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Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

U.O.C. di Fisiopatologia Chirurgica dell’Apparato Digerente(Dir.: Prof. Landino Fei)

Malattia da reflusso gastro-esofageo

Anno accademico 2010landino fei

Reflusso Gastro-Esofageo (RGE)Definizione

Il RGE è determinato dal passaggio del contenuto gastrico in esofago

•Acido

•Pepsina

•Acidi biliari

•Enzimi pancreatici

Lesioni localizzate dal III inferiore dell’esofago fino all’ipofaringe ed all’albero tracheo-bronchiale

La Malattia da reflusso gastro-esofageo(mRGE) è l’insieme dei segni e dei sintomi

provocati dal prolungato tempo di contatto tra esofago e materiale refluito

Definizione

Malattia da Reflusso Gastro-esofageo

Epidemiologia

Maggior frequenza nei paesi industrializzati

M/F: 2/1

III -V decade di vita

scaricato da sunhope.it

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Patogenesi multifattoriale

Fattori esofagei

•Ipotonia del LES

•Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES

•Ridotta clearance esofagea

•Diminuita resistenza della mucosa esofagea

Fattori gastrici

•Ritardato svuotamento gastrico

•Incoordinazione motoria gastro-duodenale( reflusso duodeno-gastrico)


Barriera antireflussoMantenuta essenzialmente dal corretto funzionamento della muscolatura del LES

Tono basale del LES( normale): 10-30 mmHg

Ipotonia basale LES ( <6-8 mmHg): reflusso in conseguenza di aumento della pressione intragastrica

Rilasciamenti inappropriati del LES: durano pochi secondi e non sono conseguenti alla deglutizione (“transitori”); ancora oscuri i meccanismi responsabili


LES • Lunghezza totale(LES-L): 3.07+ 0.95 cm

• Per i 2/3 in sede sottodiaframmatica e in minima parte (1/3) intratoracica

Fattori meccanici di contenzione

LES

•LES addominale con pressione basale maggiore di quella del LES toracico

•La pressione addominale positiva si somma a quella propria del LES

•La pressione intratoracica negativa si sottrae a quella propria del LES


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Alla fine della sequenza oro-faringo-esofagea della deglutizione, il fondo gastrico

si rilascia in modo graduale e prolungato

Tale rilasciamento, evidenziato da Code e coll. e definito “receptive relaxation”, non èaltro che l’adattamento del fondo gastrico

all’aumento del contenuto, allo scopo di mantenere la cavità gastrica in condizioni

isobariche

Ernia IataleDefinizione

Risalita dello stomaco in torace attraverso lo iato esofageo con dislocazione toracica dello sfintere

esofageo inferiore (I tipo)

Non è sinonimo di reflusso gastro-esofageo; esso si verifica solo se il LES è incontinente

Fisiopatologia: attività motoria

Peristalsi primaria

La peristalsi primaria, indotta dalla deglutizione, costituisce il principale meccanismo di clearance. Nel 50% dei pazienti con reflusso gastro-esofageo vi è una diminuita clearance esofagea

Peristalsi secondaria (Clearance esofagea)

Non innescata dalla deglutizione. Attivata dalla presenza di materiale nel lume esofageo. Importante meccanismo accessorio di clearance! Di grande utilità per i reflussi non avvertiti dal paziente, specie durante il sonno

Malattia da Reflusso Gastro-esofageoFisiopatologia: fattori protettivi

Salivazione: stimola la deglutizione e la peristalsi primaria; tampona, mediante i bicarbonati, il materiale acido refluito

Tipo di decubito: ortostatismo-gravità

Barriera mucosa esofagea

Fattori pre-epiteliali: muco e bicarbonati

Fattori epiteliali: membrane cellulari, giunzioni intercellulari, metabolismo cellulare

Fattori post-epiteliali ( flusso ematico sottomucoso e meccanismi di equilibrio acido/base)



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Fisiopatologia: fattori aggressivi

Acido cloridrico e pepsina

Acidi biliari: in ambiente acido, specie se coniugati, hanno proprietà detergenti con conseguente aumento della

permeabilità mucosa ed incremento della retrodiffusione idrogenionica

Acidi biliari ed enzimi pancreatici: da soli sono responsabili di esofagite in pazienti con acloridria o

gastrectomia totale

Alcune sostanze lesive: alcool e FANS


Sintomi esofagei

•Eruttazioni•Disfagia•Scialorrea•Singhiozzo

•Dolore rts•Pirosi•Rigurgito

AltriAtipiciTipici

MRGE: Iter diagnostico

Sintomi extraesofagei

•Tosse cronica•Asma•Polmonite da aspirazione

•Disfonia•Faringite•Laringite•Raucedine•Tosse stizzosa•Vellichio faringo-laringeo

