Expert forum in pediatria 2016 Malattia da reflusso gastro ... · Malattia da reflusso...

Malattia da reflusso gastro-esofageo e

patologia respiratoria

Gian Luigi de’Angelis, Silvia Iuliano, Carmen Madia, Giusi De Caro

[email protected]

AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA

Dipartimento Materno-Infantile

U.O.C. Clinica Pediatrica e

U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva

Direttore: Prof. G.L. de’Angelis

Expert forum in pediatria 2016

Parma, 9-10 Aprile 2016

StarHotels du Parc

Prevalenza della malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE)

>3.3% di tutta la popolazione pediatrica

Sherman P, Hassall E, Fagundes-Neto U, Gold BD, Kato S, Koletzko S, Orenstein S, Rudolph C, Vakil N, Vandenplas Y (2009) A global evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in children. Am J Gastroenterol 104:1278–1295

J. Gastroenterol Hepatol 2015 Jan 22. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in children, adults, and elderly in same community Okimoto E.1

Prevalenza della MRGE nei soggetti di età < 20 anni risulta pari a 4.4% (1/3 rispetto alla popolazione adulta) •MRGE è legato all’obesità negli adulti, ma non nei soggetti di età <20 anni

MRGE: dimensione del problema

ALTERATO SVUOTAMENTO

GASTRICO AUMENTO PRESSIONE

INTRA-ADDOMINALE

ALTERATO CLEARING ESOFAGEO

ERNIA JATALE

OBESITA’

GASTROPARESI OSTRUZIONE PILORICA

CARATTERISTICHE DEL PASTO (volume, iperosmolarità, contenuto lipidico…)

ALTERAZIONE MECCANISMI ANTIREFLUSSO

DISFUNZIONE DEL SEI

TLESRs

Paediatric Drugs 2013 Feb;15(1):19-27 Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants : when and how to treat. Czinn SJ,Blanchard S.

Fisiopatologia del RGE

Paediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014

Esistono popolazioni a

rischio?

MRGE: epidemiologia

RGE o MRGE? Definizione di RGE

La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è causata dal RGE associato a manifestazioni cliniche

(sintomi fastidiosi e/o complicanze):

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

Sintomi respiratori

Anemia sideropenia

NAS Rigurgiti /Vomiti

frequenti

Esofagite Disturbi del

sonno S.Di

Sandifer Ematemesi

Melena

Difficoltà all’alimentazi

one

Deficit di crescita o

Calo ponderale

SINTOMI TIPICI

•Vomito e rigurgito • Epigastralgia •Addominalgia •Ematemesi

•Pirosi retrosternale •Disfagia

•Distensione gastrica •Scialorrea

Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician Pediatrics, 2013

Segni e sintomi della MRGE


SINTOMI ATIPICI AUXOLOGICI

scarso accrescimento (?) EMATOLOGICI

anemia ferro-priva ALTE

NEUROCOMPORTAMENTALI

•S.di Sandifer •Irritabilità

•Ruminazione • Rifiuto del cibo ODONTOIATRICI

alterazioni dello smalto

RESPIRATORI • Tosse ricorrente

•Asma •Laringospasmo

•Fenomeni di “ab ingestis” •Distress respiratorio ricorrente

Sintomi atipici di RGE o reflusso extra-

esofageo?

Segni e sintomi della MRGE

Patologie del tratto digerente

Patologie del tratto respiratorio

Vie respiratorie vs Vie digestive

Tratto anatomico “comune” ad entrambi gli apparati Stretta relazione anatomo-fisio-patologica

La tosse: dimensione del problema

Pediatr Clin North Am. 2013 August ; 60(4): 865–878

- 35% dei bambini in età prescolare viene visitato per tosse -Il meccanismo della tosse è un processo generato nella corteccia cerebrale -può essere spontaneo o involontario ed è un meccanismo di difesa protettivo delle vie aeree

A livello dell’albero respiratorio esistono : -recettori ad adattamento rapido rispondono a stimoli come il fumo, soluzioni ingerite, congestione polmonare -nocicettori rispondono a stimoli chimici (istamina, bradichinina, prostaglandine,ecc)

