D. Cenzi

Imaging: indagini routinarie

o personalizzate?

Verona, 23 Novembre 2010

Azienda Integrata Ospedaliera-Universitaria

Ospedale Civile Maggiore – U.O. di Radiologia

Direttore: Dr.ssa Stefania Montemezzi

Convegno annuale fondazione Rosa Gallo

Il CANCRO DEL RETTO OGGI:

ATTUALITA’ DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

Quesiti all’Imaging

• Bilancio loco-regionale di malattia

• Ristadiazione post-trattamento

neoadiuvante (“downstaging”)

• Stadiazione a distanza

• Follow up

Blomqvist L, Glimelius B, Acta Oncol 2008

Valutazione pre-operatoria

Retto superiore 20%

Retto inferiore 35%

Retto medio 45%

• Diffusione radiale della neoplasia (T)

• Rapporti con il mesoretto (CRM e fascia

mesorettale)

• Rapporti con il piano muscolare sfinteriale

• Invasione vascolare peritumorale

• Stato dei linfonodi loco-regionali

Bilancio loco-regionale

Diffusione radiale

Courtesy Minicozzi A.

• Accuratezza EUS: 69-97%

• Accuratezza TC multislice: 83%

• Accuratezza RM: 67-86%

Spazio del Retzius

Vescica

mesoretto

retto

Spazio intraperitoneale

peritoneo

Fascia

mesorettale

Rapporti con il mesoretto

Il CRM

“ It is thought to be a cut-off distance of 6 mm

between a tumor and the mesorectal fascia. This

criterion was highly accurate in predicting CRM

involvement. A distance of at least 5 mm between a

tumor and the mesorectal fascia at MR imaging helped

predict an uninvolved CRM of 1 mm at histologic

analysis with 97% confidence. ”

Beet-Tan et al., Radiology 2004

Rapporti con il piano muscolare

“Phased array MRI is accurate in measuring the

distance between the anorectal junction and the distal

part of the tumour; it is also accurate for determining the

length of the tumour. Both endorectal MRI and phased

array MRI are reliable in assessing sphincter infiltration.

EUS is the preferred method but when it is

not available the external phased array technique is

recommended over an endoanal coil MR technique

because it is easier for the patient to tolerate.”EURECA-CC2, Radiotherapy and Oncology 2009

Infiltrazione vascolare

• Sensibilità ed specificità della RM nel riscontro di

diffusione microvascolare extraparietale (EMVI): 62 e

88%

• Il grading RM-EMVI può esser utile nel predire il

rischio di recidiva di malattia.

Smith NJ et al., British J Surgery 2008

Linfonodi patologici

“ If a node was defined as suspicious because of an

irregular border or mixed signal intensity, a superior

accuracy was obtained and resulted in a sensitivity 85%

and a specificity of 97%. Prediction of nodal involvement in

rectal cancer with MR imaging is improved by using the

border contour and signal intensity characteristics of

lymph nodes instead of size criteria.”

Brown G et al., Radiology 2003

Diffusione linfonodale

Downstaging post-CRT

• Residuo di malattia

• Distinzione fibrosi post-trattamento

• Grado 1: completa regressione; non residuo tumorale; fibrosi.

• Grado 2: rare cellule neoplastiche residue o piccoli aggregati cellulari neoplastici.

• Grado 3: ampie aree di regressione con fibrosi e necrosi frammiste a grandi aggregati neoplastici residui.

• Grado 4: residuo tumorale con alcune aree di regrassione neoplastica.

• Grade 5: tumore residuo senza elementi di regressione.

Grading (TRG) secondo Dwork

Downstaging post-trattamento

neoadiuvante

Courtesy D. Rubello - G. Grassetto

Down-staging post-CRT

T3d

T3c

Rivalutazione del CRM

• Buona accuratezza (83-89%) nella

ridefinizione dei rapporti con CRM

Kim DJ et al., Radiographics 2010

• FDG PET-CT:

- 55% dei residui tumorali sono sottostadiati come T0

• RM:

- 75-100% delle risposte complete sono sovrastadiate

Chen et al, Dis Colon Rectum 2005

Kuo et al, Dis Colon Rectum 2005

Maretto et al, Annal Surg Oncol 2007

Kulkarni et al, Colorectal Disease 2008

Capirci et al, Biomed Pharmacother 2004

Kristiansen et al, Dis Colon Rectum 2008

Guerra L et al., Abdom Imaging 2009

Downstaging post-trattamento

neoadiuvante

Down-staging post-CRT

Risposta al trattamento

T3

T1-T2pT0

Pre-trattamento Post-trattamento DWI (b1000)

pT2?

?pT0

Courtesy Lambregts DMJ et al., ECR 2010

Down-staging post-CRT

Diffusion RM

Follow up

• Riscontro di metastasi a distanza

• Recidiva locale di malattia

TC

Accuratezza complessiva: 87%

TC 13/08/2008

TC 15/09/2008 TC 13/11/2010

TC 24/09/2007

Riscontro metastasi a distanza

• TC

• RM e CEUS

• TC-PET e RM-PET

• Whole Body RM e Diffusion RM

Metodiche “a la carte”

“ CT, MRI and PET/CT have proven to be accurate in

the follow up rectal cancer. On the other hand, a debate

exists on which imaging procedure should be part of

an evidence-based surveillance program. ”

Schaefer O and Langer M., Eur Radiology 2007

Courtesy D. Rubello - G. Grassetto

Riscontro metastasi a distanza

Riscontro metastasi a distanza

Recidiva locale

Pattern di recidiva

Operabile?

• Compartimento centrale

• Compartimento anteriore

inferiore alla riflessione

peritoneale

• Compartimento posteriore

inferiormente a S2

• Perineale

Pattern di recidiva

• Compartimento laterale

• Infiltrazione nervo

sciatico

• Infiltrazione sacrale di

S1-S2

• Perforazione peritoneale

TC 13/08/2008

TC 24/09/2007

Recidiva locale

Recidiva anastomotica

“ La TC ha un’accuratezza medio-bassa

nell’identificare le recidive locali (68-76%). ”

Fiocchi F et al., Radiologia Medica 2010

Courtesy D. Rubello - G. Grassetto

Recidiva locale

Recidiva comparto laterale

Recidiva locale

Recidiva perineale

Recidiva locale

Recidiva comparto postero-laterale

Confronto con TC precedenti

RM positiva - CEA elevato

Sospetto di

recidiva locale

RM pelvi per definire la recidiva

locale

RM positiva - CEA normale

Diagnosi di recidiva:

è resecabile?

FDG-PET TC

Follow up: che fare?

Incremento CEA

Revisione accurata di tutte le TC

precedenti

FDG-PET TAC

Negativa

RM pelvi per escludere

recidiva localeRM epatica con mdc

epatospecifico

Follow up: che fare?