ADENOCARCINOMA DEL TRATTO GASTRO-ENTERICO (ESOFAGO, STOMACO, COLON, PANCREAS)

ESOFAGO

Epidemiologia:4-8/100000 Italia40/100000 Asia

Anatomia Patologica:Istologia: Carcinoma squamoso

Adenocarcinoma da Barrett

Diffusione:ContiguitàLinfatica linfonodi celiaci, mediastinici, laterocervicaliEmatica fegato, ossa, polmoni, cervello

ESOFAGO

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’ESOFAGO

APPROPRIATA

Stadiazione dei tumori dell’esofago potenzialmente operabili

T staging

La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabilee dipende da:- Profondità di invasione della parete dell’esofago da parte del tumore- Stadio (in particolare, coinvolgimento linfonodale)- Dimensioni

18F-FDG PET è complementare ad altre tecniche diagnostiche per il T staging possibilità di individuare il tumore prima che risulti evidente alla TC

Sensibilità: 50% Specificità: 80%

Limiti: valutazione della profondità di invasione nella parete esofagea ed invasione delle strutture adiacenti

Bombardieri E. The added value of metabolic imaging with FDG-PET in oesophageal cancer: prognostic role and prediction of response to treatment. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

Ott K et al. The importance of PET in the diagnosis and response evaluation of esophageal cancer. Dis Esophagus, 2006

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’ESOFAGO

APPROPRIATA

N staging

Molti studi hanno dimostrato la maggior sensibilità, specificità ed accuratezza diagnostica della18F-FDG PET rispetto alla TC nell’identificare linfonodi metastatici

Cause di falsi negativi alla 18F-FDG PET:- linfonodi molto vicini al tumore primitivo (scarsa risoluzione spaziale)- dimensioni ridotte delle mts linfonodali (< 5 mm)- artefatti da peristalsi gastrica- uptake fisiologico di FDG

Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initialstaging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005

Studio su 149 pz

18F-FDG PET

sensibilità: 55% specificità: 90% accuratezza: 72%

Rispetto a TC, “incremental value” della 18F-FDG PET in 14 su 98 pz operati:

6 pz FN alla TC VP alla 18F-FDG PET

6 pz FP alla TC VN alla 18F-FDG PET

2 pz: alla 18F-FDG PET scoperti linfonodi cervicali metastatici (oltre a mediastinici e addom)

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’ESOFAGO

APPROPRIATA

M staging

Sensibilità media: 69% (range 35-100%)

Specificità media: 93% (range 87-100%)

“Incremental value” della 18F-FDG PET rispetto alla TC nella stadiazione iniziale delK esofageo nel 14% dei pz in studio.

Alla luce dei risultati dei vari studi condotti sino ad ora, la metodica diagnostica d’elezione per il corretto staging pre-operatorio del tumore esofageo sembra essere la combinazione di 18F-FDG PET e TC

Kato H et al. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initialstaging of esophageal carcinoma. Cancer, 2005

ristadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELL’ESOFAGOPOTENZIALMENTEUTILE

Valutazione delle sospette recidive

Diversi studi dimostrano l’utilità della 18F-FDG PET in caso di sospetta recidiva

sensibilità > 90% specificità ~ 70% accuratezza ~ 80%

18F-FDG PET/TC appare indispensabile quando vi siano dubbi clinici e radiologici di ripresadi malattia

capacità di evidenziare e localizzare anche piccole recidive sia nelle aree fibroticheIatrogene periesofagee, sia nei linfonodi e negli organi intra ed extratoracici

capacità di dimostrare piccole recidive o progressione di malattia nella parete dell’esofagoIn presenza di endoprotesi

Fiore D et al. Imaging multimodale del carcinoma dell’esofago e del cardias pre- e post-trattamento. Radiol Med, 2006

Kato H et al. Value of positron emission tomography in the diagnosis of recurrent oesophageal carcinoma. Br J Surg, 2004

rispostaINDICAZIONE:

TUMORI DELL’ESOFAGOPOTENZIALMENTEUTILE

In diversi studi la 18F-FDG PET si è dimostrata appropriata nel determinare il corretto iter terapeutico dei pazienti con tumore esofageo

Studio condotto su 53 pz 18F-FDG PET eseguita pre-intervento per valutare la risposta a RT o CT

In 19 pz (36%) il risultato dell’esame (discordante rispetto al reperto TC) ha influenzato significativamente l’iter terapeutico.

