SINDROME DISPEPTICA da appunti di lezione Sindrome clinica caratterizzata da dolore e/o fastidio epigastrico. sensazione sgradevole che non raggiunge la soglia del dolore Epidemiologia: Prevalenza 25-40% Fascia di età più colpita: 30-50 anni .Dietro questa definizione si celano una marea di sintomi: Senso di mancato svuotamento gastrico Nausea Eruttazione Rigurgito acido Sazietà precoce Bruciore retrosternale Gonfiore dovuto alla distensione delle anse intestinali, che danno un senso di oppressione a livello dei quadranti

superiori dell’addome Peso epigastrico (perché il cibo rimane nello stomaco più a lungo)

La descrizione del sintomo è variabile; esiste una variabilità interindividuale, generalmente il soggetto dispeptico non avverte solo uno di questi sintomi ma 1 o 2 associati insieme. La dispepsia è una condizione cronica che persiste per più di 10 anni per poi scemare con l’età. Esiste anche una variabilità intraindividuale nel corso della vita di un paziente dispeptico. Con dispepsia si intende tutta una serie di condizioni organiche e funzionali che si esprimono clinicamente con dispepsia. Le cause della dispepsia organica possono essere: Attribuibili all’apparato gastroenterico: Malattia da reflusso gastroesofageo Morbo di Crohn Ulcera peptica Gastroenterite eosinofila Parassitosi da Giardia Allergie o intolleranze alimentari Pancreatite cronica

Attribuibili a patologia sistemica: Diabete mellito: a causa della microangiopatia e polineuropatia che coinvolge anche il sistema nervoso enterico

alterando la mobilità nel senso di un rallentamento dello svuotamento gastrico. Insufficienza surrenalica: morbo di Addison. Dispepsia forte.

Attribuibili all’uso di medicinali: Farmaci antinfiammatori: FANS e non FANS. Metronidazolo Ferro per via orale Digitale Antiblastici Terapia ormonale

Stomaco, dispepsia pag. 1/2 La dispepsia funzionale può essere da un punto di vista sintomatologico:

-SIMIL ULCEROSA (ulcer-like dispepsia): dolore urente all’epigastrio, più frequente alla mattina e a digiuno. E’ alleviato da piccoli pasti (fette biscottate, pane…). E’ un dolore molto forte e altera negativamente la qualità della vita. -SIMIL DISFUNZIONE MOTORIA (dismotility-like dispepsia): fastidio (il senso di pienezza è il sintomo prevalente, con digestione lente, sonnolenza…). -DISPEPSIA NON SPECIFICATA: il dolore è il sintomo principale, ma non è abbastanza caratteristico per rientrare in una tipologia ben definita. La dispepsia MOTORIA riguarda la regione antro-pilorica ed è costituita da un disturbo della motilità gastroenterica. Alla base ci può essere: Ritardo di svuotamento gastrico: per alterazioni della funzione motoria dello stomaco e dell’attività contrattile

antro-piloro. Lo studio dello svuotamento gastrico si effettua con eco, scintigrafia, breath test. Alterazione della funzione di serbatoio dello stomaco. Alterazioni del pattern del complesso motorio migrante. Normale: 3 cicli al minuto

Bradigastria: < 1,5 Tachigastria: > 3,5 SIMIL-ULCEROSA: Infezione da Helicobacter Pylori. Tale infezione può essere acuta o cronica. Quella cronica è fortemente associata a

dispepsia. Oggi però è stato dimostrato che questa associazione non è vera. Infatti l’ HP di per sé non è causa di dispepsia, lo è l’ulcera gastroduodenale conseguente all’azione dell’HP. ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ Quando si visita un paziente dispeptico è fondamentale capire se è necessario fare la gastroscopia o no. A questo scopo, i pazienti con dispepsia vengono divisi in due categorie: 1. Età inferiore ai 45 anni: in essi la possibilità di patologia maligna è rara, quindi non è il caso di eseguire la gastroscopia.

E’ necessario escludere la malattia da reflusso gastroesofageo (pirosi) e la sindrome dell’intestino irritabile (il dolore si risolve con l’evacuazione).

Si prescrivono inibitori della pompa protonica o procinetici. ⏐ Si utilizza poi il breath test per vedere se il pz è HP positivo o negativo. ⏐ Se ⊕ = trattamento eradicante ⎩ Se = 2. Età maggiore di 45 anni: La possibilità di patologia maligna è più alta per cui se si hanno sintomi di allarme quali ematemesi o astenia si fa la gastroscopia.

Stomaco, dispepsia pag. 2/2

DIVERTICOLI ESOFAGEI Estroflessioni della parete dell’esofago (di tutta o alcune tonache) Congeniti (molto rari) Acquisiti: -da pulsione: per ↑ pressione endoluminale, in un punto di naturale minore resistenza della parete

-da trazione: per retrazione cicatriziale verso l’esterno secondaria a infiammazioni Diverticoli faringo-esofagei (diverticolo di Zenker) Epidemiologia: Età media ed avanzata ↑M -Da pulsione -Sulla linea mediana della giunzione tra faringe ed esofago: tra m. costrittore inf di faringe e m. cricofaringeo, dove mancano le fibre longitudinali dell’esofago (triangolo di Killian) (quindi al di sopra dello SES).. -Erniano mucosa e sottomucosa

Meccanismo patogenetico Incoordinazione faringo-esofagea: Cricofaringeo non si rilascia dopo la deglutizione SES si contrae prima che la contrazione faringea sia completa Ipertono di SES secondario a reflusso gastro-esofageo

Sintomi: dati dal colletto stretto, che fa ristagnare il cibo nel diverticolo Alitosi Rigurgito di saliva Rigurgito di residui alimentari dei pasti dei giorni precedenti

Quando è di grandi dimensioni comprime l’esofago e si allinea con il faringe, di conseguenza il cibo entra più facilmente nel diverticolo che nell’esofago. Sintomi: Alitosi Disfagia Rigurgito Tosse all’assunzione di cibo/raucedine Calo ponderale per assunzione dei pasti molto lenta

La protrusione posteriore è limitata dalla colonna vertebrale, per cui ingrandendosi si sposta verso sinistra, perché l’esofago a livello cervicale è leggermente spostato a sx per il passaggio dell’aorta. Se è molto grande, palpabile in questo sito (molto raro). Può comprimere vago e carotide⇒ sincope Complicazioni: -Polmonite ab ingestis -Perforazione del diverticolo stesso Diagnosi: Radiografia con bario, rileva: -diverticolo

-grado di spostamento anteriore dell’esofago Esofagoscopia (endoscopia) da eseguire con cautela per il rischio di perforazione

Terapia chirurgica: Miotomia cricofaringea senza diverticolectomia per diverticoli piccoli Miotomia cricofaringea + diverticolectomia per diverticoli ampi

Esofago, diverticoli pag. 1/2 Diverticoli del terzo medio dell’esofago

-Congeniti (rari) -Da pulsione:-per spasmo esofageo diffuso o esofago schiaccianoci -parete: mucosa -Sintomi: correlati al disordine motorio Terapia chirurgica: -resezione del diverticolo -eventuale miotomia, se viene individuato il tratto con disordine motorio con manometria -Da trazione (la + parte): -per aderenze cicatriziali tra esofago e linfonodi un tempo infiammati (sopr. per TBC) -multipli e piccoli, non aumentano di dimensioni -parete:mucosa, sottomucosa, muscolare -Asintomatici per colletto largo e non declivi⇒ non ristagna cibo all’interno del diverticolo Terapia chirurgica: no perché asintomatici Complicanze: -Infiammazione -Perforazione, che può provocare mediastinite Diverticoli epifrenici -Da pulsione: -per spasmo esofageo diffuso o acalasia -per ernia iatale con reflusso gastro-esofageo -Nell’esofago inf (ultimi 10 cm dell’esofago toracico) -Parete: mucosa e sottomucosa Sintomi: per colletto piccolo e posizione declive Digestione difficile ⎫ Singhiozzo ⎬ fase iniziale Pirosi ⌡ Alitosi ⎫ Disfagia ⏐ Dolore toracico ⎬ sintomi tipici Rigurgito ⏐ Pirosi ⎭

Può anche essere asintomatico Complicanze: - ulcerazione del diverticolo con sanguinamento cronico Terapia: -diverticolo piccolo:scompare con il trattamento del disordine motorio individuato con manometria -se infiammato o comprime esofago: trattamento disordine motorio + resezione chirurgica Diverticolosi diffusa intramurale Dovuta a dilatazione delle ghiandole profonde esofagee Può dare: -candidosi cronica -stenosi lungo tutto l’esofago Sintomi: Disfagia

Terapia: Le stenosi vengono trattate con dilatatori di gomma

Esofago, diverticoli pag. 2/2

SINDROME DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GERD) da appunti di lezione GERD: qualunque sintomo e/o lesione anatomica causata da reflusso di materiale lesivo dallo somaco all’esofago. Reflusso: acido (98% dei casi) o bile (alcalina) (2%). Quadro clinico Sintomi in ordine di importanza: 1. PIROSI (= bruciore retrosternale). 2. RIGURGITO ACIDO nella bocca. 3. NCCP (non cardiac cest pain - dolore toracico di natura non cardiaca). Si fa ECG d.d. con ischemia. Se ECG ok

ma mancano pirosi e rigurgito ⇒ ECG da sforzo per escludere una pato cardiaca. 4. DISFAGIA. Sintomo di allarme→sospetto stenosi o carcinoma; esofago-gastro-duodenoscopia per loro d.d. 5. Sensazione di GLOBO (corpo estraneo nell’esofago) Sintomi otorinolaringoiatrici -laringite ⎫

