanziali si suppone che la patogenesidella colecistite acuta comporti l’intervento dimediatori chimici come la lisolecitina e le prosta-glandine oltre a un aumento della pressione in-traluminale che compromette i vasi delle paretiper unirsi all’azione irritante chimica propria de-

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Fig. 47.17. Colecistite acuta litiasica.

gli acidi biliari[5, 10]. Soltanto in pochi casi, enzimia genesi pancreatica, come una fosfolipasi, sonostati individuati nella bile durante la fase acutadel processo, ma la loro influenza patologica èstata messa in dubbio perché possono trovarsispesso anche in colecisti normali esaminate postmortem. Molti dubbi restano ancora su questoargomento ma tutti concordano nel ritenere chel’infiammazione batterica non sia un evento sca-tenante. La colecistite acuta alitiasica è moltomeno frequente, circa il 10% rispetto alla formaassociata con i calcoli[19]. A differenza della coleci-stite acuta litiasica, quella alitiasica acuta è unacolecistite che si presenta più spesso nei maschispecialmente sotto i 65 anni. Una notevole asso-ciazione esiste con una pregressa terapia chirurgi-ca, con il travaglio prolungato, con i gravi traumi,comprese le ustioni, con le arteriti sistemiche,con la batteriemia, il diabete mellito e la iperali-mentazione intravenosa. La cause predisponentinon molto frequenti sono la salmonellosi, il cole-ra e le infestazioni parassitarie della colecisti.Comune a quasi tutti questi fattori predisponentiè la capacità di indurre una transitoria invasionedella corrente ematica da parte di organismi chepossono impiantarsi nella colecisti. La consta-tazione che, nonostante l’assenza dei calcoli, si ha spesso l’ostruzione del dotto cistico, favoriscel’ipotesi dell’impianto di organismi. L’ostruzionefunzionale e la distensione della colecisti possonocertamente compromettere l’apporto vascolare al-la mucosa e formare un terreno favorevole al-l’impianto di batteri. Per concludere la colecistitealitiasica ha la medesima morfologia della litiasicaa parte l’assenza di calcoli.

L’ostruzione completa o parziale del dotto ci-stico, causata nell’80% dei casi da litiasi (fig. 47.18),ma anche da dismorfie o tumori, produce unaiperconcentrazione della bile che produce irrita-zione chimica delle pareti della colecisti.

Su questa base si instaurano facilmente le infe-zioni batteriche secondarie. I batteri possono rag-giungere la colecisti per via ematica, linfatica oper diffusione da organi vicini.

La pertinenza medica o chirurgica delle coleci-stiti acute dipende dalla gravità delle complicanze.Possiamo avere la colecistite semplice in caso diostruzione del dotto cistico, in cui le pareti dellacolecisti sono assottigliate per la forte pressioneendoluminale; in questo caso si può ancora avereuna risoluzione spontanea. Se si dovesse verificareuna sovrainfezione batterica, cioè un empiema(colecisti distesa dal pus) (fig. 47.19) o addirittura

un flemmone (estensione dell’infezione agli stratipiù profondi della parete), i batteri coinvolti po-trebbero essere anche Gram-negativi anaerobi(colecistite enfisematosa). In questi casi il gas pro-dotto può essere intramurale o intraluminale. Nelprimo caso si evidenzia una banda ecogena semi-circolare o ad arco, nel secondo caso l’aspetto eco-grafico è quello di un’area ecogena che occupa, inmisura variabile, il lume della colecisti seguita daartefatti di tipo a coda di cometa. Il dubbio eco-grafico di presenza di gas endocolecistico deve es-sere confermato all’esame RX diretto dell’addomeo all’esame TC. La complicanza più grave è la co-lecistite gangrenosa: occlusione delle arteriole pa-rietali da processo infettivo con conseguente ische-mia. All’esame ecografico si presenta un ispessi-mento della parete della colecisti molto rilevante

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Fig. 47.18. Ostruzione parziale del dotto cistico da calcoloincuneato con sabbia biliare intracolecistica ed ispessimentoparietale flogistico della colecisti.

Fig. 47.19. Situazione simile alla figura precedente con unasovrainfezione batterica, cioè un empiema (colecisti distesadal pus).

ed irregolare. Possono essere presenti membraneecogene endoluminali dovute a depositi di fibrinao a necrosi e distacco della mucosa della colecisti.In questi casi si può arrivare anche all’ascesso peri-colecistico che si può verificare in percentuali va-riabili dal 5 al 10%. L’esame ecografico evidenziaraccolte ipo-anecogene con margini sfumati, spes-so con materiale corpuscolato nel contesto. In ba-se alla sede si possono presentare diversi tipi diascessi. L’ascesso del letto della colecisti (fig.47.20) in alcuni casi si diffonde al parenchima epa-tico e può essere trattato con drenaggio trans-pa-rietale guidato con esame ecografico o TC. Asces-so intramurale e ascesso intraperitoneale invecesono soggetti a trattamento chirurgico. La coleci-stite ischemica rappresenta una forma particolaredi colecistite alitiasica e si può verificare comecomplicanza di metodiche terapeutiche come lachemioembolizzazione angiografica di lesioni epa-tiche. Ecograficamente si presenta un ispessimen-to parietale con slaminamento che in alcuni casiocclude completamente il lume colecistico e chepersiste nel tempo anche dopo la risoluzione delquadro clinico.

La manifestazione clinica della colecistite è ti-pica: dolore all’ipocondrio destro irradiato alla spal-la, nausea, vomito e febbre. Caratteristico è ancheil segno di Murphy positivo all’esame obiettivo eall’esame ecografico.

