Diagnosi differenziale delle vertigini perifericheL’ interrogatorio del pazienteL’ interrogatorio del paziente

E. Mira

Clinica OtorinolaringoiatricaClinica OtorinolaringoiatricaUniversità di Pavia

IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

II disturbidisturbi vertiginosovertiginoso--posturaliposturali sonosono ilil sintomosintomo riferitoriferito daldal 55--1010 %% deidei pazientipazienti visitativisitati daldal medicomedico didi medicinamedicina generalegenerale ee daldal1010 %% deidei pazientipazienti visitativisitati daldal medicomedico didi medicinamedicina generalegenerale ee daldal1010--2020 %% deidei pazientipazienti visitativisitati dallodallo specialistaspecialista otorinolaringoiatraotorinolaringoiatraoo neurologoneurologooo neurologoneurologo..

PrincipaliPrincipali causecause didi vertiginevertigine eded instabilitàinstabilità

•• VertigineVertigine posizionaleposizionale parossisticaparossistica benignabenignaN itN it tib ltib l•• NeuriteNeurite vestibolarevestibolare

•• VertigineVertigine emicranicaemicranicaMalattiaMalattia didi MenièreMenière•• MalattiaMalattia didi MenièreMenière

•• VertigineVertigine posturaleposturale fobicafobica•• PatologiePatologie vestibolarivestibolari didi origineorigine centralecentrale•• PatologiePatologie vestibolarivestibolari didi origineorigine centralecentrale

Obiettivi dell’ esame vestibolareObiettivi dell esame vestibolare

Discriminare tra:

•disturbi organici vs disturbi funzionali (psichici)

•disturbi vestibolari vs disturbi extravestibolari (metabolici disturbi vestibolari vs disturbi extravestibolari (metabolici,

endocrini, cardiovascolari, neurologici, visivi, propriocettivi,

medicamentosi)

•disturbi vestibolari periferici vs disturbi vestibolari centrali

(vestibolocerebellari)(vestibolocerebellari)

Momenti dell’ esame vestibolare

•interrogatorio del pazienteg p•ricerca dei segni statici di disfunzione vestibolare (testa ferma)•ricerca dei segni dinamici di disfunzione vestibolare (testa in movimento)movimento)

Vertigine e’ una erronea sensazione di movimento o di noi

stessi o dell’ ambiente che ci circonda Il piu’ delle volte la stessi o dell’ ambiente che ci circonda. Il piu’ delle volte la

sensazione e’ di rotazione. Il sintomo e’ tipicamente di origine

vestibolare.

Alt i i l tt i t Altre sensazioni anomale non caratterizzate come erronea sensazione di movimento (testa piena, testa vuota, testa ( p , ,confusa, incapacita di concentrazione, perdita di coscienza, caduta) piu difficilmente sono di origine vestibolare.

Dizziness e’ una sensazione vaga di instabilita’, di insicurezza, di perdita dell’ equilibrio, talora definita

t t b ti i ’ di i icome stato subvertiginoso: puo’ essere di originevestibolare o extravestibolare.

Oscillopsia e’ una sensazione di movimento (oscillazione) dell’ambiente durante i movimenti della nostra testa (cammino): e’tipicamente dovuta a una ipofunzione del riflesso vestibolo-tipicamente dovuta a una ipofunzione del riflesso vestibolooculomotore, per una iporeflessia o areflessia vestibolare bil t lbilaterale.

Caratteristiche della vertigineCaratteristiche della vertigine

• andamento cronologico

• intensità

• fattori scatenantifattori scatenanti

• condizioni preesistenti o concomitanti

• sintomi associati

Caratteristiche cronologiche della vertiginedella vertigine

• episodio singolo o episodi ricorrenti• durata dell’ episodio (minuti ore giorni) o degli episodi durata dell episodio (minuti, ore, giorni) o degli episodi (secondi, minuti, ore, giorni)

Intensita’ della vertigine

Difficilmente quantificabile in quanto la sua valutazione e’Difficilmente quantificabile in quanto la sua valutazione e

soggettiva e in gran parte legata all’ atteggiamento emotivo del

paziente. La presenza di segni neurovegetativi (nausea e vomito)

l’ i it ’ ll t i tt ll d b l i i e l’ incapacita’ alla stazione eretta e alla deambulazione sono in

genere indicativi di una vertigine di media/forte intensita’.genere indicativi di una vertigine di media/forte intensita .