-odinofagia ⎬ quando il reflusso raggiunge la faringe -raucedine mattutina ⎭ Alterazioni broncopolmonari -tosse stizzosa ⎫

-asma ⎬ da aspirazione ricorrente nelle vie respiratorie -polmonite ab ingestis ⎭

Alcuni pazienti sono asintomatici Diagnosi La diagnosi clinica è basata sul binomio sindromico PIROSI (segno sensibile ma poco specifico) ⎫ Sensibilità diagnostica + ⎬ del 95% RIGURGITO (conferma perché conferisce specificità) ⎭ Ci si basa soprattutto su pirosi: -il dolore risale (ascendente)→ GERD (con conferma di rigurgito) -il dolore è fisso → malattia peptica. Ci deve essere almeno 1 episodio di reflusso+pirosi alla settimana per porre la diagnosi di GERD. Il punto di cut off per la diagnosi clinica è 45 anni; a tale età si fa una diagnosi strumentale. ENDOSCOPIA (ESOFAGOSCOPIA).Invasiva. Si fa quando:

- il reflusso dura da tanto tempo - anziani, per il rischio di complicanze - c’è disfagia - presenza di sintomi sistemici (anemia, febbre) Lo spettro patologico è molto ampio; l’esofago può risultare: -normale (50%) -infiammazione (esofagite) -metaplasia. Esofago di Barrett (metaplasia intestinale della parte terminale dell’esofago) -cancro (adenocarcinoma) MANOMETRIA ESOFAGEA. Per vedere la competenza del LES ⇒ ipotonico

Condizioni che facilitano il reflusso (a parte l’incontinenza sfinterica): -volume gastrico aumentato (dopo i pasti…) -contenuto gastrico raccolto vicino alla giunzione gastro-esofagea (clinostatismo) -pressione intragastrica aumentata (obesità, gravidanza, abiti stretti) -ernia iatale (influenza l’angolo di His) PH-METRIA NELLE 24h. Elettrodi in esofago terminale registrano ampiezza e durata di variazioni pH

Il pz deve tenere un diario per vedere se c’è correlazione tra sintomatologia soggettiva ed episodio di reflusso e ci dice quando avviene (es dopo i pasti, in decubito supino..) La PH-MANOMETRIA si fa quando non c’è il binomio sintomatologico (sopr. pirosi) ma la malattia si presenta solo con sintomi extraesofagei (es. otorinolaringoiatrici).

Esofago, reflusso pag. 1/2 TENTATIVO TERAPEUTICO con PPI per una settimana. Se i sintomi regrediscono vuol dire che era GERD.

Cmq è una malattia ad ampio spettro clinico e patologico. Il dolore può non corrispondere a lesioni e viceversa la lesione può non essere associata a dolore. L’endoscopia ha una diversa valenza diagnostica a seconda della presenza/assenza delle lesioni (perché queste sono presenti solo nel 50% dei pazienti).Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che anche in pazienti sintomatici (pirosi) ma privi di lesioni (NERD: non erosive reflux desease) l’endoscopia associata al prelievo istologico può avere valenza diagnostica. E’ infatti stato dimostrato che i soggetti con GERD hanno un aumento dello spazio intercellulare, e questa dilatazione è presente anche in soggetti con NERD. Ciò spiega l’importanza diagnostica dell’endoscopia anche in soggetti con NERD. Terapia La finalità terapeutica è la soppressione della secrezione acida dello stomaco (utile sia per lo spettro clinico che per lo spettro patologico). PPI x 8 sett. Per sopprimere la secrezione acida (antisecretori)

Non vanno bene gli antiacidi che tamponano l’acidità agendo a livello luminale ma non parietale ⇒ non influisce sulla secrezione acida e non blocca le lesioni. Cambiamento dello stile di vita: -diminuire di peso

-a letto sollevare la testa di 10-15 cm -non cenare subito prima di andare a letto -astensione da fumo ⎫ alcool ⎬ sostanze eccitosecretrici caffè | cioccolato ⎭ agrumi e pomodori (perché hanno pH acido)

CHIRURGIA Fundoplicatio di Nissen (plastica antireflusso). Si esegue solo sul pz giovane, con ricorrenza di sintomi dopo

interruzione della terapia. Perché dei i PPI si conoscono gli effetti solo a 15 anni di distanza (perché esistono solo da pochi anni). Il bolocco della secrezione gastrica è pericoloso perché predispone al cancro gastrico perché si formano composti nitrosaminici in seguito a infezioni e per fattori endocrini.

Complicanze del reflusso: ESOFAGITE da reflusso si sviluppa quando le difese della mucosa (muco, IgA, fattori trofici) sono incapaci di neutralizzare il danno causato da acido, bile, pepsina. LIEVE. Endoscopia: può essere normale EROSIVA. Endoscopia: lesioni mucosali visibili

Conseguenze dell’esofagite erosiva: STENOSI PEPTICHE secondarie alla guarigione in fibrosi, con restringimento del lume. ESOFAGO DI BARRETT esito del sanguinamento. Condizione caratterizzata da aree di metaplasia

intestinale. E’ una situazione pre-neoplastica che può evolvere in ADENOCARCINOMA. (GERD non c’entra invece con il c.squamoso)

ESOFAGO DI BARRETT Metaplasia intestinale con passaggio dell’epitelio da squamoso a cilindrico. E’ una complicanza della GERD: si sviluppa poiché l’epitelio cilindrico è più resistente all’acido dell’epitelio squamoso. [Con la sostituzione epiteliale l’esofagite guarisce; l’esofago di Barrett si sviluppa quindi come guarigione dell’esofagite.] Progredisce in adenocarcinoma. Prevenzione: terapia della GERD (farmacologica aggressiva o chirurgica). Una volta consolidata, la metaplasia non risponde al trattamento. Stadi: 1) Epitelio metaplasico (di Barrett).Il rischio di adenocarcinoma è proporzionale all’estensione della mucosa coinvolta. Sorveglianza endoscopica. 2) Epitelio displastico. Displasia di grado basso, medio, elevato ⇒ mucosectomia 3) Adenocarcinoma

Esofago, Barrett pag.1/1

CANCRO ESOFAGEO La vasta maggioranza dei tumori maligni dell’esofago è costituita dai carcinomi, e di questi quello squamoso è il più frequente. Carcinoma squamoso o spinocellulare(95% dei tumori maligni dell’esofago) Epidemiologia 60-70 anni ↑ M Fattori eziologici: Abuso di alcool Fumo Cibi caldi Nitrosamine Deficit nutrizionali di zinco, ferro, molibdeno, magnesio, vit. A, B2, C, E (azione protettiva sull’ epitelio)

Sede Terzo medio e terzo inferiore L’interessamento linfonodale può essere molto vario, può coinvolgere più o meno linfonodi (cervicali, mediastinici, sopraclaveari). Metastasi La catena di linfonodi lungo tutto l’esofago causa la disseminazione ematogena del tumore: fegato e ossa. Per contiguità (stretta vicinanza) si può avere coinvolgimento di aorta, trachea e bronchi. Diagnosi Quadro clinico Sintomatologia: Forma precoce: -asintomatica -DOLORE. -Disfagia Forma avanzata: -asintomatica - DISFAGIA (difficoltà alla deglutizione; insorge quando il tumore occupa 1/3 del lume esofageo) -dolore La disfagia si verifica sia per i liquidi che per i solidi. Sintomi meno clinici, ma ugualmente di rilievo: Scialorrea Tensione al collo quando il pz deve deglutire (per la stenosi provocata dal tumore). Disfonia (per invasione o compressione del nervo ricorrente) Singhiozzo (da irritazione del nervo frenico)

Esofagoscopia con biopsia: è l’elemento fondamentale per la diagnosi. CHIRURGIA Rimpiazzo dell’esofago con lo stomaco (plastica con lo stomaco); può giungere fino alla regione cervicale.

Si tubulizza lo stomaco e lo si chiude con una graffettatrice dopo averlo steso. Bisogna prestare molta attenzione a mantenere intatta l’arcata gastro-epiploica. Esofagectomia toracica totale. Dopo necessita una piloroplastica. Utilizzo di un tratto di colon (plastica con il colon). Si mantengono i peduncoli vascolari pertinenti.

