la legge di Antigone vs la legge dello Stato’’cenavest.altervista.org/pdfrelazioni/Motta.pdf ·...

Art. 13 Costituzione: La libertàpersonale è inviolabile.

Art. 1 c.p. : Nessuno può essere punitoper un atto che non sia previstocome reato. (nessuna norma puniscele lesioni “del consenziente”- es.

...il principio di autodeterminazione ...il principio di autodeterminazione erga omnesmnes‘’ la legge di Antigone vs la legge dello Stato’’‘’ la legge di Antigone vs la legge dello Stato’’

Art. 32 Costituzione: La Repubblica tutela lasalute come diritto fondamentaledell’individuo.

Art. 593 c.p. (omissione di soccorso): chiometta di prestare l’assistenza occorrenteè punito… se ne deriva la morte, la pena èraddoppiata;

..Ne consegue che la salute (e la vita) sono diritti indisponibili (indipendentemente dal

consenso), mentre ogni individuo può disporre della propria integrità personale

le lesioni “del consenziente”- es.pugili);

Art. 50 c.p. : “…non è punibile chi ledeo pone in pericolo un diritto con ilconsenso della persona che puòvalidamente disporne”.

raddoppiata;Art. 8 codice deontologico (obbligo

d’intervento)

…e il principio di causalità:…e il principio di causalità:‘’astrazione giuridica o dato ontologico?’’‘’astrazione giuridica o dato ontologico?’’

Il consenso informato

In relazione alla responsabilità del sanitario, nella In relazione alla responsabilità del sanitario, nella eventualità di esito infausto, sono state prospettate eventualità di esito infausto, sono state prospettate tretre ipotesi:ipotesi:

...il principio di autodeterminazione ...il principio di autodeterminazione erga omnesmnes

1.1. DissensoDissenso: : omicidio preterintenzionale omicidio preterintenzionale (Sentenza (Sentenza Massimo)Massimo);;

2.2. Mancato consensoMancato consenso: : omicidio colposo;omicidio colposo;

3.3. Consenso esplicitoConsenso esplicito: : assoluzione ( nel caso specifico si assoluzione ( nel caso specifico si è, però, prospettata l’assenza di un nesso di causalità).è, però, prospettata l’assenza di un nesso di causalità).

Il consenso informato

Paziente operata di Paziente operata di rinosettoplasticarinosettoplastica si risveglia si risveglia emiplegica a causa di un emorragia cerebrale. Per il emiplegica a causa di un emorragia cerebrale. Per il giudice giudice ci fu ci fu negligenzanegligenza in quanto non venne chiesto in quanto non venne chiesto alla donna il alla donna il consensoconsenso per la somministrazione dell’ per la somministrazione dell’


alla donna il alla donna il consensoconsenso per la somministrazione dell’ per la somministrazione dell’ anestetico locale che raddoppiava il rischio, in un anestetico locale che raddoppiava il rischio, in un intervento chirurgico considerato semplice…ad intervento chirurgico considerato semplice…ad aggravare la responsabilità dei professionisti vi è anche aggravare la responsabilità dei professionisti vi è anche il fatto di non aver indicato in cartella il fatto di non aver indicato in cartella la quantità ed il la quantità ed il tempo dell’infiltrazione.tempo dell’infiltrazione. ((SentSent. Pen. 2012: Giudice . Pen. 2012: Giudice Paola de Zani).Paola de Zani).

Metafore sui criteri statistici(E. Di Salvo: Cass. Pen. 2003: Pagg. 3799 e seg.)

Karl Popper ( Filosofo: 1902-1994):

”Per quanto numerosi siano i casi di cigni bianchi che possiamo avere osservato, ciò non giustifica la conclusione che tutti i cigni sono bianchi ”.

Bertrand Russel (Filosofo e matematico: 1872-1970): “Il tacchino

…il principio di causalità…il principio di causalità‘’astrazione giuridica o dato ontologico?’’‘’astrazione giuridica o dato ontologico?’’

Bertrand Russel (Filosofo e matematico: 1872-1970): “Il tacchino induttivista”:

“Fin dal primo giorno questo tacchino aveva osservato che, nell’allevamento in cui era

stato portato, gli veniva dato il cibo alle 9 del mattino. Egli effettuò un’amplissima serie di osservazioni, in una vasta gamma di circostanze: di mercoledì e di giovedì, nei giorni caldi e nei giorni freddi, sia che piovesse sia che splendesse il sole. La sua proposizione osservativa venne sempre puntualmente confermata. Ed alla fine egli formulò, in via di sentenza induttiva, l’affermazione secondo la quale ogni mattina, alle ore 9 arriva il cibo. Purtroppo , questa conclusione si rivelò falsa alla vigilia di Natale, quando invece di venir nutrito, fu sgozzato”.

quiz curioso..

??

Domanda 11

Se conoscessi una donna incinta che avesse già 8 figli, di cui tre sordi,due ciechi, uno ritardato due ciechi, uno ritardato mentale, e lei avesse la sifilide...Le consiglieresti di abortire?

N.B.:

Leggi la prossima domanda prima Leggi la prossima domanda prima di andare a vederela risposta alla prima.

Domanda 22

E' il momento di eleggere il Nuovo Leader del Mondo

e…..il tuo voto conta molto.

Candidato A:

è in combutta con politici corrotti,consulta gli astrologi.Ha due amanti. Fuma come un turco e Ha due amanti. Fuma come un turco e si beve dagli 8ai 10 martini al giornoFa uso di cocaina

Candidato B:

è stato rimosso dal suo incarico due volte, dorme fino a mezzogiorno, all'università si faceva di oppio e ogni sera beve un litro di whisky.

Candidato C:

è un eroe di guerra decorato.E‘ vegetariano, non fuma, E‘ vegetariano, non fuma, beve una birra una volta ogni tanto e non ha mai avutorelazioni extraconiugali.

Quale di questi tre candidati tre candidati sceglieresti?

Il candidato A è : è :

Franklin Delano Roosevelt.

il candidato B è :è :

Winston Winston Churchill

il candidato C è :è :

Adolf Hitler

E a proposito... risposta alla domanda sull'aborto...

Se hai risposto

SiSi

hai appena ucciso Ludwig van Ludwig van Beethoven.

E ricorda sempre che i dilettanti hanno costruitohanno costruitol'Arca……

i professionisti

il Titanic….il Titanic….

Nesso Causale Caso ipotetico (cfr. C.C. Sez. IV Pen:- Sent. N. 10454 del10.02.2010) – Un paziente

con un edema laringeo acuto muore; al medico viene addebitata una responsabilità professionale per non aver eseguito la tracheotomia, sperando nel successo di altri provvedimenti terapeutici. Si pone il problema del nesso di causalità.

La morte potrebbe essere dovuta ad asfissia, che presumibilmente si sarebbe evitata con la tracheotomia;

Ma si potrebbe anche sostenere che la tracheotomia non sarebbe arrivata in tempo

…il principio di causalità…il principio di causalità

tempoO che l’exitus si è avuto per un’insufficienza cardio-circolatoria, nei riguardi della quale gli effetti positivi della tracheotomia sarebbero stati opinabili.

Si pone il quesito sulla percentuale di successi ottenibili con l’intervento segnalato; una percentuale elevata porterebbe ad attribuire una responsabilità professionale al sanitario.

La sentenza delle Sez. Un. Pen:- N. 30328 del 10.07/10.02.2010, nota col nome di sentenza Franzese, affronta il problema di quale sia il valore percentuale di “probabilità di successo” da assegnare ad un eventuale provvedimento medico-chirurgico in grado di arrestare l’evoluzione e di determinare la guarigione di un processo morboso a prognosi infausta.

La responsabilità del sanitario andrà affermata in funzione di tale percentuale.

Consenso e nesso di casualità

Quindi, se verrà documentato nell’opera del Quindi, se verrà documentato nell’opera del medico l’errore, che ha dato luogo all’evento medico l’errore, che ha dato luogo all’evento indesiderato, la discussione sulla validità del indesiderato, la discussione sulla validità del


indesiderato, la discussione sulla validità del indesiderato, la discussione sulla validità del consenso diverrà spesso superflua. Forse è consenso diverrà spesso superflua. Forse è questa la ragione per cui non è frequente la questa la ragione per cui non è frequente la contestazione dei difetti del consenso. contestazione dei difetti del consenso.

