CONTRACCEZIONE ORMONALE

� Il tema della contraccezione può essere affrontato da due diversi punti di vista.

� Il primo è quello globale, relativo all’aumento della popolazione mondiale e alla sua sostenibilità.

� Il secondo è quello individuale, esistenziale, delle persone che vogliono vivere una vita sessuale serena, non gravata dal rischio di una gravidanza indesiderata, soprattutto in giovane o giovanissima età.

Conoscenza generale del fenomeno

� Studio pubblicato nel 2001 sulla rivista SIMG coordinato dalla Dottoressa Michieli, medico generale dell’area ginecologica SIMG su sessualità e contraccezione

� Campione di 600 pazienti di 35 ambulatori di medicina generale del nord Italia.

� Metodo: risposte a questionario fornito dal medico.

� Risultati:– l’accesso in ambulatorio delle

donne di età inferiore a 25 anni è molto scarso (13%)

– il 62% delle intervistate ha un massimo di 4 rapporti sessuali al mese

– il 35% non usa alcun metodo contraccettivo

– solo il 25% ha scelto il metodo contraccettivo su consiglio del medico

– il 41% teme un concepimento anche se usa un contraccettivo.

� Il medico di medicina generale rappresenta la figura sanitaria con la maggior potenzialità di svolgere il compito di "aiutare" la paziente, o meglio, la coppia a scegliere il più appropriato metodo contraccettivo.

� Il comportamento del MMG sul problema contraccezione è influenzato da molteplici fattori di natura sociale, formativa, culturale, religiosa, geografica e relazionale. Ma il MMG è per la donna un interlocutore che non si limita alla valutazione dell’aspetto puramente ormonale e fisio-patologico.

� Per rimarcare l’importanza di quest’argomento nella pratica del MMG, basta ricordare che "... in media l’intervallo di tempo tra inizio dell’attività sessuale e l’uso di un metodo contraccettivo è di circa un anno e in questa latenza si verifica la metà delle gravidanze indesiderate delle adolescenti.

Informazioni tratte dalla “Guida all’uso dei farmaci”edita nel 2008 dal Ministero della Salute (pagina 180)

� Quando è richiesta una contraccezione in donne giovani la scelta migliore è il contraccettivo orale estroprogestinico, che ha diversi vantaggi:

� I loro vantaggi comprendono:– Affidabilità– Regolarizzazione del ciclo mestruale– Riduzione della dismenorrea– Riduzione di anemia sideropenica– Riduzione della sindrome premestruale– Riduzione di patologia mammaria benigna– Protezione contro le neoplasia endometriali ed ovariche– Protezione contro le malattie infiammatorie pelviche– Riduzione dei fibromi sintomatici e delle cisti ovariche funzionali

Prima prescrizione della pillola

� Il MMG prescrive direttamente la pillola contraccettiva solo neisoggetti non a rischio, cioè in cui l’anamnesi personale e familiare ènegativa, sono maggiorenni, non fumano più di 15 sigarette al giorno, e hanno meno di 40 anni.

� Valutare pressione arteriosa e peso corporeo� Eseguire un esame fisico generale� Eseguire un esame fisico dell’addome� Eseguire un esame delle mammelle� Proporre una visita ginecologica se non è mai stata eseguita o è se è stata

eseguita da più di 3 anni� Proporre il Pap test� Prescrivere gli opportuni esami ematochimici

Esami di laboratorio da richiedere per la prima prescrizione

� emocromo� glicemia� colesterolo totale, HDL� transaminasi� trigliceridi� esame urine completo� test resistenza proteina C

attivata� omocisteina� antitrombina III� proteina C� proteina S

� anticorpi anticardiolipina� lupus anticoagulante

Follow up

� Il follow-up della donna in trattamento è un compito fondamentale per il MMG.

� Nella donna senza alcuna controindicazione il primo controllo si deve effettuare dopo tre mesi dall’inizio del trattamento e deve tenere conto di: anamnesi, pressione arteriosa, peso corporeo, esame delle mammelle.

