DISORDINI COGNITIVI NELLE LESIONI FOCALI

Paola Milani U.O. Neurologia Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Anna Ferrara

mlp@unife.it

Lesione focale?-Stroke-Lesioni infiammatorie (SM, Cis, Herpes

Zoster…)-Epilessia-Tumori-Trauma Cranico (?)

In questa tipologia di disordini il tipo di deficit e la sua gravità dipendono dalla localizzazione delle lesioni cerebrali

Presupposto base della neuropsicologiaclassica:vi è una sorprendente associazione tra la sede della lesione e il deterioramento cognitivo… principio della corrispondenza

Stroke

• In Europa ~800.000 persone hanno unadiagnosi di VaD

• Circa ¼ dei pazienti con pregresso stroke possono sviluppare VaD

• Sono stimati 140.000 nuovi casi all’anno di VaDin Europa derivati dai 536.000 strokes

Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, Andersen K, DiCarlo A, Breteler MMB et al Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000; 54 (Suppl 5): S4¯ S9.

Classificazione

• disordine cognitivo vascolare (VCD): una categoria diagnostica cheinclude diversi gradi di coinvolgimento cognitivo derivante da dannocerebrovascolare e chee va dal mild cognitive impairment (MCI) allademenza vascolare (VaD) e include I quadri misti (malattia di Alzheimer + demenza cerebrovascolare)

• danno cognitivo vascolare( Vascular cognitive impairment (VCI):danno cognitvo derivante da defict cerebrovascolare senza diagnosi didemenza

• VaD: Demenza che ha come caratteristica principale un deficit di controlloesecutivo e che si riperquote in una perdita di funzionalità nelle ADL strumentali.

Román GC, Sachdev P, Royall DR, Bullock RA, Orgogozo J-M, López-Pousa S, Arizaga R, Wallin A. Vascular Cognitive Disorder: A new diagnostic category updating Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia. J Neurol Sci 2004

Il territorio irrorato dall’arteria cerebrale media è direttamente coinvolto e correlato con le circuiterie frontali

dorsomedial

Corteccia dorsolateraleprefrontale

Caudato(Dorsolaterale)

Globus Pallidus(Laterale-

dorsomediale)

Talamo

Caudato(Ventromediale)

Globus pallidus(Mediale)

Corteccia cingolataanteriore

striato: Nucleusaccumbens

Globus Pallidus(Rostrolaterale)

Talamo

Corteccia lateraleorbitale prefrontale

Talamo

FunzioniFunzioniEsecutiveEsecutive

RegolazioneRegolazione

dell’umoredell’umore e e

controllocontrollo deglidegli

impulsiimpulsi

MotivazioneMotivazione e e

programmazioneprogrammazione

SCLEROSI MULTIPLA

malattia infiammatoria cronica multifocale del Sistema Nervoso Centrale

caratterizzata da

• Eterogeneità di decorso clinico, aspetto neuroradiologico, risposta alle terapie;

• Eziologia sconosciuta definita multifattoriale ;

• Patogenesi disimmune cui consegue la formazione di infiltrati infiammatori, demielinizzazionefocale, perdita assonale .

La Sclerosi Multipla (SM) è classicamente considerata come unapatologia “bifasica” in cui ad un iniziale processo infiammatoriodemielinizzante consegue la degenerazione e perdita dell’assone.

I più recenti studi dimostrano che il danno infiammatorio-demielinizzante e la degenerazione assonale sono contemporaneamente presenti sin dallefasi precoci di malattia.

In conclusione la SM è attualmente considerata una patologiainfiammatoria-degenerativa

PATOGENESI della SMPATOGENESI della SM

La SM è attualmente considerata una malattia autoimmune mediatadall’attacco da meccanismi dell’immunità innata ed acquisita diretti in maniera anaomala verso strutture proprie del Sistema Nervoso Centrale, in particolare contro la mielina. Il sistema immunitario non riconosce taliproteine come proprie dell’individuo (perdita della self-tolerance) e le attacca causandone la distruzione.

PATOGENESI della SMPATOGENESI della SM

Fino ad oggi sono state discusse 2 prevalenti teorie:

1. Una infiammazione nella fase precoce causa la secondaria distruzione dell’assone e la degenerazione neuronale tardiva

Il Primum Movens della SM tuttora non è noto!

infiammazione demielinizzazione Neurodegenerazione

PATOGENESI della SMPATOGENESI della SM

Fino ad oggi sono state discusse 2 prevalenti teorie:

Il Primum Movens della SM tuttora non è noto!

