Trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo

1950-1970: la chirurgia è imperante

anni ’70 ed ’80: la terapia medica è preferita alla chirurgia

anni ’90: nasce la chirurgia laparoscopica

tuttora in continua evoluzione

nascono le nuove tecniche!!

ne’ farmaci ne’ chirurghi ?!!

Reflusso gastroesofageo

GERD: tutte le condizioni sintomatologiche e le alterazioni istopatologiche che conseguono a

episodi di reflusso dallo stomaco verso l’esofago

il reflusso può provocare sintomi in assenza di esofagite!

il danno istopatologico può essere presente anche in assenza di danno macroscopico

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importanza dell’anamnesi accurata

endoscopia con prelievo bioptico

studio funzionale: pHmetria, manometria

la diagnosi è fondamentalmente clinica

Terapia medica e/o chirurgica (o endoscopica…)??

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sintomi

tipici atipici

Pirosi Rigurgito acido Disfagia Scialorrea Odinofagia

Laringite posteriore Asma Tosse Precordialgia

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evidence from 1988 and 1995 suggests that the dominant mechanism may vary with disease severity with transient LES relaxations dominant in mild disease

and mechanisms associated with hiatal hernia and/or a weak sphincter dominant in more severe disease

3 meccanismi dominanti:

tLESR Anatomia normale

LES ipotonico Anatomia normale

alterazione della giunzione e-g

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Terapia medica

PPI cronicamente assunti

pz che rispondono alla terapia

pz non responders

si valuta sui sintomi

Recidiva a 6 mesi: 80%

“Interventi antireflusso”

The operation reestablishes competence of the antireflux barrier by reparing the hiatal hernia and increasing resting LES pressure It may also reduce reflux by decreasing the frequence and/or effectiveness of tLESR

“open” “mini-invasiva”

endoscopia ?

“Interventi antireflusso”

Caratteristiche del paziente Indicazioni Controindicazioni Bilancio costi-benefici

scelta terapeutica

PPI chirurgia

Nuove tecniche

Il paziente ideale…

giovane con sintomi tipici pHmetria alterata buona risposta ai PPI motilità normale non stenosi

“Antireflux surgery is as effective as PPI therapy and should be offered to these patients as an

alternative to medication”

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Criteri di esclusione dalla chirurgia

Paziente ad alto rischio Distensione gastrica sintomatica Peristalsi esofagea deficitaria

Rx esofago con studio della motilità e del reflusso Anamnesi accurata Monometria esofagea

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Alternative endoscopiche alla chirurgia

Sutura endoscopica sul cardias

Iniezione di polimeri nella sottomucosa del cardias

Radiofrequenza

Cinch system

Enteryx

Stretta procedure

Dilatazione endoscopica (palloncino, Savary)

Interventi endoscopici

Interventi chirurgici

ancora non standardizzati

primi risultati sovrapponibili alla chirurgia

standardizzati da tempo

buoni risultati

recentemente FDA ha bloccato la vendita di alcuni devices per gravi effetti collaterali (uso improprio?)

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Fattori predittivi di successo della chirurgia anti-GERD

buona risposta alla terapia con PPI

score patologico alla pHmetria

presenza di un sintomo dominante “tipico”

assenza di patologia motoria esofagea

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pazienti con sintomi atipici asma faringite tosse precordialgia

hanno risultati scarsi sulla patologia respiratoria, ma buoni sul reflusso

Migliore qualità di vita

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pazienti con sintomi tipici

dopo l’intervento hanno meno bisogno di farmaci

12% circa accusa recidiva dei sintomi

nel tempo la plastica sembra perdere efficacia (sintomi)

nel tempo può essere necessario ricorrere a farmaci

Possibili complicanze intraoperatorie

Perforazione esofagea

Perforazione gastrica (fondo)

Sanguinamento (milza, vasi brevi)

Lesione della pleura sinistra

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Possibili complicanze post-operatorie

disfagia usare un Savary 15 mm come tutore mentre si confeziona la plastica

sindrome della bolla gastrica incapacità di eruttare/vomitare

dislocamento della plastica (“slipped Nissen)

chiudere lo iato fissare il fondo (Rossetti?) www.slidetube.it

Fundoplicatio sec. Nissen

1. Accesso

2. Apertura piccolo omento, identificare pilastro destro

3. Aprire la m. frenoesofagea, identificare il pilastro sinistro

4. Circondare il cardias

5. Sezione dei vasi brevi

6. Plastica dello iato

7. Savary in esofago

8. Far ruotare il fondo, confezionare la plastica

9. Controllo finale e chiusura

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reflusso gastroesofageo

con sintomi tipici

pirosi retrosternale; disfagia e odinofagia

reflusso gastroesofageo

con sintomi atipici

(“extraesofagei”)

tachicardia postprandiale; tosse, crisi di

broncospasmo; faringite cronica con tosse o

raucedine

ernia iatale da

scivolamento

senso di oppressione retrosternale;

tachicardia o aritmie

Reflusso gastroesofageo

sintomatologia

Reflusso gastroesofageo

diagnostica

anamnesi, verifica dei sintomi

pHmetria (monitoraggio per 24 ore)

manometria esofagea

Rx esofago

Endoscopia (EGDS)

“tipici”

“atipici”

Disfagia

Alterazione della nutrizione (inferiore al

fabbisogno) correlata a diminuito apporto di

alimenti secondario a dolore, nausea, vomito,

restrizioni dietetiche.

Paura correlata a senso di morte imminente

secondario a dolore retrosternale.

Dispepsia

Alterazione della nutrizione (inferiore al

fabbisogno) correlata a diminuito desiderio di

mangiare secondario a senso di gonfiore,

digestione lenta, ecc.

Incontinenza del cardias

Rischio di aspirazione (ab ingestis) secondaria

a reflusso da incontinenza cardiale

Diagnosi infermieristiche preoperatorie

Plastica antireflusso secondo Nissen

fondo gastrico

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Fundoplicatio sec.Toupet

il fondo gastrico viene avvolto attorno all’esofago (270°)

e suturato sia a destra che a sinistra, alla parete esofagea con 3 suture

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Mobilizzazione

Precoce, prima giornata postoperatoria

Nutrizione

Per os: il giorno seguente l’intervento il paziente può bere; se non

ha disturbi, può passare ad una dieta solida

Evento fisiopatologico

Diagnosi infermieristica –

Problema collaborativo

Presenza di gas (CO2) nel sottocute

del collo – pneumomediastino

iatrogeno intraoperatorio

Deficit delle capacità cognitive correlato a

compromissione del trasporto di ossigeno

a livello respiratorio secondario a

riassorbimento di CO2 per insorgenza di

pneumomediastino intraoperatorio.

Nel postoperatorio:

Evento fisiopatologico

Diagnosi infermieristica –

Problema collaborativo

Sindrome della bolla gastrica

Paura correlata a senso di morte

imminente secondario a dolore

retrosternale da distensione gastrica

Disfagia postoperatoria

Alterazione della nutrizione (inferiore al

fabbisogno) correlata a diminuito desiderio

di ingerire alimenti secondario a disfagia.

Nel postoperatorio tardivo:

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