MALATTIA OSSEA DI PAGET ( patologia ampiamente sottostimata)

Milano 09-06-2005

Dott. Luigi Giuseppe CENTANNI

Specialista in ortopedia

con la collaborazione del Dott. Francesco Pennisi

specialista in Radiodiagnostica

Una malattia progressiva del rimodellamento osseo,

caratterizzata da un aumento del turn-over osseo che

determina una impropria architettura a mosaico(fig. 1 e 2 ).

Può essere in forma monostotica o poliostotica

Scoperta e studiata per primo da Sir James Paget 1876 che

notò una guardia reale a Buckingan Palace che

periodicamente aumentava la misura del colbacco (fig.3)

Le ossa interessate sono spesso:

• Aumentate di volume

• Con minor resistenza

• Ipervascolarizzate

• Più suscettibili alle deformità e alle fratture patologiche

MALATTIA OSSEA DI PAGET

Immagine del primo paziente

descritto con la Malattia di Paget

Nella sua descrizione originale

Paget scriveva “La malattia

comincia nell’età media o più

tardi e colpisce più

frequentemente le ossa lunghe

dell’estremità inferiori ed il

cranio...Le ossa diventano

slargate e più soffici, con un

innaturale incurvamento e

deformazione…..deformazione..

.

Fig 3

Segno del Cappello

STORIA

Il cambio della guardia

EPIDEMIOLOGIA

E’ per prevalenza la seconda patologia metabolica

Maschi:femmine (1.5:1)

L’incidenza del Paget aumenta con l’età

Paesi con alta Incidenza della malattia: Inghilterra, Stati Uniti,

Australia, Nuova Zelanda ed Europa Occidentale

Storia familiare: Positiva almeno nel 40% dei pazienti con

trasmissione Autosomica Dominante a penetranza incompleta

85-95% dei pazienti sono asintomatici

EZIOLOGIA

E’ sconosciuta

vi sono numerose ipotesi eziologiche:

Ereditarietà/genetica (HLA Human major

histocompatibility system – Sist maggiore

di istocompatibilita’, geni cr. 6 e 18)

Infezione da “ virus lenti” del SNC

(paramixovirus)

Vascolare

Fattori ambientali

FISIOLOGIA

Gli osteoclasti appaiono più grandi e con

inclusioni nucleari.

Gli osteoblasti presentano delle modificazioni

secondarie all’aumentato turnover e le fibre di

collagene sono depositate irregolarmente, creando

tessuto intrecciato a mosaico, formato da sistemi

osteonici a diversi gradi di maturazione assorbiti ed

erosi prima di concludere la loro evoluzione

Il tessuto osseo che riempie le lacune scavate dagli

osteoclasti assume una disposizione

disorganizzata.

Spesso asintomatico nel 85-95% (sottostimato)

Dolore nella zona colpita come cefalea ed artralgie

Sintomi neurologici da compressione come

Ipoacusia, S. Tunnel Carpale, Idrocefalo, etc.

Deformità e tumefazione ossea ( tibie a scimitarra fig.4)

Altri:

Cute: aumento temperatura

Calcificazioni arteriose

Metabolici: iperuricemia

perdita dei denti

CLINICA

SEGMENTI PIU’ COLPITI

bacino (oltre il 60%),

femore (31-50%),

colonna (oltre il 35% lombo Sacrale > toracico >

cervicale)

tibia, omero, cranio e scapole (25-30%), (fig. 4)

Si è visto che i siti più colpiti sono quelli contenenti

midollo emopoietico relazione con l’apporto ematico?

Aumenta la Fosfatasi alcalina con aumento degli

isoenzimi ossei

Idrossiprolina urinaria (Mk di riassorbimento) non

dà informazioni aggiuntive.

MARKERS BIOCHIMICI

RADIOLOGIA CONVENZIONALE

Aumento del volume osseo, corticale ispessita, aumento trabecolatura

Deformità scheletriche

Cranio con aspetto cotonoso (fig. 6)

Le alterazioni tipiche sono lesioni osteolitiche ed osteoaddensanti (fig. 7)

Vertebre con aspetto a palizzata ( fig. 8a 8b)

Tipico a spetto cotonoso

Radiografia della tibia che dimostra una severa

attività osteclastica

Radiografia di Femore: lesioni osteolitiche e siti sclerotici

Vertebra a palizzata

MEDICINA NUCLEARE

Fondamentale è la scintigrafia ossea con bifosfonati marcati con TC 99 ( fig. 9), F18