… … l’ Arte Perduta di Guarire(B. Lown 1997)

Per l’introduzione e la diffusione di tecniche sofisticate che consentonodiagnosi sempre più precise, ma il cui impiego generalizzato comporterebbeenormi difficoltà pratiche e problematiche economiche incontestabili;

Per l’interferenza di personale tecnico adibito alla manutenzione dellecomplesse apparecchiature: l’attività di questi tecnici sfugge al controllo del

* Bambino operato di adenotonsillectomia deceduto per emorragia intraoperatoria; il medico

veniva condannato per omicidio colposo (imperizia) nonostante avesse sostenuto la presenza diun’anomalia dell’ arteria carotide interna ( Corte di Cass. , Sez. IV, n. 20581/2005)

complesse apparecchiature: l’attività di questi tecnici sfugge al controllo delmedico (che non è in grado di valutare preventivamente l’efficienza delleapparecchiature stesse)

Kinking carotideo

Per la necessità di operare insieme ad una equipe di specialisti; ciò rende nonsempre facile stabilire la responsabilità dei singoli sanitari (principiodell’affidamento)

… … l’ Arte Perduta di Guarire (B. Lown 1997)

Per il perfezionamento delle tecniche chirurgiche, che permettono di trattare casifino a pochi anni addietro considerati perduti: si tratta però di metodiche che

COMMENTO: procedimenti giudiziari a seguito di decessi per interventi sulle alte vierespiratorie (adenotonsillectomie; rinosettoplastiche; chir. dei turbinati) in cui il CT prospettavaepisodi emorragici imputabili all’ operatore, mentre in realtà si trattava di responsabiltàdell’ anestesista (specie nella fase di risveglio) o di eventi imprevedibili (CID).

fino a pochi anni addietro considerati perduti: si tratta però di metodiche chepresuppongono un’alta preparazione tecnica ed una rilevante esperienza e checomportano anche notevoli rischi - principio del confronto.

…… AiAi tempitempi biblicibiblici l’Ecclesiastel’Ecclesiaste salmodiavasalmodiava “egli“egli cheche haha peccatopeccato controcontro SuoSuo SignoreSignore fallofallocaderecadere nellenelle manimani deidei medici”medici” ……

Negli ultimi due decenni, con una progressiva accelerazione alla fine degli anni “90, si èdiffuso il convincimento che la salute dei cittadini fosse meglio salvaguardataattraverso un progressivo controllo della magistratura sull’operato dei medici.

…. il “giustizialismo”

... l’ aumento del contenzioso, civile e penale, ha di fatto spiegato i suoi effetti in due

direzioni. Primo: ha attivato quella “medicina difensiva” che si traduce sia nellavalanga di esami – inutili spesso, dannosi talvolta e costosi sempre – disposti a fini

cautelativi, sia nel rifiuto di intervenire in situazioni ad alto rischio… Secondo: haintasato strutture ospedaliere, in liste di attesa insopportabili per chi necessita diaccertamenti urgenti e magari vitali.

(Carlo Nordio, Presidente Commissione Riforma Codice Penale - 106° Congr. Naz. Soc. It.di Chirurgia, Roma 2004)

Rinvio di udienza %

2.6 5.0 12.41.5

assenza del giudice

precarietà del collegio

problemi tecnico-logistici

omessa o irregolarenotifica

omessa citazione dei testi

...cercasi manager per la Giustizia‘’obbligatorietà Vs arbitrarietà dell’ azione penale’’

(G. Pisapia. In attesa di giudizio. Guerini; Ed.2010)

!

….oltretutto i tre quarti delle prescrizioni avvengono nel corso delle indagini preliminari, fasedi esclusiva competenza del P.M…In pratica la ‘’notizia criminis’’ viene congelata dal PM e così si evitano anche i ‘’terminiinterruttivi’’.

6.8

1.5

11.612.6 1.8

20.6omessa citazione dei testidella difesa

assenza dei testi del PM

astensione o incopatibilitàdel giudice

legittimo impedimentodell’imputato

legittimo impedimento deldifensore

67.3%

7.6%

.…il problema relativo ai periti

…Consulente e perito vengono nominati senza criteri oggettivi, spesso nonsono neanche iscritti all’Albo, più spesso si tratta di professionisti ditradizionale e radicata presenza nel palazzo di Giustizia che ilneomagistrato trova e che più o meno supinamente accetta come parte delcorredo se non proprio dell’arredo, professionisti che non possono esserecorredo se non proprio dell’arredo, professionisti che non possono esserebuoni per tutte le stagioni……I medici sono condannati sulla base di perizie mediche, documentispesso superficiali perchè sottoscritti da professionisti nominati senzaesperienza e senza competenza(Carlo Nordio, 106° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia Roma 2004)

* Paziente operato nel 2002 di palatoplastica per una per perforazione determinata dall’ abuso di

cocaina. All’ operatore vengono imputate una condotta chirurgica errata (1) e l’insufficiente informazione delpaziente (2)1. Il CT: ‘’ può affermarsi che la tecnica utilizzata per l’intervento chirurgico appare inadeguata… qualora

venga accertata, con prove testimoniali od altro, che l’operatore abbia effettivamente eseguitol’ intervento così come si rileva dalla documentazione fotografica, non si ravviserebbero elementi diresponsabilità professionale…’’. Ma il GUP, anziché confrontare la documentazione fotograficaintraoperatoria con le foto del cavo orale del paziente, decideva di rinviare l’operatore a giudizio!

2. L’obiezione appare insostenibile sulla base di ben 4 fogli del consenso informato nei quali eraampiamente esposto il rischio che all’ intervento potesse ‘’far seguito una perdita di tessuto e, quindi, un

…il problema relativo ai peritil’incompetenza e la superficialità di alcuni cc.tt.

Caso ICaso I

ampiamente esposto il rischio che all’ intervento potesse ‘’far seguito una perdita di tessuto e, quindi, unpeggioramento delle condizioni locali e delle relative manifestazioni cliniche, quali danni funzionali delladeglutizione, della respirazione e della fonazione’’.

Il processo penale, dopo una serie di rinvii, in quanto ‘’assente la parte civile e perdurando l’assenza dellapersona offesa pur ritualmente citata’’, si concludeva con la prescrizione del reato nel 2012,senza peraltro alcuna pronuncia di merito da parte del Giudice!

Caso ICaso I …il problema relativo ai peritil’incompetenza e la superficialità di alcuni cc.tt.

Sono esemplificative, a tale proposito, le vicende di un paziente sottoposto arevisione di turbinotomia inferiore e deceduto a quattro giorni di distanzadall’intervento.

II CCCC..TTTT..UUUU.. sostengonosostengono ilil teoremateorema seguenteseguente::EPISTASSI EPISTASSI –– AB INGESTIS AB INGESTIS –– ARDS ARDS -- CID CID

.…il problema relativo ai peritiincompetenza e superficialità di alcuni cc.tt.

Caso IICaso II

Epistassi: “Epistassi: “in via preliminare, si deve considerare assolutamente opinabile l’intervento in via preliminare, si deve considerare assolutamente opinabile l’intervento chirurgico di turbinectomia inferiore…si rende verosimile l’ipotesi che durante chirurgico di turbinectomia inferiore…si rende verosimile l’ipotesi che durante l’intervento chirurgico sia stata effettuata una manovra di frattura della lamina l’intervento chirurgico sia stata effettuata una manovra di frattura della lamina perpendicolare dell’ etmoide (utilizzando uno speculo nasale di Killian) allo scopo di perpendicolare dell’ etmoide (utilizzando uno speculo nasale di Killian) allo scopo di correggere la deviazione del setto nasale…’’ !!!correggere la deviazione del setto nasale…’’ !!!

Tali riserve, accolte dal magistrato, hanno portato ad una Tali riserve, accolte dal magistrato, hanno portato ad una riesumazione della salma riesumazione della salma ed alla revisione dei reperti autoptici; queste indagini hanno consentito di ed alla revisione dei reperti autoptici; queste indagini hanno consentito di

escludere l’ipotesi prospettataescludere l’ipotesi prospettata..

Gli indirizzi terapeutici contrastanti

Turbinectomia InferiorePros Contras

Eliashar R. Total inferior turbinectomy: operative resultsand tecnique . Ann Otol Rhino.Laringol , 2000.‘’In septoplasty….the standard turbinate

Courtis , 1988‘’…la resezione dei turbinati può determinare ozena,rinite secca e rinite atrofica’’

Il principio del confronto può essere invocato per indirizzi terapeutici contrastanti: terapia medica vschirurgica nei processi infiammatori ed ostruttivi delle VAS e tubotimpanici (OME – OMAr); approcciendoscoscopici vs tradizionali al basicranio; rinoplastica aperta vs chiusa!

.…il problema relativo ai peritiI giudizi avventati dei medici!!!

‘’In septoplasty….the standard turbinatereduction procedure is still performed’’

Segal et al. Inferior turbinectomy in childrenAm J Rhinol, 2003.‘’Postoperative complications were fewand the number did not exceed that adults’’

Salzano et al. RF, HF and ECT vs partial inferior turbinotomyArc Otolaringol Head Neck Surg, 2009.‘’…the partial inferior nasal turbinotomy is thebest method of treatments...’’

