Università degli Studi di Napoli “Federico II”

ASL NA-1 Centro - DSB 30

La Malattia di Menière

Fiuggi, 16 maggio 2013

Vincenzo Marcelli

Prosper Menière

18 giugno 1799 – 7 febbraio 1862

L’Accento

Come si scrive?

Meniere

Mèniere

Mèniére

Meniére

Cenni Storici

Fine 1700, inizi 1800

OI organo dell’udito

Cenni Storici

Fine 1700, inizi 1800

Disturbi equilibrio: SNC

Pz psichiatrici sottoposti a stimoli

roto-acceleratori

1789: Prime correlazioni con OM

Cefalea ed instabilità scomparse

dopo otorragia e suppurazione

Cenni Storici

1824-1842: Flourens

Effetto della distruzione dei CS

Scarsa considerazione generale

Cenni Storici

8 Gennaio 1861: Menière

Profonda ipoacusia da lesione OI

Cenni Storici

15 Gennaio 1861: Trousseau

Apoplessia cerebrale ed epilessia

Cita Menière (lesione OI) per la DD

Cenni Storici

26 Gennaio – 21 Settembre 1861

“Esperimenti della natura”

Cenni Storici

Cenni Storici

26 Gennaio – 21 Settembre 1861

Rivalutazione del primo caso che si

arricchisce dei sintomi vestibolari

Jeffrey P Harris edt

Il Libro

Definizione (AAO-HNS, 1995)

Malattia di Menière

Affezione idiopatica

Definizione (AAO-HNS, 1995)

Malattia di Menière

Idrope endolinfatico cronico

Erroneamente considerati sinonimi!

Tassonomia? Semantica?

Definizione “orfana” non chiarisce

Sintomi

Fasi temporali

Strategie terapeutiche

Quale definizione per la MM?

Malattia di Menière

Idrope endolinfatico cronico

Intossicazione da K+ ricorrente!!!

Quale definizione per la MM?

Malattia idiopatica caratterizzata

da IEC ed Intox da K+ ricorrenti

Schuknecht, HF.: Meniere's Disease: A Correlation of Symptomatology and Pathology. Laringoscope, 73:651-665, 1963.

Schuknecht, HF.: The Pathophysiology of Meniere's Disease. Am. J. Otol., 5:526-527, 1984.

McClure JA et al.: Membrane rupture theory of Menière disease. Is it valid? Laryngoscope, 98: June 1988

IEC e K+ Tox ricorrente

Bersagli:

Cellule Ciliate (V-I-E) e di Sostegno

Trasduzione Meccano-Elettrica (MET)

Tempi diversi!

Manifestazioni cliniche diverse!

I Liquidi Labirintici

0,00

50,00

100,00

150,00

200,00

250,00

Perilinfa ST

Perilinfa SV

Endolinfa LCR

Co

nc

en

tra

zio

ne

(m

M)

NA+ K+ Cl- Bicarbonati Calcio Proteine

Definizione (AAO-HNS, 1995)

Malattia di Menière

“Menière symptom complex” (MSC)

Definizione (AAO-HNS, 1995)

Malattia di Menière

Acufeni e/o fullness

Ipoacusia

Vertigine

Scala Diagnostica

MM certa

MM definita e conferma istologica

Scala Diagnostica

MM definita

2 o più episodi di V di almeno 20’

Ipoacusia in almeno 1 occasione

Acufene e/o fullness omolaterale

Scala Diagnostica

MM probabile

1 episodio di V di almeno 20’

Ipoacusia in almeno 1 occasione

Acufene e/o fullness omolaterale

Scala Diagnostica

MM possibile

1 episodio di V “suggestiva”

Sintomi cocleari non documentati

Disequilibrio

Classificazione

MM “intrinseca”

Idiopatica (fattori genetici)

Classificazione

MM “estrinseca”: Sindrome

Trauma, OMC, Otosclerosi, Virus,

Dismetabolismi…

La MM: il Delitto Perfetto

Vittime

Imputato

Nessun Movente

Vittime

Cellule, strutture e meccanismi OI

Inner Hair Cells (IHC)

Outer Hair Cells (OHC)

Vestibular Hair Cells (VHC)

Vittime

Cellule, strutture e meccanismi OI

Trasduzione Meccano-Elettrica (MET)

Vittime

Cellule, strutture e meccanismi OI

Cochlear Amplification (CA)

VOR e VSR

Principale Imputato

Sacco Endolinfatico

Principale Imputato: SE

Istopatologia

Collasso labirinto membranoso

Rottura membrane

Fistole peri-endolinfatiche

Distorsione meccanica di macule,

cupole e cellule vestibolari e cocleari

Istopatologia

Fibrosi

Istopatologia

Blocco Dotto Endolinfatico e del

Flusso Longitudinale

Istopatologia

Lesioni cellulari e neurali retrograde

Idrope endolinfatico

Ostruttivo

Secretorio

Fisiopatologia

D pressione perilinfa

Idrope endolinfatico

Dotto cocleare e sacculo

Successiva “generalizzazione”