Le caratteristiche ecografiche della colecistitesono:1. ispessimento della parete colecistica nel cui

contesto è presente uno strato ipoecogeno (fig.47.21);

2. aumento delle sue dimensioni ed ipervascola-rizzazione della parete (fig. 47.22);

3. presenza di falda liquida pericolecistica (fig.47.23).

È stato già descritto come normale uno spesso-re di 3 mm della parete della colecisti.

Le sue pareti esterne appaiono sfumate ed ipe-recogene ed il margine interno a pareti irrego-lari.

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Fig. 47.20. Ascesso del letto della colecisti che si diffondeal parenchima epatico circostante.

Fig. 47.21. Ispessimento della parete colecistica nel cuicontesto è presente uno strato ipoecogeno da edema.

Fig. 47.22. Aumento delle dimensioni della colecisti, ispessi-mento parietale ed ipervascolarizzazione della parete colecistica.

Fig. 47.23. Presenza di falda liquida pericolecistica, ispessi-mento disomogeneo della parete, litiasi e sabbia biliare nellume della colecisti.

Questo quadro è in relazione all’edema che ca-ratterizza la colecistite acuta. L’ispessimento parie-tale della colecistite acuta non è da confonderecon altri casi in cui le pareti sono ispessite ma nonin relazione alla distensione della colecisti.

La colecistite alitiasica è caratterizzata da infiam-mazione acuta della colecisti in assenza di litiasi.Di solito i pazienti più colpiti sono anziani o defe-dati con aterosclerosi, con esiti chirurgici recenti otrauma o instabilità emodinamica. I pazienti pos-sono presentare solo una febbre inspiegabile, leu-cocitosi e iperamilasemia senza dolorabilità all’ipo-condrio destro. Questi tipi di colecistite devonoessere diagnosticati rapidamente pena il rischio dirapida progressione in perforazione.

La presenza di microrganismi anaerobi (Clo-stridium ed Escherichia Coli) può dar luogo allapresenza di aria nel lume della colecisti. La iper-ecogenicità delle piccole bolle della sua paretepuò essere confusa con le calcificazioni di paretedella colecisti a porcellana. Un RX in questo casoè dirimente.

Colecistite cronica

La colecistite cronica in alcuni casi fa seguito aduna forma acuta, ma generalmente si sviluppasenza precedenti episodi di colecistite acuta.Potenzialmente la colecistite è sempre associatacon la litiasi ed infatti la si osserva molto più difrequente in donne di media età o più anziane,obese (rapporto femmine/maschi 3/1). L’evolu-zione della colecistite cronica è molto più oscuradi quella della colecistite acuta. La colecistiteacuta infatti è quasi sempre associata con la pre-senza di calcoli, è ancora dubbio se i calcoli svol-gono un ruolo diretto nel provocare il processoinfiammatorio delle pareti della colecisti. In realtàl’infiammazione e la formazione di calcoli sonopredisposte dalla supersaturazione della bile. Pertale motivo possono essere gli acidi biliari e la li-solecitina a provocare un’aggressione chimica an-che se mancano prove certe che lo dimostrino.Per concludere possono essere coltivati dalla bilemicrorganismi, in genere E. Coli, Enterococchi eSalmonella in circa un terzo dei casi. È evidenteperciò che le cause della colecistite cronica sonoancora oggi poco conosciute. La colecistite croni-ca è una patologia più morfologica che clinica:infatti se la pirosi gastrica, l’aerofagia, l’intolleran-za per i cibi grassi e un vago senso di sofferenzaepigastrica sono spesso da attribuire a colecistite

cronica, queste manifestazioni si hanno con lastessa frequenza anche in pazienti che non mo-strano calcoli, perciò in questi casi non sempre siha un coinvolgimento infiammatorio della coleci-sti. La colecistite però è scoperta spesso proprionel corso di ricerche condotte per i sintomi di cuisopra. Pertanto, la diagnosi di colecistite cronicaviene posta in sostanza solo dopo che la colecisti èstata rimossa o all’autopsia: si può dire che il suosignificato clinico dipende dai calcoli che l’accom-pagnano. Le alterazioni morfologiche della cole-cistite cronica sono molto variabili. In genere lasola presenza dei calcoli in assenza di una flogosiacuta è considerata sufficiente per porre una dia-gnosi di colecistite cronica e in tali circostanze sipossono osservare solo minimi segni di flogosicronica a carico delle pareti[2]. La colecisti puòapparire contratta oppure di dimensioni normalio ingrandita, infatti il volume dipende dal rappor-to che si crea tra lo sviluppo di una fibrosi meta-flogistica a carico della parete da un lato e la dila-tazione da ostruzione dall’altro. La sierosa è nor-malmente liscia e lucente, ma spesso è infossatadalla fibrosi sottostante. In alcuni casi si notanoplacche di densa fibrosi come conseguenza dipreesistenti processi flogistici acuti. Nei casi noncomplicati, il lume usualmente contiene una bilemucoide e i calcoli sono praticamente semprepresenti. La mucosa di per sé è generalmente pre-servata e non si ha alcuna perdita delle normalipliche che determinano l’usuale aspetto “a nidod’ape”. In altri casi quando il lume è totalmente oparzialmente ostruito, si può verificare una pres-sione endocavitaria sufficiente a provocare l’ap-piattimento delle pliche, l’assottigliamento e l’a-trofia della mucosa. Istologicamente il grado dellareazione flogistica è del tutto variabile, infatti sipresenta, nei casi più lievi, solo con isolati focolaidi infiltrazione da parte di linfociti, plasmacellulee macrofagi che si ritrovano sotto l’epitelio cilin-drico di rivestimento e nel tessuto fibroso sotto-sieroso. Nei casi meglio sviluppati si nota unacerta crescita del tessuto connettivo sottoepitelialee sottosieroso, insieme con un infiltrato monocel-lulato, o la parete può essere attraversata da bandecicatriziali fibrose con estesa sostituzione dellatonaca muscolare liscia. La proliferazione meta-flogistica della mucosa e la fusione delle pliche,che ne consegue, possono formare cripte di epite-lio compreso nel contesto della parete in mododa realizzare il quadro indicato con il termine dicolecistite ghiandolare. La calcificazione a genesidistrofica delle pareti può portare addirittura alla

