Le lesioni focali epaticheLe lesioni focali epatiche

Rappresentano un capitolo della medicina Rappresentano un capitolo della medicina iniziato con l’avvento delle tecniche di iniziato con l’avvento delle tecniche di

“Imaging”“Imaging”

Con l’uso sistematico dell’ecografia le Con l’uso sistematico dell’ecografia le focalità emergono non solo come focalità emergono non solo come

reperto prevedibile dalla motivazione reperto prevedibile dalla motivazione clinica che ha indotto all’esame ma clinica che ha indotto all’esame ma anche come reperto occasionale anche come reperto occasionale

Le lesioni focali epaticheLe lesioni focali epatiche

• Tumori maligni primitivi del fegatoTumori maligni primitivi del fegato

• Tumori metastatici del fegatoTumori metastatici del fegato

• Tumori benigni del fegatoTumori benigni del fegato

• Lesioni focali infettive del fegatoLesioni focali infettive del fegato

Tumori maligni del fegatoTumori maligni del fegato

Tipo Frequenza

Età Eziologia

Epatocarcinoma( HCC )

75-90% 50-60 CirrosiVirus B C

Colangiocarcinoma( CC )

5-10% 60-70 ColangiteColite

ulcerosa

Carcinoma misto 2-5% 50-60 Fattori tossici

EpatoblastomaTum.

fibrolamellare

Molto rari < 3 aa

HCC - EpidemiologiaHCC - Epidemiologia

• L’HCC uccide 1.250000 individui all’anno nel L’HCC uccide 1.250000 individui all’anno nel mondo mondo

• Più frequente nell’uomo con rapporto 5/1Più frequente nell’uomo con rapporto 5/1• Rappresenta il 4-5% delle cause di morte nel Rappresenta il 4-5% delle cause di morte nel

mondomondo• Negli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa Negli Usa incidenza raddoppiata negli ultimi 20 aa

comunque inferiore a 5 casi per 100.000 persone / comunque inferiore a 5 casi per 100.000 persone / annoanno

• In Asia e Africa settentrionale 20-30 casi/100.000 In Asia e Africa settentrionale 20-30 casi/100.000 abitanti all’annoabitanti all’anno

• Nel Mozambico 143 casi /100.000 abitantiNel Mozambico 143 casi /100.000 abitanti• In Europa ( sud ) 10-15 casi per 100.000 persone In Europa ( sud ) 10-15 casi per 100.000 persone

all’annoall’anno

HCC - EpidemiologiaHCC - Epidemiologia

• L’Italia rappresenta uno dei paesi europei L’Italia rappresenta uno dei paesi europei con la più alta incidenza. Perché:con la più alta incidenza. Perché:– Sieropositivi per epatite B 1.500000Sieropositivi per epatite B 1.500000– Sieropositivi per epatite C 2.000000Sieropositivi per epatite C 2.000000– Alcolisti e bevitori inconsapevoli 2.000000Alcolisti e bevitori inconsapevoli 2.000000

• Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45%Sviluppo di HCC su cirrosi : 15 – 45%

La frequenza aumenta se si associano HCV e La frequenza aumenta se si associano HCV e alcool, HCV e HBV, alcool, HCV e HBV,

HCC – Presentazione clinicaHCC – Presentazione clinica

• Nodulo unicoNodulo unico • MultifocaleMultifocale

HCC – Presentazione clinicaHCC – Presentazione clinica

Le tecniche in nostro possesso per la diagnosi Le tecniche in nostro possesso per la diagnosi di HCCdi HCC

EcografiaEcografiaEcodoppler – Ecodoppler con mdc ultrasonicoEcodoppler – Ecodoppler con mdc ultrasonico

Biopsia ecoguidataBiopsia ecoguidataTC spirale con mdcTC spirale con mdc

RNM con mdcRNM con mdcArteriografiaArteriografia

Importanza dei Markers: YGT Importanza dei Markers: YGT alfa feto prot.alfa feto prot.

