IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI D’AMBITO PSICOTICO:

CASE REPORT Michele Rossi Psichiatra e Psicoterapeuta CREA (Centro di Ricerca E Ambulatori) - Fondazione San Sebastiano, Misericordia di Firenze www.crea-sansebastiano.org mrossi@crea-sansebastiano.com

ANTIPSICOTICI DI PRIMA GENERAZIONE

•  E’ stato sicuramente dimostrato che gli FGAs possono

essere efficaci nel trattamento di alcuni CP (in particolare comportamento aggressivo) in PcDSI1

•  Fra gli antipsicotici tipici quelli più frequentemente studiati e prescritti sono stati aloperidolo, tioridazina e clorpromazina2

•  Scarsa sicurezza e tollerabilità. Effetti collaterali:

discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna, aritmie cardiache, sedazione, distonia ed effetti extrapiramidali

•  Ecco perchè il loro utilizzo deve essere raramente considerato e semmai limitato a condizioni specifiche, sempre con il minimo dosaggio efficace3

1. Santosh & Baird, 1999; La Malfa et al., 2006; Deb et al., 2007; Deb & Unwin ,2007; 2. La Malfa et al. 2006. 3. Advokat et al., 2000.

ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE

•  Fra gli SGAs, risperidone è stata la molecola più studiata. Per questa ragione è a tutt’oggi considerato il farmaco di prima scelta1.

•  Anche olanzapina ha mostrato di essere efficace in questa popolazione1-2.

•  Per quanto riguarda la clozapina, il secondo antipsicotico di nuova generazione più studiato, ha mostrato buona efficacia e tollerabilità soprattutto in quei pazienti refrattari ad altri tipi di terapie1.

•  L’utilizzo degli altri SGAs, in particolare quetiapina, aripiprazolo, paliperidone, ziprasidone e asenapina, sebbene sempre più impiegati nella pratica clinica, è supportato da un numero troppo limitato di studi clinici, che spesso mostrano importanti limiti metodologici3.

 

1. La Malfa et al., 2006; 2. Janowsky et al.,2003; 3. Connor & Posever, 1998; Singh et al., 2009.

ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE

1. La Malfa et al., 2006; Lieberman et al., 2004; 3. de Leon et al., 2009

Nonostante la maggiore tollerabilità e sicurezza degli SGAs nel confronto diretto con gli FGAs1, questi farmaci non possono essere considerati privi di rischi, soprattutto nel trattamento a lungo termine. Alterazioni della crasi ematica, abbassamento della soglia epilettogena, iperprolattinemia, aritmie improvvise,,alterazioni del profilo glico-lipidemico, aumento ponderale sono gli effetti indesiderati più importanti. Anche gli effetti anticolinergici, che possono includere una riduzione di alcune funzioni cognitive, principalmente quelle attentivo-mnesiche2, risultano più evidenti in quelle persone che presentano in questi ambiti una precedente difettualità. Alcuni di questi possono impattare in modo estremamente negativo sulla qualità di vita, anche se diversamente da soggetto a soggetto. È ormai noto che le PcDI presentano una maggiore vulnerabilità rispetto alla popolazione generale e quindi un intervento farmacologico dovrebbe essere preso in considerazione

solamente dopo il fallimento di altri interventi non-farmacologici3

De Leon J, Greenlee B, Barber J, Sabaawi M and Singh NN. Practical guidelines for the use of new generation antipsychotic drugs (except clozapine) in adult individuals with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities. 30(4):613-69, 2009. Review.

ANTIPSICOTICI DI SECONDA GENERAZIONE - ECF

Rossi M., Bertelli M.O. (2015), ”Asenapine in people with intellectual disability and bipolar disorder or schizoaffective disorder: the DIAS project”, Journal of Intellectual Disability Research, Vol 59, p. 117.