PneumologiciORL


Endoscopia

•Valutazione del danno mucoso (esofagite)

•Identificazione del giunto esofago-gastrico rispetto allo iato

•Esclusione di patologie associate esofago-gastriche

•Follow up di esofagiti di grado severo ed Esofago di Barrett

•Valutazione stenosi

•Prelievi bioptici (istologia)



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Endoscopia

Classificazione di Los AngelesEsofagite di grado A: una o più erosioni di lunghezza

< 0,5 mm

Esofagite di grado B: presenza di almeno una erosione di lunghezza > 0,5 mm

Esofagite di grado C: presenza di almeno un’erosione continua tra le estremità di due o più pliche mucose, ma non in modo circonferenziale

Esofagite di grado D: erosioni mucose circonferenziali


Endoscopia


Endoscopia

MRGE: Iter diagnosticoEndoscopia



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Limiti della metodica

Fornisce informazioni solo di carattere anatomo-istologico della malattia ma non ci dà informazioni

sullo stato funzionale

Endoscopia


Ernia Iatale:tipologia

Alterazioni del disegno mucoso: erosioni, ulcerazioni, nodularità della mucosa, deformazione delle pliche

Stenosi

Rapporti anatomici giunzione E-G: malposizione cardiotuberositaria, esofago corto

RGE?

Studio post-operatorio

RadiologiaMRGE: Iter diagnostico

Radiologia


Radiologia



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Radiologia


Radiologia


RadiologiaMRGE: Iter diagnostico

Manometria

Anomalie del LES

•Rilasciamenti sfinteriali transitori ed inappropriati

•Ipotonia

•Alterazioni attivitàperistaltica

•Ridotta ampiezza delle onde propulsive

•Aumento peristalsi inefficace

•Alterazione peristalsi secondaria

Anomalie del corpo



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Indicazioni limitate:•Determinazione distanza LES dalle narici (posizionamento elettrodi pH-metria)

•Escludere altri disturbi funzionali nei pazienti candidati alla terapia chirurgica (aperistalsi)

Nelle forme croniche documenta la severità delle alterazioni motorie

•Pressione del LES < 5-6 mm Hg

•Grave deficit peristalsi

Cattivi risultati con terapia medica

Terapia Chirurgica

ManometriaMRGE: Iter diagnostico

Analisi dati

Stile di vita

abituale

Diario

pH-metria esofagea di 24 ore. Come?MRGE: Iter diagnostico

Perché la pH-metria esofagea?

• Discrimina il reflusso fisiologico (valori normalità ) da quello patologico

• Test dinamico (monitoraggio di 24 ore)

• Sensibilità - Specificità

MRGE: Iter diagnosticoVariazioni del pH esofageo durante l’intero ciclo

circadiano



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pH-metria esofagea di 24 ore

88%95%Ghillebert(1995)

59%71%Klauser(1989)

100%94%Pujol(1988)

97%87%Johnsson(1987)

53%47%Schlesinger(1985)

100%96%Jamieson(1982)

100%96%Euler(1981)

100%86%Galmiche(1980)

73%88%DeMeester(1980)

100%90%Stanciu(1977)

100%84%Johnson(1974)

SPECIFICITA’SENSIBILITA’AUTOREpH-metria esofagea di 24 ore

RGE acido: definizione

Caduta del valore del pH

endoesofageo al di sotto di 4

pH-metria esofagea di 24 oreParametri

• % tempo con pH<4 nelle 24 ore• %tempo con pH<4 in ortostatismo• %tempo con pH<4 in clinostatismo• N° totale reflussi nelle 24 ore

• N° reflussi > 5 min• Durata del reflusso più lungo (min)• Durata media reflusso (durata/n° reflussi)

• Indice reflusso (reflussi/ora)

Clearing


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Patterns reflusso patologico

• Reflussori ortostatici

• Reflussori clinostatici

• Reflussori biposizionali(orto-clinostatismo)

pH-metria esofagea di 24 oreMRGE: Iter diagnostico

Tracciato esofageo normale (% tempo totale pH<4=1.3)

Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=5.8) Tracciato esofageo patologico (% tempo totale pH<4=28)


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EGDS normale e pH-metria normale:Symptom Index(SI) > 50%

Correlazione sintomo-reflusso

pH-metria esofagea di 24 ore. Quando?Indicazioni (1)

