LA DIAGNOSI VESTIBOLARE STRUMENTALE

AUDIOMETRISTA Federica Di Giuseppe

U.O.S. di Otorinolaringoiatria Day Surgery Ospedale Maria SS dello Splendore Giulianova (TE)

Il paziente vertiginoso acuto

tra territorio e ospedale

ITER DIAGNOSTICO Paziente vertiginoso acuto

• ANAMNESI

• ESAME VESTIBOLARE CLINICO

• ESAMI STRUMENTALI OTONEUROLOGICI

consente una maggiore precisazione nella diagnosi topografica e funzionale

DIAGNOSI STRUMENTALE Paziente vertiginoso acuto

VALUTAZIONE AUDIOLOGICA

VALUTAZIONE VESTIBOLARE

si basa sulla misura dei segni obiettivi valutati dalla bedside examination

sintomi uditivi associati

ESAMI STRUMENTALI U.O.S. di OTORINOLARINGOIATRIA DAY SURGERY GIULIANOVA

VALUTAZIONE AUDIOLOGICA

• ESAME AUDIOMETRICO TONALE

• ESAME AUDIOMETRICO VOCALE

• IMPEDENZOMETRIA

• POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO ENCEFALO (ABR)

VALUTAZIONE VESTIBOLARE • POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs)

• PROVE CALORICHE

• ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG)

Valutazione audiologica

ESAME AUDIOMETRICO TONALE

SINTOMI UDITIVI ASSOCIATI ALLA VERTIGINE • IPOACUSIA • ACUFENE • FULLNESS (ovattamento auricolare)

-RELAZIONE TEMPORALE CON LA CRISI VERTIGINOSA -UNILATERALITA’ DELL’IPOACUSIA -OMOLATERALITA’ TRA SEDE DELLA LESIONE VESTIBOLARE E COCLEARE -CORRELAZIONE TOPOGRAFICA TRA SEDE DEL DANNO COCLEARE E VESTIBOLARE

Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO TONALE

• ACUFENOMETRIA (determina la frequenza e l’intensità

dell’acufene)

• RICERCA RECRUITMENT (distorsione intensità)

- AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE

- SOGLIA DEL FASTIDIO

• RICERCA ALTRE SENSAZIONI SOGGETTIVE (DIPLACUSIA, DISTORSIONI, FENOMENO DI TULLIO)

IPOACUSIA COCLEARE O RETROCOCLEARE ?

Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO VOCALE

CURVE OBLIQUE, CURVE A PLATEAU

CURVE A CAMPANA (FENOMENO DEL ROLL-OVER)

DISSOCIAZIONE VERBO-TONALE (e)

Valutazione audiologica IMPEDENZOMETRIA

• TIMPANOMETRIA

• STUDIO DEI RIFLESSI STAPEDIALI

TEST DI METZ (RECRUITMENT RS EVOCABILI A SOGLIE INFERIORI DI 70 DB RISPETTO ALLA SOGLIA UDITIVA

TEST DI ANDERSON (TEST DI DECADIMENTO DEL RS)

Valutazione audiologica IMPEDENZOMETRIA

test di Anderson

NORMALE

PATOLOGICO

Valutazione Audiologica Paziente vertiginoso acuto

• ASSENZA SINTOMI UDITIVI VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE VERTIGINE EMICRANICA NEURONITE VESTIBOLARE • PRESENZA SINTOMI UDITIVI MALATTIA DI MENIÈRE IPOACUSIA IMPROVVISA NEURINOMA DELL’VIII N.C. FISTOLA PERILINFATICA

Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE

• IPOACUSIA NEUROSENSORIALE FLUTTUANTE SUI TONI GRAVI

• ACUFENE VARIABILE E SOGGETTIVO

• SENSO DI PIENEZZA AURICOLARE

Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE

Tende a diventare pantonale, permanente e ingravescente Diviene bilaterale nel 10-15% casi

Valutazione audiologica IPOACUSIA IMPROVVISA

IPOACUSIA NEUROSENSORIALE > 30 dB ALMENO 3 FREQUENZE CONTIGUE INSORTA IMPROVVISAMENTE (entro 3 giorni) 1/3 CASI PRESENTA ACUFENI, VERTIGINI E/O DISTURBI DELL’EQUILIBRIO

Valutazione audiologica NEURINOMA DELL’VIII N.C.

IPOACUSIA NEUROSENSORIALE MONOLATERALE AD INSORGENZA IMPROVVISA 1-2% IPOACUSIA ED ACUFENI SINTOMI D’ESORDIO PIU’ FREQUENTI

Valutazione audiologica IPOACUSIA ASIMMETRICA

Ipoacusia asimmetrica di vecchia data vertigine acuta ?

POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO ENCEFALICO

Valutazione audiologica

ABR AUDITORY BRAINSTEM RESPONSE L’ONDA V E’ LA PIU’ AMPIA, STABILE E FACILMENTE INDIVIDUABILE

Valutazione audiologica ABR

DIAGNOSI

• IPOACUSIA COCLEARE E RETROCOCLEARE

• NEURINOMA DELL’VIII N.C. 9O% CASI

(ALTRE NEOPLASIE DELL’ ANGOLO PONTO-CEREBELLARE)

• NEOPLASIE DEL TRONCO ENCEFALICO

• MALATTIE DEMIELINIZZANTI

Valutazione audiologica

ABR

Valutazione Vestibolare

• POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs) • PROVE TERMICHE (MET .FITZGERALD-HALLPIKE)

• ELETTRONISTAGMOGRAFIA sistema vestibolo-oculomotore sistema visuo-oculomotore

VERTIGINE ACUTA ? Simultanea fredda

Varianti di stimolo dei VEMP

Air VEMP

Bone VEMP

Tap VEMP

Galvanic VEMP

VEMP

VEMP del massetere

OVEMP

• I C-VEMPs SONO POTENZIALI MIOGENI DI

ORIGINE VESTIBOLARE REGISTRABILI DAL

MUSCOLO STERNOCLEIDO-MASTOIDEO IN

RISPOSTA AD UNA INTENSA STIMOLAZIONE

SONORA

Valutazione vestibolare

CERVICAL-VEMPs

Valutazione vestibolare

C-VEMPs

• HANNO UNA GENESI SACCULARE

• CONSENTE STUDIO MONOLATERALE DELLA

FUNZIONE OTOLITICA E DELL’INTEGRITA’

FUNZIONALE DEL NERVO VESTIBOLARE INFERIORE

RIFLESSO VESTIBOLO-COLLICO

Valutazione vestibolare

C-VEMPs Interpretazione dei tracciati

I tracciati dei C-VEMPs possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi :

• Componenti precoci

p13-n23 CBP

origine sacculare

• Componenti tardive.

Valutazione vestibolare

C-VEMPs

Valutazione vestibolare

C-VEMPs

PARAMETRI

• PRESENZA/ASSENZA COMPLESSO BIFASICO PRECOCE IPSILATERALE

• SOGLIA (sospetto di fistola labirintica o deiscenze del CSS)

MANCANZA DI CRITERI INTERPRETATIVI

E DI SPECIFICHE METODOLOGICHE STANDARDIZZATE

Valutazione vestibolare

C-VEMPs

ALCUNE PATOLOGIE C-VEMPs ALTERATI

• DEISCENZA DEL CSS O SINDROME DI MINOR

• NEURINOMA DELL’VIII COINVOLGENTE RAMO VESTIBOLARE INFERIORE

• MALATTIA DI MENIÈRE

• SCLEROSI MULTIPLA

• LESIONE MUSCOLARE DEL MUSCOLO SCM

Valutazione vestibolare

C-VEMPs

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

• L’onda termica ottenuta con l’irrigazione del CUE si irradia alle struttura labirintiche (CSL) provocando correnti convettive

• Stimolazione eccitatoria (calda) Ny lato stimolato

• Stimolazione inibitoria (fredda) Ny lato opposto

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

TECNICA DI FITZGERALD-HALLPIKE • Paziente supino testa inclinata in avanti di 30°

• Irrigazione orecchio con acqua a 44° e 30° (250cc in 40sec)

• 5 min Intervallo di tempo fra un’irrigazione e l’altra

• Culmination 60-90 sec

ICE WATER TEST • Paziente supino testa inclinata in avanti di 30°

• 10CC di acqua ghiacciata in 4-5 secondi

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

• PARAMETRI FREQUENZA

DURATA DELLA REAZIONE

VELOCITA’ ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL)

(correlato alla deflessione della cupola)

INDICE DI FISSAZIONE OCULARE (IFO)

• CONFRONTO FRA LE RISPOSTE DI UN LABIRINTO RISPETTO ALL’ ALTRO formule di Jongkees

PREPONDERANZA LABIRINTICA >20 %

PREPONDERANZA DIREZIONALE >30%

PROVE TERMICHE

DIAGRAMMA DI FREYSSE

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE

VANTAGGI • VALUTAZIONE SEPARATA DEI DUE EMISISTEMI

• IMMEDIATA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI

• VALUTAZIONI MEDICO-LEGALI

SVANTAGGI • STIMOLO NON FISIOLOGICO

• STUDIA SOLO IL CSL

• STUDIA SOLO LE RISPOSTE A BASSA FREQUENZA

• NON ESEGUIBILE SE TIMPANO PERFORATO

• LUNGA DURATA

Valutazione vestibolare ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG) METODI PER LA REGISTRAZIONE DEL NISTAGMO

posizione degli elettrodi

VIDEONISTAGMOGRAFIA (V.N.G.) occhiali di Frenzel

ELETTRONISTAGMOGRAFIA

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE ENG

Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE ENG DIAGRAMMA DI CLAUSSEN

Valutazione vestibolare ENG

• VANTAGGI • REGISTRAZIONE MOVIMENTI OCULARI CON CONSEGUENTE POSSIBILITA’

DI UNA VALUTAZIONE E CONFRONTO LONGITUDINALE

• POSSIBILITA’ ESEGUIRE INDAGINE OCCHI CHIUSI E AL BUIO

• RAPIDA E PRECISA DETERMINAZIONE DEI PARAMETRI DEL NY:

VELOCITA’ ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL)

• LIMITI • NON REGISTRA MOVIMENTI OCULARI CHE NON MODIFICANO DIPOLO

CORNEO-RETINICO

• INSORGENZA PROBLEMI TECNICI

Valutazione vestibolare ENG

SISTEMA VISUO-OCULOMOTORE

• SACCADICI

• SMOOTH PURSUIT

• OTTICO-CINETICO

Valutazione vestibolare SMOOTH PURSUIT

Valutazione vestibolare SACCADICI

Valutazione vestibolare SACCADICI

THE END THE END