§  25 persons with IDD and bipolar or schizoaffective disorder

§  Participants were treated with variable dose of

asenapine (5-20 mg/day) and monitored for compliance, efficacy, side effects, and generic quality of life at baseline, 1, 2, 4, 12 week, 6, 12, and 24 months

§  Significant improvement between the second

and the forth week on CGI-ET and on PBs reduction

§  Metabolic side effects were confirmed to be very

limited §  The impact of the treatment on whole-person

quality of life is significantly positive

CGI-ET score

5;  20%

6;  24%

4;  16%

4;  16%

6;  24%

BorderlineMildModerateSevereProfound

7,36,9

4,2

2,8

1,30,7 0,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

OAS - EPISODES PER DAY

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

ASENAPINE: DIAS PROJECT

ü  Complessità del trattamento rivolto a PcDSI: QdV misura di outcome critica

ü  In psicofarmacologia la QdV è legata alla percezione soggettiva

dell’adeguatezza di un trattamento farmacologico, dell’efficacia sui sintomi e della tollerabilità

ü  L’efficacienza di un trattamento farmacologico con SGAs rispetto a FGAs può avere importanti ripercussioni in termini di percezione di benessere soggettivo e di Qualità di Vita generale in ambiti specifici dell’esistenza

Bertelli  M.,  2006  

QdV: MISURA DI ESITO

CASO CLINICO

S.P. è una donna di 47 anni che vive in una residenza sanitaria per persone con disabilità intellettiva. Di seguito sono riportate alcune notizie anamnestiche che riguardano la sua vita prima dell’ingresso in struttura.

CASO CLINICO

•  Anamnesi Fisiologica. ü  S.P è nata da parto eutocico dopo gravidanza decorsa regolarmente. ü  I primi atti fisiologici e lo sviluppo psicomotorio sono risultati nella

norma. ü  S.P. ha frequentato la scuola dell’obbligo e ha conseguito il diploma di

licenza media superiore presso l’istituto di ragioneria senza sostegno. ü  Successivamente si è iscritta all’Istituto Superiore di Educazione

Fisica, che dopo breve tempo ha interrotto per intraprendere il corso di infermiera professionale.

ü  S.P. non ha mai completato gli studi e durante il corso degli anni ha preferito dedicarsi al volontariato e all’accudimento delle persone più svantaggiate.

CASO CLINICO

•  Anamnesi patologica remota. Niente di rilevante. •  Anamnesi patologica prossima.

ü  L’esordio del quadro psicopatologico viene fatto risalire all’età dell’adolescenza con il progressivo instaurarsi di una sintomatologia caratterizzata da labilità emotiva, facile irritabilità e oscillazioni timiche. In quegli anni S.P. comincia ad avere fasi di elevazione dell’umore caratterizzate da agiti eteroaggressivi, deliri megalomanici, disturbi del profilo ipnico e iperattività afinalistica alternate a fasi di deflessione dell’umore caratterizzate da apatia, tendenza all’isolamento, ipersonnia, deliri di rovina e pensieri di morte.

ü  All’età di 21 anni S.P. mette in atto un tentativo di suicidio mediante impiccagione da cui ne consegue un coma di terzo grado e danni encefalici permanenti da anossia.

CASO CLINICO

ü  Successivamente al coma è cominciata una sintomatologia psicopatologica caratterizzata da

•  alterazioni della forma e del contenuto del pensiero •  difetto di critica e di giudizio •  comportamento disorganizzato spesso afinalistico •  turbe della memoria a breve-lungo termine •  difficoltà di attenzione e concentrazione •  instabilità dell’umore con carattere di ciclicità anche

stagionale ü  Per tale sintomatologia le è stata fatta diagnosi di Disturbo

Schizoaffettivo

CASO CLINICO

•  Anamnesi familiare. S.P. ha una familiarità positiva per disturbi psichiatrici in linea materna, la madre ha infatti sofferto di depressione bipolare ed è stata trattata con terapia elettroconvulsivante.

•  Anamnesi farmacologica. Sono state effettuate nel corso del tempo numerose terapie farmacologiche

•  APG: clorpromazina, aloperidolo e tioridazina •  ASG: olanzapina, quetiapina, risperidone e clozapina •  Antidepressivi: fluoxetina, paroxetina, escitalopram e venlafaxina •  Stabilizzatori dell’umore: carbamazepina, valproato di sodio e

carbonato di litio Tali trattamenti sono risultati solo parzialmente efficaci e non hanno mai portato ad un miglioramento significativo del quadro psicopatologico di base

CASO CLINICO

•  Tale sintomatologia ha quindi assunto negli anni un andamento cronico comportando gravi menomazioni a livello del funzionamento sociale, affettivo e occupazionale.