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formazione di una colecisti “a porcellana” ugualea quella che consegue alla colecistite acuta.Qualche volta le condizioni proprie della coleci-stite acuta si sovrappongono a quelle croniche ilche significa che c’è una riacutizzazione insorta suuna precedente lesione cronica. Questo quadroviene indicato con il termine di colecistite cronicariacutizzata.

Nella maggior parte dei casi la colecistite cro-nica, come già anticipato, non nasce da una cole-cistite acuta. Quando è alitiasica può essere atro-fica o ipertrofica come in caso di iperestrogeni-smo. Quando è litiasica, invece, più spesso si pre-senta sclero-atrofica con pareti ispessite e di di-mensioni ridotte.

La sintomatologia è aspecifica talora con dis-turbi dispeptici o in altri casi con un alternarsi dicoliche epatiche remittenti recidivanti.

I segni ecografici sono la presenza di una cole-cisti contratta, ridotta di dimensioni con paretiscarsamente distendibili (fig. 47.24). In alcunicasi la parete della colecisti può essere completa-mente calcifica (colecisti a “porcellana”).

Colecistosi

La colecistosi, comunemente definita coleci-stopatia cronica non infiammatoria, costituisce il5% delle affezioni biliari.

L’iperplasia è la caratteristica comune dellevarie forme di colecistosi e può essere congenitao acquisita.

I meccanismi patogenetici coinvolti sono:1. alterazione funzionale dello sfintere di Oddi

(reflussi pancreatico-biliari e/o ipertensioneendovescicolare);

2. alterazioni endocrino-metaboliche (iperestro-genismo, obesità);

3. stasi biliare;4. azione irritativa da corpo estraneo (litiasi).

Le colecistosi possono essere asintomatiche osintomatiche. Quando sono sintomatiche si ma-nifestano di solito con un dolore gravativo all’i-pocondrio destro associato a disturbi dispeptici opiù raramente con delle vere e proprie colichebiliari ricorrenti; solo in questo ultimo caso iltrattamento è la colecistectomia, di solito infatti iltrattamento è conservativo.

Tra le colecistosi le forme più frequenti sonola colesterolosi e l’adenomiosi.

Colesterolosi

La colesterolosi della colecisti è una pato-logia praticamente priva di qualsiasi significatoclinico.

È una colecistosi dismetabolica provocata dal-l’accumulo di precursori del colesterolo nellalamina propria della mucosa della colecisti. Lacolesterolosi è caratterizzata da una iperplasiavillosa della mucosa con eccessivo accumulo di esteri del colesterolo dentro macrofagi epi-teliali.

Non è in relazione ad obesità o iperlipidemia,ma sembra provocata da un alterato metabolismolocale di questi precursori. Quando viene osser-vata in superficie, la mucosa risulta stipata daminute striature giallastre. Questi depositi creanoescrescenze sulla parete colecistica visibili micro-scopicamente e quindi ecograficamente. È laclassica “colecisti a fragola” per l’aspetto iperemi-co della parete che diventa diffusamente conge-sta. L’origine di questa strana alterazione è incer-ta ma è comunque stata attribuita, senza prove,all’imbibizione di colesterolo da bile supersatura.Per quanto se ne sa, essa non dà luogo ad alcunsintomo e non predispone alla colecistite o a dis-turbi funzionali.

Ecograficamente è caratterizzata da un ispessi-mento della parete colecistica diffuso o focale. Sihanno quindi due varietà di colesterolosi: quellaplanare e quella polipoide.

La varietà più frequente è quella diffusa.Si possono rilevare piccole irregolarità di pa-

rete aggettanti nel lume visibili come piccoli fo-ci iperecogeni spesso a “coda di cometa” (fig.47.25) fissi nei vari decubiti e si possono distin-

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Fig. 47.24. Colecistite cronica con presenza di una colecisticontratta, a pareti ispessite e scarsamente distendibili.

guere dalla adenomiomatosi perché queste irre-golarità sono a livello della superficie mucosa enon nel contesto della parete della colecisti. Lapresenza di lesioni mucose di dimensioni supe-riori a 3 mm caratterizza la forma polipoide. I

polipi possono essere singoli (fig. 47.26) o mul-tipli (fig. 47.27), di solito sono di dimensioniinferiori a 10 millimetri. Le lesioni polipoididella colecisti possono essere divise in benigne emaligne. Le lesioni polipoidi maligne includonoi carcinomi della colecisti che sono al quintoposto tra le lesioni maligne del tratto gastrointe-stinale e le più comuni lesioni maligne tra le viebiliari.