2. Recenti dati radiologici e neuropatologici confermano la presenza di danno assonale anche nelle fasi più precoci di malattia suggerendo una componente neurodegenerativa precoce. Forse quella che scatena la risposta immune?

trigger axonal loss infiammazione

PATOGENESI della SMPATOGENESI della SM

Eziopatogenesi multifattoriale

demyelination

axonalloss

FATTORI GENETICI

Le regole dell’ereditarietà mendeliana non sono applicabili in patologie poligeniche complesse o

multifattoriali come la SM.

Gli studi di genetica condotti negli ultimi 20 anni sono tesi all’individuazione di un locus di suscettibilità alla malattia che predispone l’individuo ad ammalare ma non è di per sé sufficiente

FATTORI GENETICI

Dati epidemiologici evidenziano che:1. la suscettibilità/protezione razziale giocano un ruolo

fondamentale: la malattia presenta maggiore prevalenza nei paesidel nord Europa, nord-America e fra gli ebrei Askenazi comunque fra la popolazione caucasica mentre è rara fra le popolazioni africane o asiatiche

2. Gli studi familiari confermano che fratelli di pazienti con SM hanno maggiore probabilità di contrarre la malattia

3. Individui non consanguinei adottati hanno invece lo stesso rischio della popolazione generale, pertanto l’aggregazione di più casi in una famiglia sembra esclusivamente dipendente da fattori genetici

Nonostante numerosi sforzi tesi all’individuazione di un possibile patogenoresponsabile, non è tuttora stato evidenziato alcun agente causale.I principali candidati sono:

Herpes Viruses: •EBV (responsabile della più diffusa “malattia del bacio”; recentissimeevidenze mostrano infiltrati infiammatori EBV-reattivi in SM)•HHV6•Retrovirus (HTLV1 e 2)•CORONAVIRUS•JCV (responsabile della PML = leucoencefalite multifocale progressiva piùspesso osservata in pz HIV e di recente in alcuni pz SM dopo tratta mentoimmunomodulante con farmaci innovativi)

Chlamydia Pneumoniae: batterio Gram negativo, alcuni studi sostengonochepazienti sieropositivi per C.pneumoniae mostrano una sintesi intratecaledi IgG contro Chlamydia.

FATTORI AMBIENTALI: FATTORI AMBIENTALI: LL’’IPOTESI INFETTIVAIPOTESI INFETTIVA

In conclusione

La causa iniziale della SM rimane tuttorasconosciuta. Si tratta probabilmente di unapatologia acquisita da individui suscettibiliesposti in un determinato momento a fattori

ambientali determinanti, che inducono la risposta autoimmune. Una volta innescato, il

processo infiammatorio-degenerativo, procede indipendentemente dalla persistenza

del trigger primario.

La Definizione di SM è caratterizzata da

1. Disseminazione temporale = eventi clinici ripetuti nel tempo (ricadute) o, dal punto di vista radiologico, comparsasuccessiva di nuove lesioni infiammatorie disseminate nelSNC

1. Disseminazione spaziale = evidenza di segni e sintomiriferibili a sedi anatomiche differenti o, dal punto di vista radiologico, evidenza di coinvolgimento contemporaneomultifocale del SNC

Proprio sulla base di questi elementi si definiscono i criteri diagnostici di Sclerosi Multipla!

La SM colpisce generalmente giovani adulti con maggiore frequenzanelle donne.

I sintomi d’esordio sono variabili con una preponderanza didisturbi visivi (neurite ottica) 25% nei pazienti

Il primo sintomo compare generalmente in modo acuto o subacuto(nell’arco di pochi giorni).

Può presentarsi da solo (esordio monosintomatico in 2/3 dei pz) � CIS = sindromi clinicamente isolate

o associato ad altri sintomi (Polisintomatico, multifocale)Porta il paziente all’attenzione del neurologo. Può risolversi spontaneamente, talora non viene valorizzato quindi

ignorato dal paziente!

La prima ricaduta dopo l’esordio compare a distanza di tempo variabile in media dopo 2-3 anni.