•  Proprio per questo motivo S.P. è stata inserita in una residenza per disabili intellettivi dove riceve l’aiuto necessario per svolgere gran parte degli atti quotidiani della vita.

•  All’ingresso in struttura S.P. assumeva una terapia farmacologica a base di clozapina (200mg/die) e valproato di sodio (1000mg/die). Tale terapia le era stata prescritta circa 2 anni prima con parziale stabilizzazione del quadro clinico/comportamentale.

•  S.P. continuava però a manifestare periodi più o meno lunghi di fasi depressive alternate a fasi ipomaniacali, che rendevano talvolta difficile la sua gestione e ne inficiavano marcatamente il funzionamento.

CASO CLINICO

•  Dall’inizio di tale terapia S.P. aveva avuto un incremento ponderale di 10 kg ed erano state rilevate alterazioni del profilo metabolico, in particolare iperglicemia (126 mg/dL) e ipercolesterolemia (220 mg/dL).

•  Per i motivi suddetti si è quindi pensato ad una variazione della terapia farmacologica con un graduale inserimento di asenapina su clozapina, lasciando invariato il dosaggio del valproato di sodio.

METODI

•  S.P. è stata valutata ad un tempo T0, corrispondente ad una visita effettuata in un periodo antecedente all’introduzione di asenapina, e rivalutata dopo 1 (T1), 2 (T2), 4 (T3) e 12 (T4) settimane dall’inizio del trattamento. È stato poi eseguito un follow-up a 6 (T5), 12 (T6) e 24 (T7) mesi.

•  Il programma terapeutico di tipo farmacologico ha previsto la riduzione di clozapina e la contemporanea introduzione di asenapina.

•  I modi e i tempi di tale combinazione sono stati decisi dallo psichiatra di riferimento in accordo con il medico di medicina generale, in base alla risposta clinica di S.P.

METODI

•  Per la VALUTAZIONE DELLO STATO COGNITIVO è stata utilizzata la Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised (WAIS-R; Wecsler, 1981).

•  La valutazione iniziale è stata fatta a T0 dalla psicologa di riferimento. •  A T6 e T7 è stato ripetuto il subtest relativo alla memoria di cifre (Digit Span).

Le variabili cognitive implicate nel subtest sono la discriminazione uditiva, lo span di attenzione uditiva, la capacità di vigilanza mentale, la capacità di concentrazione, la memoria uditiva a breve termine, la capacità di rappresentazione di tipo verbale o uditivo, la capacità di operare mentalmente partendo da una sequenza predefinita e la capacità di reversibilità cognitiva. Questo subtest si suddivide in due parti: ripetizione diretta e ripetizione inversa. Ciascuna delle due parti è composta da due serie di 7 item di difficoltà crescente. Ciascun item è costituito da sequenze di numeri presentati oralmente dal clinico: il soggetto deve ripetere nello stesso ordine (ripetizione diretta) o in ordine inverso (ripetizione inversa) la sequenza di numeri che ha udito in maniera alternata. Il punteggio finale della prova viene attribuito dalla somma dei punteggi ottenuti separatamente alle due parti del test. Il Digit Span è stato effettuato sempre dalla psicologa di riferimento.

METODI

•  Per l’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO è stato utilizzato il sistema SPAIDD (Systematic Psychopathological Assessment for people with Intellectual and Developmental Disabilities; Bertelli et al., 2012).

Esso comprende una versione generale, da utilizzare per l’individuazione preliminare delle aree diagnostiche a maggior rilevanza psicopatologica, e moduli area-specifici, che aiutano ad operare una diagnosi differenziale tra i disturbi appartenenti ad uno stesso gruppo e di giungere ad un preciso inquadramento diagnostico.

