HEARTBURNHEARTBURNACROSSACROSS

VAL D’ARDAVAL D’ARDA

MALATTIA da REFLUSSOMALATTIA da REFLUSSOGASTRO ESOFAGEOGASTRO ESOFAGEO

GERDGERDGASTRO ESOPHAGEAL GASTRO ESOPHAGEAL

REFLUX DISEASEREFLUX DISEASE

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

sindrome clinica dovuta al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago

si può associare un danno macroscopico della mucosa esofagea

è una sindrome complessa: si possono associare sintomi molteplici e talora sorprendenti (come torcicollo e tosse cronica) e lesioni di varia natura non solo esofagee, ma anche respiratorie

quindi:

è errato identificare la GERD con la esofagite o con l’ernia iatale

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

il reflusso gastro – esofageo si manifesta con segni clinici nel 40 – 60% dei casi

le indagini epidemiologiche comunque prendono in considerazione solo i sintomi più frequenti, quali la pirosi e il rigurgito acido

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

La prevalenza del GERD è maggiore nei maschi 2-3:1

Il picco di incidenza del GERD è compreso tra 35-50 anni.

I quadri endoscopici più gravi (ulcere esofagee, stenosi, esofago di Barrett) sono più frequenti nelle età più avanzate. La GERD con endoscopia negativa o esofagite lieve prevale nei pazienti più giovani.

La storia naturale della GERD è variabile. In alcuni pazienti i sintomi sono lievi o intermittenti e possono regredire per lunghi periodi, in altri pazienti i sintomi sono più gravi, ricorrenti. Raramente si sviluppano complicanze (stenosi, Barrett).

CAUSE DELLA GERD

Idiopatica (90%)

Secondaria (10%)

Obesità

Malattie endocrine (diabete, ipotiroidismo)

Collagenopatie (sclerodermia, dermatomiosite..)

Neuropatie sistemiche (M di Parkinson)

Interventi chirurgici (vagotomia, gastroresezione)

Farmaci (nitrati, calcioantagonisti, antidepressivi, benzodiazepine, progesterone, morfina)

Gravidanza

ipotesi sulla patogenesi della ipotesi sulla patogenesi della GERDGERD

un tempo si credeva che la GERD fosse associata all’ipersecrezione di acido a livello gastrico, ma ora è dimostrato che la malattia dipende dalla presenza dell’acido, anche secreto normalmente, nel posto sbagliato: nell’esofago

Meccanismi anatomo funzionali che limitano il reflusso del contenuto gastrico in esofago (sfintere esofageo inferiore, compressione del diaframma e legamento freno-esofageo)

Meccanismi di difesa dal reflusso

1. Clearance esofagea2. Barriera mucosa

Esistono, anche nell’individuo sano, episodi transitori di reflusso gasto-esofageo .

Nel corso di tali brevi episodi intervengono i:

Meccanismi di difesa dal reflusso:

1. Clearance esofagea: La saliva ha un pH di 7.8 - 8.0, è ricca di bicarbonati e ha un importante effetto tampone che protegge la mucosa esofagea.La peristalsi esofagea rimuove i reflussi acidi fisiologici.Alterazioni della secrezione salivare o della motilità esofagea possono impedire una clearance efficace.

Meccanismi di difesa dal reflusso

2. Barriera mucosa L’epitelio esofageo ha un potere difensivo diverso da quello della mucosa gastrica in quanto ha una minore produzione di Muco e bicarbonati.

Tight Junctions

Glicoproteine escrete nello spazioIntracellulare con funzione tampone

H H H

HDIFESAEPITELIALE

DIFESAPOST-EPITELIALE

L’irrorazione garantisce il trofismo cellulare, rimuove H+ e trasporta HCO3

Lo strato germinativo è implicato nella capacità riparative delle lesioni mucose

Fisiopatologia della GERD

ipotesi sulla patogenesi della ipotesi sulla patogenesi della GERDGERD

TROPPO ACIDONEL POSTO SBAGLIATO

barriera antireflussoincontinente

clearance esofageainsufficiente

svuotamento gastricorallentato

dieta, farmaci,alcol

attivitàacido-peptica

resistenzamucosa

ULCERA DUODENALE

ESOFAGITE

ULCERA GASTRICA

importanza dei fattori lesivi

parametri del reflusso cheparametri del reflusso checondizionano la gravità condizionano la gravità

della lesionedella lesione

tempo di permanenza dell’acido nell’esofago

% degli episodi di reflusso nelle 24 ore episodio più lungo di reflusso

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA sintomi tipici:

rigurgito pirosi retrosternale dolori epigastrici

sintoni atipici e meno frequenti: scialorrea disfagia odinofagia raucedine disfonia dolori faringei tosse cronica bronchite e laringite cronica dolore toracico simil-anginoso

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

sintoni atipici e meno frequenti:

sintomi broncopolmonari: tosse cronica bronchite e laringite cronica dispnea

sintomi ORL: disfonia raucedine dolori faringei

FORTE VALORE DIAGNOSTICO

• PIROSI

• RIGURGITI ACIDI

• DOLORE EPIGASTRICO

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

SINTOMI DI ALLARME

• DISFAGIA

• ODINOFAGIA

• EMORRAGIA

ENDOSCOPIA INDISPENSABILE A BREVE TERMINE

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

SINTOMI ATIPICI

• DISFONIA

• DOLORI FARINGEI

• DOLORI TORACICI

• SINGHIOZZO

• DISPNEA NOTTURNA

• TOSSE NOTTURNA

UTILE ENDOSCOPIA

Dolore di tipo urente nel periodo postprandiale, spesso dopo pasto abbondante, assunzione di

alcol, caffè, cioccolata.