HCC – Approccio terapeuticoHCC – Approccio terapeutico

PremessaPremessa• Il tumore è quasi sempre associato a cirrosiIl tumore è quasi sempre associato a cirrosi• In fase avanzata offre limitate possibilità In fase avanzata offre limitate possibilità

terapeutiche radicaliterapeutiche radicali• La risposta al trattamento è condizionata:La risposta al trattamento è condizionata:

– Dallo stadio di funzione epaticaDallo stadio di funzione epatica– Dal numero delle lesioni ( nel 30% dei casi lesioni Dal numero delle lesioni ( nel 30% dei casi lesioni

multiple al momento della diagnosi )multiple al momento della diagnosi )– Dalle dimensioni delle lesioniDalle dimensioni delle lesioni

Queste variabili condizionano la Queste variabili condizionano la scelta delle diverse opzioni scelta delle diverse opzioni terapeuticheterapeutiche

HCC – Opzioni terapeuticheHCC – Opzioni terapeutiche

• Trapianto di fegatoTrapianto di fegato ( sopravvivenza 48-65% a 5 aa)( sopravvivenza 48-65% a 5 aa)– Limiti:Limiti: etàetà, , numero e dimensione nodulinumero e dimensione noduli, , numero dei donatorinumero dei donatori

• Resezione epatica ( Resezione epatica ( sopravvivenzasopravvivenza 42-55% a 5 aa )42-55% a 5 aa )– Limiti: Limiti: stadio della cirrosi,stadio della cirrosi, numero e dimensione nodulinumero e dimensione noduli

Terapie alternative o complementariTerapie alternative o complementari

• Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI )Iniezione intratumorale di Etanolo ( PEI )• Termoablazione con radio frequenze ( RFTA )Termoablazione con radio frequenze ( RFTA )• Chemioembolizzazione ( TACE ) Chemioembolizzazione ( TACE ) • Chemioterapia, Immunomodulazione, Chemioterapia, Immunomodulazione,

Radioterapia interstiziale.Radioterapia interstiziale.

HCC – Trattamento con PEIHCC – Trattamento con PEI

IndicazioniIndicazioni

– Nodulo unico o non superiore a tre e di dimensioni <3-4 cm in Nodulo unico o non superiore a tre e di dimensioni <3-4 cm in paziente non operabile o non trapiantabilepaziente non operabile o non trapiantabile

– Nodulo recidivo dopo resezione Nodulo recidivo dopo resezione – Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di Trattamento di un o più noduli in paziente in attesa di

trapianto epatico ( argomento controverso )trapianto epatico ( argomento controverso )– Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx Trattamento complementare ad una resezione ( nodulo a dx

suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )scoperto con ecografia intraoperatoria )

– Trattamento complementare ad una RFTA in una sede ove Trattamento complementare ad una RFTA in una sede ove l’azione della RF risulterebbe inefficace o rischiosal’azione della RF risulterebbe inefficace o rischiosa

HCC – Trattamento con PEIHCC – Trattamento con PEI

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

L’introduzione di alcool assoluto a 90° nella L’introduzione di alcool assoluto a 90° nella lesione provoca necrosi cellulare con un lesione provoca necrosi cellulare con un

meccanismo di apoptosi e trombosi dei vasi che meccanismo di apoptosi e trombosi dei vasi che irrorano la lesione. L’alcool rimane circoscritto irrorano la lesione. L’alcool rimane circoscritto

alla lesione per la presenza di una capsula alla lesione per la presenza di una capsula presente nell’HCC ed assente nelle lesioni presente nell’HCC ed assente nelle lesioni

metastatichemetastatiche

HCC – Trattamento con PEIHCC – Trattamento con PEI

Si esegue sotto controllo ecografico, Si esegue sotto controllo ecografico, anest. loc.anest. loc.

La sopravvivenza dipende da:La sopravvivenza dipende da:– Dimensioni del tumoreDimensioni del tumore– Numero delle lesioniNumero delle lesioni– Stato della malattia epaticaStato della malattia epatica

Paziente ideale:Paziente ideale:– Buona funzione epatica ( Child A )Buona funzione epatica ( Child A )– Una o due lesioni < 4 cmUna o due lesioni < 4 cm

HCC – Trattamento con PEIHCC – Trattamento con PEI

Sopravvivenza a 3 aa ( Livraghi 1996 )Sopravvivenza a 3 aa ( Livraghi 1996 )

2 o 3 noduli2 o 3 noduli 31% 31%

1 nodulo1 nodulo 63% 63%

Sopravvivenza a 5 aa(Studio multicentrico italiano)

Child AChild A 47% 47%

Child BChild B 29% 29%

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTAIndicazioniIndicazioni

– Noduli multipli non suscettibili di trattamento Noduli multipli non suscettibili di trattamento resettivoresettivo

– Nodulo recidivo dopo resezione Nodulo recidivo dopo resezione – Nodulo unico in paziente non operabile o non Nodulo unico in paziente non operabile o non

trapiantabiletrapiantabile– Trattamento di un o più noduli in paziente in Trattamento di un o più noduli in paziente in

attesa di trapianto epaticoattesa di trapianto epatico– Trattamento complementare ad una resezione Trattamento complementare ad una resezione

( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo ( nodulo a dx suscettibile di resezione e secondo nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia nodulo sul lobo sinistro scoperto con ecografia intraoperatoria )intraoperatoria )

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

Meccanismo d’azioneMeccanismo d’azione

L’ago introdotto nella lesione emette L’ago introdotto nella lesione emette frequenze radio ad alta intensità con frequenze radio ad alta intensità con

potenza variabile da 60 a 200 watts in potenza variabile da 60 a 200 watts in grado di sviluppare calore intorno ai 60-80° grado di sviluppare calore intorno ai 60-80° e successiva necrosi del tessuto tumorale e successiva necrosi del tessuto tumorale

per una estensione variabile attorno all’ago per una estensione variabile attorno all’ago a seconda delle caratteristiche dell’ago a seconda delle caratteristiche dell’ago

stesso dell’intensità di energia prodotta e stesso dell’intensità di energia prodotta e dall’impedenza sviluppatasi nel tessuto dall’impedenza sviluppatasi nel tessuto

trattatotrattato

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

Varianti tecnicheVarianti tecniche

Ad uncini Cool tip A spirale Wet Ad uncini Cool tip A spirale Wet needleneedle

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

Modalità di trattamentoModalità di trattamento• In sala operatoriaIn sala operatoria• Preferibilmente in anestesia generalePreferibilmente in anestesia generale• Profilassi antibioticaProfilassi antibiotica• Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..)Monitoraggio del paziente ( polso P.A…..)• Nessuna preparazione specificaNessuna preparazione specifica• Monitoraggio dellaMonitoraggio della introduzione dell’agointroduzione dell’ago e del trattamento e del trattamento mediante ecografia mediante ecografia percutanea opercutanea o intraoperatoriaintraoperatoria• Controllo a 24h con TCControllo a 24h con TC

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

Controllo del trattamentoControllo del trattamento

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

VantaggiVantaggi• Approccio percutaneo mini-invasivoApproccio percutaneo mini-invasivo

– Ricovero breveRicovero breve– Bassa percentuale di complicanzeBassa percentuale di complicanze– Ottima compliance del pazienteOttima compliance del paziente

• Possibilità di impiego intraoperatorioPossibilità di impiego intraoperatorio– Nell’impossibilità di eseguire una resezioneNell’impossibilità di eseguire una resezione– In modo complementare ad una resezioneIn modo complementare ad una resezione– Possibile impiego in laparoscopiaPossibile impiego in laparoscopia

• Associabile a qualsiasi altro tipo di Associabile a qualsiasi altro tipo di trattamentotrattamento

HCC – Trattamento con RFTAHCC – Trattamento con RFTA

ComplicanzeComplicanze• Perforazione di stomaco o intestinoPerforazione di stomaco o intestino (0,5-1%)(0,5-1%)

• Perforazione della colecistiPerforazione della colecisti (0,8-1,2%)(0,8-1,2%)

• Emorragia Emorragia necessità di trasfusionenecessità di trasfusione (1-2%)(1-2%) necessità di interventonecessità di intervento ( 0,8%)( 0,8%)

• SeedingSeeding (1,5%)(1,5%)

• Ascesso epaticoAscesso epatico (0,5%)(0,5%)

• Rottura del tumoreRottura del tumore (0,3%)(0,3%)

• Versamento pleuricoVersamento pleurico (5-10%)(5-10%)

Tumori metastatici del Tumori metastatici del fegatofegato

• Nei paesi occidentali rappresentano la netta maggioranza (oltre il 90%) delle neoplasie epatiche

• I più colpiti sono i pazienti affetti da neoplasie del colon-retto, stomaco,esofago distale, pancreas, colecisti e vie biliari, mammella,ovaio

• La forma più frequente è la multifocale ma con attento screening è possibile diagnosticare le mts in fase precoce

Tumori metastatici del Tumori metastatici del fegatofegato

Diagnostica

• Ecografia• Ecografia con mdc• TC con mdc• RMN• Biopsia ecoguidata• Monitoraggio dei markers tumorali

Storia naturale delle metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale

Autore N° Pazienti Sopravv. Mediana Sopravv. 5 anni

Steele 47 16,5 0

Scheele 983 6,9-14,2 0

Finam 86 8-15,5 0

Wagner 252 11-21 <5%

Goslin 125 10-24 0

Boey 73 6-9 0

Abrams 58 7 0

Cady 241 13 2%

Wood 113 3-17 1%

Sopravvivenza dopo resezione di metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale

Autore N° Pazienti Sopravv. 5 anni Mortalità oper.