� Gli accertamenti andrebbero ripetuti annualmente.

Rischio di tromboembolia venosa

�Nelle donne che utilizzano contraccettivi ormonali combinati esiste un aumentato rischio di malattia tromboembolica venosa, ma questo rischio è inferiore a quello associato alla gravidanza.

Casi di malattia tromboembolica venosa all’anno ogni 100.000 donne.

0

10

20

30

40

50

60

Donne sane LevoNG DesoG Gravidanza

X/100.000

� Assunto che tutte le donne siano informate riguardo al rischio di tromboembolia venosa e lo accettino, la scelta del tipo di contraccettivo va sempre intrapresa insieme, dalla donna e dal medico, alla luce della storia clinica individuale e delle controindicazioni.

� E’ da tenere presente il problema della diatesi trombofilicada mutazione del fattore V di Leiden, che riguarda il 3-5 % della popolazione bianca. In questo caso il rischio di sviluppare TVP durante CO è aumentato di 15 volte rispetto ai controlli.

Carcinoma mammario

� La preoccupazione che gli estroprogestinici usati come contraccettivi incrementino il rischio di carcinoma della mammella è presente da molto tempo.

� In effetti esiste un piccolo incremento nel rischio di carcinomamammario nelle donne che assumono contraccettivi orali combinati; il o rischio relativo è circa 1,2. Questo incremento non è legato alla durata di uso, la dose o il tipo di trattamento, o l’età della paziente all’inizio del trattamento o la parità. Il rischio si riduce gradualmente nei 10 anni successivi all'interruzione della pillola e dopo 10 anni dalla sospensione il rischio torna ad essere quello di base.

� Il Committee on Safety of Medicines ha sottolineato che dovrebbe sempre essere considerato il rapporto tra l‘aumentato rischio di tumore della mammella e l'effetto protettivo che si ha contro il carcinoma ovarico ed endometriale.

Controindicazioni

� L’uso dei contraccettivi ormonali moderni è da ritenersi sicuro nella maggior parte delle donne sane. Tuttavia esistono delle controindicazioni dovute al fatto che tali sostanze possono aggravare o far comparire certe patologie in presenza di determinati fattori di rischio.

� Analizziamo tali situazioni alla fonte, consultando l’ultima edizione del Goodmann & Gillman’s Pharmacology e i criteri OMS per la scelta del metodo contraccettivo (2003)

Effetti collaterali

� I più frequenti sono :– Nausea

– Cefalea

– Tensione mammaria, anche dolorosa

– Modificazioni del peso corporeo e ritenzione di liquidi

– Riduzione della libido

– Depressione

– Cloasma

– Incremento dei valori di tensione arteriosa

– Irritazione oculare in portatrici di lenti a contatto

– Riduzione o assenza del sanguinamento mestruale da sospensione

– Spotting ematico vaginale nei primi cicli di uso.

�Vediamo ora cosa dice a proposito degli effetti collaterali il foglietto illustrativo di una pillola contraccettiva, modificato nel 2008.

�Trasferito con normale carattere a 12pt il foglietto illustrativo di una qualunque pillola produce un documento di 16-18 pagine.

Emicrania

� I soggetti devono riferire ogni incremento nella frequenza di cefalea o l'insorgenza di sintomi focali (interrompere immediatamente e rivolgersi urgentemente a un neurologo se i sintomi neurologici focali non tipici dell'aura persistono per più di un'ora => anche sospensione immediata);

� controindicati in caso di:– emicrania con aura focale tipica;

– emicrania grave prolungata per più di 72 ore nonostante il trattamento;

– emicrania in terapia con derivati dell’ergotamina;

� usare con cautela in caso di:– emicrania senza aura focale;

– emicrania controllata con agonisti della 5 idrossitriptamina .