Tosse cronica

Chow PY et al. Singapore Med J 2004;45:462-9

Tosse cronica: durata superiore alle 4 settimane Nell’adulto la malattia da reflusso gastro esofageo (MRGE) è stata indicata tra le

tre principali cause di tosse cronica insieme all’asma e alla sindrome delle vie aeree superiori

Tosse cronica

Lung 2016 Feb;194(1):9-14. Update on Pediatric Cough. Kantar A

La tosse cronica nel bambino è un’entità diversa dalla tosse cronica

dell’adulto

•Processi di maturazione anatomica e funzionale del sistemo nervoso e del tratto respiratorio che modificano il riflesso della tosse •Risposta immunitaria e processi di memoria immunitaria in continuo rimaneggiamento come risposta ad infezioni

Le cause più frequenti di tosse

cronica in età pediatrica sono:

•Tosse post-infettiva •Bronchite batterica protratta

•BronchiectasieAsma bronchiale

•Rinosinusite •Trachebroncomalacia

•Patologie polmonari croniche •Inalazione di un corpo

estraneo •Malattia da reflusso gastro-

esofageo •Tosse psicogena

Tosse e MRGE

Reflux Theory: lesione mucosale diretta Reflex Theory: riflesso vagale determinato

dall’esposizione acida dell’esofago distale

Smith J, Woodcock A and Houghton L . New developments in reflux associated cough. Lung 2010; 188: S81-86

Tosse e MRGE

REFLUX THEORY

Il tratto respiratorio sembra essere particolarmente suscettibile agli effetti del succo gastrico poichè mancano specifici meccanismi di difesa, perciò

microaspirazioni di succo gastrico possono determinare sintomatologia respiratoria.

In più la tosse indotta dal GERD può esacerbare la riduzione del tono del LES e perpetuare il ciclo di

irritazione da reflusso, infiammazione, tosse.

Smith J, Woodcock A and Houghton L . New developments in reflux associated cough. Lung 2010; 188: S81-86

Aron Z Tokayer, et al. Gastroesophageal reflux disease and chronic cough. Lung 2008; 186:S29-34

Reflex Theory

L’esposizione di acido nella porzione distale dell’esofago determina il rilascio della SOSTANZA P e della NEUROCHININA A nella mucosa bronchiale determinando l’edema della mucosa respiratoria con un meccanismo riflesso neuroinfiammatorio. Questi meccanismi combinati determinano un aumento degli impulsi efferenti vagali con un incremento dell’ipereattività bronchiale.

Tosse e MRGE

Tosse cronica

-La tosse cronica e il RGE spesso coesistono!!!!! -Le evidenze sino ad ora disponibili suggerirebbero che i due eventi non siano correlati in maniera causale o che casomai sia la tosse a facilitare il RGE e non viceversa -Spesso l’utilizzo spregiudicato di PPI non solo è inefficace ma espone ad un aumentato rischio di infezioni, anche respiratorie

ASMA

MRGE

Asma e MRGE MRGE-ASMA: quale legame?

L’iperinflazione polmonare e l’ostruzione delle vie aeree potrebbero provocare una pressione intratoracica negativa che aumenterebbe il gradiente pressorio lungo il diaframma e promuoverebbe gli episodi di reflusso! Obesità ed ernia iatale sono fattori aggiuntivi! Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

Il reflusso gastro-esofageo è un fattore trigger o un disordine associato in circa il 75% dei soggetti asmatici Immunol AllergyClin N Am 2005;2;131-48

Farmaci comunemente impiegati nel trattamento dell’asma possono promuovere il RGE agendo sul tono del LES ed aumentando la secrezione acida gastrica: -Aminofillina e teofillina -Beta2agonisti (effetto dose-dipendente) -Corticosteroidi Review article: reflux and asthma – mechanisms of interaction and asthma outcomes S. M. Harding Aliment Pharmacol Ther 2011;33 (Supll.1):1-71

Asma e MRGE


“La malattia da RGE è riconosciuta come un fattore di rischio significativo per la riesarcerbazione dell’asma ed un fattore cruciale nel trattamento dell’asma difficile” Review article: reflux and asthma – mechanisms of interaction and asthma outcomes S. M. Harding Aliment Pharmacol Ther 2011;33 (Supll.1):1-71