L’esofago può essere posizionato o in posizione retrosternale o lungo una via mediastinica posteriore (la sede naturale). Si fa prima la doccia e poi vi si inserisce il viscere. Palliativi Intubazione transtumorale dell’esofago (passa attraverso il tumore), così il pz si può nutrire. Sopravvivenza a 5 anni: 0-14%. Esofago, cancro pag. 1/1

APPENDICITE ACUTA da appunti di lezione 24-05-2005 prof. Colombo + roba mia Infiammazione dell’appendice L’appendice è una estroflessione del cieco posta al punto di convergenza delle tre tenie. E’ un viscere che può andare incontro a processi flogistici acuti o cronici. FISIOPATOLOGIA Va ricordato che l’appendice ha una grande quantità di tessuto linfatico. Le fasi che si susseguono nello sviluppo di un’appendicite acuta sono: - OSTRUZIONE del lume da iperplasia linfatica, coproliti, corpi estranei. - ESCLUSIONE del lume appendicolare dal lume colico - ACCUMULO di materiale che distende l’appendice L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminale che provoca un danno del plesso vascolare,stasi linfatica, edema ed una ischemia (appendicite acuta catarrale: l’appendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida). A questo punto si ha una infezione secondaria dovuta a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. Inizia un processo suppurativo. L’appendice si riempie di pus poiche’ i focolai suppurativi confluiscono tra loro e si colliquano svuotandosi nel lume. La sierosa diventa opalescente fino ad essere coperta da un essudato purulento (appendicite acuta suppurativa o flemmonosa). Se il processo evolve si ha trombosi venosa e riduzione ulteriore del flusso arterioso: cio’ provoca dei focolai gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano batteri anaerobi quali il Bacterioides fragilis od il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa). Il passo successivo e’ la perforazione che avviene con facilita’ verso la punta essendo questa la zona meno vascolarizzata e da’ luogo a contaminazione del cavo peritoneale. La peritonite può essere diffusa o circoscritta. Di solito la diffusione della peritonite e’ sbarrata dai visceri circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e dalle anse intestinali che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio. Questo da luogo ad una massa palpabile in fossa iliaca destra ,il cosiddetto "piastrone" che puo’ contenere nel suo ambito raccolte ascessuali. Quindi dal punto di vista anatomo-patologico (domanda d’esame) ≠ gradi di flogosi 1) CATARRALE: l’appendice si presenta tumefatta, con iperemia della mucosa e sierosa ancora lucida. 2) FLEMMONOSA (per arrivo dei batteri): la flogosi si estende fino alla sierosa, che diventa opalescente. 3) GANGRENOSA: necrosi e formazione di ascessi con materiale purulento a seconda della durata del focolaio flogistico e della virulenza batterica si può arrivare a perforazione con sviluppo di peritonite, che può essere localizzata o diffusa. LOCALIZZAZIONE Il fondo ciecale e l’appendice hanno diverse posizioni, con conseguente dislocazione anche della sintomatologia dolorosa. Fondo ciecale: - a livello della spina iliaca antero-superiore. E’ la sede normale. - fossa iliaca dx o pelvi. Cieco ptosico. Localizzazione più bassa. - alto-situato/eretto Appendice - normale: rivolta medialmente e inferiormente - pelvica: scende nella pelvi. Nelle donne, d.d. con pato annessiale tramite esplorazione rettale o vaginale in cui si sente l’appendice tumefatta ed è dolente. - retrociecale: posteriore ed extraperitoneale. E’ l’unico caso in cui è extra, altrim è sempre in cavità peritoneale. Segni psoas e otturatore positivi perché l’appendice è rivolta verso questi organi. Viene raggiunta con incisione del foglietto peritoneale a livello della doccia parieto-colica.

- ascendente sottoepatica (// al colon ascendente): d.d. con colecistite -mesoceliaca: diretta trasversalmente verso l’ ombelico e i gangli celiaci. D.d. con pato ileali. Sintomatologia Esordisce come vago dolore epigastrico e periombelicale; poi: Dolore localizzato ⎫ Contrattura ⎬ in fossa iliaca dx Iperestesia cutanea ⎭ Nausea e talora vomito. Chiusura dell’alvo a feci e gas per ripercussione peritoneale (ileo paralitico) Febbre: è tardiva e si manifesta quando il quadro è evoluto verso una appendicite suppurativa. La temperatura non supera i 38° C in assenza di perforazione. Sintomi urinari: pseudo-pollachiuria perché il viscere infiammato può poggiare sulla vescica e stimolare una frequente necessità di minzione) L’appendicite rientra nel quadro di un addome acuto chirurgico. Differenze tra addome acuto chirurgico e medico: Chirurgico Medico - Dolore 1° sintomo - Nausea 1° sintomo - Pz immobile, supino, con gambe piegate -Pz agitato - Viso sofferente, pallore cutaneo, guance scavate - Scomparsa del respiro addominale - Addome a barca (se peritonite) Diagnosi L’esame obiettivo è determinante ai fini diagnostici. Importante, per una diagnosi tempestiva, è la ricerca di coinvolgimento peritoneale: a questo scopo servono manovre che portano a contatto l’appendice con il peritoneo e stimolano le terminazioni nervose di questo irritate dal processo flogistico. Sono manovre di palpazione profonda. Segno di Blumberg. Consiste nel palpare con la mano interamente appoggiata sull’addome, la zona dolente e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore violento (dolore da rimbalzo) che è espressione dell’infiammazione del peritoneo. Segno dello psoas. In corso di attacco appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente flessa la coscia per un motivo antalgico. L’estensione della coscia può invece provocare dolore stimolando la regione infiammata. Segno di Roswing. Si produce comprimendo in fossa iliaca sn. l‘intestino, facendo ruotare la mano verso l’alto così da spingere verso dx l’aria presente e di conseguenza distendere il cieco e far avanzare l’appendice verso il peritoneo (schiacio a sx, dolore a dx). La cosa più utile nei casi dubbi è un’ attenta vigilanza ripetendo la visita dopo poche ore. Palpazione superficiale valuta: - alterazioni della sensibilità cutanea (aree di ipo, an, iper-estesia) - alterazioni del pannicolo adiposo sottocutaneo - movimenti dei visceri sottostanti (spontanei/patologici) - presenza/assenza di una contrattura di difesa.

Appendicite, pag 2/3 EMOCROMO: leucocitosi neutrofila RX DIRETTO ADDOME: dilatazione anse ileo terminale

ECOGRAFIA con mezzo di contrasto: rivela l’entità della flogosi a livello della parete. Che chicca!! Appendicite nell’anziano. I sintomi classici di nausea e dolore sono meno pronunciati. Anche l’obiettivita’ e’ piu’ sfumata: manca soprattutto nelle fasi iniziali la resistenza alla palpazione profonda e la reazione di difesa e’ meno vivace. Temperatura piu’ bassa, anche in presenza di peritonite. Inoltre per la ridotta vascolarizzazione dell’appendice e per la debolezza strutturale dell’organo,l’incidenza di perforazione e’ molto elevata. Le reazioni alla infezione sono meno evidenti, piu’ limitate e piu’ lente. In definitiva si puo’ affermare che nell’anziano il quadro clinico e’ sempre migliore del quadro anatomo patologico. Diagnosi differenziale Va fatta con la colica renale, infezioni delle vie urinarie, salpingite acuta, infiammazione del diverticolo di Meckel, perforazione di ulcera duodenale, colecistite acuta, enterite segmentaria di Crohn. Terapia Appendicectomia (entro 12 ore dalla diagnosi; soprattutto per i bambini e gli anziani perche’ la perforazione e’ piu’ frequente). Nell’adulto puo’ essere operata entro 24 ore. Antibiotici per tenere sotto controllo la sepsi locale e generalizzata e per ridurre l’incidenza postoperatoria di infezione della ferita, a cui può seguire un ascesso. Gli antibiotici non sono utili nella terapia della appendicite acuta che rimane esclusivamente chirurgica. Non bisogna infatti dimenticare che all’origine di una appendicite c’e’ una ostruzione e che l’invasione batterica e’ secondaria. Antibiotici piu’ usati: metronidazolo, cefalosporine, gentamicina. Meno efficace e’ l’ampicillina; talora viene usata in associazione con altri antibiotici. Altra chicca!! Perché l’asportazione di appendiciti non infiammate, spesso fa scomparire il dolore. L’attuale incidenza di appendiciti apparentemente normali che vengono operate e’ oggi pari al 10 -15 %. Anche se l’esame istologico non rivela segni di infiammazione, pazienti sottoposti ad appendicectomia risultano poi liberi dal dolore. La spiegazione di questo fenomeno risiede nel fatto che il dolore appendicolare può avere origine da un fatto infiammatorio acuto così come da ripetuti insulti che non necessariamente culminano in una flogosi. L’appendice è una componente intestinale dell’anello linfatico del Waldeyer, pertanto estremamente sensibile a stimoli infiammatori di vario tipo. Già nel 1921 il francese Masson descrisse la cosidetta appendicite neurogena. Osservando una serie di appendiciti rimosse e senza segni di flogosi, egli notò una esagerata ipertrofia dei plessi nervosi intramurali. Oggi noi sappiamo che determinati neuropeptidi rilasciati dal sistema nervoso enterico, come la sostanza P, il VIP (peptide vasoattivo intestinale) e la serotonina in seguito a stimoli di varia natura (fisici, chimici, meccanici), in concorso con una risposta delle cellule immunitarie, possono determinare una risposta infiammatoria e accessi dolorosi appendicolari.

