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Il tema della sicurezza, degli errori e degli eventi avversi in
sanità ha avuto attenzione nella letteratura scientifica dai
primi anni ‘90
Attenzione moderna per un
problema antico
la sicurezza
ambientale (strutture, impianti, attrezzature, …)
Principali tipologie di rischio in ambito sanitario
Il rischio clinico
rischi giuridico-
amministrativi(contenzioso, copertura assicurativa, alcuni elementi connessi alla responsabilitàprofessionale)
rischi legati ad
emergenze
esterne o a
fattori
incontrollabili
(interruzioni di servizi essenziali, maxiemergenze,..)
la sicurezza per
il personale (rischio biologico,
infortuni, ..)esprime la probabilità che un paziente subisca un evento
avverso, cioè riceva un qualsiasi danno o disagio
imputabile, anche involontariamente, agli interventi
clinici o assistenziali prestati durante il periodo di
degenza o di assistenza, che causa un prolungamento
del periodo di ricovero, un peggioramento delle
condizioni di salute o la morte
Principali tipologie di rischio in ambito sanitario
Il rischio clinico esprime la probabilità che un paziente
subisca un evento avverso, cioè riceva un qualsiasi danno
o disagio imputabile, anche involontariamente, agli
interventi clinici o assistenziali prestati durante il periodo
di degenza o di assistenza, che causa un prolungamento
del periodo di ricovero, un peggioramento delle
condizioni di salute o la morte
GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
Processo che ha come risultato il
miglioramento del livello di
sicurezza dei pazienti
collegabile all’attività clinico-assistenziale
(RISK MANAGEMENT)
Tassi di errore per processi con molteplicità di fasi (step)
Tasso base di errore per singola fase
Park K. Human error. In: Salvendy G, ed. Handbook of humanfactors and ergonomics. New York: Wiley, 1997:150-173.
N. di fasi0.05 0.01 0.001
1 0.05 0.01 0.001 0.0001
5 0.33 0.05 0.005 0.002
25 0.72 0.22 0.02 0.003
50 0.92 0.39 0.05 0.005
100 0.99 0.63 0.1 0.01
0.0001
La frequenza degli errori segue (anche) leggi matematiche…
GLI ERRORI IN SANITA’
In vari Paesi sono stati prodotti
rapporti richiesti da Enti organizzativi,
sugli errori in campo sanitario
Il primo e più importante:
“To Err is human. Building a safer
health care system” 1999, U.S.A. (Institute of Medicine -IOM)
Da qui, il tema della sicurezza ha
acquisito enorme importanza a livello
internazionale
GLI ERRORI IN SANITA’
Il rapporto “To Err is human” stimava tra
44.000 e 98.000 le vittime di errori medici.
E’ il rapporto che ha maggiormente posto
in evidenza il tema dell’errore in medicina,
che ha dato l’impulso a rilevare i rischi
connessi all’erogazione di cure e
assistenza, e a promuovere progetti di
miglioramento della qualità dell’assistenza
in ambito sanitario
Dal rapporto hanno preso avvio riflessioni
a livello internazionale, che hanno portato
il tema della sicurezza al centro di azioni
specifiche dei governi.
Studi epidemiologici sulla frequenza di eventi avversi ed errori
�DEFINIZIONI
�CRITERI
�METODOLOGIE
�PERIODI STORICI
POCO CONFRONTABILI,
Perché sono diversi:
Harvard Medical Practice Study (Brennan - 1991)
Studio di carattere generale non collegato ad eventi specifici che
fornisce la base epidemiologica più significativa per approfondire
il fenomeno degli errori / eventi in sanità.
Risultato principaleSu 30.121 ricoveri ospedalieri rilevati 1278 eventi
avversi (tasso 3,7 %).
Altri risultatiRilevati 306 eventi avversi da negligenza
(tasso 27,6 %)
Harvard Medical Practice Study (Brennan - 1991)
N.B.:Gli studi sono difficilmente comparabili nei risultati perché adottano:� definizioni diverse (errori, eventi, eventi avversi, …)� criteri diversi di selezione degli eventi� metodologie diverse (diversità nel campionamento)� periodi storici diversi
Stati Uniti Stati Uniti Australia Nuova Zelanda Inghilterra
4 %
4 %
16 %
11 %
RISULTATI DI STUDI SU EVENTI SFAVOREVOLI
SITUAZIONE IN ITALIA
In Italia non esistono significativi studi di carattere generale
I dati disponibili si ricavano stime basate sui dati di altri Paesi e da esperienze nel campo della sicurezza dei pazienti in cui èparticolarmente attivo il Tribunale per i Diritti del Malato (TDM).