1. Infiammazione delle vie aeree da parte del contenuto gastrico aspirato

2. Ipereattività delle vie aeree inferiori innescata dall’aspirazione di una piccola quantità di molecole di acido

3. Spasmo bronco-laringeo mediato da una risposta vagale 4. Infiammazione neuro-mediata

Asma e MRGE

La MRGE nei primi mesi di vita potrebbe contribuire alla severità

ed alla durata della patologia respiratoria acuta, ma non sembra associata alla diagnosi di asma, in

bambini di 4 anni.

Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015 Oct, Vol-9(10

La prevalenza della MRGE, in pazienti adulti, è maggiore nei soggetti asmatici rispetto ai

controlli.

Asma e MRGE

Il trattamento anti-reflusso in alcuni pazienti

asmatici migliora l’outcome dell’asma

Review article: reflux and asthma – mechanisms of interaction and asthma outcomes S. M. Harding Aliment Pharmacol Ther 2011;33 (Supll.1):1-71

Come individuare questo fenotipo asmatico? Quali biomarkers? Altre caratteristiche fenotipiche? Quale terapia?

Trattare pazienti con ASMA e sintomi da RGE in caso di: -asma notturna -pz steroido-dipendenti -asma difficilmente controllabile (potrebbero beneficiare di una terapia)

Polmoniti ricorrenti e RGE

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498–547 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

Polmoniti ricorrenti potrebbero rappresentare delle complicanze di reflusso, presumibilmente come alterazione dei meccanismi di protezione delle vie aeree

«Nessun test è in grado di determinare se il RGE è causa di polmoniti ricorrenti»

solo il 6% è dovuto ad un episodio di reflusso 48% è dovuto a fenomeni di aspirazione durante la deglutizione in pazienti con deficit neurologici e alterata deglutizione!

-Ph-impedenzometria -Endoscopia Digestiva Alta -Videofluoroscopia (per lo studio della deglutizione) -Rx prime vie digerenti -Broncoscopia con liquido di lavaggio (utilizzando l’OIL RED test per individuare la presenza di pepsina contenuta nel succo gastrico e aumentare la specificità dell’esame!)

Atresia esofagea e fistola tracheo-esofagea

C, m, 3 mesi di vita

-Atresia esofagea di III tipo corretta chirurgicamente -Dopo 1 mese: stenosi esofagea serrata postchirurgica sottoposta a 2 successive dilatazioni endoscopiche -A 3 mesi di vita: Bronchiolite acuta da Virus Respiratorio Sinciziale -Posticipa EGDS per controindicazioni anestesiologiche

Atresia esofagea e fistola tracheo-esofagea -Persistenza di tosse anche a distanza dell’episodio infettivo acuto -Senza evidenza di difficoltà all’alimentazione, buon accrescimento -Radiografia del torace: negativa -Controindicazioni anestesiologiche alla procedura endoscopica per peggioramento dell’obiettività toracica -Si decide pertanto di eseguire nella stessa seduta una broncoscopia preliminare

Il reflusso laringo-faringeo Il reflusso laringo-faringeo:

é definito come il reflusso di acido gastrico o di reflusso contenente pepsina nella laringe, orofaringe e/o naso-faringe


si manifesta con uno spettro di sintomi tipici del distretto ORL

Mancanza dei meccanismi di clearance esofagei Quantità e qualità (piccole particelle gassose) di reflusso diverse rispetto a quello in grado di procurare classici sintomi da RGE Vie digestive normali all’esame endoscopico Difficoltà di interpretazione eziologica dal punto di vista ORL mancando sintomi GI di RGE (flogosi?Allergia?Altro?)

Il reflusso laringo-faringeo Acido cloridrico e pepsina sono in grado di danneggiare la

mucosa del tratto aero-digestivo superiore

Eur Arch Otorhinolaryngol (2013) 270:417–423

A livello laringeo, la presenza di acido combinato alla pepsina causa un cambiamento nella reazione delle proteine da stress, come le metalloproteinasi coinvolte nella riparazione del danno epiteliale e NON PRESENTI A LIVELLO ESOFAGEO!