Sono stati somministrati: SPAIDD-G per lo screening psicopatologico SPAIDD-ASD per i Disturbi dello Spettro Autistico SPAIDD-SSD per i Disturbi dello Spettro Schizofrenico SPAIDD-M per i Disturbi dell’Umore

Il sistema SPAID è stato somministrato a T0 dallo psichiatra di riferimento.

METODI

•  Per la VALUTAZIONE DEI CAMBIAMENTI DEL QUADRO PSICOPATOLOGICO DI BASE è stato somministrato lo SPAID-G follow-up, che è una check list di 25 dimensioni psicopatologiche (Aggressività, Distruttività, Autolesionismo, Agitazione psicomotoria, Lamentele somatiche, Picacismo, Iperattività, Impulsività, Oppositività, Furti, Fobie, Stereotipie, Apatia, Abulia, Deflessione dell’umore, Elevazione dell’umore, Disturbi del sonno, Problemi alimentari, Autismo, Negativismo, Ossessioni, Compulsioni, Deliri, Allucinazioni visive, Allucinazioni uditive) valutate per intensità (0=assente, 1=lieve, 2=moderata, 3=grave) e frequenza (0=assente, 1=stato/tratto, 2=annuale, 3=mensile, 4=settimanale). Lo SPAID follow-up è nato per valutare i cambiamenti nel tempo rispetto a una prima valutazione con il sistema SPAID, ma può essere utilizzato anche in fase iniziale per descrivere in maniera più dettagliata il quadro psicopatologico di base. Lo SPAID follow-up è stato somministrato dallo psichiatra di riferimento a T0, T6 e T7.

METODI

•  Per la VALUTAZIONE DELLO STATO CLINICO GENERALE nelle varie fasi di trattamento è stata utilizzata la Clinical Global Impression (CGI; Guy, 1976). La CGI valuta le condizioni psichiche globali considerando tre aree: gravità della malattia, miglioramento globale dei sintomi ed effetto terapeutico cioè efficacia dei farmaci rapportata ai loro effetti collaterali. •  Clinical Global Impression - Severity scale (CGI-S): scala Likert a 7 uscite (0 = Non è stato valutato, 1 = Normale, 2 = Solo

marginalmente ammalato, 3 = Lievemente ammalato, 4 = Moderatamente ammalato, 5 = Notevolmente ammalato, 6 = Gravemente ammalato, 7 = È tra i pazienti più gravi). La CGI-S è stata somministrata dallo psichiatra di riferimento a T0.

•  Clinical Global Impression - Improvement scale (CGI-I): scala Likert a 7 uscite (0 = Non è stato valutato, 1 = Molto migliorato, 2 = Moderatamente migliorato, 3 = Lievemente migliorato, 4 = Nessun cambiamento, 5 = Lievemente peggiorato, 6 = Moderatamente peggiorato, 7 = Molto peggiorate). La CGI-I è stata somministrata dallo psichiatra di riferimento nelle diverse fasi di trattamento da T1 a T7.

•  Clinical Global Impression - Efficacy Index (CGI-EI): scala di valutazione che cerca di misurare l’Indice di Efficacia (EI). L’EI è un tentativo di esprimere con un unico valore quello che può essere considerato il risultato di un trattamento, che è dato dal prodotto dell’Effetto Terapeutico (ET) e degli Effetti Collaterali (EC). L’ET viene espresso da 4 variabili (1=immodificato o peggiorato; 2=Scarso miglioramento, che non implica modificazioni delle modalità di assistenza; 3=Sensibile miglioramento e Remissione parziale dei sintomi; 4=Netto miglioramento e Remissione completa o quasi di tutti i sintomi). Gli EC vengono espressi da altrettanti variabili (1=nessuno, 2=non interferiscono in misura significativa con le prestazioni del paziente, 3=interferiscono in misura significativa con le prestazioni del paziente, 4=gli effetti collaterali prevalgono sull’effetto terapeutico). L’EI sarà il risultato di una moltiplicazione tra una variabile ET e una variabile EC. La CGI-EI è stata somministrata dallo psichiatra di riferimento nelle diverse fasi di trattamento da T1 a T7.