La conversione da CIS a SM definita dipende da

1. Modalità di esordio (60% delle neuriti ottiche diventano SM a 3 anni, il 65% delle sindromi midollari diventano SM in 5 anni)

2. Età (più lungo intervallo libero da ricadute negli esordi precoci)

3. Presenza o no di lesioni infiammatorie alla Risonanza Magnetica basale (una RM normale all’esordio è indice predittivo positivo)

Segni e sintomi comuni in corso di SM

• Deficit sensitivi 90%– AAII 85%– AASS 30-50%

• Deficit motori AAII 90%• Spastcità 90%• Nistagmo 85%• Disfunzioni vescicali

– Urgenza 80%– Urgenza e ritenzione

60%– Incontinenza 50%

• Fatica 80%• Atrofia ottica 77%• Deficit Cognitivi 70%• Atassia 50-80%• Disartria 50%

Crampi 50%Spasmi 50%Tremore 50%

Dolore 40%Lhermitte 30%Oftalmoplegia internuclecare 30%Disordini della funz.sessuale 37-20%

Depressione 25-54%Disturbo bipolare 13-40%Euforia 10-66%

Nevralgia trigeminale 10-30%Paralisi VI e VII n.c 10%Vertgine 5-50%

Nella sclerosi multipla la frequenza delle disfunzioni

cognitive varia dal 30% al 70%

Memoria: risulta maggiormente compromessa nella fase di apprendimento rispetto a quella di ritenzione; i deficit nella memoria verbale a lungo termine sono associati ad un significativo rallentamento dell’elaborazione dell’informazione(Litvan et al.,1988).

Attenzione: probabilmente compromessa dal rallentamento cognitivo notevole nel processo di elaborazione dell’informazione (Kujala et al.,1995).

Problem-solving e ragionamento astratto: risultano inferiori alle prestazioni medie di un gruppo di controllo, (valutazione tramite WCST), commettono più errori totali del gruppo di controllo e producono più risposte perseverative (Beatty and Monson,1996)

Disabilità visuo-spaziali:se presenti lesioniall’interno del corpo calloso (Ryan etal.,1996)

Linguaggio: sembra essere ben conservato anche se possono essere riscontrati disturbi nella produzione dovuti a disartria, ipofonia, più rari sono invece l’afasia, l’alessia e l’agrafia.

Se presenti lesioni nelle aree anteriori del corpo calloso deficit nei compiti di fluenzaverbale (Pozzilli et al.,1991)

• Rao et al. (1991) - l’attenzione/concentrazione (Test Pasat, Stroop Color Word

Interference Test);- la memoria (Digit Span o span di cifre, Story Recall Test, 7/24 Spatial Recall Test, Brown-Peterson Interference Test, ControlledOral Word Association Test, President’s Test, Sternberg MemoryScanning Task);- apprendimento (Buschke Verbal Selective Reminding Test o Tecnica di Buschke-Fuld);- la percezione visuo-spaziale (Test di orientamento di linee di Benton, riconoscimento di volti, Test di Hooper);- il ragionamento astratto (Wisconsin Card Sorting Test, BookletCategory Test, Matrici Progressive di Raven);- l’intelligenza verbale (subtest tratti dalla WAIS-R);- il linguaggio (Test di comprensione orale, Abbreviated Boston Naming Test).

• Amato et al. (1995) in uno studio longitudinale della durata di 4 anni, effettuato su 50 pazienti con S.M. e 70 soggetti di controllo, hanno utilizzato una batteria neuropsicologica con la quale sono statemisurate le prestazioni cognitive relative alla:

- memoria e concentrazione (Blessed Information-Memory-Concentration Test o IMCT, cinque items del test di parole accoppiate della Randt Memory Battery, Digit Forward che è la prima delle due prove del Digit Span Test);- memoria visuo-spaziale (Test di Corsi);- prassia (test di copiatura di disegni); - intelligenza generale e ragionamento astratto (Matrici Progressive di Raven o RPM);- linguaggio (Token Test, Set Test).

EpilessiaClinica:• Crisi epilettica:

Manifestazione parossistica caratterizzata dalla presenza isolata o dall’associazione variabile di disordini motori, sensoriali e somato-sensoriali, psicomotori, psicosensoriali, neurovegetativi, affettivi e dello stato di coscienza, che è limitata nel tempo e presumibilmente associata a un’attività neuronale esaltata e ipersincrona.

• Definizione: ricorrenza cronica di crisi epilettiche a manifestazione clinica polimorfa(rottura del contatto, scosse diffuse a tutto il corpo o localizzate ad un distretto corporeo, disturbo dell’eloquio, sensazioni strane, paura, allucinazioni uditive, visive od olfattive, ecc...)