Le lesioni polipoidi benigne sono divise inpseudotumori e tumori veri. Gli pseudotumoricomprendono la maggior parte delle lesioni poli-poidi inclusi iperplasie e polipi colesterinici chesono la maggior parte degli pseudotumori cole-sterinici. Non c’è predilezione per una zona par-ticolare della colecisti in cui più di frequentevengono evidenziati e di solito sono attaccati allaparete con un delicato e stretto peduncolo.L’esame ecografico si è dimostrato il miglioresame nella diagnosi dei polipi in confronto all’e-same TC o alla colecistografia. Non è statodimostrato potenziale di malignità per gli pseu-dotumori.

I polipi infiammatori, invece, sono dati daproiezioni mucose sessili con rivestimento di cel-lule cilindriche che coprono uno stroma fibrosoinfiltrato da elementi flogistici cronici (fig. 47.28).Lo stroma è composto da macrofagi contenentilipidi in modo analogo a quello che si osservanella colesterolosi. La rottura di questi macrofagiadiposi può dare luogo a xantogranulomi. Glixantogranulomi sono lesioni che hanno un signi-ficato clinico in quanto devono essere differen-ziati da processi neoplastici. Qualche volta l’epi-telio sovrastante può apparire iperplastico manon è stato dimostrato che esso sia un precursoredi neoplasia.

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A Fig. 47.25. Colesterolosi: piccole irregolarità di pareteaggettanti nel lume visibili come piccoli foci iperecogeni a“coda di cometa”.

Fig. 47.26. Colesterolosi polipoide: polipo singolo dellaparete colecistica.

Fig. 47.27. Colesterolosi polipoide: polipi multipli.Fig. 47.28. Polipi infiammatori mucosi sessili in colecistite,con pareti irregolarmente ispessite.

Adenomiomatosi

È la tipica colecistosi la cui patogenesi è ricon-ducibile prevalentemente a iperestrogenismo o afattori meccanici (ostacolo al deflusso da displasiadella colecisti). È caratterizzata da ispessimentodella tonaca muscolare fino a 3-5 volte e dell’epi-telio mucoso. Questo ultimo forma dei diverti-coli intramurali nei quali si insinuano spesso pic-coli calcoli. Anche l’adenomatosi può essere dif-fusa o focale.

Ecograficamente si visualizza come ispessi-mento parietale con focolai iperecogeni non ag-gettanti come la colesterolosi bensì erniati nellospessore parietale (fig. 47.29).

Tumori della colecisti

Le neoplasie che hanno una frequenza e unaimportanza clinica tale da meritare una descri-zione sono: il papilloma, l’adenoma e l’adeno-mioma della colecisti nonché il carcinoma. An-che i fibromi, i miomi, gli emangiomi e le lorocontroparti maligne oltre ai carcinoidi sono statidescritti a carico della colecisti ma non sono fre-quenti. Gli adenomi sono i più comuni tumoribenigni della colecisti[8].

Tumori benigni

I papillomi e gli adenomi della colecisti sonotumori epiteliali benigni e rappresentano proli-ferazioni localizzate del rivestimento epiteliale.Anche se queste lesioni sono piccole e sfuggono

con molta facilità all’esame clinico e strumentalevi è, al contrario, la possibilità di diagnosticarlein eccesso perché l’iperplasia flogistica o l’edemadella parete della colecisti possono provocaresituazioni locali che sono spesso interpretate co-me neoplasie benigne[12, 16, 18]. I papillomi si pre-sentano come masse uniche (fig. 47.30) o multi-ple (fig. 47.31) e ramificate, piccole, inferiori disolito ad un centimetro di diametro che si pro-iettano nel lume della colecisti e sono connessealla parete di solito mediante un sottile pedun-colo. Gli adenomi, invece, sono rappresentati dauna massa emisferica a larga base di impianto,anch’essa di solito inferiore ad un centimetro didiametro, che è attaccata fermamente alla parete

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Fig. 47.29. Adenomiomatosi con diverticoli intramuralidella parete colecistica dove sono presenti piccoli calcoliiperecogeni con “comet tail”.

Fig. 47.30. Papilloma unico sessile della parete posterioredella colecisti.

Fig. 47.31. Papillomi multipli “a grappolo”.

sottostante. Sia i papillomi che gli adenomi sonocomposti istologicamente da uno stroma connet-tivale vascolarizzato, coperto da un unico stratodi cellule epiteliali cilindriche, ben orientate eben differenziate.

Il papilloma è formato da ipertrofia dei villi condepositi di colesterolo nel loro stroma. È moltofrequente e si aggira intorno all’80% nelle casisti-che anatomo-patologiche. Molto più raro è l’ade-noma e di solito si localizza a livello del fondo del-la colecisti. Esso si presenta come una massa solidapolipoide.

L’adenoma contiene anche ghiandole nellostroma. Raramente c’è una concomitante prolife-razione delle cellule muscolari lisce che dà luogoad un tumore leiomiomatoso, che include ampispazi ghiandolari cistici, rivestiti da cellule epite-liali cilindriche, il cosiddetto adenomioma. L’ade-nomioma deve essere differenziato dalle prolife-razioni a carattere maligno. Recenti studi hannodimostrato che esiste una stretta correlazione tragli adenomiomi e i carcinomi. I papillomi infineper frammentazione possono fornire il nucleoiniziale per la formazione di un calcolo.

Gli adenomiomi sono formazioni iperecogenesenza cono d’ombra posteriore all’ecografia. Dalpunto di vista anatomo-patologico sono iperpla-sie focali adenomatose dell’epitelio con fenomenidi iperplasia muscolare sottostante.