Spesso è un dolore notturno che porta al risveglio

PIROSI RETROSTERNALEPIROSI RETROSTERNALE

RIGURGITO ACIDORIGURGITO ACIDO

Acido che arriva nel faringe e nel cavo orale a volte con vomito, a volte a seguito di pirosi

postprandiale o a seguito di particolari decubiti posturali

DOLORE RETROSTERNALEDOLORE RETROSTERNALE

può accompagnare la pirosi, superare la semplice senzazione di bruciore e dar luogo a dolori

costrittivi irradiati al braccio e al collo tanto da simulare i disturbi coronarici

doloredolore

le fibre sensitive dell'esofago confluiscono in un segmento midollare in comune con le fibre sensitive provenienti da colecisti e cuore, quindi le sensazioni dolorose che originano da queste formazioni seguono le stesse vie nervose di quelle provenienti dall'esofago

doloredolore

Per stabilire l'origine di un dolore retrosternale, il momento della sua comparsamomento della sua comparsa è l'elemento più indicativo di quanto non siano le caratteristiche e l'irradiazione del dolore. I dolori d’origine esofagea sono aggravati dalla posizione orizzontale e compaiono spesso spontaneamente durante le ore notturne. La disfagia e la pirosi durante o immediatamente dopo un pasto, depone a favore dell'origine esofagea dei disturbi dolorosi. L'attenuazione o la scomparsa dei dolori dopo somministrazione di nitrati non è d’alcun valore diagnostico, dato che anche i dolori esofagei possono regredire dopo tale terapia.

ODINOFAGIAODINOFAGIA

dolore retrosternale percepito durante la deglutizione

DISFAGIADISFAGIA

senzazione di fastidio o di ostruzione al passaggio del bolo alimentare percepita nei

primi 15 secondi che seguono la deglutizione. E’ indolore e riguarda i cibi solidi

EMORRAGIA DIGESTIVAEMORRAGIA DIGESTIVA

l’ematemesi è considerata una rara manifestazione di esofagite

COMPLICANZE COMPLICANZE

ulcera esofagea (5%) emorragia (2%) stenosi esofagea (10-20%) esofago di Barrett (10-15%)

classificazione endoscopicaclassificazione endoscopicadell’esofagitedell’esofagite

GRADO IGRADO I: erosione unica o multipla, ma che ricopre una sola plica

GRADO IIGRADO II: erosioni multiple che ricoprono più pliche con tendenza alla confluenza

GRADO IIIGRADO III: erosioni multiple con estensione circolare

GRADO IVGRADO IV: ulcera o stenosi GRADO VGRADO V: esofago di Barrett

secondo Savary e Miller

ALTERAZIONI DELLA MUCOSA ESOFAGEA IN CORSO DI ESOFAGITE DA REFLUSSO

pH metria esofagea delle 24 ore nella GERD

E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli del pH in sede esofagea e gastrica. Le misurazioni ottenute nelle 24 ore consentono di evidenziare la presenza di episodi di reflusso, la loro durata, l’entità e il rapporto con i sintomi.

Ricorda che episodi di reflusso transitorio avvengono anche in individui sani e sono considerati fisiologici!!!

Indicazione:

• Pazienti con sintomatologia atipica• Pazienti con sintomi tipici, EGDS normale, che non rispondono alla terapia• Pazienti candidati alla chirurgia

Manometria esofagea

E’ un esame in cui vengono posizionati dei rilevatori multipli della pressione esofagea: valuta la peristalsi e il tono del LES. Nessuna alterazione manometrica è predittiva di GERD o influenza le scelte terapeutiche.

Indicazioni:

Nella valutazione pre e post-operatoria

Nel sospetto di acalasia esofagea

TERAPIATERAPIA

la GERD è caratterizzata da scarsa percentuale di guarigione spontanea, mentre d’altra parte risulta particolarmente elevata l’incidenza di recidive alla sospensione della terapia

GUIDE LINESGUIDE LINES

STEP UP THERAPYSTEP UP THERAPY

STEP DOWN THERAPYSTEP DOWN THERAPY

GUIDE LINESGUIDE LINESSTEP UP THERAPYSTEP UP THERAPY

FASE IFASE I: 1) modificazioni dello stile di vita

2) PPI in dosi standard FASE IIFASE II: 1) PPI in dose doppia

2) PPI + procinetici FASE IIIFASE III: Chirurgia

GUIDE LINESGUIDE LINESSTEP DOWN THERAPYSTEP DOWN THERAPY

FASE IFASE I: PPI alle dosi massime consentite

FASE IIFASE II: PPI nel dosaggio minimo efficace

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