RESEZIONI CORPO-CODA:

QUALE SPAZIO?

UniversitUniversitàà degli Studi di Triestedegli Studi di TriesteUCO di Chirurgia GeneraleUCO di Chirurgia Generale

Direttore Prof. NicoloDirettore Prof. Nicolo’’ de Manzini de Manzini

Foto TRIESTEFoto TRIESTE

Nicolò de Manzini, Paola TarchiNicolò de Manzini, Paola Tarchi

Padova, 15/5/2010Padova, 15/5/2010

SEDI DEL CANCRO PANCREATICO

•65% testa•15% corpo

•

Riscontro tardivo di tumori corpo/coda dovuto a mancanza di sintomi

•

La localizzazione potenzialmente predice la sopravvivenza

Brennan MF, Ann Surg 1996Wade TP, Pancreas 1995Watanabe I, Pancreas 2004Sohn TA, J Gastroint Surg 2000Artinyan A, HPB 2008

Classificazione TNM

Adenocarcinoma pancreatico

Sopravvivenza a 5 anni nei paesi Occidentali:

•

15-20% dopo DCP•

8-15% dopo pancreasectomia distale

•

Solo circa il 10% dei cancri corpo/coda sono resecabili

Fattori predittivi di sopravvivenza

Artinyan A, HPB 2008

Fattori prognostici

1.

Coinvolgimento dei vasi splenici2.

Stato linfonodale

3.

Grading istologico

Shimada K, Surgery 2006

Fattori prognostici nel ca. corpo-coda Coinvolgimento dei vasi splenici

Kanda M, Ann Surg 2010

Resecabilità

8th World Congress on GI Cancer, Barcelona, Ann Oncol 2007

Resecabilità Borderline

•

Assenza di malattia extrapancreatica•

Occlusione di breve segmento della confluenza di VMS-VP con idoneo tessuto venoso al di sopra e di sotto dell’

occlusione, suscettibile di resezione

e ricostruzione•

Intrappolamento di breve segmento di arteria epatica all’

origine dall’

arteria gastroduodenale

•

Intrappolamento dell’

AMS o AC < 180°•

Invasione colon-mesocolon ?

8th World Congress on GI Cancer, Barcelona, Ann Oncol 2007NCCN Practice guidelines for pancreatic cancer 2004

Resecabilità Borderline

Varadhachary G, Ann Surg Oncol 2006

Terapia neoadiuvante

•

Studi in fase II non-randomizzati, eseguiti su K testa/processo uncinato stadio I/II

•

Radio-Chemioterapia con gemcitabina•

Per tumori con resecabilità

bordeline e

coinvolgimento vascolare limitato•

Potenziali vantaggi:–

Identifica sottogruppo di pz che più

probabilmente

beneficerebbero di intervento–

↓

tasso di margini di resezione positivi dopo chirurgia

–

↑

sopravvivenza globale

Evans DB, J Clin Oncol 2008; Katz MH J Am Coll Surg 2008

Intervento standard: Splenopancreasectomia distale

1.

Linfoadenectomia estesa2.

Conservazione splenica

3.

Laparoscopia4.

Pancreasectomia intermedia

Opzioni

Splenopancreasectomia distale con linfadectomia estesa?

•

La linfadenectomia estesa non porta ad un aumento della sopravvivenza Pedrazzoli S, Ann Surg 1998

•

Ampiamente accettata nei paesi Asiatici, dove riportano peraltro tassi di resecabilità

pari al 34% e di sopravvivenza a 5 aa del 18% Xubo W, Ann Surg 2010

Spleen-preserving •

Questione controversa

•

Tecnica di Warshaw, conservazione soli vasi brevi e gastro-epiploici

•

Finalizzata a ridurre il rischio di sepsi postsplenectomia, disordini ematologici ed immunologici

•

Va considerata in pazienti con malattia benigna o malignità

di basso grado

Shoup M, Arch Surg 2002

Conservazione splenica nell’adenocarcinoma pancreatico

La maggior parte degli autori raccomanda la pancreasectomia distale in blocco con splenectomia per ragioni di radicalità

oncologica

Lillemoe KD, Ann Surg 1999, Andren-Sandberg A, Dig Surg 1999

1.

Preferibile quando tumore non invade  direttamente la milza Balcom JH, Arch Surg 2001; Sasson AR, J Gastroint Surg 2002

2.

La splenectomia ha influenza negativa nella  sopravvivenza a lungo termine, fattore di 

rischio indipendente  Schwarz RE, J Am Coll Surg 1999

…….ma queste serie mancano di dati!!

Pancreasectomia distale laparoscopica

•

Due problemi aperti:1.

Preservazione della milza

2.

Trattamento del moncone pancreatico

• Indicazioni: piccoli tumori premaligni–

Neoplasie cistiche

–

Tumori neuroendocrini

•

Limiti: fallisce nel consentire una completa linfadenectomia paragonabile alla chirurgia aperta nel trattamento dell’

adenocarcinoma

Pancreasectomia distale laparoscopica dati pubblicati

Melotti G, Ann Surg 2007

Melotti G, Ann Surg 2007

Pancreasectomia distale laparoscopica

Fernandez-Cruz L, J Gastroint Surg 2007

Pancreasectomia distale laparoscopica

Pancreasectomia distale laparoscopica complicanze

Fernandez-Cruz L, J Gastroint Surg 2007

Pancreasectomia intermedia Razionale

•

Compromissione endocrine e comparsa di diabete = 17-85% dopo resezioni sinistre standard

•

Fattori di rischio di compromissione esocrina ed endocrina post-op =–

Fibrosi del pancreas residuo

–

Ostruzione del dotto di Wirsung–

pancreatite cronica pre-esistente

–

Diabete subclinico

Pancreasectomia intermedia Indicazioni

•

Tumori del collo o corpo prossimale in pazienti strettamente selezionati

•

Tumori benigni o con basso grado di malignità–

Neuroendocrini < 3cm

–

Piccole lesioni duttali periferiche benigne in IPMN •

Moncone pancreatico distale di almeno 5 cm

•

Non indicata per i tumori maligni primitivi/metastatici

Bassi C, J Gastrointest Surg 2007Crippa S, Ann Surg 2007

Conclusioni

•

Tasso di resecabilità

molto basso•

Terapia neoadiuvante può aumentare la resecabilità

nei borderline?

•

Splenopancreasectomia distale con linfadenectomia loco-regionale è

intervento gold

standard•

Conservazione splenica, Laparoscopia e Pancreasectomia intermedia: indicazioni limitate

GrazieGrazie