Corte di App. Sez. IV, N.33384/2008‘’ esclude il profilo di colpa relativo alla prospettata non necessitàdell’ intervento di turbinectomia inferiore’’.

rinite secca e rinite atrofica’’

Huizing e Groote ,2003

‘’la turbinectomia deve essere considerata un crimine’’

S. Mocella et al. in: Il rischio professionale in ORLRel. Uff. SIO 2013 Le procedure radicali (turbinectomia) sono molto rischiose… per gli effetti disastrosi che producono

Il paziente, operato per deviazione del setto nasale ed ipertrofia dei Il paziente, operato per deviazione del setto nasale ed ipertrofia dei turbinati, denuncia il chirurgo sostenendo un aggravamento della turbinati, denuncia il chirurgo sostenendo un aggravamento della sua insufficienza nasale dopo l’intervento e, quindi, un danno sua insufficienza nasale dopo l’intervento e, quindi, un danno all’organo della respirazione; egli allega una perizia, priva di all’organo della respirazione; egli allega una perizia, priva di documentazione relativa alla sintomatologia lamentata, nella quale documentazione relativa alla sintomatologia lamentata, nella quale si richiede il riconoscimento di un’invalidità permanente di circa il si richiede il riconoscimento di un’invalidità permanente di circa il


Le azioni speculative

Caso IIICaso III

si richiede il riconoscimento di un’invalidità permanente di circa il si richiede il riconoscimento di un’invalidità permanente di circa il 15%.15%.

Nella prima convocazione dei periti, alla quale partecipo nella veste Nella prima convocazione dei periti, alla quale partecipo nella veste di consulente del chirurgo, chiedo di praticare un esame con lo di consulente del chirurgo, chiedo di praticare un esame con lo specchio di specchio di GlatzelGlatzel; l’indagine rivela un ottimo flusso di aria da ; l’indagine rivela un ottimo flusso di aria da ambedue i lati. ambedue i lati.

Vengono infatti spesso ignorate metodiche semplici, ritenute Vengono infatti spesso ignorate metodiche semplici, ritenute superate, ma talora particolarmente efficienti.superate, ma talora particolarmente efficienti.



Caso IIICaso III

Esame con lo specchio di Glatzel

Il Il paziente,chepaziente,che aveva accettato l’indagine ignorandone le aveva accettato l’indagine ignorandone le motivazioni, diviene subito molto nervoso e da questo motivazioni, diviene subito molto nervoso e da questo momento rifiuta ogni collaborazione e, in particolare, momento rifiuta ogni collaborazione e, in particolare, un’indagine col un’indagine col rinomanometrorinomanometro. Tale indagine non verrà mai . Tale indagine non verrà mai compiuta; la vertenza è tuttora in corso ma la mancata compiuta; la vertenza è tuttora in corso ma la mancata esibizione da parte dell’interessato di un tracciato esibizione da parte dell’interessato di un tracciato



Caso IIICaso III

esibizione da parte dell’interessato di un tracciato esibizione da parte dell’interessato di un tracciato rinomanometricorinomanometrico, le difficoltà da lui opposte a sottoporsi a , le difficoltà da lui opposte a sottoporsi a tale indagine, i riscontri ottenuti con lo specchio di tale indagine, i riscontri ottenuti con lo specchio di GlatzelGlatzel(che, in definitiva costituiscono l’unico reperto funzionale (che, in definitiva costituiscono l’unico reperto funzionale obbiettivo) e gli elementi riferiti dai CC.TT.UU. portano a obbiettivo) e gli elementi riferiti dai CC.TT.UU. portano a sperare in una soluzione favorevole per il chirurgo della sperare in una soluzione favorevole per il chirurgo della vertenza.vertenza. Comunque resta incontestabile il Comunque resta incontestabile il

tentativo speculativotentativo speculativo

Indagini strumentali e perizia medico-legale

Il soggetto ha subito un’aggressione a seguito della quale, forse, ha riportato una Il soggetto ha subito un’aggressione a seguito della quale, forse, ha riportato una frattura delle ossa nasali, senza spostamento dei frammenti. Il P.M., che conduce frattura delle ossa nasali, senza spostamento dei frammenti. Il P.M., che conduce le indagini, per una serie di ragioni legate alla sua funzione, è interessato a le indagini, per una serie di ragioni legate alla sua funzione, è interessato a perseguire il sospetto aggressore e intende prolungarne la carcerazione perseguire il sospetto aggressore e intende prolungarne la carcerazione preventiva, sostenendo che la vittima, a seguito del trauma nasopreventiva, sostenendo che la vittima, a seguito del trauma naso--facciale subito, facciale subito,

Caso IVCaso IV .…il problema relativo ai periti


!

preventiva, sostenendo che la vittima, a seguito del trauma nasopreventiva, sostenendo che la vittima, a seguito del trauma naso--facciale subito, facciale subito, ha un’insufficienza respiratoria nasale e, quindi, un indebolimento di un organo ha un’insufficienza respiratoria nasale e, quindi, un indebolimento di un organo (eventualità che aggrava il reato contestato). La vittima dell’incidente nega (eventualità che aggrava il reato contestato). La vittima dell’incidente nega disturbi respiratori, ma il magistrato dubita che egli abbia subito delle disturbi respiratori, ma il magistrato dubita che egli abbia subito delle intimidazioni. Nominato perito del sospetto aggressore, esamino in tale veste il intimidazioni. Nominato perito del sospetto aggressore, esamino in tale veste il paziente e lo sottopongo alla prova con lo specchio di paziente e lo sottopongo alla prova con lo specchio di GlatzelGlatzel; essa documenta ; essa documenta una normale ventilazione delle due fosse nasali; il reperto è confermato una normale ventilazione delle due fosse nasali; il reperto è confermato dall’esame dall’esame rinomanometricorinomanometrico..



Lo specchio di Glatzel documenta obbietivamente la normale ventilazione delle fosse nasaliil reperto è confermato dall’esame rinomanometrico

!

Il magistrato inquirente dispone una perizia; alla seduta Il magistrato inquirente dispone una perizia; alla seduta peritale partecipa il C.T. del P.M., che è sicuramente peritale partecipa il C.T. del P.M., che è sicuramente prevenuto nei riguardi dei reperti da me prodotti: in prevenuto nei riguardi dei reperti da me prodotti: in particolare, egli sospetta che i rilievi fatti con lo specchio particolare, egli sospetta che i rilievi fatti con lo specchio di Glatzel siano in qualche modo manipolati in di Glatzel siano in qualche modo manipolati in conseguenza dell’inclinazione fatta assumere allo conseguenza dell’inclinazione fatta assumere allo



!

conseguenza dell’inclinazione fatta assumere allo conseguenza dell’inclinazione fatta assumere allo specchio stesso. Invitato a ripetere personalmente la specchio stesso. Invitato a ripetere personalmente la prova, egli deve convincersi dell’esattezza dei dati da me prova, egli deve convincersi dell’esattezza dei dati da me prodotti, che del resto trovano conferma nel nuovo prodotti, che del resto trovano conferma nel nuovo esame rinomanometrico, eseguito da un tecnico di fiducia esame rinomanometrico, eseguito da un tecnico di fiducia dei CC.TT.UU.dei CC.TT.UU.

L’accusa del P.M. viene, quindi, a L’accusa del P.M. viene, quindi, a caderecadere..

Caso VCaso V

Paziente operato di settoplastica funzionale sec. Cottle il 10.01.2010 daspecialista ORL.In data 17.01.2010 si sottoponeva a visita presso uno specialistica in chirurgiaestetica che, a soli 7 giorni dal precedente intervento, attestava: ‘’ il pzevidenzia nessun miglioramento funzionale anzi un marcato peggioramentodella funzione respiratoria da richiedere al sottoscritto di effettuareintervento di revisione funzionale …. il risultato estetico dell’intervento



!

intervento di revisione funzionale …. il risultato estetico dell’interventochirurgico subito, quantunque a suo dire non richiesto, era incompatibile conuna normale vita di relazione’’.In conclusione il chirurgo estetico ipotizzava che l’intervento di settoplastica,con finalità esclusivamente funzionale, avrebbe provocato danni estetico-funzionali per cui veniva richiesto un secondo intervento a meno di unmese dal precedente.Sono evidenti le finalità speculative di tale comportamento!!!

L’ Associazione Medici Accusati Ingiustamente di Malpractice - A.M.A.M.I. -chiede (Padova 2006), al Governo ed alla Magistratura, di emanare:norme specifiche affinchè nei procedimenti per presunta ‘’malpractice’’ le consulenze

tecniche medico-legali siano redatte sempre in collegialità dal medico-legale e da uno specialista avente esperienza pratica almeno pari al medico sotttoposto ad

indagine.

E’ indispensabile l’identificazione di un principio di responsabilità con

…il problema relativo ai periti

E’ indispensabile l’identificazione di un principio di responsabilità conconseguente obbligo risarcitorio a carico di chi abbia redatto un elaboratodimostratosi ingiustamente accusatorio e che abbia cagionato danni all’ accusato.

Peraltro è controverso (Cass. Pen. VI, 1999) se i ‘’delitti del CTU abbiano natura polioffensiva’’, cioè se nel delitto di falsa perizia la persona offesa è solo lo Stato –Collettività Cass. Pen. , Sez. IV , 2003.