Altri fattori potrebbero avere un ruolo eziologico nel RLF?

The upper aerodigestive system seems to be an additional reservoir in a significant percentage of patients presenting with Helicobacter pylori gastritis!

Helicobacter pylori detected in pharyngeal and laryngeal pathologies in patients with proven gastric colonization Jonas Fellmann,1* Jan U. Weisert, MD,1 Alex Soltermann, MD,2 Gregoire Morand, MD,1 Laura Morra, PhD,2 Holger Moch, MD,2 Gerhard F. Huber, MD, MSc,1 Rudolf Probst, MD1 HEAD & NECK—DOI 10.1002/HED MONTH 2013

Vie respiratorie superiori e MRGE I dati che mostrano una relazione fra reflusso GE e sintomi del tratto

respiratorio superiore estrapolati prevalentemente da casi descrittivi nella popolazione adulta

Review article: laryngopharyngeal reflux – the ear, nose and throat patient M. G. Watson Aliment Pharmacol Ther 2011, 33 (Suppl.1)1-71

La specificità e la sensibilità di tali reperti laringoscopici sono ancora deboli!

Segni e sintomi: Disfonia Pseudodisfagia Globo/necessità di “schiarirsi” la voce Tosse/Soffocamento Scolo mucoso retrofaringeo (post-nasal drip) Faringodinia-vellichio alla gola Laringospasmo

Il reflusso laringo-faringeo Il reflusso extra-esofageo è stato implicato in alcune condizioni

patologiche del distretto ORL (otorinolaringoiatrico)quali : Sinusite Otite media effusiva Stridore congenito (laringomalacia) Laringiti ricorrenti

Scarso livello di evidenza Necessità di ulteriore ricerca Mancanza di test diagnostici in grado di confermare il legame fra disturbi respiratori o patologie del distretto ORL e RGE!

Non c’è prova di un meccanismo chiaro attraverso il quale il reflusso potrebbe causare questi disturbi, sebbene sia stato osservato che il materiale refluito può causare un’irritazione diretta con edema del tessuto faringeo

American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 27 (2006) 200– 203

Il reflusso laringo-faringeo

“Prevalence of GERD in children with chronic OME/recurrent OM may be higher than the overall prevalence for children….The prevalence of gastroesophageal reflux disease in children with chronic otitis media with effusion/recurrent acute otitis media may be higher than the overall prevalence for children. Presence of pepsin/pepsinogen in the middle ear could be related to physiologic reflux. A cause-effect relationship between pepsin/pepsinogen in the middle ear and otitis media is unclear” Otolaryngol Head Neck Surg 2012 Mar;146(3):345-52 Epub 2011 Dec 9 Association between otitis media and gastroesophageal reflux: a systematic review

Otite media effusiva e MRGE…..

L’otite media effusiva è caratterizzata da una flogosi essudativa dell’orecchio medio in assenza di segni clinici di infezione! Rappresenta una delle più comuni malattie dell’infanzia….

Coexistence due to shared pathogenic mechanisms is controversial….existing data about a potential role of gastro-esophageal reflux (GER) in the pathogenesis of CRS. A causal link between GERD and CRS has so far not been sufficiently documented. However, some studies do indicate a correlation. Hence, anti-reflux measures should be considered as an option in CRS, particularly in patients where conventional medical and surgical treatment is insufficient!

Il RFL: segni e sintomi

Reflux in Sinusitis Michael Lupa, MD, John M. DelGaudio Otolaryngol Clin N Am 45 (2012) 983–992



LARINGOMALACIA

La mancanza di una forza intrinseca nella laringe porta al collasso dei tessuti e alla successiva ostruzione delle vie aeree superiori.

Una delle più comuni cause di distress respiratorio, stridore inspiratorio, tosse, soffocamento, rigurgito

Recente metanalisi mostrato che il 65% dei pazienti con severa

laringomalacia è portatore di RGE

AEROFAGIA→DISTENSIONE GASTRICA→RIFLESSI VAGALI →VOMITO E RIGURGITO

Reflusso gastro-esofageo e laringomalacia -causa -conseguenza -disturbi concomitanti???