Nei pazienti con sintomi tipici di RGE con esame endoscopico negativo

• Dopo sospensione terapia antisecretiva (wash-out > 7 gg)

pH-metria negativa Ricercare altre cause !


pH-metria esofagea di 24 oreIndicazioni (2)

Nei pazienti con sintomi tipici di RGE, endoscopia positiva, non responders

agli inibitori di pompa protonica (PPI)

• In corso di terapia con PPI per adeguare il dosaggio del farmaco

• Associare pH-metria gastrica di 24 ore


Nei pazienti con sintomi “atipici” : dolore toracico non cardiogeno, sintomi o segni ORL (raucedine, disfonia, laringite posteriore) , sintomi respiratori (asma, tosse cronica, etc.)


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Valutazione preoperatoria nei pazienti con indicazioni alla terapia chirurgica

antireflusso (dopo sospensione terapia medica per un periodo > 7 gg)


Valutazione post-operatoria(chirurgia antireflusso) nei pazienti in

cui è presente sintomatologia e/o esofagite recidivante

Nei pz con sintomi tipici (pirosi, rigurgito), giovani, senza segni di “allarme”, si preferisce un “trial

empirico” con PPI in prima istanza (PPI-Test)


Severity of heartburn is notdiagnostic of esophagitis

Smout et al, 1996

Holtmann, 2001



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Cosa fare?


Trattamento

Norme igienico comportamentali

Norme dietetiche

Terapia medica

Terapia chirurgica


Trattamento: norme comportamentali

•Sollevare la testa del letto di almeno 20-25 cm

•Non assumere la posizione supina appena dopo i pasti

•Non sollevare oggetti pesanti

•Non esercitare brusche flessioni del tronco

•Non indossare abiti e cinture strette in vita

•Eliminare il fumo


Trattamento: norme dietetiche

•Assunzione dei pasti frazionata nelle 24 ore

•Pasti non copiosi, specie nelle ore serali

Evitare•Cioccolata, menta, liquirizia,cipolla, aglio, alcoolici (azione ipotonizzante sul LES)

•Succhi di agrumi e di pomodoro (effetto irritante-pH acido)

•Grassi (ritardato svuotamento gastrico)


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Trattamento medico

•Neutralizzazione della secrezione acida gastrica (antiacidi)

•Inibizione della secrezione acida ( antisecretori )

•Correzione delle alterazioni motorie dell’esofago e dello stomaco (procinetici)


Trattamento medico: Antiacidi

•Idrossido di alluminio

•Idrossido di magnesio

Neutralizzano l’HCl secreto dallo stomaco•Possono provocare alterazioni dell’alvo (diarrea o stipsi ) e ritenzione idrosalina


Trattamento medico: Antisecretivi

•Famotidina

•Nizatidina

•Roxatidina

•Ranitidina

Inibiscono la secrezione acida

gastrica attraverso il blocco

competitivo dei recettori istaminici

H2 posti sulla membrana delle cellule parietali


Trattamento medico: Inibitori della pompa protonica

Omeprazolo

Pantoprazolo

Esomeprazolo

Si legano alla H+ K+ ATPasi, enzima localizzato sulle membrane secretorie all’interno delle cellule

parietali e responsabile della tappa finale della screzione

acida gastrica in modo costante nelle 24 ore, in

assenza di effetti collaterali di rilievo


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Trattamento medico: Procinetici

Farmaci con meccanismo anti-dopaminergico(metoclopramide, L-sulpiride, Domperidone)

•Aumentano il tono basale del LES

•Incrementano l’ampiezza delle onde peristaltiche esofagee

•Diminuiscono il tempo di svuotamento gastrico


TRATTAMENTO CHIRURGICOINDICAZIONI

Circa 10-15 % dei pazienti sintomatici con reflusso pH-metrico

FINALITA’

Ristabilire la competenza del LES mediante la creazione di una nuova zona di alta

pressione(nHPZ) e posizionando un segmento di 3-4 cm di esofago in sede

sottodiaframmatica


TRATTAMENTO CHIRURGICO

Tipi di intervento:

•Fundoplicatio anteriore di 180° (Dor)

•Fundoplicatio posteriore di 180°(Toupet)

•Fundoplicatio parziale di 370° (Belsey)

•Fundoplicatio totale di 360° (Nissen)



Nissen(360°) Toupet(180°)


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Nissen-Rossetti

Preparazione dell’esofago

ERNIA IATALE

Iatoplastica posteriore

ERNIA IATALE

Fundoplicatio sec. Nissen

ERNIA IATALE


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