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Idrope Normale

Reperti neuroradiologici

Il mdc (ev, IT) incrementa il segnale

della perilinfa rispetto al segnale

dell’endolinfa e consente quindi di

differenziare i due compartimenti

del labirinto membranoso

Reperti neuroradiologici

La presenza di idrope endolinfatico

viene individuata indirettamente

sotto forma di difetti di riempimento

del compartimento perilinfatico

Alta dose di mdc ev (0.4 mL/kg)

Scansioni eseguite dopo 4-24 ore

Reperti neuroradiologici

Fisiopatologia

Graduale distensione SE e labirinto

membranoso

Fisiopatologia

Distorsione meccanica

Fisiopatologia

Intossicazione da K+

Fisiopatologia

Degenerazione meccano-sensoriale

progressiva

Fisiopatologia

I fenomeni non sono contemporanei

Fisiopatologia

Ognuno è responsabile di una fase

distinta della malattia

Fisiopatologia

Distinguere:

Effetti dell’idrope

Effetti dell’intossicazione da K+

Fisiopatologia

Idrope Endolinfatico

Effetti meccanici

Aspetti clinici

IE – 1: Effetti Meccanici

Ridotto riassorbimento endolinfa

nel SE

IE – 1: Effetti Meccanici

Aumento [I] e p.O nella Scala Media

IE – 1: Effetti Meccanici

Passaggio di acqua nell’endolinfa

H2O

IE – 1: Effetti Meccanici

Disaccoppiamento MT-St delle OHC

IE – 1: Effetti Meccanici

Stress meccanico su tight junction

IE – 1: Effetti Meccanici

Rotture e fistole nelle pareti della

Scala Media (Reissner e lamina

reticolare)

IE – 2: Aspetti Clinici

Alterazione Amplificatore Cocleare

Ipoacusia

IE – 2: Aspetti Clinici

Scomparsa feedback AC

Acufeni

IE – 2: Aspetti Clinici

L’IE non provoca vertigine!

Fisiopatologia

Distinguere:

Effetti dell’idrope

Effetti dell’intossicazione da K+

Fisiopatologia

Intossicazione da K+

Effetti chimico-fisici

Aspetti clinici

K+ Intox – 1: Effetti C-F

Passaggio endolinfa da SM a Nuel

K+ Intox – 1: Effetti C-F

Aumento [K+] area basolaterale OHC

Inibizione dell’efflusso cellulare K+

K+

K+ Intox – 1: Effetti C-F

Aumento [Ca++] endocellulare

Depolarizzazione e contrazione OHC

Ca++

K+ Intox – 1: Effetti C-F

Disaccoppiamento MT-Stereociglia

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Alterazione e scomparsa feedback

CA

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Inibizione Trasduzione Meccano-

Elettrica (MET)

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

MSC

Ipoacusia

Acufeni

Vertigine

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Risoluzione

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Riduzione [K+] peri-Nuel e passaggio

del K+ in Scala Tympani

K+

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Apertura canali basolaterali OHC

(delayed rectifier e maxi-K+ Ca++

dipendenti)

CA++

K+ Intox – 2: Aspetti Clinici

Ripristino funzioni cellulari

Patogenesi

Ridotto Riassorbimento

IE

Commistione E-P

Disaccoppiamento MT-St.ciglia

Acufene Ipoacusia

AC Feedback AC

Disaccoppiamento MT-St.ciglia

Commistione E-P

K+Intox Cellulare

MET

VHC

Feedback AC

IHC

MET

IHC-OHC

Vertigine

Acuta

Acufene

Acuto

Ipoacusia

Acuta

Commistione E-P

Degenerazione Cellulare

Feedback

AC

MET

IHC-OHC

Acufene

Cronico

Ipoacusia

Cronica

Nuove ipotesi

Sofferenza cellulare primaria ed

idrope secondaria, con ulteriore

sofferenza cellulare

Nuove ipotesi

Ipotesi vascolare

Stasi venosa (vena Acquedotto V)

Flogosi endoteliale (MMPs) e angioite

Idrope

Clinica

Acufene, fullness

Ipoacusia percettiva fluttuante*

Ipofunzione labirintica progressiva

(canalare e quindi maculare)