I papillomi generalmente peduncolati sonolocalizzati di frequente al fondo della colecisti edhanno un aspetto simile a quello del polipo dicolesterina. La diagnosi differenziale con il carci-noma primitivo di tipo polipoide è praticamenteimpossibile senza dimostrare chiari segni di in-vasività.

L’adenoma invece più di frequente è sessile elocalizzato a livello dell’infundibolo (fig. 47.32)ed è difficilmente distinguibile dall’adenomioma-tosi focale anche se questa ultima si localizza piùspesso al fondo della colecisti. Spesso sia i papil-lomi che gli adenomi sono associati a litiasi e acolecistite. Il loro potenziale di malignità è con-troverso.

Entrambi sono asintomatici spesso quindi sonoreperto occasionale; si distinguono ecograficamen-te dalla litiasi dimostrando la loro immobilità du-rante i cambiamenti di decubito del paziente. Eco-graficamente la diagnosi differenziale tra litiasi etumori benigni è agevole, mentre la diagnosi diffe-renziale tra papilloma ed adenoma non è possibilespecie se è unico o di grandi dimensioni. Oltretut-to non esistono sicure caratteristiche ecografiche

che possono individuare la degenerazione malignadi un polipo adenomatoso. La presenza di areeipoecogene nel contesto della lesione può esseresuggestiva per lesione degenerativa. L’ecografiaendoscopica è dirimente rispetto all’esame ecogra-fico per la diagnosi differenziale fra polipo di cole-sterolo e adenomatoso.

È stato anche verificato l’uso del color e delpower Doppler per differenziare le lesioni beni-gne da quelle maligne; le formazioni maligne pre-senterebbero abbondante vascolarizzazione arte-riosa ad elevata velocità.

Neoplasie della colecisti

Tra i tumori del tratto biliare extraepatico ilcarcinoma della colecisti è molto più frequentedi quello che insorge a livello dei dotti biliari. Sitratta di una neoplasia poco comune, che costi-tuisce comunque un grave problema medico inquanto, solo raramente, è scoperta ad uno stadioin cui può essere resecata e pertanto la sopravvi-

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Fig. 47.32a-b. a) L’adenoma sessile (a) con peduncolo va-scolarizzato al Power Doppler (b).

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venza media di cinque anni, indipendentementedal fatto che si sia proceduto ad intervento chi-rurgico, è rimasta per molti anni al deludentelivello di circa l’1%. Questo carcinoma è fre-quente circa il doppio nelle donne rispetto agliuomini con un massimo di incidenza nella setti-ma decade fra i 70 e gli 80 anni. Si ritiene che ifattori predisponenti a questo tipo di carcinomasiano numerosi, il più importante dei quali,anche se poco compreso, è costituito dai calcolie dall’infiammazione cronica che a questi si as-socia. La colecistite e la colelitiasi sono infattipresenti nel 75-90% dei casi; parallelamentenelle colecisti litiasiche i carcinomi si ritrovanonello 0,5% dei pazienti. Non è chiaro tuttavia sei calcoli e l’infiammazione predispongano diret-tamente alla modificazione carcinomatosa o nonsiano invece conseguenza essi stessi dei fattoriche favoriscono lo sviluppo del cancro. Può esse-re considerato molto rilevante, ad esempio, ilfatto che i derivati dell’acido colico si siano rive-lati sperimentalmente dei potenti carcinogeni.Come già sottolineato, questi carcinomi sonoassai insidiosi e molto di frequente asintomaticifino a quando l’attenzione non viene richiamatadalla diffusione ai dotti biliari. Perciò accade chela neoplasia in stadi precoci può essere trovataanche per caso, nel corso di laparotomie esegui-te per altre malattie o in colecisti rimosse perlitiasi. In alcuni casi l’ingrandimento epatico dametastasi è il primo indizio della presenza ditumori. Il sintomo comunque più frequente epiù caratteristico resta il dolore addominale se-guito da ittero, anoressia, perdita di peso e perultimo dalla presenza di una massa palpabile,nausea e vomito; nessuno di questi sintomi sipresenta tuttavia in un numero significativo dicasi. I fortunati pazienti sintomatici lo diventanoperché sviluppano una colecistite acuta seconda-ria all’estensione del tumore nel dotto cistico,prima della diffusione ad altre sedi. La diagnosisi avvale largamente dell’ecografia che docu-menta la presenza di calcoli accompagnati daanomalie del profilo delle pareti colecistiche.L’ecografia inoltre è utile per identificare even-tuali dotti biliari dilatati[13, 17]. Poiché gli attualimetodi di trattamento, cioè la resezione chirur-gica seguita o meno da radioterapia e chemiote-rapia, solo raramente portano a guarigione, si èproposto di procedere a colecistectomia precocenei casi di litiasi (0,5% di carcinomi nelle coleci-sti litiasiche) in quanto questa procedura potreb-be prevenire lo sviluppo del carcinoma in un

paziente su 200. Ma in quali pazienti? Le neo-plasie della colecisti morfologicamente vengonodistinte in due forme macroscopiche: la formacircoscritta vegetante o polipoide e la forma dif-fusa infiltrante o scirrosa. Questa ultima è fre-quente, la sintomatologia agli esordi è trascura-bile e molti di questi pazienti già soffrono dicolecistite cronica. Solo successivamente il dolo-re diventa sordo e gravativo. La presenza di itte-ro dipende dalla invasione delle vie biliari: leneoplasie della colecisti sono infatti precoce-mente invasive data la sottigliezza della paretedella colecisti.