METODI

•  Per la VALUTAZIONE DEL BENESSERE GENERALE, inteso come percezione generale di positivita ̀ dell'intervento farmacologico rispetto alla vita abituale, è stata utilizzata una scala Likert a 5 uscite (1=bassissimo, 2=basso, 3=medio, 4=alto, 5=altissimo). La valutazione del benessere generale è stata effettuata dallo psichiatra nelle diverse fasi di trattamento da T1 a T7.

METODI

•  Per la VALUTAZIONE DELLA QUALITÀ DI VITA è stato utilizzato il QuIQ Instrument for Quality of Life (QuIQ).

La somministrazione del QuIQ permette di rilevare il livello di qualità di vita generale e quello specifico per ambiti principali dell’esistenza. Tale valutazione viene effettuata sulla base del rapporto tra importanza attribuita ad ognuno dei singoli ambiti e soddisfazione percepita rispetto agli stessi, secondo la prospettiva della persona da valutare o di proxy. Il QuIQ è composto da 9 aree: (Essere - essere fisico, essere psicologico, essere spirituale; Appartenere - appartenenza fisica, appartenenza sociale, appartenenza alla comunità; Divenire - comportamenti pratici, tempo libero, crescita e sviluppo).

Il QUIQ è stato somministrato dalla psicologa di riferimento a T0, T6 e T7.

QuIQ (Quick Instrument for Quality of life) Strumento Rapido per la Qualità di Vita

versione proxy 1.0

Nome ed iniziale Cognome del valutando Data compilazione Qualifica Proxy Qualifica ricercatore/intervistatore Cod.___________

AREA IMP SOD

1. ESSERE FISICO per nulla molto Salute fisica Cibo Capacità di movimento Igiene e cura di sé Aspetto fisico

2. ESSERE PSICOLOGICO per nulla molto Espressione di emozioni e sentimenti Determinazione Iniziativa Autonomia Realizzazione Gestione delle preoccupazioni e dello stress Funzionamento non limitato da problemi psichiatrici

3. ESSERE SPIRITUALE per nulla molto

Criteri di giusto/sbagliato Valore alla vita Fare cose per sentirsi in pace Partecipare ad attività religiose Celebrare compleanni e ricorrenze Aiutare gli altri

4. APPARTENENZA FISICA per nulla molto

Il posto dove si vive Il quartiere in cui si vive Cose di proprietà Spazio per la privacy Posti per sentirsi al sicuro

AREA IMP SOD

5. APPARTENENZA SOCIALE per nulla molto Avere un marito/moglie o una persona sentimentalmente speciale

Avere una vita sessuale Essere vicino ai familiari Avere amici Avere conoscenze Avere eventi sociali cui partecipare Appartenere a gruppi Praticare sport o attività ricreative di gruppo

6. APPARTENENZA ALLA COMUNITÀ per nulla molto Risorse della comunità per la didattica e formazione Risorse per contributi occupazionali alla comunità Contatti con operatori professionali della comunità Denaro da spendere Frequentare negozi, ristoranti e locali pubblici Assistere ad eventi sportivi o musicali

7. COMPORTAMENTI PRATICI per nulla molto Lavoro retribuito Volontariato Scuola o formazione Gestione della casa Sbrigare le pratiche burocratiche Cura quotidiana di sé Assistenza a familiari Accudire animali

8. TEMPO LIBERO per nulla molto

Sport Attività ricreative Hobby Interessi personali Guardare la TV Leggere Andare a teatro, al cinema Camminare Andare in bicicletta Avere tempo libero dal lavoro Andare in vacanza

AREA

IMP SOD

10. Attualmente come giudicherebbe la qualità di vita complessiva del valutando?

� molto bassa � bassa � media � alta � molto alta

11. Rispetto ad un anno fa, ritiene che la qualità di vita del valutando sia: � molto peggiorata � peggiorata � invariata � migliorata � molto migliorata

QuIQ può essere utilizzato solo su permesso dell’autore QuIQ (Quick Instrument for Quality of life) è stato creato da Dr. Marco O. Bertelli, Firenze, 2009 (bertelli.fi@tiscali.it)

