Sarcopenia: dalla diagnosi alla definizione

di nuove strategie terapeutiche

Andrea Salzano, MD Medicina Interna e Riabilitazione Cardiologica Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali

Università degli Studi di Napoli Federico II

Definizione

ò  1989: diminuzione della massa muscolare età-correlato (Rosenberg I, Am J Clin Nutr 1989) dal greco Sarx (carne) + penia (perdita)

ò  2001: perdita di muscolo scheletrico e forza muscolare che si ha con l’avanzare dell’età (Morley JE, J Lab Clini Med)

ò  2009 (Pahor M, J Nutr Health Aging 2009)

ò  Riduzione della massa muscolare

ò  Accumulo di grasso nel muscolo

ò  Riduzione della forza muscolare

ò  Modificazione dei marcatori biologici

Epidemiologia A seconda della definizione utlizzata, la prevalenza varia dal 5-13% nella fascia di età 60-70 anni al

11-50% nei soggetti > 80 anni Depending on the literature definition used for sarcopenia,

Diagnosi

Stadiazione

Fisiopatologia

Mantovani G, 2006, Cachexia and Wasting: A Modern Approach. ISBN-10 88-470-0471-3

La maggior parte dei soggetti cachettici è sarcopenico, ma la maggior parte dei soggetti sarcopenici non è cachettico. La sarcopenia è uno degli elementi proposti per la diagnosi di cachessia (Evans WJ, 2008, Clin Nutr)

Importanza nella sintesi delle proteine muscolari

Tutte associate ad obesità,

invecchiamento ed anoressia

Fisiopatologia

Diagnosi: misurazioni

ò  1)Massa Muscolare

ò  TC e RM: le più precise ma costi elevati, esposizione a radiazioni, non accessibili a tutti

ò  DXA: distingue bene tra tessuto adiposo, osso e tessuti molli. Apparecchiatura ingombrante, non portatile

ò  Bioimpedenza (BIA): stima il volume del tessuto adiposo e della massa magra in maniera economica, riproducibile e si può fare in ambulatorio

ò  Calcolo del potassio totale e del potassio parziale: considerando che il potassio dei muscoli è il 50% del pool totale. Non usato di routine

ò  Misure antropometriche: circonferenza del braccio, spessore della cute, del polpaccio. Non sono raccomandate perché poco precise

ò  2)Forza muscolare

ò  Handgrip: correla con grado di disabilità, ADL, è possibile effettuarlo per diversi gruppi muscolari

ò  Forza di estensione delle gambe: possibile utilizzare dei leg extensor. Uso clinico limitato

ò  Picco di flusso espiratorio: non raccomandato da solo

ò  3)Performance fisica

ò  Batteria di performance fisica breve (SPPB): valuta equilibrio, forza, resistenza, attraverso esercizio di stare in piedi in tandem, semi-tandem

ò  3)Performance fisica

ò  Timed get up and go test (TGUG): paziente sta seduto su una sedia, si alza, cammina per un percorso stabilito e si risiede

ò  3)Performance fisica

ò  Stair climb power test: applicazioni nel campo della ricerca

Algoritmo diagnostico

Tra$amento  della  sarcopenia  

Trattamento non specifico

Circulation 1999;100:I-781

Trattamento specifico

Caseina Leucina

Omega-3

Performance fisica: •  migliora con il training fisico •  non vi è ulteriore miglioramento dalla somministrazione

di interventi nutrizonali Forza muscolare:

•  l’effetto è differente nei vari studi Massa muscolare:

•  l’effetto è differente nei vari studi •  Nei soggetti più anziani e nelle donne il supplemento

nutrizionale, se associato ad esercizio fisico, aumenta la massa muscolare

17 studies, ≥65 yrs 10/17 resistance training

17/17 multinutrient supplements Protein/Aminoacid; Mutlinutrients;

Creatinine; Vitamin D 2015

Treatment strategies

Caseina Leucina

Omega-3

Micronutrient Function CoQ10 Trasportatore di elettroni, ruolo essenziale nella formazione di

ATP. Azione antiossidante

L-Carnitine Trasportatore acidi grassi nei mitocondri. Migliora glicolisi, ossidazione del glucosio ed il ciclo di Krebs

Thiamine (B1) Deficit di tiamina riduce la produzione di ATP ed aumenta acidosi cellulare

Riboflavin - B2,Pyridoxine - B6 Regolano metabolismo dei carboidrati e la beta-ossidazione dei lipidi

Taurine Antiossidante Regola omeostasi del calcio cellulare

Creatine Regola il metabolismo muscolare. La fosfocreatina è dove l’energia dll’ATP viene trasferito a livello mitocondriale

Magnesium & Potassium Correlati ad aritmie

Zinc, Selenium Antiossidanti

Soukoulis V, JACC 2009

Deficit micronutrizionali

Treatment strategies

Caseina Leucina

Omega-3

Agents Function

Megestrol Acetate Derivato sintetico del progesterone. Ha azione anti-infiammatoria ed ha azioni anabolizzanti simil- androgeni.