Appendicite, pag 3/3

MALATTIA CELIACA E’ la più importante intolleranza alimentare. La celiachia è una enteropatia cronica caratterizzata da atrofia dei villi intestinali, ipertrofia delle cripte ed infiltrazione della mucosa da parte di cellule infiammatorie (infiammazione mucosale). La lesione fondamentale è l’atrofia dei villi. Epidemiologia Questa malattia è frequentissima, quindi socialmente rilevante. Nell’età adulta la prevalenza è di 1/150 mentre in età infantile è di 1/96. Questa discrepanza potrebbe essere dovuta al fatto che negli anni ‘50 non esistesse ancora la dieta senza glutine e alcuni soggetti di età superiore ai 50 anni potrebbero essere già morti. Con ogni probabilità questa discrepanza si appianerà nei prossimi anni. I pazienti in Italia dovrebbero essere 380.000, ma ne sono stati diagnosticati solo 40.000 (1/10), quindi 340.000 sono i non diagnosticati. Il problema è che la patologia è cancerogena. Questa malattia è caratterizzata da una forte prevalenza familiare: i famigliari di 1° grado hanno un rischio dell’8-10% di avere la malattia. Eziologia Il trigger esterno che causa la malattia è il glutine, termine con cui si intendono le proteine alcool-solubili contenute in grano (o frumento), orzo, segale e avena (=cereali). GLUTINE: Gliadine grano Ordeine orzo Secaline segale

Con la macinazione il grano viene dissociato in crusca (non tossica) e farina (tossica); La farina è costituita da: Amido 75%, che di per sé non è tossico ma può essere cross-contaminato dalle proteine della farina. Proteine di storaggio 25%: -albumine; idrosolubili, subiscono un’estrazione acquosa.

tossiche -globuline; solubili in salina, subiscono un’estrazione con NaCl. -glutenine, insolubili. -gliadine; solubili in alcool, subiscono un’estrazione con l’etanolo. Per il celiaco le proteine tossiche sono le glutenine e le gliadine. La più tossica è la gliadina A (266 aa) per l’alto contenuto di Glm e Prl (glutamina e prolina). crusca / Chicco di granop amido (75%)

\ / farinap ____estrazione acquosa_ albumine \ proteine (25%) _ |____estrazione salina_ globuline |____insolubili_______ gluteine |____estrazione alcolica gliadine Patogenesi E’ indispensabile la presenza di una predisposizione genetica. Sono geni associati al sistema immunitario, che codificano per l’HLA (antigene leucitario umano). Tale molecola (HLA) partecipa alla presentazione dell’antigene* al recettore dei linfociti T helper CD4+ della lamina propria. I celiaci hanno un HLA di tipo: - DQ2 92% - DQ8 8% L’HLA è un eterodimero (catena α+β) che viene espresso sulla superficie delle cellule antigene-presentanti.

[* l’antigene esterno in questione è la proteina alcool-solubile del grano gliadina] Nel contesto della malattia vi è anche una aumentata permeabilità intestinale, dovuta a un qualunque agente che provochi la rottura delle tight junctions (giunzioni strette) tra un enterocita e l’altro. Un maggior numero di proteine tossiche per il celiaco entra in contatto con la lamina propria (per via paracellulare) dove ci sono le cellule immunocompetenti. Tra queste, le cell. Ag-presentanti interiorizzano la gliadina e la dividono in frammenti tossici e frammenti immunogenici. I frammenti tossici hanno la glutamina, che viene deamidata dalla transglutaminasi presente nel citoplasma ad acido glutammico e poi presentata da parte delle cellule antigene-presentanti* (che sono DQ2+) ai linfociti T CD4+ , che vengono in tal modo attivati. *cell presentanti l’antigene: macrofagi (antigene-presentanti non professionali) e cell dendritiche (professionali). L’attivazione porta a danno tissutale tramite: Immunità innata: quando sono i macrofagi a legare la gliadina, i CD4+ li attivano a produrre IL-12 che attiva i

linfociti intraepitaliali NK che uccidono gli enterociti. Immunità adattativa (Ag specifica): quando sono le cellule dendritiche a legare la gliadina, il CD4+ induce una

cascata infiammatoria di tipo Th1: - CD4+ stessi producono interferone γ (IFN-γ) -attiva i macrofagi a produrre il fattore di necrosi tumorale (TNF) -attiva i linfociti T intraepitaliali CD8+, che agiscono citotossicamente sugli enterociti attraverso due meccanismi:

1. Sistema Fas-ligando di Fas (=FasL). Il linfocita CD8+ esprime il ligando Fas, che si lega al recettore dell’enterocita, attivando la cascata delle caspasi. [Recettore Fas:molecola apoptotica che trasmette al nucleo il segnale di morte quando si lega con il suo ligando]

2. Sistema perforina-granzyme: perforina proteina formante pori granzyme penetra attraverso i pori e attiva la cascata caspasica Gli enterociti vengono inoltre danneggiati da:

Overliberazione di metallo-proteasi distruggono la matrice che àncora gli enterociti alla membrana basale by macrofagi (la cellula non legata alla membrana basale va in apoptosi) Nei celiaci la presentazione delle gliadine è abnorme, e questo aumenta il turnover apoptotico enterocitario. [Perché la presentazione è abnorme. La transglutaminasi catalizza il legame tra HLA e i peptidi antigenici; tra questi, il suo substrato preferito è la gliadina, quindi ne lega un sacco, e di conseguenza ne viene esposta un sacco. Inoltre, nell’attuazione del legame la transglutaminasi deamida la glutamina presente nella gliadina ad ac. glutammico, e i peptidi con ac. glutammico hanno particolare attitudine a legarsi con le molecole HLA di tipo DQ2 e DQ8 e il complesso che ne risulta ha una forte capacità attivatoria sui CD4+] [Quindi love di transgl per gliadina+ love ac. glut per DQ2 e 8 --> tanta esposizione + forte attivazione] [I linfociti dei celiaci sono gliadina-specifici DQ2-ristretti, cioè riconoscono la gliadina solo se è presentata con HLA DQ2. Riconoscono come antigene tossico solo il complesso gliadina-HLA DQ2; se c’è un complesso altro peptide-HLA DQ2 non lo riconoscono come dannoso. E’ per questo che per scatenare l’intolleranza è necessario sia l’introduzione del glutine sia la predisposizione genetica] Lesioni istologiche: infiltrato intraepiteliale. Normale linfociti < 40% ⇔ patologico > 40% profondità cripte (=ipertrofia) (ma non sempre) Accorciamento villi fino all’appiattimento totale dell’epitelio

La classificazione in 6 stadi di Marsch prevede: Tipo I: lesioni infiltrative (linfociti CD8+ aumentati) Tipo II: ipertrofia delle cripte Tipo III: atrofia dei villi a) lieve b) marcata c) totale Tipo IV: ipoplastico (atrofia dei villi con cripte normali). Questa classificazione, pur essendo giusta sul piano fisiopatologico, non lo è altrettanto sul piano clinico: un eccessivo numero di categorie diagnostiche comporta un’eccessiva variabilità tra gli osservatori, ovvero un minore indice di accordo. L’obbiettivo è arrivare ad una semplificazione della classificazione: Grado A: lesioni infiltrative (=tipo I e II) Grado B: atrofia: B1 parziale (=atrofia lieve e marcata: tipo IIIa e IIIb) B2 totale (=tipo cIII) Deleted (=ipoplastico: tipo IV) L’entità della sindrome clinica non sempre correla con l’istologia (la gravità non dipende dal numero dei villi compromessi), infatti a parità di lesioni istologiche si possono avere diversi quadri clinici. Diagnosi Il quadro clinico è molto polimorfo e spesso solo lo screening sierologico può dare la certezza della diagnosi Si può manifestare con: (ciascuno di questi può essere l’unico sintomo presente)

- anemia da carenza di Fe (sideropenica microcitica) Da mancato assorbimento (a livello duodenale) - anemia megaloblastica (più rara) Da carenza di vitm B12 e/o folati (mancato assorbimento a livello dell’ileo distale)

perché le lesioni a carico del duodeno sono più frequenti di quelle a carico dell’ileo distale -osteoporosi E’ un fenomeno postmenopausale, quindi se la troviamo in età menopausale o in uomini si deve sospettare la celiachia. Non serve la terapia con minerali perché tanto non vengono assorbiti a livello intestinale. - ipoplasia dello smalto dentario Da ridotto assorbimento di calcio. E’ sempre simmetrica. Lo smalto è sottile ⇒ si intravede la polpa sottostante. Indica che la malattia è presente sin dall’infanzia, quando era ancora possibile intaccare l’organogenesi dello smalto. E’ un segno quasi patognomico di celiachia. Può non essere caratterizzata da diarrea e dimagrimento, che di solito sono i sintomi principali. In alcuni pazienti la patologia decorre asintomatica. La variabilità clinica è in rapporto al fatto che le lesioni hanno estensione variabile: non sempre arrivano fino alla fine dell’intestino e se questo non è tutto danneggiato ciò che non viene assorbito a monte può essere assorbito a valle (capacità di compenso). Spesso è associata ad altra patologie autoimmuni come: perché le la malattie immunologiche tendono a clusterizzarsi=associarsi)

- sindrome di Down - tiroidite autoimmune di Hashimoto - diabete mellito - epilessia con calcificazioni occipitali - alopecia per anticorpi contro componenti del bulbo pilifero - dermatite erpetica Eruzioni papulo-vescicolose molto pruriginose a sedi elettivee simmetriche: superfici estensorie degli arti (gomiti,ginocchia…) - stomatite aftosa

E’ importantissimo fare la diagnosi in età pediatrica. Uno studio ha dimostrato che con l’aumentare dell’età a cui viene fatta la diagnosi aumenta anche il rischio di sviluppare altre patologie autoimmuni (a 20 anni è del 35%). Purtroppo nella pratica comune la celiachia subisce un ritardo diagnostico di 8-10 anni. Uno studio ha dimostrato che con una precedente diagnosi errata il ritardo diagnostico è maggiore; i pazienti con sintomi classici come diarrea sarebbero stati i più semplici da diagnosticare, ma ai fatti erano i meno identificati; venivano diagnosticati come “intestino irritabile”, che è una etichetta difficile da scollare, con un ritardo nella diagnosi giusta superiore ai 10 anni. E’ difficile studiare l’evoluzione della patologia. La difficoltà di stadiare l’inizio della malattia sta nel fatto che questa è spesso in uno stato di latenza: non è il primo

contatto col glutine a causarne l’esordio reale; questo può avvenire in qualunque età della vita, non necessariamente al primo contatto col glutine. L’esordio clinico inoltre è silente (asintomatico) in tutti i pazienti e non è neanche possibile conoscere il decorso spontaneo della patologia dato che nel momento in cui si diagnostica, subito si instaura la dieta senza glutine e la patologia regredisce. Esami di laboratorio Screening sierologico Ricerca di anticorpi e auto-anticorpi nel siero. Sono tutti IgA. anticorpi anti-gliadina anticorpi anti-endomisio (la membrana connettivale che avvolge la fibrocellula muscolare liscia, ricca di transglutaminasi) sono cmq

anti-transglutaminasi. Metodo di immunofluorescenza. anticorpi anti-transglutaminasi. Test Elisa.