...i “danni” della divulgazione giornalistica

MoltiMolti giornaligiornali continuanocontinuano adad occuparsioccuparsi didi divulgazionedivulgazione scientificascientifica concon disinvolturadisinvoltura eesuperficialità,superficialità, condizionaticondizionati daldal desideriodesiderio didi sensazionalismo,sensazionalismo, daglidagli imperativiimperatividell’attualità,dell’attualità, enfatizzandoenfatizzando ii risultatirisultati sempresempre piùpiù brillantibrillanti delladella medicinamedicina senzasenzasegnalarnesegnalarne ii limiti,limiti, lele complicanzecomplicanze ee gligli inevitabiliinevitabili fallimentifallimenti..

LeLe associazioniassociazioni medichemediche dovrebberodovrebbero contestarecontestare inin manieramaniera energicaenergica quest’operaquest’opera dididisinformazionedisinformazione scientificascientifica ,, cheche creacrea unauna serieserie didi pericolosepericolose illusioniillusioni……

(Comitato delle Associazioni Scientifiche Italiane, 1993)

A.M.A.M.I. (regole di Padova 2006) chiede alla Stampa:A.M.A.M.I. (regole di Padova 2006) chiede alla Stampa:•• DiDi nonnon costruirecostruire gligli articoliarticoli inin modomodo dada farfar apparireapparire colpevolecolpevole chichi nonnon siasia statostato giudicatogiudicato

taletale oo siasia solosolo inquisitoinquisito;;•• DiDi daredare contemporaneamentecontemporaneamente spaziospazio allaalla versioneversione deldel cittadinocittadino ee deldel sanitariosanitario.. QuandoQuando ciòciò

nonnon siasia possibile,possibile, riportareriportare lala notizianotizia comecome brevebreve comunicato,comunicato, omettendoomettendo sempresempre ii nominomi deideisoggettisoggetti coinvolticoinvolti;;

•• DiDi verificareverificare cheche ilil titolotitolo dell’articolodell’articolo nonnon possapossa offrireoffrire interpretazioniinterpretazioni diversediversedell’accadutodell’accaduto;;

•• DiDi evitare,evitare, nell’esercizionell’esercizio deldel dirittodiritto didi cronaca,tonicronaca,toni allarmisticiallarmistici oo sensazionalisensazionali susu cattivacattivasanitàsanità oo pregressipregressi medicomedico--scientificiscientifici

...il circolo vizioso provocato dalle assicurazioni

...Un doppio effetto distorsivo in tal senso è stato certamente determinato dall’affermarsi ediffondersi delle Assicurazioni sulla responsabilità civile da colpa professionale, incentivo alproliferare di richieste non di rado azzardate, e forse anche di malintese indulgenze nelgiudicare quelle pretese.

...Un aumento esponenziale di cause civili e di denunce penali, tutte o quasi ispirate da istanzerisarcitorie, protette dalla motivazione dell’interesse del malato, continua ad essere unastrategia tanto migliore quanto dannosa.

(Massimo Ghenghini, Presidente di sezione della Corte Suprema di Cassazione – Congr. Naz. Soc.Ital. di Chirurgia, 2001)

Tutto ciò ha portato ad aumenti dei premi assicurativi (del 600% negli ultimi 10 anni) ed allaformulazione di contratti claims made (con estensione postuma/pregressa), anziché lossoccurence, nonostante che il termine per proporre la querela determinata da colpa medicadecorra non già dal momento in cui la persona offesa ha consapevolezza della patologiacontratta bensì da quello, eventualmente successivo, in cui la stessa sia venuta a conoscenza dierrori diagnostici o terapeutici….(Sent. App. 17592/07/05/2010)

* E’ del 2010 la segnalazione alla Corte dei Conti per presunto danno erariale da parte dei mediciaccusati di malpractice; paradossalmente, i professionisti non si sono potuti neanchedifendere perché l’ufficio legale dell’ ospedale aveva deciso di liquidare il sinistro rivalendosisul medico per la franchigia!

…obbligo assicurativo‘’Siamo medici o funzionari?’’ (Antonio De Curtis)

• L 148/2011 (Tremonti) : obbligo assicurativo per RC(tutti i professionisti iscritti agli albi)

• L 189/2012 (Balduzzi) : fondo polizza RC• L 114/2014 (P.A.) : rinvio obbligo assicurativo – in attesa di regolamento

1. Le Assicurazioni non assicurano tutti i medici;1. Le Assicurazioni non assicurano tutti i medici;2. Non ci sono sanzioni per i medici che non si assicurano;3. E’ anche falso l’assunto che la Legge 114/2014 obblighi le strutture

ospedaliere ad assicurare i medici ( vi sono ospedali non assicurati)4. I magistrati, invece, continuano a tener conto delle richieste risarcitorie!!!

Di fatto i medici devono assicurarsi ma le assicurazioni non sono tenute a farlo.

…verso il managerialismo(risk management, managed care, linee guida)

Art.13 codice deontologico (prescrizione e trattamento terapeutico) :…al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nellascelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico.Corte Cost. 282/2002; 338/2003 e 151/2009 sulla procreazione

Ma il principio giuridico del ‘’ confronto’’ (Schimdt) e le ‘’linee guida’’ ne circoscrivonola validità. Infatti, a partire dagli anni ’70, l’improvvisa impennata negli USA deiprocessi per malpractice, porta alla nascita del “risk management” quale funzioneprocessi per malpractice, porta alla nascita del “risk management” quale funzionespecifica di controllo del rischio finanziario nelle compagnie assicurative; tale sistemalavora su margini operativi e finanziari ancora più ristretti di quelli assicurativi, attuandoun controllo sui medici , ottenuto con regole rigide ma soprattutto con “linee guida”sempre più impositive, ma :

le linee guida possono costituire uno standard di cura?

si può prospettare una responsabilità legale per chi emana linee guidanon corrette?

C.p. artt. 43, 589, 590Nell’ esercizio dell’ attività chirurgica, non può dirsi esclusa la responsabilità colposa del medico per il solo fatto che abbia rispettato le linee guida, avendo il dovere di curare utilizzando (tutti) i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo la scienza medica dispone senza farsi

Legge n.189 (art. 3) dell’ 8/11/2012 – Parziale Abrogazione della fattispecie colpose commesse dagli esercenti le professioni sanitarie. L’ esercente la professione sanitaria che si attiene a linee guida ed a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve…..resta comunque fermo l’obbligo di cui

A FAVORE DEL MEDICOCONTRARIO AL MEDICO

…verso il managerialismo(risk management, managed care, linee guida)

tempo la scienza medica dispone senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura. Corte di Cassazione (n. 8254) del 02/03/2011

Trib. Cremona, Sez. I Civ. 09/07/2014 (impotenza coeundi dopo intervento urologico)‘’ a parte l’irretroattività del Decreto Balduzzi, che comunque non ha mutato il titolo contrattuale dellà responsabilità, come di recente ha statuito anche la Cassazione, rimane ferma la responsabilità civile del sanitario ancorata, per le opere di ‘’ routine’’, al mancato raggiungimento del risultato…

colpa lieve…..resta comunque fermo l’obbligo di cui all’ art 2043 c.c. (risarcimento per fatto illecito). Corte di Cassazione (n.268) del 29/1/2013

Trib. Milano,17/07/2014 e al. (2/12/14 neuroch.) (paralisi cordale bilaterale post-tiroidectomia)La responsabilità del medico ospedaliero è ‘’extracontrattuale’’ quindi:a.è il paziente che deve provare la colpa del medico (onere della prova);b.il paziente ha solo 5 anni di tempo per far causa al medico e all’ ospedale dal momento in cui ha subito il danno (loss occurrence).

In definitiva, i problemi giudiziari per i medici derivano:

oo Dagli indirizzi interpretativi delle norme giuridiche Dagli indirizzi interpretativi delle norme giuridiche adottate dai diversi Magistrati adottate dai diversi Magistrati Mancanza della certezza del dirittoMancanza della certezza del dirittoMancanza della certezza del dirittoMancanza della certezza del diritto

oo Dalla arroganza di giudizi avventati formulati dagli Dalla arroganza di giudizi avventati formulati dagli stessi sanitaristessi sanitari

oo Dall’incompetenza e dalla superficialità di alcuni Dall’incompetenza e dalla superficialità di alcuni C.T.U.C.T.U.

Art. 27 Costituzione: La responsabilità penale è personale.Ma di fatto una eventuale posizione gerarchica del medico ed il principio correlato di culpa in vigilando implicano una responsabilità oggettiva di fatto.

In Italia la responsabilità professionale si basa su presupposti – sostanzialmente differentidi colpa penale (funzione sanzionatrice) e di colpa civile (funzione riparatoriacontrattuale ed extracontrattuale o aquiliana).

La responsabilità penale

Art. 97 Costituzione (Art 323 c.p.) : allontanare il medico dalla sala operatoria equivale a condotta vessatoria ( Corte di Cass. N.41215 del 22/10/2012)

La colpa del sanitarioLa colpa del sanitario (art. 43 c.p.)(art. 43 c.p.)

“Il delitto è colposo o contro l’intenzione quando l’evento, anche se preveduto, non è volutodall’agente e si verifica a causa di imprudenza, negligenza o imperizia ovvero per inosservanzadi leggi, regolamenti, ordini o discipline”.