Il risultato PET è stato verificato successivamente (AP o follow-up): CORRETTO nel 79% dei casi

Follow-up mediano: 19 mesi (range 1-52 mesi) Conferma dell’ importante valore prognostico dell’esame PET effettuato dopo terapia neoadiuvante

- Pz con risposta metabolica completa durata media di sopravvivenza: 45 mesi- Pz con risposta metabolica parziale durata media di sopravvivenza: 20 mesi- Pz “non responders” durata media di sopravvivenza: 4 mesi

Cuong P Duong et al. FDG-PET status following chemoradiotherapy provides high management impact and powerfulprognostic stratification in oesophageal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006

ESOFAGO

LIMITI:nella valutazione di:

- diffusione locale di malattia per contiguità

- linfonodi perilesionali

Stadiazione di lesione esofagea potenzialmente operabile

ESOFAGO

Linfonodi celiaci

VANTAGGI:nella valutazione di interessamento linfonodale nonperilesionale

Linfonodo mediastinico

ESOFAGO

Esclusione dell'approccio chirurgico

STOMACO

Epidemiologia: in diminuzione

Toscana ed Emilia Romagna sono le regioni con il più alto numero di tumori gastrici: 70/100000.

Anatomia Patologica:

90% AdenocarcinomaPapillare/Tubulare/Mucinoso/a cellule ad anello con castone10% K Squamoso, Indifferenziato, Linfomi, Malt, Gist

Diffusione:ContiguitàLinfaticaEmatica encefalo, fegato, polmonePeritoneale Krukember

STOMACO

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELLO STOMACOPOTENZIALMENTEUTILE

Completamento di staging pre-chirurgico in pazienti potenzialmente operabili con intento radicale

T staging

La sensibilità della 18F-FDG PET nell’identificazione del tumore primitivo è variabilee dipende da:- Istotipo- Modalità di crescita microscopica (sec. Lauren)- Stadio- Dimensioni

In particolare, bassa sensibilità in caso di:- adenocarcinoma (K mucinoso, K a cellule ad anello con castone, poco diff.)- crescita diffusa (“non intestinal growth”)- “early gastric cancer”- dimensioni < 30 mm

Sensibilità media: 60% Sensibilità in K con crescita diffusa: 41%

Stahl A et al. FDG PET imaging of locally advanced gastric carcinomas: correlation with endoscopic and histopathological findings. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2003

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELLO STOMACOPOTENZIALMENTEUTILE

N staging

18F-FDG PET meno sensibile della TC nell’identificare metastasi nei linfonodi perigastrici (scarsa risoluzione spaziale)

Per l’identificazione di linfonodi metastatici più distanti dal tumore primitivola 18F-FDG PET mostra sensibilità, specificità ed accuratezzadiagnostica non significativamente differenti da TC

Yun M et al. Lymph node staging of gastric cancer using 18F-FDG PET: a comparison study with CT. J Nucl Med, 2005

Linfonodi gruppo N2 (lungo art. gastrica sx, art. epatica comune, art. celiaca, art. splenica)

18F-FDG PET TC

Sensibilità 34% 44%Specificità 96% 86%Accuratezza 72% 69%

Linfonodi gruppo N3 (legamento epatoduodenale, art. retropancreatica, art. mesenterica)

18F-FDG PET e TC

Sensibilità 50% Specificità 99% Accuratezza 95%

stadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELLO STOMACOPOTENZIALMENTEUTILE

M staging

Il maggior vantaggio della FDG-PET rispetto alle tecniche di imaging convenzionaliconsiste nella sua capacità di identificare metastasi a distanza situate in organisolidi (fegato, polmoni, surreni, ovaie)

E’ dimostrato che la FDG-PET è la tecnica di imaging non invasiva più sensibile perl’identificazione di metastasi epatiche da tumori del tratto gastro-intestinale

Kinkel K et al. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): a meta-analysis.

Radiology, 2002

A pari specificità (> 85%)

FDG-PET CT RMN ECO

Sensibilità media 95% 72% 76% 55%

ristadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DELLO STOMACOPOTENZIALMENTEUTILE

Ristadiazione in pazienti potenzialmente operabili con sospetto di ripresa di malattia e radiologia dubbia o negativa

18F-FDG PET, in quanto metodica di imaging funzionale, può essere utile per la caratterizzazione metabolica di lesioni di dubbia interpretazione rilevate alla TC, speciein presenza di anatomia sovvertita da precedenti interventi chirurgici ed in sede dianastomosi.

Sensibilità: 70% Specificità: 69% VPN: 60%

Limiti della metodica:- istotipi poco captanti FDG -(adenoca mucinoso, a cellule ad anello con castone, scarsamente differenziato)- piccoli noduli peritoneali (scarsa risoluzione spaziale)- captazione peritoneale fisiologica (ampiamente variabile da individuo a individuo)

De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med, 2003

follow-upINDICAZIONE:

TUMORI DELLO STOMACO

INAPPROPRIATA

De Potter T et al. Whole-body PET with FDG for the diagnosis of recurrent gastric cancer. Eur J Nucl Med, 2003

Follow-up con 18FDG PET non appropriato nel K gastrico operato

La scarsa accuratezza diagnostica della metodica (70%) non la rende idoneaal follow-up dei pazienti operati per carcinoma gastrico