Se sono presenti gli anticorpi si fa una biopsia duodenale in cui si dovrebbero osservare le modificazioni patologiche della mucosa intestinale (vedi sopra “lesioni istologiche“). Bisogna porre una particolare attenzione durante esami endoscopici (eseguiti per altre ragioni) alla mancanza di pliche duodenali. Questo può essere un utile segno per fare una diagnosi occasionale di celiachia. Dosare le Ig M perché spesso con la malattia c’è deficit di Ig A e quindi i test sierologici risultano negativi Inoltre si deve fare una seconda biopsia duodenale dopo aver eliminato il glutine dalla dieta per 12-18 mesi per accertarci della guarigione con la normalizzazione dell’epitelio. Si fanno comunque screening per i gruppi a rischio :in tutti i famigliari di 1° grado dei celiaci, in soggetti Down, in pazienti con patologie autoimmuni, anomalia dello smalto dentario, infertilità, osteoporosi premenopausale e aborti ripetuti, anemia sideropenica, diarrea .

PANCREATITE CRONICA da appunti di lezione Malattia infiammatoria che conduce alla distruzione irreversibile del parenchima, con conseguente riduzione progressiva della funzionalità sia esocrina che endocrina. Si manifesta con caratteri di cronicità sin dall’inizio, non è mai successiva ad una pancreatite acuta. Eziologia Alcool, abuso cronico. Cause idiopatiche (60%) Iperparatiroidismo, per ipercalcemia ⎫ cause rare Dislipidemia ⎭ (calcifica) Fibrosi cistica (ostruttiva) raramente porta a pancreatite (sì nell’infanzia)

Esistono due tipi di pancreatite cronica: -calcifica -ostruttiva Le due forme non differiscono nei sintomi Patogenesi pancreatite calcifica Formazione di un secreto più denso (per proteine e calcio), che fatica a progredire nell’albero duttale ⇒ Precipitazione di plugs (aggregati proteici) e dei sali di calcio, soprattutto nelle diramazioni periferiche ⇒ ostruzione duttale ⇒ ostacolo al deflusso del secreto ⇒ ipertensione endoduttale ⇒ dilatazione dei dotti ⇒ atrofia cell. acinose ⇒ fibrosi. Se si formano calcificazioni dei sali di calcio precipitati si pone diagnosi sicura di pancreatite cronica. Patogenesi pancreatite ostruttiva Ostruzione ⇒ ostacolo al deflusso ⇒ ecc Morfologia La struttura della ghiandola viene alterata: il parenchima viene sostituito da tessuto fibroso; la fibrosi strozza i dotti, ma a monte della strozzatura tendono a dilatarsi, portando alla formazione di cisti (vedi oltre, complicazioni). Se stenosi e dilatazioni si alternano abbiamo il dotto di Wirsung “a rosario”. Quadro clinico Paziente in fase acuta (quadro simile a pancreatite acuta ma di minore intensità): Dolore addominale: elevato, attacchi intervallati da periodo di benessere. Insorge in epigastrio, si irradia agli ipocondri o posteriormente (“a cintura”) Esacerbato da cibo (spec. grasso) e alcool Attenuato da decubito genupettorale ed esacerbato da decubito dorsale. Amilasemia ↑ ma non troppo perché cmq il pancreas funziona meno e quindi ne produce meno (700). Paziente in fase di remissione: Vaghi episodi dispeptici. La maldigestione è dovuta ad un deficit degli enzimi digestivi (il pz non digerisce grassi e proteine); è quindi un problema luminale. Ma quando il danno è esteso al 70-80% della ghiandola il pz presenta segni di insufficienza d’organo: Malassorbimento: -deficit di apporto proteico e lipidico ⎫ -disturbi vitaminici ⎬ ⇒ calo ponderale, con deterioramento delle condizioni generali. -steatorrea ⏐ -feci con materiale non digerito ⎭ Nelle fasi tardive si instaura anche diabete insulino-dipendente, per la compromissione della parte endocrina. Diagnosi

Anamnesi: -caratteristiche del dolore -abuso di alcol? -capire se ci sono disordini metabolici del calcio

Dati di laboratorio: Pz in remissione: inutili perché il danno funzionale è difficile da rilevare. Il danno parenchimale invece è evidenziabile: -ECOGRAFIA evidenzia dilatazione Wirsung e calcificazioni. -TAC -RX in bianco -COLANGIO-RMN permette una chiara visualizzazione delle vie pancreatiche. -ERCP (colangio-pancreato-endoscopia-retrograda): si usa un endoscopio su cui è inserito un sondino. In genere si fa prima una sfinterotomia dell’Oddi, si somministra il mezzo di contrasto e poi si inserisce il sondino: questo permette di vedere l’albero pancreatico; se la patologia è stenosante però si vede solo fino alla stenosi. Il problema di questo esame è che il pz subisce una gastroscopia più lunga e in anestesia generale e il mezzo di contrasto può dare una pancreatite acuta. Esami che esplorano la funzione: -PANCREOLAURIL TEST: somministrazione orale di un trigliceride, che viene digerito da lipasi pancreatiche; in base alla concentrazione urinaria di fluorescina, uno dei prodotti della sua digestione, si dosa la lipasi. Non è un test molto sensibile perché non svela le pancreatiti lievi. -DOSAGGIO DEI GRASSI FECALI -SONDAGGIO DUODENALE: tramite tubo nasogastrico aspirazione per un’ora il succo duodenale facendo il dosaggio di tutti gli enzimi e dei carbonati. Oggi non si usa più. -BREATH TEST: somministrazione di colesterolo e acido ottanico (o ottanoico?) marcato; questo a livello duodenale viene metabolizzato e poi eliminato come CO2, che viene dosata nel respiro. -CHIMOTRISPINA FECALE: dosaggio nelle feci (è l’unico enzima che non viene scisso dalla flora intestinale e quindi lo ritroviamo tutto nelle feci). -ELASTASI FECALE. Costoso Complicanze: -pseudocisti: raccolta intraparenchimale sterile di sangue e succo pancreatico, con spessa parete fibrosa (=no problemi di drenaggio, come invece in p. acuta) -ascesso: infezione di pseudocisti Attenzione alla comparsa di febbre! E’ presente un’infezione dell’area necrotica (che c’è sempre, più o meno estesa), infatti la necrosi predispone al rischio di infezione. Si somministrano antibiotici, anche se il raggiungimento di una loro dose efficace a livello dall’area interessata è molto difficile. Le aree necrotiche infette formano delle caratteristiche bolle d’aria che vengono individuate tramite la TAC sotto forma di puntini neri; si procede alla necrosectomia.

CARCINOMA PANCREATICO (=NEOPLASIA DEL PANCREAS ESOCRINO) Epidemiologia 30-60 ↑ M Fattori di rischio Diete ricche di grassi Dismetabolismi lipidici Tabagismo Abuso di caffè decaffeinato ( tricloroetilene usato per estrarre caffeina è agente cancerogeno, sopr. x pancreas) Alcune affezioni pancreatiche pregresse: -pancreatite cronica (soprattutto la p. c. familiare)

Classificazione Carcinoma ad origine dalle cellule duttali o duttulari:

Adenocarcinoma duttale (il più diffuso di tutti i carcinomi, 75% di essi) Carcinoma ad origine dalle cellule acinose Carcinoma ad istogenesi incerta

Sede TESTA>corpo>coda Stadiazione Stadio I: limitato al pancreas Stadio II: metastasi ai linfonodi regionali Stadio III: metastasi a distanza Prognosi Morte in < 1 anno per carcinomi di corpo e coda fino a 5 per testa Prognosi peggiore se lo stadio è avanzato

Carcinoma pancreas pag. 1/2

Diagnosi 1. Quadro clinico Carcinoma della testa: Sintomi: Perdita di peso, con grave compromissione generale Ittero: insorgenza precoce e rapida progressione (ostruttivo, 1^ x compressione coledoco poi x sua infiltrazione neoplastica) Dolore: -gravativo, continuo o parossistico

-in rapporto/indipendente dai pasti -in epigastrio o in ipocondrio dx e/o sx o in regione dorso-lombare→lo si può scambiare per dolore da artrosi (dipende se è causato dalla compressione del coledoco o del Wirsung o dalla infiltrazione neoplastica perineurale)

Urine color marsala Feci ipocromiche o acoliche Prurito diffuso dovuto all’azione irritante dei sali biliari Diabete: sopr. in anziani.Se non c’è dismetabolismo glicidico ma neanche sintomi di carcinoma, sospettare carcinoma asintomatico. Diarrea/steatorrea, quando la neoplasia è avanzata e vi è insufficienza esocrina.