L’ art. 583 c.p. prevede come aggravanti del reato di lesioni personali, l’indebolimento o la perditadi un senso, dell’uso di un organo ovvero la deformazione e sfregio permanente del viso.


LaLa colpacolpa deldel sanitariosanitario (art(art.. 4343cc..pp..))

Vi è stata inizialmente un’ impostazione concettuale moltocomprensiva (“perdonismo”) nei confronti delle difficoltà insitenella professione del medico; tale impostazione si è basata sul

!

nella professione del medico; tale impostazione si è basata sulcriterio della “larghezza di vedute” e della “comprensione” (Cass.Sez. IV, 19/3/1963; Cass. Sez. IV, 29/3/1963; Cass. Sez. IV, 4/5/1965;Cass. Sez. IV, 06/03/67) per cui la responsabilità professionale,rilevabile dal punto di vista penale, si è prospettata non perqualsiasi errore terapeutico o diagnostico, bensì per l’erroreinescusabile conseguente alla violazione delle regole generali efondamentali della scienza medica (Cass. Sez. IV, 19/3/1963; Cass.Sez. IV, 16/6/1981 n.8109).



In un tempo successivo la Suprema Corte (Cass.Sez. IV,26/1/68, n.124) pur confermando questo orientamentointroduceva in sede penale il concetto di colpa grave,ricavato dal diritto civile (Art. 2236 c.c.)

!

ricavato dal diritto civile (Art. 2236 c.c.)

Limitazioni all’applicazione del concetto di colpa grave insede penale sono state affermate in altre sentenze; piùprecisamente, si è sostenuto che solo di fronte a problemitecnici di particolare difficoltà la responsabilità delchirurgo viene attenuata per cui egli rispondeesclusivamente per dolo e colpa grave. (Cass. Sez. IV,13/12/1977)


Inoltre, mentre talora il concetto che limita la responsabilitàdel sanitario ai casi tecnici con speciali difficoltà viene presoin considerazione per le ipotesi di negligenza, di imperizia edi imprudenza, in altre esso è stato adottato

La responsabilità penale!

di imprudenza, in altre esso è stato adottatosolo per l’imperizia. (Cass. Sez. IV, 24/6/1983.).

In altri termini l’imprudenza e la negligenza devono sempre essere valutate in base a “criteri normali o di comune applicazione”, e, quindi, punite in ogni caso indipendentemente dalle situazioni di maggiore o minore complessità in cui il chirurgo si trovi ad operare.


La colpa del sanitarioLa colpa del sanitario (art. 43c.p.)(art. 43c.p.)

Gli orientamenti precedentemente esposti, relativamente alconcetto di colpa grave, non sempre sono stati recepiti

!

concetto di colpa grave, non sempre sono stati recepitidalla Suprema Corte: in alcune sentenze si è rilevato, peresempio, che questa norma, prevista dall’ art. 2236 delc.c., non può essere estesa all’ordinamento penale perdeterminare un’ipotesi di non punibilità per fatticommessi per colpa media o lieve.(Cass. Sez. IV, 17/4/1971, Mocinari; Cass. Sez. IV, 9/6/1981, Fini eTommasini).


La colpa del sanitario La colpa del sanitario (art. 43c.p.) (art. 43c.p.) : il nesso di casualità: il nesso di casualità

Ricordiamo,Ricordiamo, infine,infine, lala crescentecrescente severitàseverità deidei giudicigiudici neinei critericriteri didi accertamentoaccertamentodidi responsabilitàresponsabilità dada “malpractice”,“malpractice”, severitàseverità culminateculminate nell’orientamentonell’orientamento delledelleCassazioniCassazioni didi ritenereritenere provatoprovato ilil nessonesso causalecausale perper condottacondotta omissivaomissiva ininpresenzapresenza didi unauna probabilitàprobabilità didi guarigioneguarigione ancheanche deldel 3030%%..presenzapresenza didi unauna probabilitàprobabilità didi guarigioneguarigione ancheanche deldel 3030%%..… nella ricostruzione del nesso tra la condotta omissiva del sanitario e l’eventolesivo, il giudice potrà, anzi dovrà, partire dalle leggi scientifiche ed in primoluogo da quelle statistiche, che quando esistano, costituiscono il punto dipartenza delle indagini giudiziarie (Cass. IV , 12894, 2006) , anche se “tale giudizio nonva compiuto su meri calcoli prababilistici, ma in base a regole di esperienza o leggiscientifiche” (Cass., sentenza Franzese 10/07/2002, n° 30328)

• Paziente inviato presso una struttura pubblica dal dentista per un ascesso dentario; muore inospedale per shock…il medico, in virtu’ del contatto sociale assume una posizione di garanzianella tutela della salute anche se non puo’ erogare personalmente la prestazione richiesta

(Cass. IV, 13547, 2012)

La responsabilità penaleLaLa liceitàliceità dell’attodell’atto chirurgicochirurgico

Il sanitario sarebbe autorizzato a intervenire sul malato solo perché questi gli ha dato la suadisponibilità all’effettuazione del trattamento terapeutico, medico o chirurgico (Cost. art.13;art.1, 50 c.p.) Nella dottrina penale sono state ipotizzate anche altre cause di giustificazione,alle quali ricondurre la non punibilità dell’attività medica:

lo stato di necessità “non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dallanecessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona” (art. 54 c.p.)

alcuni orientamenti più recenti, secondo i quali l’attività medica trova fondamento e alcuni orientamenti più recenti, secondo i quali l’attività medica trova fondamento egiustificazione non tanto nel consenso dell’avente diritto (art. 50 c.p.) bensì in quanto attivitàgiuridicamente autorizzata - es. vaccinazioni - (art. 51 c.p.) , ai fini della tutela di un benecostituzionalmente garantito, quale il bene della salute cui il medico è abilitato dallo stato.(Cass. Pen. Sez. IV N° 1572, 11/07/2001; Cass. Pen. Sez. I N° 3122 , 29/05/2002);

all’applicazione del “principio dell’affidamento” secondo cui la responsabilità dei singolipartecipanti al lavoro di gruppo va ricostruita in ragione e nei limiti dei compiti specifici(Legge 9/08/1954 n° 653, Proc. Pen. n° 1119/84)

alla mancata sussistenza di un nesso di causalità.


La liceità dell’atto chirurgicoLa liceità dell’atto chirurgico

… in realtà, questi e altri indirizzi giuridici hanno poco seguito: la tesi che si rifà all’art. 50 del c.p. rimane quella più accreditata ed è evidente, pertanto, l’importanzache assume il consenso dell’ammalato a qualsiasi atto sanitario.

D’altra parte, è altresì innegabile che il consenso viene generalmente chiamato incausa in occasione di insuccessi medici non attribuibili a colpa professionale; in

D’altra parte, è altresì innegabile che il consenso viene generalmente chiamato incausa in occasione di insuccessi medici non attribuibili a colpa professionale; inquesti casi esso assume particolari connotazioni che prescindono dai presuppostimorali e culturali a cui il consenso fa riferimento.

* Paziente operata di rinosettoplastica si risvegliò emiplegica a causa di un emorragiacerebrale. Per il giudice ci fu negligenza quando non venne chiesto alla donna ilconsenso per la somministrazione dell’ anestetico locale che raddoppiava il rischio, inun intervento chirurgico considerato semplice…ad aggravare la responsabilità deiprofessionisti è anche non aver indicato in cartella la quantità ed il tempodell’infiltrazione. (Sent. Pen. 2012 Giudice Paola de Zani)

La liceità dell’atto chirurgico: il principio del confrontoLa liceità dell’atto chirurgico: il principio del confrontoIn mancanza di regole generalmente provate, il chirurgo è libero di scegliere quel In mancanza di regole generalmente provate, il chirurgo è libero di scegliere quel trattamento che gli appare più idoneo (L. Concastrattamento che gli appare più idoneo (L. Concas); tuttavia, la sua libertà è ); tuttavia, la sua libertà è circoscritta da un principio generale, per cui… circoscritta da un principio generale, per cui…

…quando il medico, non costretto da situazioni obiettive, adotti medicamenti, o attui


interventi pericolosi avendo la possibilità di scegliere metodi di cura più sicuri, può incorrere in responsabilità per colpa (imprudenza e temerarietà professionale) se nel paziente insorgono complicanze (SchmidtSchmidt))

- prevedibilità dell’evento;

- proporzionalità tra gravità del quadro clinico ed entità dei provvedimenti adottati;

- relatività;

- indirizzi terapeutici contrastanti


La liceità dell’atto chirurgico: il doloLa liceità dell’atto chirurgico: il dolo

IlIl chirurgochirurgo cheche sottoponesottopone ilil pazientepaziente adad unun trattamentotrattamento operatoriooperatorio didi piùpiù gravegrave entitàentitàrispettorispetto aa quelloquello menomeno cruentocruento ee complessivamentecomplessivamente piùpiù lieve,lieve, deldel qualequale lolo abbiaabbiainformatoinformato preventivamentepreventivamente ee cheche solosolo siasia statostato dada luilui consentito,consentito, commettecommette reatoreato didilesionelesione volontariavolontaria ee quindiquindi dolosa,dolosa, irrilevantiirrilevanti essendoessendo sottosotto ilil profiloprofilo psichicopsichico ,, lelelesionelesione volontariavolontaria ee quindiquindi dolosa,dolosa, irrilevantiirrilevanti essendoessendo sottosotto ilil profiloprofilo psichicopsichico ,, lelefinalitàfinalità purpur sempresempre curativecurative delladella suasua condotta,condotta, sicchèsicchè egliegli risponderisponde deldel reatoreato didiomicidioomicidio preterintenzionale,preterintenzionale, sese dada quellequelle lesionilesioni derivaderiva lala mortemorte.. (Corte(Corte didi AssiseAssise didiFirenzeFirenze –– SentenzaSentenza Massimo,Massimo, NovNov.. 19901990))

Seguendo questo percorso interpretativo, un chirurgo per il solo fatto di averomesso di segnalare chiaramente il rischio di esiti cicatriziali indesiderati sul visosarebbe chiamato a rispondere di lesioni personali volontarie aggravate dallosfregio (art.583 c.p.), pur avendo eseguito l’intervento a regola d’arte.