La bassa sensibilità (70%) e il basso valore predittivo negativo (60%) della18FDG PET la rendono una metodica non “cost-effective” per il monitoraggio nel tempodei pazienti trattati

STOMACO

Krukember

STOMACO

Lesione primitiva

STOMACO

Linfonodi retroperitoneali

STOMACO

Linfonodi retroperitoneali

STOMACO

LIMITI: nella valutazione di estensione locoregionalenella valutazione di stazioni linfonodali perilesionalinell'istotipo a cellule ad anello con castone

VANTAGGI: nell'esclusione di malattia a distanza

COLON-RETTO

Epidemiologia:

In Italia il rischio di avere una diagnosi di tumore del colon-retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 50,9‰ fra i maschi e di 31,3‰ fra le femmine

Anatomia Patologica:

Adenocarcinomi, tra cui rare forme mucinose, a cellule ad anello con castone, squamocellulari e le forme indifferenziate

Diffusione:ContiguitàLinfaticaEmatica fegato, polmone, scheletroPeritoneale propagazione endocavitaria

COLON-RETTO

COLON-RETTO

ristadiazioneINDICAZIONE:

TUMORI DEL COLON-RETTO

APPROPRIATA

Ristadiazione in pazienti con sospetto laboratoristico e/o repertidi diagnostica per immagini dubbi o negativi

RECIDIVA LOCALE

TC non molto accurata per la diagnosi precoce di recidiva locale, a causa dell’anatomiaalterata dall’intervento chirurgico

Selzner et al.: sensibilità CT: 53% vs sensibilità 18F-FDG PET: 93%

METASTASI LINFONODALI

Linfonodi addominali coinvolti dalla malattia sono spesso di dimensioni < 1 cm.Questo spiega la scarsa sensibilità della TC.

Kantorova et al.: la 18F-FDG PET è spesso in grado di individuare alcune di queste piccolemts; la sua sensibilità risulta comunque bassa (29%), ma alta specificità (88%).

Vogel WV et al. Colorectal cancer: the role of PET/CT in recurrence. Cancer Imaging, 2005

CT FDG-PET FUSION

Ristadiazione per sospetta recidiva loco-regionale

Pregresso adenocarcinoma del colonaumento del CEA

T

Whiteford MH et al, Colon Rectum 2000

Doerr RJ et al, Radiology 1998Kantorova I et al, JNM 2003

Bassa risoluzione: no informazioni su invasione locale

Falsi positivi in caso di: (sospetta lesione sincrona)malattie infiammatorie intestinali polipi

Falsi negativi in caso di:tumori < 1cm istotipi mucinosi

COLON-RETTO

STADIAZIONE

NSensibilità PET nei linfonodi addomino-pellici

Doerr RJ et al, Radiology 1998

Kantorova I et al, JNM 2003

COLON-RETTO

STADIAZIONE

PET 78- 88%

TC 38- 67%

US 25%

PET 59%

TC 62%

Tuttavia tali valori non sono confermati da altri studi:

Ridotta sensibiltà della PET nell'identificazione di linfonodi metatastatici adiacenti alla lesione primitiva

Furukawa H, Gut, 2006

COLON-RETTO

STADIAZIONEN

Donna, 73 anni

Pregresso k mammario

Nuova diagnosi diAdenocarcinoma del retto (G2)

Donna, 71 anni

Adenocarcinomaretto distale

Valutazione resecabilità mts epatiche

The changes in the clinical management (%) of colorectal liver metastases are charted on a patient basis for each study and for all studies combined

≥25%

Wiering B., Cancer 2005

M

COLON-RETTO

STADIAZIONE

TC evidenziava due aree ipodense sospette per natura secondaria

COLON-RETTO

Completamento di stadiazione adenocarcinoma del sigma

COLON-RETTO

Conferma di lesione epatica sospetta

Assenza di altre lesioni

Potenzialmente trattabile con termoablazione mediante radiofrequenze

PANCREAS

Epidemiologi:

Anatomia Patologica:

Diffusione:

17/100.000

AdenocarcinomaCistoadenocarcinoma

Contiguità: 70% si sviluppa nella testaLinfaticaEmatica

PANCREAS

LIMITI

Nella caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di sospetta natura discariocinetica

Falsi negativi: Bassa sensibilità nei carcinoidimovimento respiratorio

Falsi positivi: pancreatite

PANCREAS

PANCREAS

Caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di ndd

adenocarcinoma

PANCREAS

Caratterizzazione metabolica di lesione pancreatica di ndd

Cisti

Concludendo…

La PET/TC con FDG trova molte e consolidate applicazioni nell’ambito ei tumori del tratto gastro-enterico

L’utilizzo di questa metodica impatta sul management dei pazienti influendo sulla prognosi