Le zone colpite più spesso sono il fondo e ilcollo, mentre le pareti laterali sono interessatenel 20% circa dei casi. Il tipo infiltrante è il piùcomune e di solito si presenta come un’area maldefinita di ispessimento e indurimento diffuso opiù spesso asimmetrico della parete colecistica(12-47%) e, quando viene scoperto, può avereuna superficie di vari centimetri quadrati e inte-ressare ampie porzioni dell’intera colecisti. Inpresenza di un’ulcera profonda al centro di que-ste masse si può determinare una diretta perfora-zione della parete colecistica o formare una fisto-la nei tessuti adiacenti che sono stati infiltratidalla neoplasia. Il tipo vegetante (10-28%) invececresce nel lume della colecisti sotto forma dimassa irregolare (fig. 47.33) a cavolfiore e, con-temporaneamente, invade la parete sottostante.La superficie luminale può essere necrotica,emorragica e ulcerata. Quando vengono visualiz-zate queste neoplasie, la maggior parte di esse hagià invaso il fegato dalla parete in senso centrifu-go e può essersi estesa al dotto cistico, ai dottibiliari adiacenti e ai linfonodi dell’ilo epatico. Seil dotto cistico è escluso, la bile presente nel

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Fig. 47.33. Neoplasia vegetante della colecisti sotto formadi massa irregolare “a placca”.

lume della colecisti è sostituita da una soluzionemucinosa detta “bile bianca” dando luogo adun’idrope della colecisti. La grande maggioranzadi questi tumori è rappresentata da adenocarci-nomi e spesso è associata a calcolosi (fig. 47.34).Alcuni di questi adenocarcinomi sono papilliferimentre altri hanno carattere infiltrativo e sono opoco differenziati o totalmente indifferenziati.Circa il 5% degli adenocarcinomi è costituito dacarcinomi a cellule squamose, che nascono daepitelio metaplasico, o presentano una differen-ziazione adenosquamosa. È abbastanza frequenteche i carcinomi poco differenziati tendano adassociarsi con una più estesa metastatizzazione eche, al contrario, quelli con differenziazionesquamosa producano poche metastasi. Di solito ilfegato, i linfonodi peri ilari e quelli più distanti, il

peritoneo, il tratto gastrointestinale e i polmonisono la sede più frequente di impianto delle me-tastasi.

Gli adenocarcinomi presentano oltre all’invasi-vità locale (fig. 47.35) anche metastasi linfono-dali molto precoci specie ai linfonodi dell’ilo epa-tico.

Le caratteristiche geografiche sono diverse inrapporto alla crescita e allo stadio di malattia: l’a-denocarcinoma si può presentare come una mas-sa in sede colecistica; se di piccole dimensioni(fig. 47.36) essa si presenta adesa alla parete dellacolecisti a profili irregolari immobile nei varidecubiti. Se il carcinoma è in fase avanzata dimalattia si presenta ecograficamente come unamassa solida e disomogenea in sede colecistica(fig. 47.37), in cui può non essere più visibile illume del viscere perché completamente ostruitodal tumore. Se esistono calcoli inglobati, essi so-no presenti nell’ambito della disomogeneità dellamassa come formazioni iperecogene con conod’ombra posteriore. Anche alcune condizioni dicolecistite acuta e cronica entrano in diagnosi dif-ferenziale con la neoplasia. In alcuni casi per ladiagnosi definitiva occorre la biopsia ecoguidata(fig. 47.38).

Esistono anche tumori secondari della colecisti:essi sono frequentemente metastasi da melanoma,neoplasie gastro-intestinali e mammarie. Si pre-sentano similmente a quelli primitivi. Solo l’esameclinico può indirizzare verso la presenza di meta-stasi: la presenza di tumore primitivo e l’assenza dicalcoli.

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Fig. 47.34. Adenocarcinoma della colecisti con calcolo nelcontesto della neoplasia.

Fig. 47.36. Massa in sede colecistica di piccole dimensioni,irregolare.

Fig. 47.35. Adenocarcinoma della colecisti infiltrante la viabiliare che appare dilatata.

Patologia traumatica della colecisti

I traumi toraco-addominali raramente coinvol-gono la colecisti a causa della sua posizione pro-tetta dall’arcata costale.

Nella maggior parte dei casi i segni e i sintomidei traumi sono tardivi, mentre in fase acuta sonoaspecifici.

Per una diagnosi tempestiva che migliora laprognosi in fase acuta è utile esaminare la coleci-

sti: si può dimostrare la presenza di materialeiperecogeno nel lume senza cono d’ombra che èun’immagine caratteristica di coaguli ematici(fig. 47.39) o si può dimostrare la presenza diversamento liquido pericolecistico. Più raramen-te si può visualizzare direttamente la rottura del-la parete. L’emobilia è provocata anche da strava-so ematico all’interno dell’albero biliare il piùdelle volte come complicanza di manovre inter-ventistiche sulle vie biliari o di biopsie epatiche.La colecisti si presenta, anche in questo caso, ri-piena di materiale lievemente iperecogeno, espres-

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Fig. 47.38. Biopsia ecoguidata di una neoplasia colecistica(stesso caso della fig. 47.35).

Fig. 47.39. Trauma colecistico: presenza di materiale iper-ecogeno nel lume, senza cono d’ombra, caratteristico percoaguli ematici.

Fig. 47.37a-b. Carcinoma in fase avanzata ecograficamentecome una massa solida e disomogenea in sede colecistica(a), in cui non è più visibile il lume del viscere perché com-pletamente ostruito dal tumore (b).