EpilessiaGenetica:

EPILESSIA SINTOMATICA

EPILESSIA IDIOPATICA

Epilessia

Cognitivo

Effetto lesioni

Effetto trattamento

Effetto malattia/crisi

Alterazioni Cognitive ���� Deterioramento cognitivo

Clinica della crisi (diversa a seconda della sede del cervello toccata dalla scarica elettrica abnorme):motoriavisivaa carico del linguaggioa carico del lobo temporale (sempre complessa: aura, automatismi es. di deglutizione, alterazioni olfattive e gustative, vertigini, afasie, alterazioni uditive con allucinazioni, fuga)

Nota: i disordini cognitivi possono essere stabili o accessuali (es.:durante la crisi), in questo ultimo caso è praticamente impossibile quantificarli durante le valutazioni neuropsicologiche standard.

Nel 7 % dei casi vi è ritardo mentale (epilessia generalizzata primaria)

Il quadro prototipico implica coinvolgimento dei lobi temporali: deficit di memoria

Epilessia

• Comportamentale• Comportamenti atti a evitare situazioni

favorenti le crisi o situazioni pericolose in caso di crisi:– Deprivazione di sonno– Abuso alcolici– SLI– GUIDA

• Pseudocrisi epilettiche• Disturbi comportamentali legati alla malattia

di base

EpilessiaSistemico

Storia naturale della malattia con eventuale

coinvolgimento multiorgano

Effetti collaterali a lungo termine della terapia

trattamento

Complicanze da disabilità

fisica

Alterazioni sistemichePresenti soprattutto nelle encefalopatie epilettich e e malattie ereditarie con ritardo mentale

Tumori CerebraliCLASSIFICAZIONE:I tumori cerebrali possono essere benigni o maligni.

I tumori benigni non sono formati da cellule cancerose e hanno margini ben definiti; di solito vengono asportati e nella maggior parte dei casi non danno luogo a recidive.

I tumori maligni sono formati da cellule cancerose, danneggiano le funzioni vitali e mettono in pericolo la sopravvivenza del paziente. In genere crescono molto rapidamente e invadono i tessuti circostanti. Quando un tumore cerebrale benigno interferisce con le funzioni vitali viene considerato maligno anche se non è formato da cellule cancerose.

La classificazione procede a seconda del grado , che può essere compreso tra basso (grado I) ad elevato (grado IV). Le cellule di un tumore di grado elevato presentano un aspetto anomalo e in genere crescono più velocemente rispetto alle cellule appartenenti a tumori di basso grado.

I tumori cerebrali vengono distinti anche in primari e secondari.

• Tumori primari:

Gliomi

Medulloblastomi

Meningiomi

Neurinomi

Emangioblastomi

Craniofaringiomi

Germinomi

Linfomi primitivi

• Nelle neoplasie dell’emisfero sinistro, le caratteristiche del disturbo afasico sembrano essere indipendenti dalla sede del tumore: tutti i pazienti presentano un disturbo anomico

• I disturbi cognitivi nei pazienti con neoplasie frontali o temporali sembrano indistinguibili

• Il profilo neuropsicologico dei soggetti con neoplasia cerebrale è inequivocabilmente diverso dai profili dei soggetti con lesioni vascolari assimilabili per sede ed estensione

• La compromissione cognitiva correlata a neoplasia cerebrale è generalmente più lieve rispetto a quella determinata da un ictus

Anderson,1990

TRAUMA CRANICO

• Damasio H., Grabowski, Frank, Galaburda e Damasio A., 1994) con le moderne tecniche di neuroimmagine hanno dimostrato che in seguito all'incidente Gage riportò una lesione che coinvolgeva entrambe le cortecce prefrontali, nei settori mediali e frontali.

Dal diario clinico…

• “Egli é collerico, irrispettoso, a volte usa un linguaggio osceno (cosa che non faceva prima), manifestando scarsa considerazione per i suoi compagni, é insofferente ad ogni regola o restrizione che contrastino i suoi desideri, a volte é straordinariamente ostinato e nello stesso tempo capriccioso e incerto, fa molti piani per il suo futuro che abbandona subito per altri che sembrano più fattibili. La sua mente é mutata così radicalmente che i suoi amici e conoscenti dicono che non é più Gage. ... L'equilibrio e la capacità di giudizio, così come il linguaggio, tra le sue capacità intellettive e l'istinto animale é andato per sempre distrutto..."