Scelta dellapillola (ci sono 36 nomi commerciali, e 12 tipologie di associazione)

� Consideriamo il caso tipico di una donna di età fra 18 e 40, sana, non fumatrice, di peso non superiore ai 75 kg e senza particolari segni di iperandrogenismo: la scelta dovrebbe ricadere su una pillola con levonorgestrel (in quanto desogestrel e gestodene aumentano il rischio tromboembolico) e 20 mcg di EE.

� In pazienti di peso superiore a 75-80 kg è meglio prescrivere pillole con 30 mcg di EE, eventualmente con gestodene o desogestrel, perché in questi casi si hanno spesso lievi segni iperandrogenici.

� In pazienti di basso peso corporeo (< 50 kg) si può prescrivere una pillola con 15 mcg di EE.

Quando cambiare pillola?

�La comparsa di perdite intermestruali dopo il 3° mese di uso, o un sanguinamento da sospensione assente, sono legati a basso contenuto di estrogeno e possono migliorare utilizzando una formulazione trifasica o a 30 mcg di EE nel caso la dose di partenza fosse più bassa.

�In caso di calo della libido sono meglio le pillole con levonorgestrel, perché ha un effetto androgenico superiore a desogestrel e gestodene. Andrebbero evitate le pillole con antiandrogeni. L’uso dell’anello vaginale può migliorare il problema.

�La stessa considerazione si può fare in caso di comparsa di disturbi del tono dell’umore.

�In caso di comparsa di acne o seborrea si possono usare prodotti con azione antiandrogena (ciproterone ac., clormadinone, drospirenone)

�In caso di edemi o forte ritenzione idrica un prodotto contenente drospirenone

�In caso di forte tensione mammaria abbandonare il cerotto.

Caso clinico

� Gianfranca, 19 anni. Ha rapporti dall’età di 15 anni. Ha avuto fino ad ora 5 partner. Ha assunto la pillola contraccettiva Arianna ( a basso dosaggio 15 microgrammi di EE) fino a Giugno 2009 quando eseguendo il Pap test ha riscontrato una displasia grave della portio per cui nel mese di Settembre ha eseguito intervento di conizzazione laser della portio.

� La prescrizione di Arianna era stata effettuata dal ginecologo del consultorio a cui si era rivolta previa visita ginecologica (normale) e effettuazione degli esami ematochimici generali e di screening della coagulazione. Non fuma. Pesa 55 kg.

� Con Arianna lamentava lievi perdite ematiche intermestruali e un certo senso di pesantezza alle gambe.

� Dopo l’intervento alla portio il ginecologo ha consigliato di astenersidai rapporti per un mese e poi di usare il profilattico per 6 mesi, perchécosì si riduce la percentuale delle recidive di displasia.

� Ora viene accompagnata dalla madre e richiede la prescrizione di una pillola diversa da Arianna. Utilizza il profilattico come le è stato consigliato, ma ha paura che si rompa (cosa che le è già successa in passato) e quindi vuole essere “più sicura”.

Esercitazione

�Nei prossimi 5 minuti scrivete:– che domande fare alla paziente per orientare

meglio la prescrizione

– se prescrivereste la pillola o no e che pillola prescrivereste

– che consigli dareste alla paziente

DIARREA E VOMITO

� Episodi di vomito o diarrea molto grave nelle tre ore successive all'assunzione della pillola possono interferire con l'assorbimento. Precauzioni ulteriori dovrebbero essere utilizzate per la durata dei disturbi e nei sette giorni successivi alla guarigione, Se il vomito o la diarrea si verificano durante l'assunzione delle ultime sette pillole, l'intervallo di sospensione dovrebbe essere saltato ( o bisognerebbe eliminare le pillole inattive).