L’ipoacusia

L’aumento della pressione nella

scala media determina uno

spostamento della membrana

basilare verso la scala timpani e

della membrana di Reissner verso la

scala vestibuli

L’ipoacusia

Le ciglia delle CCE si trovano in una

posizione di ridotta responsività con

conseguente ipoacusia percettiva

prevalentemente a carico delle

frequenze inferiori a 3 kHz

L’ipoacusia

L‘aumento di impedenza dell’OI è

responsabile di un aumento della

soglia per via area

L’ipoacusia

Il risultato è una ipoacusia

pseudotrasmissiva, almeno nelle

fasi iniziali della malattia

L’ipoacusia

Il Nistagmo

Ny irritativo

Ny deficitario

Ny recupero

Possibile “recruitment” vestibolare

Il Nistagmo

Ny deficitario

Ny irritativo

Ny deficitario

Nishikawa e Nishikawa, 1986

Bance et al, 1991

Osservazione personale, 2008

Ny di recupero

Il Nistagmo

Ny deficitario Gradiente pressorio

transcupolare

Il Nistagmo

Rottura Membrane

K+e perilinfa

Eccitazione FA I

Ny irritativo

Il Nistagmo

Ny deficitario

K+e perilinfa

Blocco FA I

Il Nistagmo

Asimmetria

Floating Bias

Recupero Funzione

Manifestazione FB

Nuovo “Zero point”

Ny di recupero

Il Nistagmo

MdM destra in fase inattiva

NIV destro (recruitment?)

Il Nistagmo

MdM destra in fase attiva

Ny spontaneo destro “irritativo”

I VEMPs

MdM destra in fase inattiva

I VEMPs

MdM destra in fase post-critica

I VEMPs

MdM destra in fase acuta

Interessamento subclinico del sacculo

sinistro (ridotta ampiezza cVEMPs)

N10

P13

B P13

N23

A

Ny orizzontale con componente

torsionale oraria senza

componenti verticali, da

modulazione intralabirintica

Lesione tricanalare destra

o o

Lesione tricanalare destra

Terapia

“I think if we sit as a jury of honest

judges looking on the results, I

doubt that we could approve one

single drug in the treatment of

Menière’s disease”

Schuknecht, 1976

Terapia

Un trattamento è efficace quando

della malattia è chiara l’eziologia

Terapia

Nel caso della MdM possiamo

ritenere abbastanza chiari due

aspetti fisiopatologici

Idrope endolinfatico

Intossicazione da K+

Terapia

La terapia farmacologica non

modifica la storia naturale della MM

Terapia

L’obbiettivo clinico deve essere

discusso con il paziente ed è

fondamentale per la pianificazione

del trattamento

Terapia

Il paziente deve conoscere la storia

naturale della malattia ed i differenti

stadi clinici della stessa

Storia Naturale

Prodromi

Fase Florida

Fase Inveterata

Storia Naturale

Fase Florida

Acufeni e/o fullness

Ipoacusia fluttuante

Vertigine oggettiva e disequilibrio

Storia Naturale

Fase Inveterata (“tregua labirintica”)

Acufeni

Ipoacusia stabile

Disequilibrio

Storia Naturale

“Tregua labirintica” non definitiva

Ritorno in fase florida

Bilateralizzazione della malattia

“Catastrofe otolitica di Tumarkin”

Storia Naturale

Prudenza e corretta informazione!!!

Follow-Up e Stadiazione

0

prodromi

1

disabilitante 2

stabilizzata

3

bilaterale

Ipoacusia

fluttuante

Ipoacusia

stabile

a b

24 %

Entro 2 aa

Entro 9 + 4 aa

10 %

11 %

Entro 8 + 5 aa

9 %

“Catastrofe” di Tumarkin

Terapia

Obiettivo clinico e terapia

specifici per lo stadio clinico

F. Florida: prevenire la vertigine

Terapia

Obiettivo clinico e terapia

specifici per lo stadio clinico

F. Inveterata: controllo disequilibrio

Terapia Fase Florida

Prevenire idrope

Controllare la Vertigine

Dieta iperidrica ed iposodica

Quale approccio?

Betaistina

Prevenzione dell’Idrope

Glicerolo “personalizzato”

10%, 1.5 ml/kg, goccia lenta

Progressiva riduzione somministrazioni

Quale approccio?

Cortisonici

Prevenzione dell’Idrope

Sulodexide

Prevenzione dell’Idrope

Coenzima Q terclatato

Prevenzione dell’Idrope

Scutellaria

Gaba mimetico

Emoreologico

Prevenzione dell’Idrope

Diuretici ?

Prevenzione dell’Idrope

Cortisonici

Diuretici (?)

Osmotici (?)

Tietilperazina maleato

Procinetici

Betaistina

Terapia della crisi

Betaistina

Scutellaria

Rieducazione vestibolare

Terapia della Fase Inveterata

Steroidi IT

desametasone (4mg/ml x 3-6 gg)

metilprednisolone

Forme non responsive

Gentamicina IT

multiple daily

multiple weekly

low-dose (1 or 2 injections with long

interval)

80mg/2ml + 1ml NaHCO / 3 = 27mg (1ml)

Forme non responsive

Terapia strettamente personalizzata

Conclusioni

“Viraggio” sintomatologico

Idrope confinata al sacculo

Conclusioni

Nessun controllo sintomi cocleari

Conclusioni

Grazie