L’informazione del malatoL’informazione del malato

Emerge quindi il problema della quantità e della qualitàdell’informazione che il paziente deve avere e che il modulodeve garantire, anche se l’informazione può essere data solooralmente ( Legge 223/97).oralmente ( Legge 223/97).

Esistono diversi standard nell’offerta di informazionisanitarie:

lo standard soggettivo; lo standard medio; lo standard professionale.



In base al cosiddetto standard soggettivo al paziente

!

In base al cosiddetto standard soggettivo al pazientebisognerebbe dire solo ciò che, a giudizio delsanitario, è vantaggioso che egli sappia: vi è però ,in tal caso, il rischio di una deformazionepaternalistica del contenuto informativo da partedel medico curante.


L’informazioneL’informazione deldel malatomalato

Il Comitato Nazionale di Bioetica (10/06/92) ha affermatoche l’informazione deve essere:

!

che l’informazione deve essere:

SemplicePersonalizzata

EsaurienteVeritiera

Tranquillizzante



Un importante elemento da prendere in considerazione nellavalutazione dell’informazione è la possibilità di una suadistorsione a causa di vari fattori, tra cui segnaleremo:

!

distorsione a causa di vari fattori, tra cui segnaleremo:

a) la divulgazione sanitaria giornalistica;

b) il diffondersi del sistema assicurativo privato(accanimento informativo,clausole di esclusione);

c) l’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale.

La responsabilità civile

La responsabilità contrattuale ( artt. 1174, 2230 c.c.) e l’onere della prova(art. 1218 c.c.)

Fra medico e malato si stabilisce un contratto, in virtù del quale il medico si impegnaad effettuare una prestazione a favore del malato.

• Obbligazione di mezzi: il sanitario si impegna a curare il male e non a guarire lamalattia.

• Obbligazione di risultato: il paziente non si sottopone a trattamenti in relazione adun processo patologico da risolvere ma richiede espressamente di modificare alcuniun processo patologico da risolvere ma richiede espressamente di modificare alcunisuoi connotati ed il chirurgo, in generale, assume questo obbligo. ( Es. obbligo deldentista di eseguire a regola d’ arte una protesi dentaria; Trib. Napoli 7531/72)

La responsabilità extracontrattuale ( art. 2043 c.c.)“qualunque fatto doloso o colposo che cagioni ad altri un danno ingiusto, obbliga colui

che ha commesso il fatto a risarcire il danno”.

La responsabilità da contatto (Cass.Civ. Sez. III, 589/99)“ quando il paziente si presenta in una struttura pubblica, egli non potrà pretendere laprestazione sanitaria del medico ma, se questi interviene, il rapporto non potrà che essereun comune contratto”


Extracontrattuale (art.2943)Extracontrattuale (art.2943)

“neminem ledere”“neminem ledere”

Contrattuale (artt.1218 e 2230)Contrattuale (artt.1218 e 2230)

“garanzia di risultato”“garanzia di risultato”

Obbligazione di mezzi (art. 1176) Obbligazione di mezzi (art. 1176)

“Richiede la ““Richiede la “Diligenza del buon Diligenza del buon professionistaprofessionista””

Obbligazione di risultati Obbligazione di risultati

Prevede “ la garanzia del risultato”Prevede “ la garanzia del risultato”professionistaprofessionista””

Prevede “ la garanzia del risultato”Prevede “ la garanzia del risultato”

Una giurisprudenza consolidata (???)Una giurisprudenza consolidata (???)

CHIRURGIA ORDINARIACHIRURGIA ORDINARIA CHIRURGIA PLASTICACHIRURGIA PLASTICA


Onere della prova (Art. 1218 c.c.)

Responsabilità extracontrattualeResponsabilità extracontrattuale

Il Il danneggiatodanneggiato deve provare:deve provare:

-- il danno ( per es. un insuccesso il danno ( per es. un insuccesso chirurgico)chirurgico)

-- la colpa del sanitariola colpa del sanitario

Responsabilità contrattualeResponsabilità contrattuale

Al Al danneggiato danneggiato compete provare compete provare solo solo l’insuccessol’insuccesso

Il Il sanitariosanitario deve dimostrare che deve dimostrare che l’insuccesso dipende da cause a l’insuccesso dipende da cause a -- la colpa del sanitariola colpa del sanitario

Il Il sanitariosanitario per difendersi dovrà per difendersi dovrà documentare documentare

-- un operato correttoun operato corretto

l’insuccesso dipende da cause a l’insuccesso dipende da cause a lui non imputabililui non imputabili (art. 1218 CC). (art. 1218 CC).

Se la prestazione implica difficoltà di speciale difficoltà Se la prestazione implica difficoltà di speciale difficoltà (Art. 2236)(Art. 2236) il il sanitario risponde in caso di dolo o di colpa grave (solo per l’imperizia).sanitario risponde in caso di dolo o di colpa grave (solo per l’imperizia).


La responsabilità professionale e la diligenza

Oggetto dell’obbligazione contrattuale del medico (art. 2230 c.c.) non è la guarigionebensì la prestazione di cure attente, coscienziose, conformi ai dettami della scienzamedica (diligenza del buon padre di famiglia art. 1176 c.c.); in altri termini si trattadi un’obbligazione non di “risultati” ma di “mezzi” e, quindi, di “diligenza”. (Cass.9 Nov. 2006, n° 23918)

!

9 Nov. 2006, n° 23918)

Rientra tra i doveri del chirurgo, in relazione alla diligenza, l’informazione delmalato non solo ai fini del consenso, ma anche sulle differenti ipotesi prognostichedell’eventuale intervento praticato e quindi, la prescrizione di conseguenti opportunicontrolli – principio di informazione successiva (Trib. Padova, 09/08/1985);

La responsabilità del medico si estende allo stato di efficienza ed a livello didotazione della struttura sanitaria e si traduce in un ulteriore dovere di informazionedel paziente (Cass.Civ. Sez. III 638/2000)

I problemi di elevata difficoltà (art. 2236 c.c.)

“Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di specialedifficoltà, il prestatore d'opera intellettuale non risponde dei danni se nonin caso di dolo o di colpa grave”.

La responsabilità civile!

in caso di dolo o di colpa grave”.

Non è però sempre semplice identificare “i problemi tecnici di elevatadifficoltà” e non è sempre vero che un determinato comportamentoconfigura una colpa più o meno grave in relazione alla complessitàdell’intervento chirurgico.

Common law Common law

(Cass. civile 21/12/1978; Cass. civile 04/11/2002) (Cass. civile 21/12/1978; Cass. civile 04/11/2002)

Negli interventi chirurgici “di facile esecuzione” il paziente può limitarsi aprovare in giudizio di avere conseguito un risultato peggiorativo,


provare in giudizio di avere conseguito un risultato peggiorativo,venendo così ad essere esonerato dal fornire la prova dell' “errore”professionale del medico e - occorre aggiungere - del nesso di casualitàtra l'operato del medico e l'evento dannoso.

Quanto più arduo e difficoltoso si profila l'onere probatorio a carico del paziente,tanto più limitato risulta il rischio professionale del medico; per contro,alleviando o facilitando l'onere della prova gravante sul primo, si rendeconcretamente più severo il regime di responsabilità del sanitario.



Ma quale è il reale significato di prestazione “di facile esecuzione”?

*L'intervento di adenotonsillectomia è un'operazione fra le più semplicie l'incidenza delle complicanze molto bassa: quindi dovrebbe parlarsi


e l'incidenza delle complicanze molto bassa: quindi dovrebbe parlarsidi prestazione di “facile esecuzione”.

Se però nel corso dell'intervento si ha un arresto cardiaco o insorge unagrave emorragia, la prestazione può comportare “problemi tecnici dispeciale difficoltà”. Il paziente o i suoi familiari non comprendonoperché si sia avuta la complicanza o l’incidente imprevisto, nonaccettano l’idea che una situazione eccezionale si sia realizzata nel lorocaso, suppongono errori inconfessabili !