Steele 87 Sopravv. Mediana 29 mesi 2,7

Scheele 183 40/27% a 5/10 aa 5,5

Iwatsuki 86 38% 0

Hughes 800 32% ND

Gozzetti 45 30% 2,2

Cady 23 41% 0

Adson 141 25% 4

Fortner 65 40% 4,5

Foster 231 23% 6

Butler 62 34% 8

Lise 39 32% 5

Ann. Chir. Gynaecol. 2002Surgical treatment of colonrectal liver metastasesSugiharaK. Yamamoto J. Tokyo

Liver metastases develop in a quarter of patients with colorectal cancer, and of these 30% are candidate for liver resection under the criteria thath liver resection is indicated when all tumors can be removed technically with adequate normal parenchymal left, no extrahepatic metastases are detectable, and the patients is considered fit for surgery. As the 5 years survival rate range from 30% and 40%, liver resection benefits 9% to 12% of patients with liver metastases. Recurrence in the liver remnant after liver resection develop in 40% t0 50%, repeat liver resection benefits those patients.

La capacità del fegato di rigenerare permette resezioni fino al 70-75 % del parenchima senza

compromettere irreversibilmente la funzione epatica

• Una resezione così estesa è giustificata solo per ottenimento di R0

• Essere in possesso dei dati di funzione epatica e del volume del fegato (volumetria mediante TC) è fondamentale nella decisione della estensibilità della resezione

• L’embolizzazione portale pre-operatoria è necessaria quando si prevede un volume residuo inferiore al 25-30% (Elias ‘Surgery 2002)

Metastasi sincrone

• Atteggiamento frequente:Resezione del tumore primitivo Resezione epatica in second time

• Eventuale riscontro intraoperatorio:Ecografia introperatoria Eventuale biopsiaResezione epatica programmata

• Resezione simultanea se:– Lesione unica in segmenti facilmente aggredibili– Buone condizioni del paziente– Minima perdita ematica– Facile resecabilità del tumore primitivo (colon

dx)– Adeguato accesso chirurgico– Adeguata esperienza del chirurgo

Tumori metastatici del Tumori metastatici del fegatofegato

Alternative terapaeutiche

• Chemioterapia• Chemioterapia intra-arteriosa

locoregionale• Crioterapia• Trattamento con micro-onde• Termoablazione con radiofrequenza

Tumori metastatici del Tumori metastatici del fegatofegato

Indicazione al trattamento termoablativo

• Paziente non trattabile chirurgicamente• Assenza di malattia extraepatica• Buona funzionalità epatica,renale e coagulativa• Lesione confermata biopticamente• Recidiva locale di MTS già trattata• Nuova mts insorta in paziente già resecato• Fino a 4 lesioni ciascuna <4cm• Lesione visibile con eco e accessibile per via

percutanea• Distanza dalla colecisti dall’ilo da organi cavi e dalla

via biliare

Tumori metastatici del Tumori metastatici del fegatofegato

Trattamento termoablativoVantaggi

• Possibilità di trattare pazienti non resecabili• Possibilità di trattare pz già sottoposti a resezione o

altro trattamento• Ripetibilità del trattamento in caso di:

– Non radicalità– Recidiva locale– Insorgenza di nuove lesioni

• Ampio volume di necrosi• Facile gestione del paziente: degenza,costi,durata della procedura

• Limitata invasività

Necrosi completa nel 74% Sopravvivenza a 5aa 13-Necrosi completa nel 74% Sopravvivenza a 5aa 13-20%20%

Lesioni focali del fegatoNostra esperienza 2001-2005

Pazienti giunti alla ns.osservazione 28

Pazienti trattati chirurgicamente (solo resezione) 10

Pazienti trattati chirurgicamente (resezione e RFTA)

9

Pazienti trattati solamente con RFTA 7

Pazienti trattati con PEI ed RFTA 2

Epatocarcinomi 11

Metastasi epatiche da K colon 13

Metastasi epatiche da K stomaco 2

Metatstasi epatiche da K ovaio 1

Metastasi epatiche da K pancreas 1

Deceduti: 4 pz Diffusione rapida della malattia 3 IMA 1

Demarcazione del fegato dx dopo legatura deli’arteria epatica dx e del ramo dx

della porta

Fegato sin. residuo Fegato sin. residuo dopo epatectomia dxdopo epatectomia dx

Hcc del IV segmentoHcc del IV segmento Area di necrosi dopo RFArea di necrosi dopo RF