Sappiamo che (CINEAS, Milano 2002):
• Numero di ricoverati ogni anno: 8 milioni
• Il 4 % dei pazienti ( 320.000) riporta danni e malattie dovute ad errori nelle cure o a disservizi.
• Stima del numero di morti conseguenti: 14.000* -50.000**
(* stima AAROI), (* * stima ASSINFORM)
COSTI ANNUI DEGLI ERRORI IN SANITÀ IN ITALIA (stima, in miliardi Euro)
0,4Risarcimenti pagati per cause contro medici (Ania, 1999-2000)
0,2Raccolta annua premi di assicurazione riferiti all’ ambito sanitario (Ania, 1999-2000)
0,3Costi annuali per prolungamento di due giorni della degenza pererrori (stime TDM)
2,5Richieste di risarcimenti nelle 12.000 cause in cor so (Ania)
10
(1% PIL)
Risorse “bruciate” in strutture pubbliche e private (stima Assinform, 1999)
CINEAS, Milano 2002
ERRORI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI SEGNALATI AL TDM (Periodo 1996-1999)
ERRORI DIAGNOSTICI• Diagnosi errata• Ritardi di diagnosi• Interpretazione errata di esami strumentali
• Uso di test diagnostici inappropriati
ERRORI TERAPEUTICI
• Violazione dei protocolli• Ritardo dei trattamenti
• Mancata o inadeguata valutazione• Uso inappropriato del farmaco
• Dosaggio errato del farmaco
• Terapia inappropriata
La cultura della sicurezza
Fin da subito, l’assessore ha sollecitato la direzione del policlinico a valutare «l'opportunità di assumere provvedimenti cautelari urgenti».
L'Azienda sanitaria ha attivato un'indagine interna «per l'individuazione delle responsabilità» .
Il ministro si è detta «sbalordito che un fatto simile possa essere capitato a Bologna».
Anche per l'assessore si tratta di «una tragedia di gravità inusitata che non si sarebbe mai dovuta verificare».
Da parte della direzione sanitaria è arrivato anche l'impegno a «revisionare il sistema e le procedure che gestiscano le immagini radiologiche digitali»per ridurre ancor più il rischio di errori umani del tipo di quello occorso
La cultura della sicurezza
È evidente che dopo questo tragico caso occorrerà studiare a fondo i meccanismi che regolano queste procedure ed è verosimile che i due esperti subito inviati a Bologna dal ministro Livia Turco debbano proprio stilare un protocollo che renda impossibile il ripetersi di un caso come quello accaduto in questi giorni al Sant'Orsola.
Commento del giornalista
La cultura della sicurezza
Al centro delle polemiche, la tempistica con cui è venuta alla luce la vicenda la morte due giorni dopo l'intervento della signora.
«la Direzione non ha ritenuto di procedere alla segnalazione del fatto all'autorità giudiziaria in quanto, a termini di legge, le lesioni conseguenti all'errore sono perseguibili a querela della persona offesa».
Anche se «l'opportunità di tale decisione può essere oggetto di discussione»
L’approccio tradizionale all’errore umano in sanità
Teoria della “mela marcia”
La cultura della sicurezza
L’approccio tradizionale all’errore umano in sanità
• L’errore è un marchio
• Culto della responsabilità personale
• Focus sull’incidente e sulla persona
• Provvedimenti disciplinari e rimedi
La cultura della sicurezza
Conseguenze
• Nascondere l’errore quando possibile
• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità
• Ignorare completamente i mancati incidenti
• Mobbing (anche del gruppo) verso chi ha - o si suppone che abbia - “colpa”
La cultura della sicurezza
Il nuovo approccio
La cultura della sicurezza
1. La filosofia
4. Le nuove responsabilità
2. L’organizzazione
3. La deontologia professionale
Facciamo progressi perché (e soltanto se)
siamo disposti a imparare dai nostri sbagli,
ossia a riconoscere i nostri errori
e, invece d’insistere in essi dogmaticamente, a
utilizzarli con giudizio critico
La cultura della sicurezza
Il punto fondamentale è riconoscere gli errori e
correggerli al più presto possibile, prima che
facciano troppo danno
La cultura della sicurezza
Di conseguenza, l’unico peccato
imperdonabile è nascondere un errore
La cultura della sicurezza
Karl R. Popper
L’Approccio disistema di Reason
Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato,
e non causa del fallimento del sistema
Errori attiviActive failures
Sono quelli commessi dagli operatori direttamente a contatto con i pazienti. Sono azioni o omissioni.Hanno conseguenze immediate
Errori latentiLatent failures
Sono condizioni latenti di insicurezza in cui si collocano le azioni umane : errori di progettazione , di manutenzione delle attrezzature, errori gestionali…
Sono gli errori organizzativi e di sistema, che influenzano il comportamento degli operatori e possono facilitare l’errore attivo.
