Ecografia de torax y Protocolo BLUE
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ECOGRAFIA DE TORAXEn paciente critico con disnea
Sebastián Betancur LResidente Urgencias
Universidad de Antioquia
• Falla respiratoria aguda en urgencias y UCI genera gran tensión.
• Situaciones emergentes no permiten las condiciones optimas para el diagnostico.
• La falta de diagnostico adecuado compromete el desenlace.
• Examen físico y los Rx portátiles suelen ser inexactos.
• La situación y el ambiente exigen estudios sofisticados que implican mayor morbilidad y retrasan el manejo.
CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008
Principios de Ecografía de Tórax1. Ultrasonido de tórax se basa en análisis de artefactos causados
por la relación aire – agua en el pulmón.
2. Aire y agua tiene gravedades dinámicas opuestas.•Trastornos dependientes (rico en agua): Derrame
pleural•Trastornos no dependientes (Rico en aire): Neumotórax
3. Todos los patrones ecográficos del pulmón se originan de la línea pleural, que es brillante y se visualiza a 0.5 – 1 cm debajo de las costillas Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473
Línea A
Línea A
Línea A
Línea Pleural
• Se recomienda el transductor microconvex de 5 Mhz.
• Paciente en decúbito supino o semisentado.• Transductor en posición longitudinal• Se evaluan 5 zonas del tórax– 2 Anteriores– 2 Laterales– 1 Posterior
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008
Neumotórax
• Rx portátil de tórax:Sensibilidad entre 50 – 90%Especificidad cercana 99%
• Ecografía de tórax:Sensibilidad 90%Especificidad cercana 98,2%
Chest 2012, Epub 2011 Aug 25
• Patología “no dependiente”.• Evaluación en 3er – 4º espacio IC anterior.• Signo mas Importante: Deslizamiento pleural.
Puede ser optimizado con doppler y por Modo M (signo de orilla del mar Vs. Código de barras).VPN 100% descartar neumotórax
• Signo del punto pulmonar (Especificidad 100%)
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ARENA Y MARCODIGO DE BARRAS
Síndrome Alveolo Intersticial (EAP)
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• Aumento del liquido o disminución del aire alveolar
• Principal causa: Cardiogénico• Ecografía se basa en la presencia de líneas B.• Líneas bien definidas originadas en la línea
pleural hasta la base de la pantalla.• Se encuentran en áreas dependientes
• Numero y características determinan el patrón< 3 con microconvex< 6 con Lineal
• Múltiples líneas B: Patrón B (Pulmón en Cohete)• Líneas B bilaterales y anteriores: Perfil B
Edema pulmonar CardiogénicoSensibilidad de 87 - 97% y Especificidad de 95%Cantidad de Líneas B se relacionan con BNP y gravedad
• Líneas B preceden cambios en Rx de tórax• Definen respuesta al tratamiento
Hallazgo Anormal
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Patrón B
Derrame Pleural / Hemotorax
• Alta sensibilidad: detecta desde 20 cc• Rx de tórax puede obviar hasta 500 cc• Imagen anecoica en región posterolateral de
tórax.• Signo del cuadrilátero• Patrón sinusoidal del liquido en modo M
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Signo del cuadrilátero
Patón sinusoidal
• Ambos signos: Especificidad 96% Derrame Pleural• En trauma, para Dx de Hemotórax (EFAST):
Sensibilidad: 92 – 96%Especificidad: 99%
• Sensibilidad de Rx para DP 24 – 100%• Dx de DP por Eco cambia el manejo en 41%• En UCI Eco diaria redujo Rx en 26% y TAC en 47%
Emerg Med J 2004;21(1):44–6.Sao Paulo Med J 2010;128(2):90–5.
Neumonía• Mortalidad de 15% en hospitalizados• Rx PA son equívocos (Deshidratados, Inmunocomprometidos y
ancianos)
• Ecografía: Apariencia hepatica (Hepatización)Derrame pleural asociado (1/3 casos).Imágenes hiperecoicas puntiformes: Broncograma aéreoBroncograma móvil diferencia de atelectasias: Esp. 94%Líneas B unilaterales aumentan la Especificidad hasta 99%
Sensibilidad: 14.5% (no útil para descartarla)• Hallazgos en cara anterior: Compromiso extenso.
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008
Tromboembolismo pulmonar
• Patología con alta morbimortalidad sin tto• Un concepto nuevo y aun en estudio• Signo mas importante: “Líneas C”
Imagen hipoecoica triangular de base pleuralLesión localizada en sitio del dolor
• Derrame pleural en 50% casos• Falta estandarización de criterios para el Dx de TEP
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473
Dx Muy probable• ≥ 2 lesiones hipoecoicas triangularesDx probable• Una lesión característica + derrame pleuralDx Posible• Lesiones subpleurales inespecíficas o DP simpleDx improbable• Ecografía normal
S: 74%E: 95%
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 4Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473
• 60% del área pulmonar es evaluable por ECO• 80% de eventos en lóbulos inferiores:
Áreas evaluables• Solo lesiones embolicas con extensión pleural
son detectadas por ecografía pulmonar• 80% de las lesiones son centrales y periféricas• No debe ser un examen único
Ecocardiograma Doppler de Ms Is (TVP)
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473
Daniel Lichtenstein simplifico los criterios Dx de TEP por ecografía:• Paciente con disnea grave• Sin presencia de Shock• Ecografía pulmonar normal• Signos de TVP
• Paciente con Shock• Disnea grave• Eco positiva para TEP• Falla Cardiaca Dcha en Ecocardio
Sensibilidad:81%Especificidad 99%
Inicio de terapia para TEP
Emerg Med Clin N Am 30 (2012) 451–473CHEST / 134 / 1 / JULY, 2008
BLUE: Bedside Lung Ultrasound in Emergency
CONCLUSIONES
• Ecografía de tórax es una herramienta útil para el enfoque de patologías respiratorias en Pacientes críticos (UCI – Urgencias)
• Herramienta económica, de bajo riesgo y no invasiva adicional al examen físico.
• En general es superior a los Rx portátiles
• Gran respaldo para estudio y Dx del derrame pleural / Hemotórax y Neumotórax.
• Respaldo fuerte para Neumonía.• Falta de criterios para Dx de TEP por Eco de
pulmón• Ante la sospecha de TEP Prima la clínica con
los factores de riesgo y probabilidades (WELLS – PIOPED)
GRACIAS