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sione della presenza di coaguli ematici intralu-minali, che sono da porre in diagnosi differenzia-le con processi produttivi. In questo caso è la sto-ria clinica ad essere dirimente e nel follow-upecografico si assisterà alla completa risoluzionedel quadro ecografico.

Il paziente colecistectomizzato

In fase acuta post-operatoria è opportuno con-trollare ecograficamente l’eventuale presenza diraccolte liquide addominali che si localizzano fre-quentemente a destra del legamento falciforme inloggia colecistica, ma anche in sede periepaticanello spazio del Morison, in sede sub-epatica e subfrenica. Tali raccolte possono essere formate dasangue, bile o liquido peritoneale.

È necessario poi controllare il calibro delle viebiliari e l’aria ivi presente come verrà evidenziatonel capitolo che tratterà delle vie biliari.

Lo studio della colecisti in età pediatrica

L’ecografia in età pediatrica come in quella adul-ta è l’esame di prima scelta per lo studio della cole-cisti perché non è invasiva e fornisce un’ottima vi-sualizzazione delle dimensioni e della morfologiadella colecisti e delle aree limitrofe. Nel neonato enel lattante si può eseguire l’esame ecografico do-po circa 4 ore dal pasto. Nel bambino come nell’a-dulto l’esame consta di scansioni longitudinali, as-siali e intercostali a paziente supino o in decubitolaterale sinistro. Nel neonato e nel lattante la son-da deve necessariamente essere di frequenza eleva-ta, 5-7 MHz e bisogna tener presenti le difficoltà diesecuzione dell’esame che conseguono al respirofrequente del bambino, ai movimenti e al possibi-le pianto. Di solito non è necessaria la sedazione delpaziente.

Anche nel bambino la colecisti è variabile di di-mensioni e morfologia da individuo a individuo eanche a seconda della distanza dall’ultimo pasto. Lalunghezza normale nel neonato va da un minimodi 1,7 ad un massimo di 3,4 centimetri e lo spesso-re normale della sua parete è di 3 millimetri. Nelneonato pretermine talvolta può essere di grandidimensioni, ma spesso è un reperto momentaneoche scompare con la crescita.

L’assenza della colecisti può far parte della sin-drome polisplenica e può essere associata ad atre-sia delle vie biliari o ad altre sindromi colestati-

che. Normalmente la colecisti è anecogena, main caso di stasi biliare anche semplicemente dadigiuno prolungato la colecisti può contenere unsedimento che si stratifica sulle parti declivi.Anche in questo caso la sabbia biliare contienegranuli di pigmento e cristalli di colesterina. Inalcuni casi la colecisti contiene materiale densoecogeno che è formato dalla bilirubina nonconiugata nella bile: questo è legato alla emolisifisiologica che si verifica nei primi giorni di vitaed è legato ad un deficit della glucurono-coniu-gazione. Il ritorno alla normalità di solito è rapi-do; solo in caso di nutrizione parenterale deineonati si possono formare dei veri e propri ag-glomerati di sabbia biliare che tendono comun-que a scomparire. La litiasi nel bambino è piutto-sto rara: nel 20% dei casi può far seguito a malat-tia emolitica, in 2/3 dei casi è idiopatica o faseguito a fibrosi cistica, malattie ileali, resezioneintestinale o alla prolungata nutrizione parente-rale. La maggior parte dei calcoli sono misti cioècomposti da colesterolo, pigmenti biliari, calcio emateriale proteico. Alcuni tipi di calcoli sono for-mati esclusivamente da colesterolo o pigmentibiliari. Nella maggior parte dei casi sono repertioccasionali. In età precoce non c’è differenza diincidenza tra maschi e femmine; dopo la pubertàdiventa più frequente nel sesso femminile; l’etàpiù interessata è dopo la seconda decade. Nelbambino piccolo la sintomatologia è aspecifica:dolore in regione periombelicale e più difficil-mente in ipocondrio destro con vomito. Il qua-dro ecografico caratteristico della litiasi dellacolecisti è rappresentato da immagini iperecoge-ne nel lume della colecisti con cono d’ombra di-stale, mobili al variare dei decubiti del paziente.La formazione del cono d’ombra è in relazionealla dimensione del calcolo e all’incidenza delfascio ultrasonografico, ma è relativamente indi-pendente dalla composizione. Per poter dimo-strare la mobilità dei calcoli bisogna modificare idecubiti del paziente; in alcuni casi, infatti,numerosi calcoli delle stesse dimensioni possonostratificarsi sulle pareti della colecisti e apparirecome ispessimento della parete colecistica stessa.Se non sono in atto complicazioni della litiasi laparete della colecisti appare di normali dimensio-ni. Se il calcolo è incuneato nel dotto cistico, laformazione iperecogena deve essere distinta dallavalvola di Heister o dagli esiti di interventi chi-rurgici precedenti.