E tali ipotesi possono essere anche supposte dal magistrato!



Se si considera attentamente il contenuto della prova liberatoriarichiesta al medico, non limitata alla dimostrazione della


richiesta al medico, non limitata alla dimostrazione della“assenza di colpa”, ma volta altresì a individuare la specificacausa del “risultato peggiorativo”, ci si avvede agevolmenteche vengono poste a carico del medico le cosiddette causeincognite: il medico, così, sarà ritenuto responsabile, anchenelle ipotesi in cui non sia possibile stabilire le causedell'insuccesso.

La chirurgia funzionale / estetica(o voluttuaria) del nasoLa chirurgia estetica ed in particolare gli interventi di malformazioni nasali costituiscono impresa delicata edalquanto aleatoria. (Sanvenero Rosselli)

Il naso, tra i diversi organi umani suscettibili di opere chirurgiche, sembrerebbe il più soggetto alle bizzarrie della

cicatrizzazione e della guarigione anomala (S. Fommon, Corrective Surgery, 1960).

La chirurgia estetica è come un burqa di carne (Cardinale Gianfranco Ravasi, Pontificio Consiglio dellaCultura, 02/02/2015)

A) Turbe dell’assetto cicatriziale dei rivestimenti

Retrazioni,Retrazioni, raggrinzamenti,raggrinzamenti, ispessimenti,ispessimenti, incisure,incisure, infossamentiinfossamenti

RINOPLASTICA SECONDARIA

( da Plast. Reconstr. Surg. 1975 – 1985)

INSUCCESSI DELLA RINOPLASTICA


Retrazioni,Retrazioni, raggrinzamenti,raggrinzamenti, ispessimenti,ispessimenti, incisure,incisure, infossamentiinfossamenti

BecBec dede corbincorbin (supratip(supratip swelling)swelling) didi tipotipo fibrosofibroso oo infiammatorioinfiammatorio

B) Difetti conseguenti alla impropria applicazione della tecnica operativa

A livello dello scheletro osseo

ImproprietàImproprietà nellanella esecuzioneesecuzione delledelle osteotomieosteotomie

ImproprietàImproprietà nellanella correzionecorrezione delledelle anomalieanomalie deldel settosetto (turbe(turbe respiratorierespiratorie ee sinechie)sinechie)

A livello dello scheletro cartilagineo

- Cartilagine quadrangolare

ConseguenzeConseguenze dell’eccessodell’eccesso didi asportazioneasportazione deldel bordobordo superioresuperiore (“sagging”)(“sagging”) oo deldel bordobordo distaledistale (( retrazioneretrazione columellare)columellare)

ConseguenzeConseguenze delladella limitatezzalimitatezza delladella asportazioneasportazione deldel bordobordo superioresuperiore (( becbec dede corbincorbin didi tipotipo scheletrico)scheletrico)

ConseguenzeConseguenze dell’improprietàdell’improprietà nellanella correzionecorrezione delledelle deviazionideviazioni (( turbeturbe respiratorie,respiratorie, sinechie,sinechie, perforazioni)perforazioni)

-- Cartilagini triangolari

DifettiDifetti consecutiviconsecutivi adad errataerrata riduzioneriduzione deidei bordibordi superiorisuperiori eded alal loroloro mancatomancato allineamentoallineamento..

DifettiDifetti consecutiviconsecutivi adad eccessoeccesso didi asportazioneasportazione deglidegli estremiestremi distalidistali (effetto(effetto “sagging”“sagging” aggiuntivo)aggiuntivo)

-- Cartilagini alari

DifettiDifetti consecutiviconsecutivi adad eccessoeccesso didi asportazioneasportazione oo adad erratoerrato modellamentomodellamento delledelle regioniregioni deldel <<<< duomoduomo >>>> oo delledelle cruracrura..

A livello dei rivestimenti

CicatriciCicatrici retraentiretraenti deldel vestibolovestibolo (( valvola)valvola)

CicatriciCicatrici retraentiretraenti deidei bordibordi narinieninarinieni

AutoreAutore AnnoAnno Sede della Sede della correzionecorrezione

SheenSheen J.HJ.H..

SheenSheen J.HJ.H

AufrichtAufricht G.G.

JuriJuri J.J.

Mc Mc KinneyKinney P.P.

Armstrong Armstrong D.P.D.P.

NoeNoe J.MJ.M..

WheelerWheeler E.SE.S..

SheenSheen J.HJ.H..

GuerreroGuerreroSantos Santos

JuriJuri J.J.

19751975

19751975

19771977

19791979

19791979

19801980

19811981

19821982

19841984

19841984

19851985

PuntaPunta

Punta, dorso, alaPunta, dorso, ala

PuntaPunta

DorsoDorso

DorsoDorso

ColumellaColumella

CuteCute

DorsoDorso

Dorso, alaDorso, ala

DorsoDorso

Punta, alaPunta, ala

La chirurgia funzionale /estetica (o voluttuaria) del naso

“….poichè la chirurgia estetica presenta le medesime incertezze ed alee della chirurgiacomune, deve dedursi che entrambe le chirurgie sono, e non possono non essere, soggette allamedesima regolamentazione giuridica”. (Cass. 27/07/1933)

*Attrice operata di rinomentoplastica lamentava volto deturpato, respirazione

difficoltosa: gli interventi di chirurgia plastica rientrano tra le prestazioni di opera


Senonché, parte della giurisprudenza esprime un diverso avviso

(*attrice sottoposta a rinoplastica), osservando che “… per i peculiari aspetticaratteristici degli interventi di chirurgia estetica, lo specialista è indotto a prospettarein termini concreti un’ alta probabilità di successo, escludendo la possibilità di esitinon favorevoli, soprattutto se ulteriormente deturpanti la situazione morfologicaprimitiva. Gli interventi estetici, dunque, andrebbero considerati come oggetto di unaobbligazione ‘’di risultato” e non ‘’di mezzo’’. (Trib. Roma, 28/03/1978)

difficoltosa: gli interventi di chirurgia plastica rientrano tra le prestazioni di operaintelletuale al pari della chirurgia ordinaria (App. Roma 25/01/1978)

La chirurgia funzionale / estetica (o voluttuaria) del naso La chirurgia funzionale / estetica (o voluttuaria) del naso

L’ accertamento del consenso del paziente, essenziale per la liceitàdell’ atto operatorio, postula la precisa distinzione tra interventi dichirurgia estetica e ai fini funzionali (Cass. 12/06/1982)

Il dovere di informazione, limitato in genere per il terapeuta ai


Il dovere di informazione, limitato in genere per il terapeuta aipossibili rischi ed effetti degli interventi proposti, deve essere da partedel chirurgo plastico che esegue interventi con finalità estetiche,molto più ampio e circostanziato (Cass. 08/08/1985)

A questo proposito, far firmare delle dichiarazioni liberatoriegeneriche non costituisce un esimente ( tale prassi, di caratteregenerale, trova spiccata applicazione nel campo della chirurgiaplastico-estetica)


Sentenze più recenti (Cass.Civ., sez III, n.8826/2007) ribaltano, però,i precedenti orientamenti giurisprudenziali sostenendo i principi di:

Obbligazione di risultati per la chirurgia funzionale ;


Diligenza medica correlata alla qualificazione professionale;

In dubio pro misero cioè, generale favore per il paziente/creditore.

* Paziente non soddisfatta per precedente intervento di settoplasticafunzionale , rioperata di rinosettoplastica con finalità anche estetiche.La Corte di Cassazione annullava le sentenze di assoluzione del primooperatore, trasmettendo una serie di rilievi critici alla Corte di Appello.

La responsabilità civileNessuna differenza fra obbligazione extracontrattuale e contrattuale.La sentenza citata in proposito recita:”…ma se il medico in ogni caso interviene[contatto] (ad es., in quanto al riguardo tenuto nei confronti dell’ente ospedaliero)l’esercizio della sua attività sanitaria (e quindi il rapporto paziente-medico) non può esseredifferente nel contenuto da quello che abbia come fonte un comune contratto tra paziente emedico”Diligenza qualificata

“La condotta del medico specialista(«a fortiori» se tra i migliori del settore) vaesaminata non già con minore ma semmai con maggiore rigore ai fini dellaesaminata non già con minore ma semmai con maggiore rigore ai fini dellaresponsabilità professionale, dovendo aversi riguardo alla peculiare specializzazione ealla necessità di adeguare la condotta alla natura e al livello di pericolosità dellaprestazione…” .Onere della prova sempre a carico del medico

La sentenza richiamata corregge questo indirizzo affermando: “Tale soluzione sipalesa…ingiustificatamente gravatoria per il paziente….In tali circostanze èindubitabilmente il medico specialista a conoscere le regole dell’arte e la situazionespecifica…avendo pertanto la possibilità di provare l’osservanza delle prime e di motivarein ordine alle scelte operate…

È allora da superarsi, sotto il profilo degli oneri probatori, ogni distinzione fra interventi«facili» e «difficili»…”