Dà l’estensione della malattia

Mostra la tipica ipercaptazione diffusa

Fornisce indicazioni sulla attività

In caso di sarcoma si riduce la captazione

SCINTIGRAFIA OSSEA

RM e TC

Sono indicate solamente per:

Valutare complicanze neurologiche compressive

Nel sospetto di lesioni sarcomatose

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Metastasi ossee

Mieloma multiplo

Linfomi

Tumori ossei primitivi (benigni e maligni)

Osteodistrofia renale

Spondilite anchilosante

Osteomielite

Ipotiroidismo

COMPLICANZE

Osteoartrite

Fratture patologiche con spesso mancata buona consolidazione

Neurologiche (sordità e cefalea)

Calcolosi renale

Osteosarcoma (0.5-1%)

TRATTAMENTO (finalizzato a

normalizzare il turn-over osseo) Calcitonine (non più utilizzate)

Bifosfonati (inibiscono gli osteoclasti):

Di prima generazione come etildronato concedibili dal S.S.N. ma poco potenti, il clodronato os. o ev.

Di seconda e Terza generazione come l’ Alendronato e il Risedronato. Quest’ultimo ha l’ indicazione nella scheda tecnica della confezione da 30 mg, è potente e ben tollerato a livello gastroenterologico; permette trattamento per 2 - 6 mesi con remissione.

I Bisfosfonati sono la terapia di scelta della Malattia di Page

Etidronato di sodio 400 mg/die os per 6 mesi

Pamidronato di sodio 30-90 mg EV infusione 2-4 h per 3 gg

Alendronato di sodio 40 mg/die os per 6 mesi

Tiludronato di sodio 400 mg/die os per 3 mesi

Risedronato di sodio 30 mg/die os per 2 - 6 mesi

POSOLOGIA

Dipende dalla severità della malattia

Ottimi risultati con 30 mg di risedronato al dì per 2 - 6 mesi da rivalutare con alp

Ripetere il trattamento in caso di recidiva

EFFETTI COLLATERALI

Etidronato: osteomalacia, diarrea e nausea

Clodronato: proteinuria, ipercalc.i.r.

Pamidronato: reazione di fase acuta, proteinuria, ipocalcemia, i.r.

Neridronato: sind. similinfl. con artralgie

Alendronato: disturbi gastroenterici

Risedronato: rara e lieve epigastralgia

PRIMA DIAGNOSI FOLLOW-UP Al sospetto diagnostico (es tibie a

scimitarra) RX e ALP in caso positivo SCINTIGRAFIA OSSEA

Dopo 2 mesi dosaggio ALP ( per eventuale aggiustamento terapia, interruzione o ritrattamento)

Se diminuita di almeno il 25% nuovo dosaggio dopo 6 mesi

Nuova scintigrafia ossea dopo 12-24 mesi

In caso di recidiva ritrattamento.

Biopsia ossea solo in casi dubbi

Brevi cenni di casistica personale Dal 1997 ho trattato 13 pazienti

L’ età media era di 72 anni

7 donne e 6 uomini

In tutti i casi vi è stata remissione della ALP e miglioramenti radiologici e scintigrafici (fig10 )

In sei casi recidiva e ritrattamento

Ho utilizzato in 7 casi alendronato ed in 5 risedronato in 1 inizialmente etildronato per costi poi risedronato (2 sostit. con res per epigastralgia)

VALUTAZIONE SCINTIGRAFICA

A sinistra si vede l’iperaccumulo della teca

A destra l’accumulo del tracciante e’ diminuito

DA CASISTICA PERSONALE

CONCLUSIONI La malattia di paget è più frequente di quanto immaginiamo ( 1% popolazione, 3% autoptico)

La prima diagnosi può essere fatta dal MGG così come il trattamento ed il follow-up

Lo specialista ortopedico può essere di supporto in special modo nei casi dubbi e nel sospetto di complicanze come l’osteosarcoma.

E’ possibile formare una ampia casistica con la diretta partecipazione dei MGG ed geriatri .

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(foto delle tibie a scimitarra immagini scintigrafiche,ed rx cranio e vertebre da archivio persoanale)

RINGRAZIAMENTI

COLLEGHI INTERVENUTI

A due persone che non ci sono più

Mio padre che anche se in altri campi (elettrotecnica) mi ha insegnato la passione per lo studio e la ricerca ,

Prof. VINCENZO PIETROGRANDE : il mio primo maestro ortopedico e massimo studioso del metabolismo osseo .

I RELATORI HANNO SVOLTO IL LAVORO GRATUITAMENTE, E SENZA ALCUN BENEFICT.