9. CRESCITA E SVILUPPO per nulla molto Imparare nuove cose Migliorare le proprie abilità e conoscenze Risolvere i conflitti Risolvere i problemi Provare cose nuove Essere in grado di far fronte ai cambiamenti nella sua vita

METODI

•  Per la RILEVAZIONE DEGLI EFFETTI COLLATERALI è stata utilizzata la Dosage Record Treatment Emergent Symptom Scale (DOTES, Guy 1976), che descrive specificamente la presenza degli effetti collaterali dei farmaci psicotropi e ne valuta l’intensità. La DOTES è stata somministrata dallo psichiatra di riferimento nelle diverse fasi di trattamento da T1 a T7.

•  Per la VALUTAZIONE QUANTITATIVA DEGLI EFFETTI COLLATERALI sono stati effettuati test clinici di laboratorio, includenti glicemia basale, prolattina, creatinina, ALT/SGPT, AST/SGOT, gammaGT, colesterolo totale, HDL e trigliceridi. Tali test sono stati effettuati dal personale infermieristico a T0, T5, T6 e T7.

•  Per la RILEVAZIONE DI ANOMALIE CARDIACHE è stato effettuato controllo elettrocardiografico (ECG) a T0, T5, T6 e T7. Gli ECG sono stati eseguiti dal personale infermieristico e refertati da un cardiologo consulente esterno della struttura.

•  Durante tutte le fasi di trattamento, da T0 a T7, è stata effettuata dal personale infermieristico una MISURAZIONE DEL PESO CORPOREO.

•  Come da protocollo per soggetti in trattamento con clozapina, sono stati eseguiti, ogni 2 mesi, regolari controlli ematici dell’emocromo e della formula leucocitaria.

La signora S.P è stata informata da parte del personale sanitario su tutte le procedure previste dal protocollo di cura. Prima di iniziare il trattamento S.P. ha firmato un consenso informato.

TIMELINE

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  WAIS-­‐R   +                              Subtest  WAIS-­‐R    Digit  Span  

+                       +   +  

SPAID   +                              CGI-­‐S   +                              CGI-­‐I       +   +   +   +   +   +   +  CGI-­‐EI       +   +   +   +   +   +   +  Percezione  benessere       +   +   +   +   +   +   +  QUIQ   +                       +   +  SPAID  follow-­‐up                           +   +  DOTES       +   +   +   +   +   +   +  Peso   +   +   +   +   +   +   +   +  Esami  emaKci   +                       +   +  ECG   +                       +   +  

EVOLUZIONE DELLA TERAPIA E DEI PARAMETRI CLINICI NEL TEMPO

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  Clozapina  (mg/die)   200   150   100   100   100   100   100   100  Asenapina  (mg/die)   0   5   10   10   10   10   10   10  Digit  Span   2   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   4   5  CGI-­‐I   -­‐   4   3   2   1   1   1   1  CGI-­‐EI   1   2   3   3   4   4   4   4  Percezione  benessere   2   3   3   3   4   4   4   4  EffeQ  indesideraK   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐  Peso   75   75   75   73   70   68   68   68  Glicemia  (mg/dl)   126               105       90   88  Colesterolemia  (mg/dl)   220   -­‐   -­‐   -­‐   175   -­‐   168   172  

RISULTATI

•  Il programma terapeutico di tipo farmacologico si è sviluppato nel corso di 2 settimane con una progressiva riduzione di clozapina, da una dose iniziale di 200mg/die (a T0) a 100mg/die (a T2), associata all’introduzione di asenapina 5mg/die (a T1), poi aumentati a 10mg/die (a T2).

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  CLOZAPINA  (mg/die)   200   150   100   100   100   100   100   100  ASENAPINA  (mg/die)   0   5   10   10   10   10   10   10  

RISULTATI

•  La somministrazione della WAIS-R ha rilevato un Funzionamento Intellettivo Limite con un punteggio del Quoziente Intellettivo pari a 83. I deficit cognitivi acquisiti hanno riguardato in particolare le funzioni mnesiche e attentive. S.P. presenta infatti una grave difficoltà nell’apprendere e ricordare nuove informazioni di quasi tutti i tipi e nel ricordare molte delle informazioni acquisite prima dell’evento traumatico. Il subtest Digit Span, ripetuto a T6 e T7, ha rilevato un miglioramento delle prestazioni mnesiche nel tempo.