Esame obiettivo: Colecisti distesa dalla bile che ristagna per ostruzione del coledoco (segno di Courvoisier-Terrier).

Impossibile se colecistectomia o infiammazione pregressa, perché l’ esito in fibrosi impedisce la distensione. Carcinoma del corpo e della coda: Perdita di peso Dolore: -insopportabile

-in epigastrio,ipocondrio sx, posteriore Ittero: tardivo per ostruzione vie biliari intraepatiche o ilo per metastai

Quando il tumore è molto esteso e non più operabile, alla palpazione si può apprezzare la tumefazione dell’organo. 2. Esami di laboratorio Non ci sono dati specifici per il carcinoma. Si riscontrano i dati dell’ittero: -bilirubinemia ↑↑ (fino a 20 mg/dl) -LDH ↑ ⎫

-FA ↑ ⎬ enzimi sierici di colestasi ↑ -gamma-GT ↑ ⎭

Metabolismo glicidico alterato, frequentemente. 3. Diagnostica per immagini Ecografia: consente di visualizzare la neoplasia a livello della testa e offre una panoramica sulle strutture viciniore. TC: visualizza la neoplasia in testa, corpo e coda; visione precisa delle strutture vicine. ERCP: evidenzia le alterazioni dell’albero duttale (dilatazione prestenotica del Wirsung…) Rx con pasto baritato del tubo digerente: allargamento C duodenale per tumore alla testa del pancreas. Terapia chirurgica Radicale: Duodeno-cefalo-pancreasectomia (=DCP o Whipple) Pancreasectomia totale nei casi di carcinoma multicentrico

Palliativa: Coledoco-duodeno-stomia ⎫ per eliminare Coledoco-digiuno-stomia ⎭ l’ittero Gastro-digiuno-stomia (è un bypass digestivo in caso di o per prevenire la stenosi duodenale)

Sussidi: Radioterapia associata a polichemioterapia

Carcinoma pancreas pag. 2/2

Calcolosi biliare (=litiasi) Calcolosi della colecisti (=colelitiasi) Calcolosi del coledoco (=coledocolitiasi)

Fattori di rischio -età, per l’aumento negli anni della produzione di colesterolo. -F, per effetto degli estrogeni sulla secrezione di una bile satura e sulla attività contrattile della cistifellea. -obesità -dieta ipercalorica ed iperlipidica -diabete per saturazione della bile in colesterolo + ipotonia della colecisti -iperlipemie per saturazione della bile in colesterolo. -cirrosi epatica per formazione di calcoli -malattie infiammatorie croniche dell’ intestino rendendo la bile satura in colesterolo. Il caffè diminuisce il rischio perchè aumenta la motilità della colecisti. Classificazione e patogenesi dei calcoli biliari

Calcoli di colesterolo: si formano quando la bile è satura in colesterolo, cioè quando esso è più del 10% dei lipidi biliari totali ( per un aumento del colesterolo assoluto o relativo⇒ deficit dei fosfolipidi o dei sali biliari).

• misti: colesterolo (70%), sali di calcio, sali biliari, pigmenti biliari, proteine, acidi grassi e fosfolipidi. Sono i più frequenti.

• puri di colesterolo, per i quali è necessaria una concentrazione biliare di colesterolo spiccatamente elevata. Genesi: 1) nucleazione: precipitazione di cristalli di colesterolo attorno ad un nucleo che può essere costituito da cellule sfaldate dell’epitelio colecistico, batteri, glicoproteine, sali di calcio e corpi estranei. 2) accrescimento per apposizione di cristalli di colesterolo. .

Calcoli pigmentari: costituiti da bilirubinato di calcio, e contengono meno del 30% di colesterolo.

Neri: tipici dei pazienti con anemia emolitica cronica, degli anziani e dei cirrotici. Bruni: si associano a bile infetta e parassitosi biliare.

La precipitazione avviene per l’ eccessivo contenuto biliare in bilirubina non coniugata, insolubile in acqua.

Calcolosi della colecisti (=colelitiasi) Sintomi Dolore: -costante -in epigastrio -irradiazione ipocondrio destro e regione sottoscapolare -irradiazione alla spalla x coinvolgimento n. frenico -nausea vomito Diagnosi Ecografia (presenza, la sede, dimensioni, numero dei calcoli) Terapia medica Dissoluzione dei calcoli Terapia chirurgica Sintomatici: colecistectomia

Fegato, litiasi pag 1/2 Complicanze -Colecistite cronica

-Colecistite acuta Calcolosi del coledoco (=coledocolitiasi) In generale i calcoli che si repertano si formano nella cistifellea e migrano di col puri o misti). D’altra parte genesi locale (coledocolitiasi primaria): calcoli pigmentari bruni che si formano in presenza di stasi biliare cronica, bile infetta e parassitosi biliare. Sintomi Dolore: -ipocondrio destro -irradiazione posteriore Diagnosi Colangiografia ERCP Terapia ERCP con papillotomia ed estrazione dei calcoli Complicanze Ittero ostruttivo

Il flusso epatico di bile viene bloccato e quindi la bilirubina coniugata passa nella ciecolazione: -ittero -urine marsala -feci acoliche Colangite

Per infezione batterica della bile. Quadro clinico (triade di Carchot) -dolore biliare -ittero -febbre con puntate elevate (> 39 °C) associate a brivido scuotente Non suppurativa: risponde all’antibiotico Suppurativa (formazione di materiale purulento): tossiemia; può portare allo shock settico. Diagnosi e terapia ERCP, che diagnostica e rimuove l’ostruzione e il materiale purulento e infettato. Dopo la colangite, la seconda più frequente complicanza della calcolosi coledoica è la pancreatite. Meno frequenti sono le fistole coledoco-enteriche.

Fegato, litiasi pag 2/2

Neoplasie maligne delle vie biliari Condizioni predisponesti: -calcolosi sintomatica -infezione batterica -polipi della cistifellea -malattie autoimmuni (colangite sclerosante primitiva, cirrosi biliare primitiva, colite ulcerosa). La flogosi cronica è il fattore comune: le citokine prodotte dai macrofagi sono responsabili di effetti citotossici e mutageni. In particolare la produzione di ossido nitrico, stimolata dalle citokine, è sufficiente a causare un danno del DNA ed inibire l’attività di riparazione del DNA. Tumori del coledoco 50-70 anni, ↑ M. Storia naturale: rapida crescita tarda comparsa dei sintomi exitus entro 6-12 mesi dalla diagnosi Sintomi: -ittero ostruttivo -prurito -calo ponderale, astenia ed anoressia

-anemia sideropenica Diagnosi: Marker Ca19-9 Radiografia Eco-doppler RMN a Biopsia PET Terapia chirurgica Exeresi, in assenza di: sviluppo intraepatico

coinvolgimento della vena porta o dell’arteria epatica e della vena porta; diffusione ai linfonodi regionali; metastasi a distanza.

Poi ripristino del deflusso della bile in duodeno tramite anastomosi. Se non si può fare exeresi ⇒ per ripristinare il deflusso della bile, tutori che superano la stenosi. Tumori della colecisti Prognosi severa: < 6 mesi dal momento della diagnosi. Sintomi: -dolore -nausea, vomito -ittero -calo ponderale Diagnosi Ecografia TC, definisce estensione e rapporti con le strutture viciniori. Ecoendoscopia Terapia chirurgica Exeresi + linfoadenectomia Fegato, tumori maligni vie biliari pag 1/1

Tumori maligni Il carcinoma epatocellulare costituisce il tumore primitivo di più frequente riscontro; il carcinoma colangiocellulare ed i tumori maligni di derivazione mesenchimale sono più rari, ma hanno una prognosi decisamente peggiore.

Carcinoma epatocellulare (epatocarcinoma) Fattori di rischio.

• Razza: in Asia e Africa rappresenta il tumore più frequente in assoluto. L’Italia si pone tra i paesi europei ad alta incidenza.

• Sesso: M • Età: > 60 anni in zone a basso rischio; > 40 anni nelle zone ad alto rischio.

Eziopatogenesi Il maggiore fattore di rischio è l’epatite B.

• Epatite da virus B: per le mutazioni indotte dai continui cicli morte e rigenerazione cellulare; il DNA virale viene integrato nel genoma della cellula epatica ospite e produce una instabilità genomica che presedie alla trasformazione maligna.

• Aflatossina: l’aflatossina è una micotossina elaborata dall’Aspergillus flavus. E’ un carcinogeno dose-dipendente.

• Alcool, tabacco (consumo cronico): non effetto carcinogenico dell’alcool. L’etilismo cronico porta ad una epatite alcolica che degenera in una forma particolare di cirrosi epatica (cirrosi di Laennec).

• Cirrosi: da epatite B; da epatite alcolica. • Altri fattori di rischio: androgeni, estrogeni, arsenico, deficit di α1-antitripsina.