CHIRURGIA

� La terapia con contraccettivi orali contenenti estrogeni dovrebbe essere sospesa preferibilmente quattro settimane prima di ogni intervento elettivo di chirurgia maggiore e di ogni intervento chirurgico sugli arti inferiori (dovrebbe essere impiegata una valida alternativa contraccettiva); dovrebbe in seguito essere ricominciata alla comparsa del primo ciclo mestruale che si verifichi almeno due settimane dopo la mobilizzazione completa della paziente.. Quando la sospensione della terapia estroprogestinica non è possibile, per esempio dopo un trauma o in caso di pazienti ancora in terapia all'ingresso in ospedale per un intervento elettivo, è indicata una profilassi antitrombotica (con eparina e fasciature a compressione graduata degli arti inferiori). Queste raccomandazioni non riguardano interventi di chirurgia minore con anestesia di breve durata, per esempio la laparoscopia per patologie minori o l'estrazione dentaria.

SOSPENSIONE IMMEDIATA

� La terapia contraccettiva orale combinata deve essere immediatamente interrotta (nell'attesa di indagini ed eventuale trattamento), nei seguenti casi:

– dolore toracico improvviso e grave (anche se non irradiato al braccio sinistro);

– dispnea improvvisa (o tosse con emottisi);

– dolore grave al polpaccio;

– dolore gastrico grave;

– sintomi neurologici gravi comprendenti cefalea prolungata, specialmente se insorta per la prima volta o ingravescente, calo visivo improvviso parziale o totale, disturbi uditivi o percettivi improvvisi, disfasia, lipotimia grave o collasso, crisi epilettica inspiegata di nuova insorgenza, astenia, disturbi motori, ipoestesia marcata improvvisa a carico di un lato o di una parte del corpo;

– epatite, ittero, epatomegalia;

– depressione grave;

– pressione arteriosa superiore a 160 mmHg (sistolica) e 100 mmHg (diastolica);

– riscontro di un nuovo fattore di rischio

INTERAZIONI

� L'interazione con farmaci che inducono l'attività degli enzimi epatici (per esempio carbamazepina, griseofulvina, modafinil, fenitoina, fenobarbital, primidone, topiramato e, soprattutto, le rifamicine, cioè rifabutina e rifampicina) può ridurre considerevolmente l'efficacia dei contraccettivi orali combinati.

� Le associazioni per la pianificazione familiare consigliano, in caso di breve assunzione di farmaci induttori degli enzimi epatici di prendere ulteriori precauzioni contraccettive durante il periodo di trattamento e almeno nei sette giorni successivi all'interruzione; se questi sette giorni si prolungano oltre la fine di una scatola, la scatola successiva dovrebbe essere iniziata immediatamente, omettendo l'intervallo di sospensione (in caso di impiego della pillola di tutti i giorni bisognerebbe non assumere le pillole inattive). Va sottolineato che rifampicina e rifabutina sono induttori così potenti dell'attivitàenzimatica epatica che, anche se il trattamento dura meno di sette giorni, l'impiego di un metodo anticoncezionale aggiuntivo andrebbe prolungato per almeno 4 settimane dopo il termine.

� Alcuni antibiotici ad ampio spettro (per esempio, ampicillina e doxaciclina) possono ridurre l'efficacia dei contraccettivi orali combinati alterando la flora batterica responsabile del riciclo dell'etinilestradiolo nel grosso intestino. Le raccomandazioni delle associazioni per la pianificazione familiare prevedono l'impiego di un metodo anticoncezionale alternativo durante un ciclo breve di terapia antibiotica e per sette giorni dopo la sospensione. Se questi sette giorni si prolungano oltre la fine di una scatola, la scatola successiva dovrebbe essere iniziata immediatamente, omettendo l'intervallo di sospensione (o non assumendo le pillole inattive).

Inizio della prima confezione

� Nessun contraccettivo ormonale nel mese precedente– Iniziare l’assunzione della pillola il primo giorno del

sanguinamento mestruale iniziando con la pillola contrassegnata con quel giorno della settimana o con quella numero 1.