La colecistite cronica si osserva in pazienti confibrosi cistica (microcolecisti) così come nei pa-

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zienti con anemia emolitica si osservano colecisti-ti croniche. All’inizio la colecisti presenta un ispes-simento parietale e in un secondo tempo essaappare atrofica e contratta. In alcuni casi si notaun ispessimento del contenuto biliare. Se la cole-cisti non è facilmente identificabile si può esami-nare accuratamente la fossa colecistica in varieposizioni per mettere in evidenza i calcoli nellacolecisti completamente contratta e per differen-ziarli, attraverso l’individuazione del cono d’om-bra, dalle immagini del gas intestinale. La coleci-stite acuta si associa nel bambino raramente ri-spetto all’adulto alla litiasi delle vie biliari. Alme-no il 50% di questi pazienti in periodo pre-adole-scenziale non è affetto da calcolosi. Con il passaredegli anni l’incidenza della litiasi aumenta. Lacolecistite acuta alitiasica nell’infanzia, nella mag-gior parte dei casi, è la complicanza di infezioni:in alcuni casi fa seguito a scarlattina o patologiestreptococciche; la colecistite acuta, inoltre, puòessere la conseguenza di patologie infiammatorieda salmonella, shigella e da gastroenteriti virali.La patogenesi della colecistite viene associata allapresenza di febbre elevata, di disidratazione, distasi biliare e di ostruzione temporanea del dottocistico; è stata anche sospettata un’azione ostrutti-va da parte di linfonodi mesenterici ingranditi incaso di patologia infettiva.

In caso di colecistite acuta la colecisti appareingrandita, a morfologia ovalare nelle scansionilongitudinali e tondeggiante in quelle trasversali,dolente alla palpazione. In alcuni casi si può ri-scontrare un ispessimento della parete, che comegià specificato, viene considerata normale sino a3 millimetri. Tuttavia tale fattore si considerapoco attendibile. Si può evidenziare uno stratoipoecogeno nel contesto della parete colecisticama solo in rare occasioni rispetto a quanto si ri-scontra nella colecistite acuta dell’adulto, vero-similmente da attribuirsi ad edema e necrosidello strato sottosieroso. Si può riscontrare spessoun’accentuazione dell’ecogenicità del contenutodella colecisti parziale o totale da riferirsi a com-ponente corpuscolata. Essa tende a depositarsinelle porzioni declivi della colecisti stessa. L’ispes-simento della bile si può riferire talvolta allacomparsa di pus, sangue, coaguli o fango biliaresemplicemente. In caso di formazione di pus siha l’empiema della colecisti. La litiasi, quando èpresente, può essere nascosta dal contenuto bilia-re quando esso è ecogeno. La colecistite acutatalvolta si complica con ascessi pericolecistici aiquali può conseguire perforazione della parete e

si può determinare la comparsa d’immagini ipo-anecogene adiacenti alla colecisti. Un ispessi-mento irregolare della parete con echi endo-luminali è prodotta da necrosi o gangrena. L’idro-pe acuta è costituita da una dilatazione improvvi-sa della colecisti causata da ostruzione del dottocistico ma non associata ad infezione biliare, alitiasi o a malformazioni congenite. L’età di in-sorgenza della malattia è compresa tra il primomese di vita e i 15 anni. In caso di idrope acuta ilpaziente si presenta molto sofferente con febbre,nausea, vomito e dolori addominali; spesso nel-l’indagine anamnestica si riscontrano infezioniprecedenti delle vie aeree, otiti o gastroenterite.È possibile che la causa sia una ostruzione tran-sitoria del dotto cistico determinata o da unprocesso infiammatorio o da una ostruzionemeccanica causata da linfonodi ingranditi, nonessendo stata individuata con certezza la causapredisponente. L’idrope acuta può verificarsi inassociazione alla sindrome muco-cutanea diKawasaki.

L’aspetto ecografico è quello di una colecistimolto distesa, dolente, non contrattile e priva di al-terazioni della parete, qualche volta è presente fan-go biliare. La dilatazione colecistica transitoria sipuò riscontrare in alcuni neonati e nella maggiorparte dei casi è legata al digiuno o alla nutrizioneparenterale. La causa, molto probabilmente, po-trebbe essere riferita ad un ispessimento della bilein grado di provocare un ostacolo transitorio al de-flusso a livello del dotto cistico.

Anche una infezione sistemica può essere allabase di un’abnorme distensione della colecisti; lapatogenesi attraverso cui l’infezione può determi-nare la distensione della colecisti potrebbe esserela atonia, nello stesso modo in cui si instaura unileo adinamico in uno stato settico. L’indagineecografica assume una grande utilità per confer-mare la diagnosi, si può escludere infatti la pre-senza di calcoli e si possono documentare le mo-dificazioni delle dimensioni e della morfologiadella colecisti.

Studio endoscopico della colecisti

In caso di ostruzione biliare solo l’eco-endosco-pia può accertare la causa dell’ostruzione e può in-dividuare la diffusione endoluminale neoplastica edistinguere le lesioni benigne. In questi casi l’endo-scopia è migliore dell’ecografia tradizionale, dell’e-same TC e anche della colangio-RM.

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L’eco-endoscopia bilio-pancreatica è effettuatautilizzando eco-endoscopi di tipo settoriale o ra-diale. Nella maggior parte degli studi pubblicativengono utilizzati eco-endoscopi radiali che pro-ducono scansioni ecografiche a 360° con frequen-ze da 7,5 e 12 MHz. L’indagine della regione bi-lio-pancreatica viene effettuata facendo avanzarel’eco-endoscopio fino al duodeno discendente; sipossono studiare così il pancreas, il coledoco, ilWirsung e infine il dotto cistico.

Radiologia interventistica

Esistono delle metodiche interventistiche mol-to raffinate per la diagnosi e il trattamento delleaffezioni colecistiche. Tali procedure, che sonouna importante alternativa diagnostico-terapeuti-ca ai trattamenti delle malattie della colecisti, pos-sono essere eseguite sotto guida ecografica o sottoguida ecografica e fluoroscopica associate o sottoguida TC. La maggior parte delle punture dellacolecisti sono effettuate sotto guida ecografica.

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