Istopatologia Macroscopicamente: massa singola grossa o multinodulare (→ + freq in cirrotici). All’interno aree di necrosi e di emorragia. Metastasi Via ematogena (in ordine di frequenza): polmoni, surreni, intestino, ossa, milza, cuore e rene. Via linfatica: ilo epatico, linfonodi peripancreatici. Valutazione clinica e strumentale Spesso il tumore è in fase già avanzata quando il paziente giunge al medico. Perché: - ha rapida crescita e contemporaneamente deve raggiungere discrete dimensioni per dare segno della sua presenza; - le considerevoli capacità di riserva del fegato rendono manifesta una insufficienza epatica solo quando avvenga la sostituzione della maggior parte del parenchima =esordio silente); Sintomi più comuni: -dolore sordo, profondo ed ingravescente in ipocondrio destro ed in epigastrio -epatomegalia, pulsante se il tumore è riccamente vascolarizzato Sintomi aspecifici: -febbre -malessere generale -anoressia -calo ponderale

Sintomi per sedi del tumore: -ittero, se la neoplasia comprime le vie biliari -forti dolori addominali, qualora si rompa in peritoneo (xché è soffice) -respiratori, in caso di masse sottodiaframmatiche. Fenomeni paraneoplastici, perché il tumore produce sostanze che stimolano la produzione degli ormoni implicati nella patogenesi di queste manifestazioni.

Fegato, cancro (tum, I e II) pag 1/4

Precedono la comparsa della sintomatologia tipica locale, quindi il riscontro di una di queste alterazioni in un paziente affetto da una malattia cronica del fegato può far pensare all’insorgenza del carcinoma. Esami di funzionalità: aspecifici per la diagnosi:evidenziano il grado di insuff epa in rapporto al grado di compromissione del parenchima. L’ α-fetoproteina è l’unico marker specifico per la diagnosi. I livelli sono in rapporto alla estensione del tumore. Esami strumentali L’ecografia con ultrasuoni. I reperti:

• lesioni nodulari: solitarie o multiple, con necrosi ed emorragie intratumorali. • lesioni diffuse: è presente una epatomegalia con alterazioni diffuse della normale architettura epatica. • quadro misto: massa nel contesto di una malattia epatica diffusa che interessa il restante parenchima

(epatocarcinoma su cirrosi).

Biopsia

Embolizzazione con Lipiodol, seguita da TC: localizza le lesioni per l’assorbimento preferenziale del Lipiodol da parte della massa neo-plastica. TC evidenzia le linfoadenopatie. Angiografia valuta l’estensione, la possibile multicentricità e l’invasione vascolare.

Criteri di stadiazione T: invasione vascolare sì/no N: interessamento linfonodi regionali sì/no M: metastasi a distanza sì/no

Terapia Resezione: trattamento di scelta. Valutare se attuabile dal punto di vista di resecabilità della massa (estensione, multicentricità, invasione venosa e biliare) e dal punto di vista della fx epatica. Poiché la maggior parte degli epatocarcinomi insorge su una malattia epatica, il fegato residuo potrebbe non essere in grado di attivare la sua riserva funzionale, innescando insufficienza epatica. Carcinomi su fegato sano: resezione fino al 50% del parenchima. -Embolizzazione selettiva dell’arteria epatica con Lipiodol: provoca una microembolizzazione dei vasi arteriosi intratumorali con conseguente necrosi. Il Lipiodol viene trattenuto a lungo a livello intratumorale, mentre viene depurato rapidamente dalle zone di fegato normale. Questo effetto è stato sfruttato legando al Lipiodol agenti chemioterapici: permette al farmaco di esplicare per un periodo prolungato la sua azione. In alcuni pazienti è stata osservata una necrosi completa del tumore,con regressione completa. -Terapia interstiziale: il tessuto tumorale viene distrutto attraverso il contatto diretto con agenti fisico-chimici inseriti tramite aghi o sonde.

• L’alcool determina una necrosi da disidratazione. • La crioterapia induce la morte cellulare attraverso la formazione di cristalli di ghiaccio. • Ipertermia interstiziale.

Fegato, cancro (tum I e II) pag 2/4 Carcinoma fibrolamellare In fegati non affetti da cirrosi. < 35 anni M=F. Non correlazione con epatite B. Aspetto macroscopico: massa solida unica circoscritta da una capsula, al cui interno sono presenti setti fibrosi raggiati verso la periferia. La sintomatologia clinica è molto sfumata e spesso questo tumore raggiunge grosse dimensioni prima della diagnosi. Presenza di calcificazioni nel contesto della massa tumorale. Carcinoma colangiocellulare Ha origine dall’epitelio dei dotti biliari intraepatici, non si sviluppa su fegati cirrotici. Si presenta come una massa solida con abbondante stroma fibroso. La presentazione clinica è sfumata e non si discosta da quella del carcinoma epatocellulare se non per la presenza in maggior numero di casi di ittero, se il tumore è vicino all’ilo epatico. Metastasi: tendenza elevata. Diagnosi strumentale: = a epatocarcinoma, da cui si differenzia solo con biopsia. Resecabilità molto scarsa. Terapie palliative: no risposta. Prognosi infausta. Tumori di derivazione mesenchimale Sono neoplasie molto rare. Tumori metastatici I tumori metastatici costituiscono le lesioni maligne di più frequente riscontro nel fegato. Il fegato è l’organo più interessato da metastasi a distanza,se si escludono le metastasi linfonodali. Il fegato riceve metastasi innanzitutto da organi tributari del circolo portale: -colon -retto -stomaco -pancreas Ma può averne anche da organi non tributari: -mammella -polmone -prostata, testicolo Valutazione clinica e strumentale Asintomatici. Insorgendo su di un fegato sano, danno sintomi di insufficienza epatica solo in uno stadio avanzato, qualora venga sostituito il 90% del parenchima epatico funzionante. Gli indici di funzionalità epatica si modificano a seconda della quantità di parenchima sostituito: ↑ fosfatasi alcalina e γ-GT. Dal momento che la maggior parte delle metastasi epatiche proviene dal tratto gastrointestinale, il CEA costituisce il marcatore tumorale più attendibile. Ecografia e biopsia.

Stomaco, cancro (tum I e II) pag 3/4

Terapia • Metastasi da tumore del colon-retto:data la lenta evoluzione l’intervento di resezione costituisce la terapia di

elezione.

Nella maggior parte dei casi con la diffusione è tale che la resezione non può essere presa in considerazione. Nel caso di metastasi non resecabili, trattamenti alternativi: -chemioterapia loco-regionale + eventualmente sistemica, perché questa non raggiunge concentrazioni adeguate nel fegato. -dearterializzazione intermittente dell’arteria epatica, per tempi brevi e ripetuti. Si evita così l’instaurarsi di circoli collaterali; l’effetto terapeutico è dovuto agli insulti ischemici ripetuti che si verificano a livello del tessuto tumorale.

• Metastasi da tumori non del colon-retto: (stomaco, pancreas, mammella) hanno prognosi infausta per l’evoluzione rapida.

Anche se resezione⇒ recidiva a breve. Si fa embolizzazione. Metastasi da tumori endocrini

Resezione ⇒ recidive Rispondono bene a chemioterapia loco-regionale e a dearterializzazione intermittente.

Stomaco, cancro (tumori I e II) pag 4/4

CANCRO DELLO STOMACO da appunti di lezione Condizioni precancerose: - gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale

- infezione da Helicobacter Pylori - ulcera peptica - polipi adenomatosi - moncone gastrico - malattia di Menetrier

Lesioni precancerose: - displasia Fattori di rischio: - consumo di nitrati (precursori di nitrosamine, ad azione cancerogena; vit. C ed E ne inibiscono formazione)

- consumo di alimenti affumicati o conservati sotto sale (sale irrita mucosa→atrofia→↑ pH ⇒condizioni per crescita batterica → formazione nitrati e nitriti → formazione nitrosamine) - basso consumo di frutta e verdura

- gruppo sanguigno A - mutazioni (gene p53)

Localizzazione: 62% antro però incidenza in ↓ corpo e antro 17% corpo ↑ porzione prossimale e giunzione g-e. 10% cardias + forme diffuse CLASSIFICAZIONE: CRESCITA

INFILTRATIVO ⎯

ESPANSIVO ⊕ Interessamento PARETE GASTRICA

EARLY GASTRIC CANCER: mucosa e sottomucosa ⊕ ADVANCED GASTRIC CANCER: muscolare e oltre: può invadere organi contigui Morfologia MACROSCOPICA -Borrmann- (prognosi ⊕ decrescente)

POLIPOIDE ULCERATO MISTO (ulcerato ed infiltrante con polipi ai bordi) DIFFUSAMENTE INFILTRANTE (porta alla linite plastica= viscere diventa come una sacca rigida -ligneo-) ENDOSCOPICA

Tipo I o PROTRUDENTE Tipo II SUPERFICIALE -rilevato -piatto -depresso Tipo III ESCAVATO Morfologia MICROSCOPICA -di Lauren-

INTESTINALE (espansivo, =B I e II,coesione cellulare, delineato, strutture ghiandolari)⊕ →adenocarcinoma DIFFUSO (infiltrativo, = B III e IV, cell isolate o in piccoli gruppi, indifferenziate, margini non delineati) ⎯

In base al GRADO di DIFFERENZIAZIONE

BASSO controllo endo + biopsia ogni 6 mesi MEDIO controlli periodici ALTO (carcinoma in situ) Operiamo!! WHO