I loro effetti possono rimanere silenti per lunghi periodi
Sono atti commessi/omessi da chi è in direttocontatto con il paziente.
Errori attiviActive failures
• Infrangono le barriere
• Si realizzano occasionalmente
• Hanno effetti diretti e puntuali
• Sono visibili e facili da imputare
In termini pratici, questo significa evitare che le diverse fonti di
variabilità si vadano a sommare
es.
errore umano
+
limiti organizzativi
+
fattori occasionali
errore umano
+
limiti organizzativi
+
fattori occasionali
• Errori del pilota del Cessna
• Errori del controllore del traffico aereo
• Segnaletica inadeguata
• Radar di terra non operativo
• “Via libera” ravvicinati agli aeromobili
• Soccorsi non tempestivi
• Nebbia
8 ottobre 2001, disastro aereo di Linate
COME SI SBAGLIA
• Omissione di un intervento necessario
• Scarsa attenzione o negligenza
• Violazione di un processo diagnostico-terapeutico
• Inesperienza in procedure invasive
• Difetto di conoscenza
• Insufficiente competenza clinica
• Insufficiente capacità di collegare i dati del paziente con le
conoscenze
• Errore di prescrizione, informazione, compilazione
Così avevamo descritto gli errori attivi:
Errori latentiLatent failures
Da soli non causano incidenti ma se associati ad altri fattori possono originare eventi
Sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante e imprevedibile
Possono essere individuati preventivamente
Sono legati a :
• PROCESSI ORGANIZZATIVI• RESPONSABILITA’ DELLA DIREZIONE
Agiscono su:
• CONDIZIONI DI LAVORO rendendole sfavorevoli
• BARRIERE DIFENSIVE indebolendole
PERCHÉ SI SBAGLIA
• Competenze o esperienze inadeguate
• Inadeguata comunicazione tra gli operatori
• Carico di lavoro eccessivo
• Supervisione inadeguata
• Tecnologia e strutture edilizie inadeguate
• Responsabilità mal definite
• Strategie, linee guida e procedure inadeguate
• Recente o rapida modifica dell’ambiente di lavoro
• Obiettivi in conflitto (es. vincoli economici ed esigenze cliniche)
• Disonestà
Così avevamo descritto gli errori latenti:
La mosca dipinta
E’ stata dipinta sugli orinatoi dell’aeroporto di Amsterdam, su suggerimento dell’economista Aad Kieboom.
Efficacia: 80% di riduzione dello spandimento “fuori bersaglio”dei maschi
APPROCCIO INDIVIDUALE
APPROCCIO ALL’ERRORE
Gli errori sono attribuiti a incapacità, negligenza o disattenzione dell’operatore.
Le azioni di miglioramento possibili sono rivolte alla formazione e all’addestramento del personale o a punire e richiamare le persone
La prevenzione avviene agendo sulle condizioni lavorative degli operatori e su barriere di protezione(procedure, controlli, sistemi automatizzati, …),
che rendono più difficile l’accadimento di errori
APPROCCIO DI SISTEMA
L’approccio sistemicoIl modello “formaggio svizzero”
Alcuni buchi sonodovuti a errori attivi
Altri sono dovutia condizioni latenti
rischio
incidente
Reason, 2002
Il modello teorico
errore individualeerrore individualeerrore individualeerrore individuale
sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e sistema inquisitorio e punitivopunitivopunitivopunitivo
sistema reattivo e sistema reattivo e sistema reattivo e sistema reattivo e correttivocorrettivocorrettivocorrettivo
errore di sistemaerrore di sistemaerrore di sistemaerrore di sistema
sistema che impara sistema che impara sistema che impara sistema che impara dalldalldalldall’’’’erroreerroreerroreerrore
sistema proattivo e sistema proattivo e sistema proattivo e sistema proattivo e preventivopreventivopreventivopreventivo
segnalazione segnalazione segnalazione segnalazione obbligatoriaobbligatoriaobbligatoriaobbligatoria
segnalazione segnalazione segnalazione segnalazione spontaneaspontaneaspontaneaspontanea
APPROCCIO ALL’ERRORE
Uso di fialedi KCl
concentrato
incidente
L’esempio del KCl
RISCHIO
PAZIENTE
Scambio di fiala con soluzione fisiologica
L’esempio del KCl RISCHIO
PAZIENTE
Confezioni diversificate di sol.
fisiologica e soluzioni saline concentrate
Acquisto di soluzioni saline
prediluite
L’esempio del KCl RISCHIO
PAZIENTE
Linee guida per l’uso del KCl
Confezioni diversificate di sol.
fisiologica e soluzioni saline concentrate
Acquisto di soluzioni saline
prediluite