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Fondazione Istituto Sacra FamigliaFondazione Istituto Sacra FamigliaCesanoCesano BosconeBoscone

Divisione di RiabilitazioneDivisione di Riabilitazione

Ambulatorio dei disturbi della deglutizioneDr.ssa Silvia Rossi

“La malattia da reflusso gastro-esofageo ”

REFLUSSO REFLUSSO GASTROGASTRO--ESOFAGEOESOFAGEO

RISALITA IN ESOFAGO DEL CONTENUTO GASTRICO

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- REFLUSSO G-E FISIOLOGICO:Episodi brevi,privi di sintomi,post-prandiali(da uno a quattro in un‘ora della durata

inferiore a cinque minuti)

- MALATTIA da REFLUSSO G-E ( GERD ):Deficit dei meccanismi di difesa e/o

incremento dei meccanismi aggressivi

FATTORI AGGRESSIVI : acido cloridrico, pepsina, sali biliari

(calcolosi biliare)

MECCANISMI DI DIFESA : - pressione dello sfintere esofageo inferiore

(tono di base , alterazione della coordinazione con l’atto deglutitorio e con la peristalsi)

- clearance esofagea - salivazione - tempi di svuotamento gastrico

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ERNIA JATALE

-da scivolamento-da arrotolamento

(paraesofagea)

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La GERDLa GERD

Ha una prevalenza del 5-6 % nella popolazione generale con picchi nell’anziano , nei lattanti ,

nelle gestanti , negli obesi , nel ritardo mentale , nelle paralisi cerebrali , nei pz neurodisabili e in

alcuni quadri sindromici (S. Cornelia de Lange)

(la presenza di sondino naso-gastrico può rendere incompetenti gli sfinteri esofagei sup e inf )

GERD e POLIHANDICAPGERD e POLIHANDICAPSecondo alcuni studi la GERD è presente fino al 70% nei soggetti con polyhandicap (TPL , RM profondo , assenza di autonomia , percezione e comunicazione molto limitate)

CAUSE CONCAUSE-Ridotto tono del LES -Scoliosi-Rallentato svuotamento -Epilessiagastrico -Farmaci-Ridotta motilità esofagea -Posture (sdraiata

seduta)REYIAS et al. 1993Morton RE et al. 1999(Dev Med Child Neurology)

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GERD e ritardo mentaleGERD e ritardo mentale

Presente nel 10-15% dei soggetti affetti da ritardo mentale

( Bohmer CJM J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997 )

Prevalenza del REFLUSSO GASTROPrevalenza del REFLUSSO GASTRO--ESOFAGEOESOFAGEO

-- 49,1 %49,1 % (251 (251 pzpz QI minore di 50 ,testati QI minore di 50 ,testati con con phph--metriametria))

BBömherömher et al. et al. -- 1999; Am J 1999; Am J GastroenterolGastroenterol

-- 69 % 69 % Soggetti con danni neurologiciSoggetti con danni neurologici

HalpernHalpern et al. et al. -- 1991; J 1991; J PedPed SurgSurg

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Sintomatologia tipicaSintomatologia tipicacaratteristica della malattiacaratteristica della malattia

Pirosi (bruciore retrosternale)Rigurgito AlitosiEruttazioneDisfagiaScialorreaVomito

Sintomatologia atipicaSintomatologia atipicaDolore toracicoOdinofagiaSintomi respiratoriSintomi ORLSegni dermatologici (eritemi al volto)Tosse (cronica , stizzosa , notturna)Segni odontoiatrici (erosione dello smalto)RuminazioneSinghiozzo

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Dolore Dolore retrosternaleretrosternaleesofageo:esofageo:

Urente,costrittivoScatenato dalclinostatismo,stress,sforzoIrradiazioni al collo,

addome,dorso e arti sup. Associato a pirosi e

disfagiaRegressione con

nitroglicerina dopo 5-10’

Regressione con antiacidi

CARDIACOCostrittivo ,urenteScatenato dallo sforzo,stressIrradiazione agli arti

sup.,collo,giugulo,addome,dorso

Associato a dispneaRegressione con nitroglicerina in

meno di 3’

DOLORE e ritardo mentaleDOLORE e ritardo mentale

AGITAZIONE , AGGRESSIVITA’AUTO E ETEROLESIONISMOLAMENTOSITA’, PIANTOCHIUSURA RELAZIONALEINSONNIAAUMENTO DELLA RIGIDITA’ MUSCOLARE

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Sintomi respiratoriSintomi respiratori

-Asma , dispnea , tosse (aspirazione di acido, riflesso vagale) sintomi più gravi nelle ore notturne

-Crisi di Apnea e Bradicardia (riflesso vagale)( Arresto cardio-respiratorio in un pz con ernia paraesofagea e in un pz tetraplegico da lesione midollare )

-Broncopolmoniti e bronchioliti ricorrenti-Relazione morte in culla e m. da RGE

ASMA e GERDASMA e GERD

- Se il bambino asmatico non risponde alla terapia per l’asma si può indagare la GERD anche in assenza di altri sintomi di reflusso.