ADENOCARCINOMA papillare, tubulare, mucinoso, con cell ad anello con castone CARCINOMA ADENOSQUAMOSO e SQUAMOSO (rari) CARCINOMA INDIFFERENZIATO Stomaco, cancro pag. 1/ 3

La stadiazione avviene secondo la classificazione TNM: T coinvolgimento dello spessore della parete -mucosa, sottomucosa, muscolare, sierosa. N linfonodi regionali interessati: no/sì/quanti M metastasi a distanza: no/sì N: interessamento linfonodale regionale Se il tumore interessa solo mucosa e sottomucosa l’interessamento linfonodale è basso. Andando più in profondità a livello della sierosa l’interessamento linfonodale è quasi totale. Stazioni linfonodali:

1. Stazione cardiale dx ⎫ pericardiali 2. Stazione cardiale sx ⎭ 3. Piccola curvatura 4. Grande curvatura 5. Stazione sovrapilorica 6. Stazione sottopilorica

In fase molto avanzata: mesenterici, retropancreatici, sovraortici (per loro prognosi - vengono considerati “a distanza“) N.B.: verso linfogh. perigastriche entro 3 cm dalla parete dello stomaco è interessamento regionale; > 3cm: metastasi a distanza per via linfatica. M: diffusione metastatica - per via ematica: -fegato (xkè stomaco drenato da porta; epatomegalia. ittero, ascite. -poi polmoni, poi encefalo, ossa - per via linfatica: linfonodi ascellari sx -di Irish- periombelicali (segno: linfonodo di Mary Joseph) prescalenici sopraclaveari sx -di Virchow- (segno di Troisier, come per tutti i tumori di app. G.E.) - per infiltrazione locale (contiguità) ad organi vicini (colon trasverso→ occlusione) - in cavità peritoneale (per esfoliazione e reimpianto in cavità): cavo di Duoglas e ovaie: tumori di Krukenberg Sintomi: - CALO PONDERALE cospicuo (<10%) e rapido - DOLORE ADDOMINALE da irritazione della sierosa - ANORESSIA con avversione per i cibi carnei (per l’insufficienza digestiva dello stomaco); segno precoce ma non specifico perché è presente anche in molti altri tumori. - VOMITO post-prandiale (da ostruzione distale -antro-pilorica-). Condizione già complicata. - DISFAGIA (da ostruzione prossimale -cardias,fondo-) - TURBE DISPEPTICHE nel senso di pienezza precoce (nel tumore infiltrante diffuso con perdita della distensibilità) - CACHESSIA - ITTERO se metastasi epatica o da compressione delle vie biliari

- ANEMIA: SIDEROPENICA cronica per lo stillicidio cronico della neoplasia. Si ritrova sangue occulto nelle feci. - EMORRAGIA con anemia acuta (provoca ematemesi, vomito caffeano, melena) - MASSA palpabile dolente epigastrica/mesogastrica. Segno tardivo Bisogna tenere presente che il paziente può non presentare sintomi anche in fasi molto avanzate e quindi si reca dal medico quando la malattia è già in uno stadio molto tardivo, tanto che il 50% dei pz si trova in uno stato incurabile. La diagnosi viene posta mediante: - Esame obiettivo (massa, segni dei linfonodi) - Endoscopia con biopsia (differenzia ulcere benigne da maligne) - RX con mezzo di contrasto (esame di II scelta, attuato se il pz nn è in grado di sopportare l’ endoscopia) - Ultrasonografia endoscopica - TAC/RMN addomino-pelvica e toracica per vedere metastasi e interessamento linfonodale (quindi per stadiazione) - Markers neoplastici (il più noto è l’antigene carcinoembrionale -CEA-, poi Ca 19,9, erbB 2) - Esami emato-chimici per vedere:-anemia -fx epatica: ↑ fosfatasi alcalina,↑ γ-GT, ↑ bilirubina - Laparoscopia. (per definire T, N e talvolta anche M). No laparotomia esplorativa.

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TERAPIA CHIRURGICA Demolizione gastrica + exeresi linfonodale | resezione: -prossimale se il tumore è al cardias (ad almeno 2 cm da esso, altrimenti è necessaria una | -distale se il tumore è all’antro esofagogastrectomia)

gastrectomia totale: se il tumore è al corpo Dopo l’asportazione dello stomaco bisogna effettuare una anastomosi digiunale. Se l’individuo non può sopportare un intervento radicale si fa un by-pass esofago-digiunale per saltare la stenosi data dalla neoplasia. Prognosi In base alla localizzazione e al trattamento si ha una percentuale di sopravvissuti che va dall’1 al 28%. Fattori legati alla prognosi: interessamento in profondità della parete e coinvolgimento linfonodale.

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Sequele degli interventi chirurgici sullo stomaco Sindromi disfunzionali Sindromi organiche Dumping precoce Gastrite alcalina Dumping tardiva Sindrome dell’ansa afferente Diarrea del vagotomizzato Sindrome dell’ansa efferente Perdita di peso Ulcera recidiva Malassorbimento Sindrome del piccolo stomaco Sindrome dell’ansa cieca (overgrowth batterico) Sindrome da ritardato svuotamento della Roux

Sindromi funzionali • Sindromi di tipo dumping Dumping precoce: è una delle sequele più comuni nei resecati o gastrectomizzati. Comparsa a breve distanza (10-15 minuti) dall’ingestione di alimenti liquidi iperosmolari di -sintomi intestinali: -precoce senso di ripienezza -peso epigastrico -meteorismo -dolori crampiformi addominali -talora diarrea. -sintomi vasomotori: -debolezza -lipotimia -sudorazione -tachicardia La patogenesi è legata al rapido svuotamento di materiale osmoticamente attivo nelle prime anse digiunali che determina: -scatenamento di riflessi autonomi da distensione delle anse; -una ipovolemia da richiamo osmotico di liquido plasmatico nelle anse intestinali. I disturbi si attenuano e scompaiono spontaneamente con il passare del tempo. Forme severe: antispastici, pectina che ingerita con gli alimenti forma un gel che ritarda lo suotamento del bolo alimentare. Dumping tardiva: Sintomi vasomotori simili ma con esordio più tardivo (2-3 ore). È causata dall’ipoglicemia da eccessivo rilascio di insulina. I disturbi tendono a scomparire. • Diarrea Legata alla vagotomia. Non associata ai pasti. Cause multifattoriali: -alterazioni della motilità intestinale -alterazione dell’escrezione fecale di sali biliari -alterazioni della mucosa enterica... Forme gravi: terapia chirurgica. Stomaco, sequele chirurgiche pag 1/3

• Perdita di peso Per ridotta introduzione di cibo da parte del paziente stesso, nel tentativo di attenuare i sintomi postprandiali.

• Malassorbimento -steatorrea -azotorrea -ridotto assorbimento di vitamine ed alcuni minerali L’alterazione è legata a: -accelerato transito

-incoordinazione fra secrezione bilio-pancreatica e transito alimentare -overgrowth batterico -riduzione del fattore intrinseco gastrico

L’alterato assorbimento di vitamine, ferro e calcio può essere causa di anemia, osteoporosi, osteomalacia e neuropatia. • Sindrome del piccolo stomaco -Precoce senso di ripienezza postprandiale -Talvolta vomito -Dolori addominali. Si riteneva che la sindrome fosse legata alla ridotta capacità di serbatoio; in realtà i disturbi sono essenzialmente legati all’accelerato transito e alla distensione delle anse digiunali e sono quindi inquadrabili nelle sindromi tipo dumping. La sindrome migliora nel tempo con adeguato regime dietetico e non necessita quasi mai di correzione chirurgica. • Sindrome dell’overgrowth batterico o dell’ansa cieca Caratterizzata da esclusione funzionale o rallentato transito in un’ansa intestinale. È causata da un’eccessiva proliferazione luminale di batteri con produzione di tossine e ridotto assorbimento di vitamine perchè utilizzate dai batteri stessi. -Diarrea -Steatorrea -Anemia -Perdita di peso -Deficit vitaminici multipli -Dolori addominali Trattamento con antibiotici. Molto raramente intervento chirurgico. • Sindrome da ritardato svuotamento dell’ansa alla Roux Difficoltoso e ritardato svuotamento gastrico in soggetti con ricostruzione su ansa digiunale defunzionalizzata, per la ridotta peristalsi dell’ansa anastomizzata. Compare subito dopo l’intervento e si attenua nel tempo.

Stomaco, sequele chirurgiche peg 2/3 Sindromi organiche • Gastrite alcalina

-dolore epigastrico irregolare -vomito biliare La patogenesi è legata al reflusso di succo bilio-pancreatico che determina una flogosi cronica della mucosa, eccessivamente sensibile all’azione irritante. Chelanti dei sali biliari; terapia chirurgica per escludere il transito biliare dal moncone gastrico. • Sindrome dell’ansa afferente (o del vomito biliare) Rara. Dolore posprandiale epigastrio e ipocondrio dx, che si risolve con vomito esplosivo e copioso di succo biliare senza alimenti. Causata da ostruzione meccanica allo svuotamento dell’ansa afferente (inginocchiamento, erniazione...) Terapia chirurgica. • Sindrome dell’ansa efferente Stesse cause che possono determinare ostruzione dell’ansa afferente. Dolore e vomito postprandiale (alimentare e biliare). Terapia chirurgica. • Ulcera recidiva

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