Fattori scatenanti la vertigine

• nessunonessuno• movimenti specifici della testa (testa ruotata su un lato ed i t t t t t l t t t i t )iperestesa, testa ruotata su un lato, testa iperestesa)• movimenti generici della testa• sforzi fisici (tosse, defecazione, Valsalva,sollevamento di pesi)pesi)• rumori intensi (fenomeno di Tullio)

i l t• pressione sul trago• iperventilazione

Condizioni preesistenti o concomitanti alla vertiginep g

emicrania o familiarita’ emicranica• emicrania o familiarita’ emicranica• patologie metaboliche (diabete, anemia, iperviscosita’ ematica)• patologie endocrine (distiroidismo, sindrome premestruale, menopausa)• patologie cardiovascolari (aritmie, ipertensione, patologie cardiovascolari (aritmie, ipertensione,

ipotensione, stenosi carotidea o vertebrale)

Condizioni preesistenti o concomitanti alla vertiginep g

• patologie neurologiche• patologie neurologiche• patologie otologiche (herpes zoster otico, otiti medie, otosclerosi)• processi infiammatori (parotite, herpes, URI, borreliosi)• traumi cranici o craniocervicali• traumi cranici o craniocervicali• assunzione di farmaci (aminoglicosidi, betabloccanti, ansiolitici, neurolettici)

Sintomi associati alla vertigine

• sintomi cocleari (ipoacusia, acufeni, fullness, otodinia)

• sintomi neurologici (emicrania, cefalea, paralisi di nervi cranici,

diplopia o altri disturbi della visione, disturbi cerebellari)

The Key Questions Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Is it provoked by turning over in bed or when Is it provoked by turning over in bed or when getting in or out of bed?Is the actual vertigo relatively short-lived and relieved by staying in one position?Have there been previous attacks?Has there been a recent provocation (trauma Has there been a recent provocation (trauma, dentist, prolonged bed rest, beauty shop)?A th dit t ? (h i l Are there auditory symptoms? (hearing loss, tinnitus, fullness in the ear)

The Key Questions The Key Questions Vestibular neuritis or neurolabyrinthitis

Is there continuous vertigo, even when lying or sitting l ti l till? relatively still?

Though it will still be made worse by movement g yof any type (not just turning over in bed)Is there considerable nausea vomiting?Is there considerable nausea, vomiting?Has there been a recent viral illness?Are there auditory symptoms? (hearing loss, tinnitus, fullness in the ear)

The Key Questions Menière diseaseMenière disease

Is there pain, pressure, fullness in the ear with, or di th ti ?preceding the vertigo?

Is there a drop in hearing?p gIs there tinnitus (low-frequency, sea shell)?Is there a previous history of similar attacks, or of drop attacks?Is there continuous vertigo, even when lying or sitting

l ti l till? relatively still? Is there considerable nausea, vomiting?gHow long last the attacks?

The Key Questions – Vestibular migraineThe Key Questions Vestibular migraine

Is there a history of migraine headaches (with aura, visual or otherwise), even in the remote past? Is there a family history of migraine or of recurrent attacks of vertigo?Is there light or noise sensitivity or headache? – Note, in ‘vestibular migraine’ the headaches and

vestibular symptoms commonly occur separately.Does sleep, darkness help?Is there nausea or vomiting?

BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION

Ricerca dei segni statici Ricerca dei segni statici

Riflesso vestibolo oculomotoreRiflesso vestibolo-oculomotorecanalare: nistagmo spontaneo maculare: ocular tilt reaction (OTR) maculare: ocular tilt reaction (OTR)

Riflessi vestibolo spinaliRiflessi vestibolo-spinaliprova di Romberg, prova delle braccia tese

Proiezioni vestibolo-corticalistudio della verticale soggettivastudio della verticale soggettiva

BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION

Ricerca dei segni statici Ricerca dei segni statici

Riflesso vestibolo oculomotore canalare: nistagmo spontaneo Riflesso vestibolo-oculomotore canalare: nistagmo spontaneo Misure x evidenziazione del nistagmo spontaneo

rimozione della visione distinta (Frenzel)-rimozione della visione distinta (Frenzel)-deviazione dello sguardorinforzo otolitico-rinforzo otolitico

-vibrazioneiperventilazione-iperventilazione

BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION

Ricerca dei segni dinamicig

Riflesso vestibolo-oculomotore• Riduzione dell’ acuita’ visiva durante l’oscillazione della testa• Ricerca dei saccadici compensatori (Head trust test di Halmagyi-Curtoys)y )• Ricerca dell’ head-shaking nystagmus

Riflessi vestibolo-spinali• Marcia a stella, Fukuda stepping test

BEDSIDE VESTIBULAR EXAMINATION

Ricerca del nistagmo di posizione / posizionamento (se anamnesi positiva per labirintolitiasi)

• Manovra di Dix-Hallpike (testa iperestesa e ruotata su un

fianco)

Testa r otata s fianco destro e sinistro•Testa ruotata su fianco destro e sinistro

•Testa iperestesa (posizione di Rose)p (p )

Filosofia dell’esame vestibolareFilosofia dell esame vestibolare

Un’anamnesi attenta e mirata deve sempre precedere la ricerca dei segni sempre precedere la ricerca dei segni obiettivi.

Filosofia dell’esame vestibolare

Nel corso dell’esame vestibolare lo studio dei segni

( )spontanei (nistagmo, deviazioni) e di quelli evocati da

semplici manovre (movimenti e posizioni degli occhi della semplici manovre (movimenti e posizioni degli occhi, della

testa, del corpo) deve sempre precedere lo studio delle

risposte alle stimolazioni del labirinto.

Filosofia dell’esame vestibolare

L’informazione fornita dall’esame vestibolare deve essere integrata da quelle fornite dall’esame clinico generale, da altri esami specialistici (audiologici, generale, da altri esami specialistici (audiologici, neurologici, oftalmologici) e dalla diagnostica per immagini (TC, RMN).

Filosofia dell’esame vestibolare

Un quadro clinico non definito da un esame vestibolare può chiarirsi ripetendo l’esame stesso in vestibolare può chiarirsi ripetendo l esame stesso in tempi successivi.

Bedside Examination of the SCC static disturbancesstatic disturbances

LOCALIZATION OF NYSTAGMUS

– Peripheral lesionsN t i i d b ht – Nystagmus is increased or brought out by removal of fixation

– Mixed horizontal-torsional nystagmus Mixed horizontal-torsional nystagmus is characteristic for complete loss of function

– Central lesions– Fixation has little effect on

nystagmusnystagmus– Pure vertical or pure torsional

nystagmusnystagmus

Ocular Tilt Reaction (OTR)Ocular Tilt Reaction (OTR)

Bedside Examination of the Otoliths t ti di t bstatic disturbances

Perception of uprightupright– Tests of the

Subjective Visual Subjective Visual Vertical –Patient adjusts a vertical line in an otherwise dark room

Principali patologie vestibolari periferiche

• vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV)g p p g ( )• malattia di Meniere

dit i i d ll f i tib l l t l • perdita improvvisa della funzione vestibolare monolaterale da causa vascolare (ictus labirintico) o da causa virale (neurite )• ipofunzione vestibolare da farmaci ototossici• fistola perilinfatica• fistola perilinfatica• vertigine emicranica