Numerosi studi riportano un miglioramento dei sintomi della laringomalacia (tosse, stridore, soffocamento) con un trattamento antireflusso (specie per la laringomalacia severa) Al momento non è possibile attribuire la risoluzione dei sintomi all’impiego di un trattamento anti-reflusso


Potrebbe trattarsi del naturale decorso della malattia

“I sintomi peggiorano fra i 4 e gli 8 mesi, migliorano fra gli 8 e i12 e generalmente si

risolvono entro 12-18 mesi”

LARINGOMALACIA

Diagnosi di malattia da RGE

Non esiste un unico strumento diagnostico in grado di rispondere a tutti i quesiti, i vari test devono

essere attentamente selezionati in base alle informazioni che si vogliono ottenere e i limiti di

ciascuno di essi devono essere riconosciuti

Diagnosi di RGE

Ecografia

EGDS

Manometria esofagea

pH-Impedenzometria

Scintigrafia gastro-

esofagea Disturbi della motilità (acalasia) Malformazioni

anatomiche Alterato svuotamento gastrico

Sospetta MRGE Sospetta MRGE

Sospetta MRGE

RX digerente

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

49:498–547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition

Diagnosi della malattia da RGE

Un numero significativo di bambini con tosse e wheezing presenta alterazioni quando viene sottoposto ad

endoscopia digestiva e/o ph-impedenzometria!

Diagnosi della MRGE

Esophageal pH and Combined Impedance-pH Monitoring in Children Myung Seok Shin Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):13-22

Ph-Impedenzometria intraluminale multi canale

E’una metodica grazie alla quale si ottiene una comprensiva caratterizzazione degli episodi di reflusso incluse le -proprietà chimiche (reflussi acidi, debolmente acidi, debolmente alcalini) -fisiche (liquido, misto, gassoso) -altezza dei reflussi

…..”la pH-metria associata ad impedenzometria transesofagea rappresenta il gold standard per la rilevazione di qualsiasi tipo di reflusso (acido e non acido); tuttavia non è ancora pienamente

utilizzabile in pediatria per la mancanza dei valori di riferimento per ogni singola fascia di età…

E’ il “gold standard” per lo studio del RGE atipico di tipo respiratorio!

pH-Impedenzometria

Diagnosi della MRGE

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13cm

pH – 3 cm

6 canali di impedenza

1 canale di pH

deglutizione reflusso

Entrata del bolo

Movimento del bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

IMPEDENZOMETRIA MULTICANALE INTRALUMINALE

Entrata del bolo

Movimento del bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Bolo

Diagnosi della MRGE

Sifrim D et al Gut 2004; 53: 1024-1031

Diagnosi della MRGE Ph-Impedenzometria

Reflusso acido: se il pH è < 4 Reflusso acido superimposto: se un reflusso acido avviene prima che il pH sia tornato >4 Debolmente acido: se il pH è compreso tra 4 e 7 Debolmente alcalino: se il pH è >7

Classificazione dei reflussi

QUANDO IL SINTOMO E’ CORRELATO AL RGE?

SIMPTOM INDEX (SI): numero dei sintomi associati a reflusso numero totale dei sintomi

X 100 Positivo se > 50%

SYMPTOM SENSITIVITY INDEX (SSI): numero dei sintomi associati al reflusso numero totale degli episodi di reflusso X 100

Positivo se >10%

SYMPTOM ASSOCIATION PROBABILITY(SAP): Probabilità che i sintomi siano correlati al reflusso

Positivo se >95%

Wiener et al Am J Gastroenterol 1988; 83: 358-61 Breumelhof et al Am J Gastroenterol 1991; 86: 160- 4

Weusten et al Gastroenterology 1994; 107: 1741-5

Diagnosi della MRGE

X 100

X 100

X 100

Tracciato patologico compatibile con evidenza di alcuni episodi di reflusso acidi e non acidi (alcuni dei quali in concomitanza con la tosse)

Intraprende terapia con PPI con miglioramento della sintomatologia GI e buon

compenso dell’asma!