– Si può anche iniziare dal 2° al 5° giorno del ciclo, ma in questo caso l’azione contraccettiva non è garantita nei primi 7 giorni.

� Passaggio da un’altra pillola di tipo combinato– Iniziare il giorno dopo l’ultima compressa del precedente

contraccettivo (ossia senza osservare alcun intervallo). Se la confezione del precedente contraccettivo contiene anche compresse inattive, si deve iniziare il giorno dopo l’ultima compressa attiva

� Dopo un aborto al primo trimestre è possibile iniziare la pillola immediatamente, cioè il giorno stesso dell’intervento, senza altre misure contraccettive.

� Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre, c’èun aumentato rischio di tromboembolismo, quindi l’assunzione della pillola non deve iniziare prima del 28°giorno. La paziente deve usare un metodo contraccettivo di supporto nei primi 7 giorni. Tuttavia se ci fossero già stati rapporti sessuali si deve attendere la comparsa della prima mestruazione.

� Assunzione irregolare

� La sicurezza contraccettiva può diminuire se si dimenticano delle compresse in particolare se la dimenticanza si verifica durante i primi giorni del ciclo di trattamento.

� Se il ritardo nell'assunzione di una qualunque compressa è inferiore alle 12 ore , la protezione contraccettiva non risulta ridotta. La compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi di farlo e le compresse successive secondo il ritmo consueto.

� Se il ritardo nell'assunzione di una qualunque compressa è superiore alle 12 ore , la protezione contraccettiva non è piùassicurata.

� Di conseguenza nella pratica quotidiana possono essere dati i seguenti suggerimenti.

� Prima settimana � L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non

appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta l'assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. Inoltre, nei successivi 7 giorni deve essere impiegato un metodo di barriera, come ad esempio un profilattico. Se durante la settimana precedente, si sono avuti rapporti sessuali, si deve prendere in considerazione la possibilità che si sia instaurata una gravidanza. Maggiore è il numero di compresse dimenticate e piùravvicinato è l'intervallo libero da pillola, maggiore è il rischio di gravidanza

� Seconda settimana � L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non

appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta l'assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. Non è necessario impiegare alcun metodo contraccettivo aggiuntivo, a condizione che, nei 7 giorni precedenti la prima compressa dimenticata, le compresse siano state assunte correttamente; tuttavia, in caso contrario o se le compresse dimenticate sono più di una, si deve raccomandare l'impiego di precauzioni aggiuntive per 7 giorni.

� Terza settimana

� Considerata l'imminenza dell'intervallo libero da pillola, il rischio di ridotta affidabilitàcontraccettiva è maggiore. Tuttavia, modificando lo schema di assunzione della pillola si può ancora prevenire la riduzione della protezione contraccettiva. Adottando una delle due seguenti opzioni non vi è pertanto necessità di usare metodi contraccettivi aggiuntivi purché nei 7 giorni precedenti la prima compressa dimenticata tutte lecompresse siano state prese correttamente. In caso contrario si deve raccomandare di seguire la prima delle due opzioni e di usare anche precauzioni aggiuntive nei successivi 7 giorni.

– 1.L'ultima compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò comporta l'assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese secondo il ritmo consueto. La confezione successiva deve essere iniziata subito dopo aver terminato la precedente, cioè senza osservare intervallo libero da pillola tra le due confezioni. In questo caso è improbabile che si verifichi emorragia da sospensione prima della fine della seconda confezione; tuttavia, durante l'assunzione delle compresse, possono presentarsi spotting o emorragia da rottura.

– 2.Si può anche raccomandare di sospendere l'assunzione delle compresse della confezione in corso. Si deve allora osservare un intervallo libero da pillola che duri fino a 7 giorni, compresi quelli nei quali sono state dimenticate compresse, e poi proseguire con una nuova confezione.

�Pause programmate

�Cerotto

�Anello vaginale

�Pillola del benessere ?

�Pillola naturale o biologica ?