Cannabinoidi Attivano i recettori delle endorfine, inibendo la sintesi di prostaglandine. Inibiscono la produzione di citochine infiammatore

Grelin (anamorelin) Peptide che fa rilasciare GH. Migliora anche morfologia e performance cardiopolmanre e forza muscolare

Oressizzanti ed ormoni

Loncar G, J Cachexia Sarcopenia Muscle (2016)

Adaptogeni

ò  Definizione: nuova categoria di regolatori del metabolismo, di natura alimentare

ò  Si differenziano dagli stimolanti perché i primi hanno un effetto a breve termine e spesso hanno effetti negativi di nel lungo termine o alla sospensione, mentre gli adaptogeni hanno effetti positivi a lungo termine

Adaptogen Function Rhodiola rosea (RR)

Riducono il danno muscolare e riducono I lattati. Inoltre aumentano il consumo periferico di acidi grassi ( Parisi et al. J Sports Med Phys Fitness 2010)

Eleutherococcus senticosus, also called Acanthopanax or Siberian ginseng

Azione anti-fatica, sono immunomodulanti riducendo le cellule NK del sistema immunitario,; riducono il tempo di recupero fisico e mentale negli atleti di elite (Huang, LZ,

Journal of Ethnopharmacology 2011) Agiscono sulla via ossido nitrico e del cortisolo modulando la risposta ormoanle allo stress (Panossian, A. Phytomedicine 2010)

Rosa Canina

Immunomodulante ed antinfiammatoria (Parisi et al. J Sports Med Phys Fitness 2010)

Conclusioni

ò  Sarcopenia è una condizione comune nel soggeto anziano

ò  Ha impatto negativo sugli outcome

ò  È necessario sensibilizzare il clinico nella ricerca della sarcopenia e nella sua corretta diagnosi

ò  Necessario intervento multidisciplinare per contrastarne gli effetti negativi

Ringraziamenti: Prof. Antonio Cittadini Prof. Carlo Vigorito Prof. Eduardo Bossone Prof. Francesco Giallauria Dott. Michele Arcopinto Dott. Alberto M. Marra Dott.ssa Maria Gaia Monti Dott. Emanuele Bobbio Dott. Pietro Valente Dott.ssa Roberta D’Assante Dott.ssa Alessandra Schiavo Dott.ssa Francesca Stagnaro

Ambito di valutazione   Metodica  Capacità funzionale   Test ergometrico, test cardiopolmonare. 6MWT

Forza muscolare   Dinamometro

Funzione respiratoria   Spirometria - Emogasanalisi

Dispnea   Scale di Borg

Composizione corporea   Indice di massa corporea; Plicometria; Impedenziometria

Qualità di vita  

Questionari generici (SF-36; sickness impact profile)

Questionari specifici per cardiopatici (MLWHF questionaire)

Stato cognitivo  Test di screening

(Mini mental state examination ) Test di II livello  

(mental deteroration battery)  Test di memoria  

Test delle 15 parole di Rey  

Stato affettivo  

Scale per la depressione  

(Geriatric depression scale, GDS; Center for epidemiological study-depression, CES-D)  

Scale per l’ansia (STAI Y1 e Y2)  

Scale bivalenti (Hamilton)  Autonomia sociale   Attività strumentali della vita quotidiana (IADL)  Autonomia fisica   Attività di base della vita quotidiana (ADL)  

Principi di valutazione del paziente molto anziano preliminare al training fisico

Vigorito C, Giallauria F (2012). Riabilitazione nel paziente anziano. In: Galati A, Vigorito C. Riabilitazione Cardiologica. p. 248-263, Edi-Ermes, ISBN: 9788870513820

STRUMENTI VALUTATIVI MAGGIORMENTE UTILIZZATI IN CARDIOLOGIA GERIATRICA Charlson comorbidity index Indice di comobiditá CIRS geriatric (CIRS-G) La scala CIRS utilizza una valutazione anatomica (organo per organo) delle differenti patologie valutando il peso delle severità delle patologie coesistenti nei 12 principali organi, così come le turbe psichiatriche e del comportamento BADL (basic activities daily living) e IADL (Instrumental activities daily living) Le scale BADL e IADL indagano una serie di abilità sociali e personali riguardanti la cura di sè, della casa (soprattutto l’ ADL) nonché l'uso degli strumenti di base (telefono, mezzi di trasporto) della vita odierna (settore esaminato dalla IADL) Indice di Barthel L'indice di Barthel è composto da 10 item che prevedono le comuni attività quotidiane. Dalla somma totale dei vari item si ricava un valore che esprime il grado di disabilità. E' un test generico per definire l'autosufficienza e qualità di vita MMSE (Mini Mental State Examination) Il Mini Mental State Examination (MMSE) é lo strumento di screening cognitivo maggiormente utilizzato per monitorare la progressione della demenza. Sebbene correli con diversi strumenti di valutazione neuropsicologica e cognitiva, il test non può essere utilizzato per la diagnosi differenziale del deficit cognitivo, ed è maggiormente valido per valutare la evoluzione nel tempo del deficit cognitivo GDS (Geriatric depression scale) Questa scala è impiegata per individuare e discriminare i sintomi depressivi tra le caratteristiche comuni della popolazione anziana