Reflusso non acido in concomitanza con la

tosse

Ph-Impedenzometria

Diagnosi della MRGE

Esophageal pH and Combined Impedance-pH Monitoring in Children Myung Seok Shin Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):13-22

Clin Pediatr (Phila). 2015 Aug 30. The Relationship Between Gastroesophageal Reflux and Chronic Unexplained Cough in Children. Pavić I1, Čepin-Bogović J1, Hojsak I2.

La ph-Impedenzometria delle 24 ore dovrebbe essere raccomandata per

la valutazione dei bambini con tosse cronica in quanto i reflussi

debolmente acidi più frequentemente precedono la

tosse e non possono essere indagati mediante semplice ph-metria.

Diagnosi della MRGE

J Pediatr. 2012 Mar;160(3):441-446.e1. Epub 2011 Sep 15.

ESPGHAN EURO-PIG standard protocol Wenzl et alJ Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 55(2): 230-4

Elevato costo

Limitato valore addizionale riguardo le implicazioni terapeutiche

Mancanza di parametri evidence-based nel bambino che permettano la valutazione della associazione tra RGE e sintomi

Necessità di esperienza dell’operatore nell’interpretazione dei tracciati (possibilità di variabilità inter-observer)

Necessità di tempo per la refertazione

Indicazioni alla ph-Impedenzometria

Apnea in neonati e neonati prematuri Peter C, Bonhorst B, et al. Pediatrics. 2002; 109:8–11.

Bambini con sintomi respiratori e/o atipici Skopnik H, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1996; 22:591–8.

Bambini con terapia antiacida senza risposta clinica

Rosen R et al. Am J Gastroenterol. 2004 Dec;99(12):2452-8.

Diagnosi della MRGE

Esofago-gastro-duodenoscopia con biopsie

Consente la diretta visualizzazione della mucosa ,ove possibile, di eseguire biopsie per il successivo esame istologico

-Lesioni della mucosa macroscopicamente rilevabili (esofagiti, erosioni, ulcere, stenosi, aree di metaplasia, polipi) -Anomalie della giunzione gastro-esofagea (ernia iatale, malposizioni maggiori e minori) -Anomalie associate (fistole, stenosi,ecc)


consente di escludere altre patologie come l’Esofagite

Eosinofila!

Trattamento

Trattamento conservativo 1 Antiacidi e Alginati 2

Inibitori della secrezione acida: PPI >1 anno di vita H2RA 3

Procinetici 4 Safety?

Efficacy?

Trattamento

Quali pazienti trattare con una terapia antiacida?

1

2

Pazienti con MRGE sintomatici

Pazienti asmatici con sintomi da RGE Quali?Come identificarli?

Pazienti con tosse cronica? 3

Secondo una recente Cochrane il trattamento con PPI in pazienti con tosse cronica in età pediatrica non è raccomandato…a meno di evidenza

diagnostiche strumentali suggestive di MRGE!

Trattamento

MAALOX GAVISCON

RIOPAN SUCRALFATO

Neutralizzano l’acidità gastrica, rapidamente, ma per breve tempo

Promuovono la protezione della mucosa attraverso la stimolazione della produzione di bicarbonato e l’aumento delle prostaglandine

Contengono Alluminio e Magnesio.

osteopenia, neurotossicità, (anche in presenza di normale funzionalità renale) diarrea, stipsi,

NON SOMMINISTRARE NEI BAMBINI!

Antiacidi

Trattamento

Alginati Composti a base di sodio e magnesio alginato e mannitolo

Preverrebbero il reflusso aumentando la «viscosità» del contenuto gastrico e formando un «gel» che galleggia

sul materiale gastrico neutralizzandone l’acidità (sollievo sintomatico)

-addensano il contenuto gastrico (per ridurre gli episodi di RGE)

Non utilizzare contemporaneamente agli ispessenti per il rischio di

ostruzione intestinale!

L’introito di Na+ deve essere monitorato con

cautela!

Esercitano un’azione meccanica

sono raccomandati ulteriori studi di efficacia e follow-up a

lungo termine!

Trattamento

Sono inibitori competitivi dell’istamina a tutti i recettori H2

a livello delle cellule parietali gastriche.