Thomas et al. Clin Imaging.2003

- Curando il reflusso frequentemente l’asma non migliora

Cochrane Database Syst Rev.2003;(2):CD001496

- Gastric asthma (RGE trigger) MedGenMed.2003 Jul 8;5(3):4

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Sintomi Sintomi otorinootorino--laringoiatricilaringoiatriciOtiti (otite media con effusione)ButlerCC et Al.Curr Infect Dis Rep. 2003 Jun

Laringiti croniche , raucedineRudolph Cd. Am J Med 2003 Aug 18;115 Suppl 3A:150S-156SJaspersen Det Al. Aliment Pharmacol Ther: 2003 Jun 15;17(12):1515-20

Sinusiti

ASSOCIAZIONE GERD e :-Disfunzione delle corde vocaliTilles SA.Curr Allergy Asthma Rep 2003

-Russamento-Apnee notturne (bambini con S. di Down)Mitchel RB et al. Arch Otollaryngol Head Neck Surg. 2003

-Bolo isterico

GerdGerd e allergiee allergie- Allergie IgE mediate (alimenti , pollini ) presenti nel

48% dei pz con GERD.In questi pz la gerd è più grave.(analisi di 222 pz con GERD)

Janiszewska T. et Al Med Wieuk Rozwoj. 2003

- Esofagite eosinofila descritta non solo in pz con RGE ma anche in pz. con allergie alimentari.

Khan et Al. Dig Dis Sci. 2003 Jan;48(1):22-9

- Sintomi gastro-intestinali (RGE) nell’ allergia al latte vaccino

Magazzu G.et Al.Ann Allergy Asthma Immunol.2002 Dec

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Segni dermatologici : eritemaSegni dermatologici : eritema

COMPLICANZE della GERDCOMPLICANZE della GERD

ESOFAGITESTENOSI ESOFAGEEESOFAGO DI BARRETANEMIZZAZIONEBRONCOPOLMONITIDISFAGIA

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ERNIA IATALE

ESOFAGITE PEPTICA

STENOSI PEPTICA

DIAGNOSIDIAGNOSI

ClinicaStrumentale :

- ph-metria- esofago-gastro-duodenoscopia- radiologia- manometria

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ASPETTI RADIOLOGICIASPETTI RADIOLOGICI

EGDS :

ESOFAGO-GASTRO-

DUODENO-SCOPIA

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EGDSEGDS

ERNIA JATALECARDIAS INCONTINENTE (BEANTE)TONO E CINESIA DI ESOFAGO E STOMACOLESIONI MUCOSENEOFORMAZIONISTENOSI

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELL’ESOFAGITEENDOSCOPICA DELL’ESOFAGITE

Grado 0 : esofago normale, solo rilievo di GERDGrado 1 : lesioni eritematose confluenti e nonGrado 2 : lesioni erosive confluenti non

circonferenzialiGrado 3 : lesioni erosioni circonferenzialiGrado 4 : lesioni ulcerative , stenosi ,

esofago di Barrett

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PHPH––METRIAMETRIA ESOFAGEA ESOFAGEA nelle 24 OREnelle 24 ORE

Valutazione degli ioni idrogeno liberi in esofago

- Valutazione del numero e della durata dei reflussi (magg. di 5 min.)

- % del tempo in cui il ph esofageo è min. di 4 in clinostatismo e ortostatismo

- Tipo di materiale refluito(acido-alcalino-misto)

La cura delle malattia da RGELa cura delle malattia da RGEe la prevenzione delle e la prevenzione delle

complicanzecomplicanze

- Farmaci antiacidi - Dieta - Comportamento

- Intervento chirurgico

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FARMACI

antiacidi, alginati, anti-H2, procinetici, inibitori della pompa protonica

CONSIGLI ALIMENTARI PER DIGERIRE MEGLIOCONSIGLI ALIMENTARI PER DIGERIRE MEGLIOALIMENTI CONSIGLIATI

LATTE, YOGURT se ben tolleratiFARINA, PASTA, PANE BIANCO con moderazioneFETTE BISCOTTATE, GRISSINI, CRACKERSCARNI MAGRE (pollame, bovino, maiale) NON frittePESCE MAGRO (sogliola, nasello, branzino, platessa, trota, spada) NON frittoFORMAGGI MOLLI non fermantati(robiola, crescenza, mozzarella, fontina, quartirolo, ricotta, caprino)VERDURE COTTE o PATATE Esclusi:catalogna,cavolfiore, broccoli, crauti, rape, ravanelli, aglio, cipolle, porri, cetrioliFRUTTA MATURA o COTTA (pere, mele, banane)BISCOTTI SECCHIOLIO, BURRO, MARGARINA NON fritte e in piccole quantità

ALIMENTI SCONSIGLIATIFARINA INTEGRALECARNI e PESCI GRASSIBRODO DI CARNE o DI DADOINSACCATI ad eccezione diprosciutto magro e bresaolaFORMAGGI STAGIONATI e FERMENTATIVERDURE CRUDE e LEGUMIFRUTTA SECCADOLCIUMIBIBITE GASATE e ALCOOLICITE’ e CAFFE’LARDO, PANCETTA, STRUTTO, SUGHI GRASSISPEZIE PICCANTI e PEPERONCINO

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REGOLE COMPORTAMENTALI

Non applicare vestiti o corsetti troppo stretti in vitaEvitare la posizione orizzontale soprattutto dopo i pastiInclinare il letto di 15-20 cmEvitare l’uso di farmaci che favoriscano il reflusso (barbiturici,benzodiazepine,antibiotici)Ridurre il sovrappeso con una dieta appropriata

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S. di S. di SandiferSandifer

- Insorgenza nell’infanzia- SINTOMATOLOGIA : dolore epigastrico,vomito,

pallore, malnutrizione, astenia, spasmi in torsione della testa e del collo, strabismo, anemia.

- EZIOPATOGENESI : ERNIA JATALE

Se il piccolo paziente è affetto da RM e EPILESSIAgli spasmi vengono interpretati come crisi comiziali