Vigorito C, Giallauria F (2012). Riabilitazione nel paziente anziano. In: Galati A, Vigorito C. Riabilitazione Cardiologica. p. 248-263, Edi-Ermes, ISBN: 9788870513820

Frailty and other multidimensional concepts which influence health, independence and quality of life in elderly patients with cardiovascular disease

FRAILTY: ASSESSMENT TOOLS

FRAILTY: ASSESSMENT TOOLS SPPB

BPOMA (balance performance oriented mobility assessment) [Tinetti score] per la valutazione globale dell’equilibrio dinamico e della mobilità

Il BPOMA é una scala utilizzata per la valutazione di equilibrio e andatura in soggetti anziani cognitivamente integri o affetti da demenza lieve o moderata. E’ un test osservazionale e di performance che quantifica la prestazione motoria ed identifica i soggetti a rischio di caduta. Il punteggio totale che va da 0 a 28 é dato dalla somma dei punteggi delle due sezioni, equilibrio (16) e andatura (12)

Equilibrio   Andatura  

Seduto senza appoggio   0-1   Inizio   0-1  Da seduto in piedi   0-2   Lunghezza e altezza del passo

dx e sx  2 sub 0-1  

Tentativi di alzarsi   0-2   Simmetria del passo   0-1  Equilibrio primi in piedi   0- 2   Continuità del passo   0-1  Rotazione di 360°   2 sub

0-2  Traiettoria   0-2  

Romberg   0-1   Tronco   0-2  Romberg sensibilizzato   0-2   Cammino   0-1  Mettersi seduto  

Balance score <10 alto rischio   GAIT score <9 alto rischio  Score max equilibrio 16   Score max andatura 12  

Score totale <19 maggior rischio di cadute  

TAKE  HOME  MESSAGES  ò  Training  fisico  (aerobico  +  resistenza)  a  tuB  [protocolli  

individualizzaE];  

ò  Curare  la  depressione  

ò  SupplemenE:  vanno  daE  tra  i  pasE  principali  (merenda)  

ò  Guardare  la  presenza  negli  integratori  di  aminoacidi  essenziali,  in  parEcolare  leucina  e  creaEna  (aumento  dell’anabolismo,  riduzione  del  catabolismo)  

ò  Vitamina  D3  

Chicche  terapeuEche  (2)  ò  Curare  l’anemia  

ò  Aumentare  l’albumina  plasmaEca  

ò  Aumentare  l’introito  di  selenio  e  magnesio  

ò  Ridurre  le  quote  di  acido  urico  (tossico  sul  muscolo)  

ò  AnEossidanE:  vitamina  C,  carotenoidi,  alfa  e  gamma-­‐tocoferolo  

ò  Proteine:  da  0,8  gr/Kg  di  peso  corporeo/giorno  a  1,2-­‐1,5  gr  

TAKE HOME MESSAGES

Definizione  di  sarcopenia  ò  1931:  perdita  di  massa  muscolare  (sopra$u$o  alle  mani  e  ai  piedi)  

ò  Successivamente:  perdita  di  massa  muscolare  e  di  forza  

ò  2009  (Pahor):  

ò  Riduzione  della  massa  muscolare  

ò  Accumulo  di  grasso  nel  muscolo  

ò  Riduzione  della  forza  muscolare  

ò  Modificazione  dei  marcatori  biologici  

-  Loss of muscle power

-  Loss of skeletal muscle

-  Risk factors conferred by decrements in muscle

power and mass

Sarcopenia as a geriatric syndrome

Loss of skeletal muscle mass and strength that occurs with advancing age associated to adverse outcomes.

Quadriceps maximal power and optimal shortening velocity in 335 men aged 23–88 years

Kostka T, Eur J Appl Physiol 2005

Janssen I et al., JAGS 2002

The prevalence of normal skeletal muscle index (SMI) and class of sarcopenia according to age decade.

Sarcopenia was defined below 2 standard deviations of young adult values.

Normal SARCOPENIA Class I Class II

Muscle weakness and falls in older adult

Moreland JD et al., JAGS 2004

3.06 (1.86-5.04)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Walking < 1/4mile

Personal careneeds

Walking < 1/4mile

Personal careneeds

Janssen I et al., JAGS 2002 Men Women

Association Between Sarcopenia, Functional Impairment, and Physical Disability in Older (60 years) Men and Women

Class I Class II

Sarcopenia

Rel

ativ

e R

isk

Grip

str

engt

h (K

g)

Abete P et al., IAGG 2011

Relationship between grip strength and frailty index in hospitalized elderly patients

Frailty index 0 10 20 30 40

0

5

10

15

20

25

30

y=26.4-0.45x; r=0.62; p<0.001