Trials clinici randomizzati dimostrano che sono superiori al placebo nel trattamento delle

esofagiti nei bambini! Limiti: -tachifilassi ne limita l’impiego a lungo termine (entro 6 settimane dall’inizio del trattamento) -se paragonati ai PPI sembrano meno efficaci nell’alleviare i sintomi dell’esofagite

Inibitori della secrezione acida tipo antagonisti del recettore H2

Trattamento - Sono farmaci sicuri, che non modificano la fisiologia della secrezione acida, essendo inibitori Competitivi

- Presentano comunque un rebound di ipersecrezione alla sospensione della terapia, che necessita di uno scalaggio graduale

- Mantengono il feedback della secrezione acida, gastrina- mediato.

-Il più utilizzato è la Ranitidina, disponibile anche in sciroppo

- L’utilizzo della cimetidina è stato associato ad un aumentato rischio di malattie epatiche e ginecomastia!

Ranitidina ed effetti avversi

“L’utilizzo della ranitidina dovrebbe essere evitato nei neonati pretermine ….in quanto è associata ad un aumentato rischio di

NEC”

Arch Dis Child April 2014 Vol 99 No 4

Agiscono bloccando irreversibilmente la H+/K+-ATPasi che si trova a livello delle cellule parietali gastriche

Nei bambini, come negli adulti, gli IPP sono molto efficaci nel trattamento dei sintomi da RGE e nella risoluzione delle lesioni erosive di mucosa.

Gli IPP sono più efficaci della ranitidina, grazie alla loro capacità di: - mantenere il pH intragastrico ≥4 per periodi più lunghi - inibitre la secrezione indotta dal pasto (proprietà non condivisa dai H2RAs)

Al momento in Europa solo Omeprazolo ed Esomeprazolo sono approvati in età pediatrica.

Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY Pediatrics 2013;131;e1684;

Inibitori di pompa protonica

Inibitori della secrezione acida tipo: inibitori di pompa protonica


FIGURE 1. Parietal cell model. The gastric parietal cell is equipped with apical ion transport mechanisms that Physiol Rev • VOL 93 • JANUARY 2013

Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician

Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY

Pediatrics 2013;131;e1684;

Quando sono necessari: 1) Quale 2) Quanto 3) A che età


“L’esomeprazolo è attualmente approvato negli USA per il trattamento a breve termine dell’esofagite da RGE in

lattanti da 1 mese a 12 mesi” Gastroesophageal Reflux Disease in Neonates and Infants Steven J. Czinn, Samra Blanchard Pediatric Drugs February 2013, Volume 15, Issue 1, pp 19-27

Il pattern di prescrizioni sta cambiando: studio americano dimostra che nonostante le restrizioni FDA, il numero di prescrizioni anche in età neonatale è andato crescendo.

Illueca et al., Proton Pump Inhibitor Prescribing Patterns in Newborns and Infants, J Pediatr Pharmacol Ther 2014;19(4):283–287


- DIARREA

- CEFALEA

- RINITI

- NAUSEA

- FARINGITI

- ADDOMINALGIA (overgrowth batterico)

Recenti evidenze hanno suggerito che la soppressione acida, tramite l’utilizzo dei

PPIs o degli H2-antagonisti potrebbe costituire un fattore di rischio per:

-polmoniti acquisite in comunità -gastroenteriti -candidosi sistemiche -enterocolite necrotizzante nel lattante pretermine -ipomagnesiemia -deficit di vit B12 -osteoporosi

Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician Jenifer R. Lightdale, David A. Gremse and SECTION ON GASTROENTEROLOGY Pediatrics 2013;131;e1684;

TigheM, et al., Pharmacological treatment of childrenwith gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

PPIs ed effetti avversi

L’uso dei PPI è aumentato significativamente in età pediatrica e non sembra essere commisurato alla

prevalenza di MRGE.