•• Inversione dell’onere probatorio Inversione dell’onere probatorio

•• Limitazione dei casi in cui si può invocare un problema Limitazione dei casi in cui si può invocare un problema tecnico di speciale difficoltà (ex art. 2236 C.C. )tecnico di speciale difficoltà (ex art. 2236 C.C. )

Evoluzione della Giurisprudenza Civile in tema di “colpa medica”


tecnico di speciale difficoltà (ex art. 2236 C.C. )tecnico di speciale difficoltà (ex art. 2236 C.C. )

•• Standard professionale di riferimento sempre più alto Standard professionale di riferimento sempre più alto

Interpretazione giuridica sempre più sfavorevole al medicoInterpretazione giuridica sempre più sfavorevole al medico


In epoca più recente…• Paziente sottoposto a rinosettoplastica funzionale ed estetica per trauma con frattura

delle ossa nasali. Gli operatori ( Pignataro e Mazzola) vennero assolti nei tre gradi digiudizio: ‘’per quanto riguarda l’intervento dell’otorinolaringoiatra si è riscontrata unaresidua deviazione del setto e per quanto concerne l’operazione del chirurgo estetico, una


residua deviazione del setto e per quanto concerne l’operazione del chirurgo estetico, unalieve disarmonia della piramide nasale che avevano un’adeguata giustificazione nel fattoche si era dovuto operare in una struttura anatomica traumatizzata…ciò consentiva diritenere le correzioni non solo non peggiorative ma piuttosto migliorative…’’. Corte diCass., Sez. IV, n. 5735/2009

• Paziente operato di rinoplastica estetica chiedeva il risarcimento dei dannifunzionali (per disturbi respiratori). L’ operatore venne assolto ‘’ non costituendoaffatto la necessaria conseguenza di un errore del medico la circostanza che da unintervento derivino conseguenze non volute, nella specie una rinite nonconsiderabile sintomatica di una cattiva esecuzione ( Corte di Cass. , Sez. III,n.19765/2012)

Quesito conclusivo

Paziente già operato di rinosettoplastia e successive revisioni (6).Attualmente presenta ampia perforazione del setto nasale con rinite crostosa enecrosi della punta….

1.E’ necessario escludere la granulomatosi di Wegener e l’abuso di cocaina?2.Quale tecnica chirugica andrebbe adottata?

Considerazioni conclusive

Nelle pubblicazioni giuridiche i problemi relativi alla responsabilitàdel medico sono in genere trattati in modo chiaro: le relativesituazioni appaiono ad una prima lettura puntuali e precise.

Nella pratica corrente un chirurgo, che si trovi ad affrontare unacontestazione sollevata da un paziente insoddisfatto, dovrà risolverecontestazione sollevata da un paziente insoddisfatto, dovrà risolvereproblemi prima procedurali e quindi giudiziari complessi e conprospettive assolutamente imprevedibili.

Un atteggiamento di favore nei riguardi dei pazienti, il ritenereresponsabile il chirurgo di qualsiasi complicanza, il considerare gliindennizzi delle assicurazioni elementi che non comportano dannidiretti per nessuno, sono tutti fattori che favoriscono le richiestespeculative dei malati stessi, spesso sollecitate da legali con pochiscrupoli.

Valutazione medico-legale nei disturbi dell’equilibrio

ENDOLIMPHATIC SACNormal

disturbi dell’equilibrioLa responsabilità civile.

Meniére

Classificazione dei disturbi dell’equilibrio (AMA 1994)

I classeI classe : 0% segni di squilibrio vestibolare senza però essere supportati da risultanze oggettive; le : 0% segni di squilibrio vestibolare senza però essere supportati da risultanze oggettive; le attività giornaliere vengono svolte senza assistenza;attività giornaliere vengono svolte senza assistenza;

II classeII classe : 1: 1--10% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le 10% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le attività giornaliere vengono svolte senza assistenza,fanno eccezione attività complesse quali: andare in attività giornaliere vengono svolte senza assistenza,fanno eccezione attività complesse quali: andare in bicicletta o certi tipi di attività difficili legate al lavoro, quali camminare su impalcature o ponteggi;bicicletta o certi tipi di attività difficili legate al lavoro, quali camminare su impalcature o ponteggi;bicicletta o certi tipi di attività difficili legate al lavoro, quali camminare su impalcature o ponteggi;bicicletta o certi tipi di attività difficili legate al lavoro, quali camminare su impalcature o ponteggi;

III classeIII classe : 10: 10--30% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le 30% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza, eccetto che per semplici occupazioni quali attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza, eccetto che per semplici occupazioni quali la cura di sè, alcuni lavori domestici, camminare o viaggiare su un veicolo a motore guidato da un’altra la cura di sè, alcuni lavori domestici, camminare o viaggiare su un veicolo a motore guidato da un’altra persona;persona;

IV classeIV classe : 30: 30--60% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le 60% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza fatta eccezione che per la cura di sè;attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza fatta eccezione che per la cura di sè;

V classeV classe : 60: 60--90% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le 90% segni di squilibrio vestibolare sono presenti e supportati da risultanze oggettive; le attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza fatta eccezione che per la cura personale se attività giornaliere non possono essere svolte senza assistenza fatta eccezione che per la cura personale se non richiede deambulazione; è necessario il confinamento nel domicilio.non richiede deambulazione; è necessario il confinamento nel domicilio.

Non Non esiste un organo dell’equilibrio, bensì un insieme di esiste un organo dell’equilibrio, bensì un insieme di organi di senso che interagiscono tra loro (apparato organi di senso che interagiscono tra loro (apparato vestibolare, vista, olfatto, sistema vestibolare, vista, olfatto, sistema propriocettivopropriocettivo, muscolare ed , muscolare ed articolare).articolare).

Di questi il labirinto posteriore:Di questi il labirinto posteriore:Di questi il labirinto posteriore:Di questi il labirinto posteriore:

-- è l’unico tra gli organi di senso a presentare come esclusiva è l’unico tra gli organi di senso a presentare come esclusiva funzione il controllo dell’equilibrio;funzione il controllo dell’equilibrio;

-- è l’organo che in caso di sofferenza acuta determina la è l’organo che in caso di sofferenza acuta determina la sintomatologia vertiginosa più intensa.sintomatologia vertiginosa più intensa.

Difficoltà valutativa in campo medico-legale

Fenomeno del compensoFenomeno del compensouna lesione vestibolare non sempre è correlabile con la sintomatologia che ne deriva e, una lesione vestibolare non sempre è correlabile con la sintomatologia che ne deriva e, conseguentemente, conseguentemente, il grado del danno non corrisponde al grado di invalidità ….il grado del danno non corrisponde al grado di invalidità ….

-- ad esempio, una completa deafferentazione vestibolare unilaterale realizza un compenso ad esempio, una completa deafferentazione vestibolare unilaterale realizza un compenso vestibolare migliore rispetto ad un deficit parziale.vestibolare migliore rispetto ad un deficit parziale.

-- molti dei segni clinici espressione di disfunzione vestibolare (nistagmo spontaneo) molti dei segni clinici espressione di disfunzione vestibolare (nistagmo spontaneo) tendono a regredire nel tempotendono a regredire nel tempotendono a regredire nel tempotendono a regredire nel tempo

-- le alterazioni dell’equilibrio hanno evidenti riflessi sull’emotività ed il conseguente stato le alterazioni dell’equilibrio hanno evidenti riflessi sull’emotività ed il conseguente stato ansioso si ripercuote sul meccanismo di compenso stesso.ansioso si ripercuote sul meccanismo di compenso stesso.

Patogenesi extravestibolare Patogenesi extravestibolare Conseguentemente il semplice studio della funzionalità labirintica non fornisce una Conseguentemente il semplice studio della funzionalità labirintica non fornisce una informazione completa.informazione completa.

Mancanza di standards adeguati nelle procedure diagnosticheMancanza di standards adeguati nelle procedure diagnosticheAd esempio la prova termica è facilmente eseguibile ma limitata, mentre altri tests più Ad esempio la prova termica è facilmente eseguibile ma limitata, mentre altri tests più affidabili sono lunghi, costosi e presuppongono affidabili sono lunghi, costosi e presuppongono range range di punteggio troppo discrezionali.di punteggio troppo discrezionali.

Imprudenza e temerarietà professionale Imprudenza e temerarietà professionale (art. 43 c.p.)(art. 43 c.p.)

Quando il medico, non costretto da situazioni obiettive, adotti medicamenti, o attui interventi pericolosi avendo la possibilità di scegliere metodi di cura più sicuri, può incorrere in responsabilità per colpa se nel paziente insorgono complicanze (principio del confronto).

- prevedibilità dell’evento;

- proporzionalità tra gravità del quadro clinico ed entità - proporzionalità tra gravità del quadro clinico ed entità dei provvedimenti adottati;

- relatività;

- indirizzi terapeutici contrastanti

la legge di Antigone vs la legge dello Stato’’cenavest.altervista.org/pdfrelazioni/Motta.pdf ·...

Documents

Transcript of la legge di Antigone vs la legge dello Stato’’cenavest.altervista.org/pdfrelazioni/Motta.pdf ·...