Procinetici Procinetici

Cisapride Metoclopramide

Aumentano la motilità intestinale, facilitando lo svuotamento gastrico

Metoclopramide: blocca i recettori della dopamina e

della serotonina con attività simpaticomimetica

importanti effetti collaterali ne hanno

vietato l’impiego in età pediatrica

Cisapride: non più utilizzata per i gravi effetti

cardiaci

Procinetici

Procinetici

Domperidone:

Antagonista periferico dei recettori della Dopamina di tipo D2 (D2 recettori)

Aumenta: la motilità e lo svuotamento gastrico

la peristalsi duodenale la pressione del LES

Pritchard DS, Barber N, Stephenson T. Should domperidone be used for the treatment of gastroesophageale reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old. Br J Clin Pharmac 2005;59:725.

Ci sono poche evidenze sull’efficacia nei lattanti e nei bambini!

Un recente studio ha ipotizzato che l’uso di domperidone potrebbe amplificare l’incordinazione motoria del reflusso gastroesofageo nei

neonati aumentantando il numero degli episodi di reflusso ma riducendone la durata senza modificazione sull’altezza e sul ph dei

reflussi

Procinetici “Rispetto ad altri agenti procinetici come la metoclopramide, il domperidone non attraversa “prontamente” la barriera emato-encefalica e i reports degli effetti avversi sul sistema nervoso centrale sono rari” Cohen S, Bueno de Mesquita M, Mimouni FB Br. J. Clin. Pharmacol. 2015 Mar 5.

1 Agosto 2014 A.I.F.A. + E.M.A. •Lieve aumento del rischio di eventi avversi cardiaci gravi correlati all’uso del domperidone in -in pazienti di età > 60 aa -in pazienti che assumono >30 mg/die -in pz con patologie cardiache -in pz che assumono farmaci che allungano il QT -in pz che “ “ inibiscono il CYP3A4 •Non utilizzare la via rettale se peso <35 Kg •Minima dose efficace/minor tempo possibile! Durata massima del trattamento : una settimana

Sintomi extrapiramidali Cristi oculogire

Iperprolattinemia

Procinetici

Eritromicina è un antibiotico della classe dei macrolidi che si lega ai recettori della motilina e promuove la peristalsi e lo svuotamento

gastrico per diminuire il tempo di reflusso post-prandiale. Il suo utilizzo come procinetico è attualmente off-label.

La sua efficacia come farmaco anto-reflusso è dubbia

Inoltre……

Pharmacological Therapy of Gastroesophageal Reflux in Preterm Infants Luigi Corvaglia, Caterina Monari, Silvia Martini,Arianna Aceti,andGiacomo Faldella Gastroenterology Research and Practice Volume 2013

Procinetici

Aumentato rischio di stenosi ipertrofica del piloro Effetto favorente antibiotico-resistenze?

Trattamenti ed effetti Avversi

“Effetti avversi riportati nell’impiego dei trattamenti per il RGE nei bambini: 10 anni di letteratura”

Effetti avversi sono stati riportati in almeno il 23% dei pazienti trattati

con H2AR e nel 34% di quelli trattati con PPI (la maggiorparte comprendono cefalea, diarrea, nausea e stipsi (specie i PPI)

La soppressione acida può esporre i bambini con deficit immunitari o portatori di cateteri a rischio di infezioni delle basse vie respiratorie e

sepsi nosocomiali

Gli agenti procinetici hanno molti effetti collaterali, senza grandi vantaggi per sostenere il loro uso di routine

ADVERSE EFFECTS REPORTED IN THE USE OF GASTROESOPHAGAL REFLUX DISEASE TREATMENTS IN CHILDREN: A 10 YEARS LITERATURE REVIEW Shlomi Cohen, Mirjam Bueno de Mesquita, Francis B. Mimouni

Considerare gli effetti a lungo termine dei farmaci utilizzati!

Limitare le diagnosi errate e la sovraprescrizione dei farmaci (non sempre è necessaria una soppressione acida!)

Classificare i pazienti in base alle caratteristiche dei sintomi : i pazienti non sono tutti uguali!

Tutti i passaggi, dall’anamnesi alle indagini più invasive, sono importanti per giungere ad una diagnosi

Take home message

MRGE e patologia respiratoria non sono legati secondo un meccanismo causale diretto; spesso coesistono e peggiorano la risposta alla terapia della patologia di base

“Giallo, rosso, blu” 1925 Vasilij Kandinskij

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