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  DIGIT  SPAN   2   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   -­‐   4   5  

RISULTATI

•  La somministrazione della versione Generale (SPAIDD-G) ha rilevato la presenza di punteggi che hanno superato la soglia di attenzione nelle seguenti aree:

0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80

DC

A

D. P

SIC

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DCA D. PSICOT D. DEPRES D. MANIA D. D'ANSIA E. C. FARM DELIRIUM DEMENZA SOSTAN D. P. ODD D. P. DRAM D. P. ANX DCI AUTISMO D. IDEN SIMULAZ D. SES DOC

0,50 0,62 0,72 0,68 0,41 0,75 0,71 0,65 0,66 0,60 0,60 0,50 0,00 0,00 0,20 0,17 0,33 0,25

RISULTATI

•  L’applicazione della versione Disturbi dello Spettro Autistico (SPAIDD-ASD) non ha rilevato la presenza di punteggi compatibili con alcuna diagnosi.

•  L’applicazione della versione Disturbi dello Spettro Schizofrenico (SPAIDD-SSD) non ha rilevato la presenza di punteggi compatibili con alcuna diagnosi.

•  L’applicazione della versione Disturbi dell’Umore (SPAIDD-M) ha rilevato la presenza di punteggi compatibili con la diagnosi di Disturbo Bipolare tipo I.

L’orientamento diagnostico è stato quindi il seguente: Disturbo Bipolare di tipo I

La diagnosi effettuata è stata confermata utilizzando i criteri diagnostici del DSM-IV TR (APA, 2000) e DSM 5 (APA, 2013).

RISULTATI SPAID follow-up

    T0   T6   T7       I   F   I   F   I   F  Aggressività   2   2   0   0   0   0  DistruQvità   0   0   0   0   0   0  Autolesionismo   0   0   0   0   0   0  Agitazione  psicomotoria   2   3   2   2   1   2  Lamentele  somaKche   0   0   0   0   0   0  Picacismo   0   0   0   0   0   0  IperaQvità   3   4   2   3   2   2  Impulsività   3   4   2   3   2   2  OpposiKvità   0   0   0   0   0   0  FurK   0   0   0   0   0   0  Fobie   0   0   0   0   0   0  StereoKpie   0   0   0   0   0   0  ApaKa   3   2   1   2   0   0  Abulia   3   2   1   2   0   0  Deflessione  dell’umore   3   2   1   2   0   0  Elevazione  dell’umore   3   2   1   2   0   0  Disturbi  del  sonno   3   2   1   2   0   0  Problemi  alimentari   0   0   0   0   0   0  AuKsmo     0   0   0   0   0   0  NegaKvismo   0   0   0   0   0   0  Ossessioni   0   0   0   0   0   0  Compulsioni   2   2   1   2   1   2  Deliri   2   2   0   0   0   0  Allucinazioni  visive   0   0   0   0   0   0  Allucinazioni  udiKve   0   0   0   0   0   0  

I = Intensità (0=assente, 1=lieve, 2=moderata, 3=grave) F = Frequenza (0=assente, 1=stato/tratto, 2=annuale, 3=mensile, 4=settimanale)

Aggressività  Agitazione  psicomotoria  IperaQvità  Impulsività  ApaKa  Abulia  Deflessione  dell’umore  Elevazione  dell’umore  Disturbi  del  sonno  Compulsioni  Deliri            

RISULTATI QUIQ

    T0   T6   T7  Essere  fisico   5   10   10  Essere  psicologico   0   5   5  Essere  spirituale   4   4   4  Appartenenza  fisica   8   8   8  Appartenenza  sociale   5   5   5  Appartenenza  alla  comunità   3   3   4  ComportamenK  praKci   0   5   10  Tempo  libero   8   10   10  Crescita  e  sviluppo   5   6   8  QdV  (punteggio  medio)   4,2   6,2   7,1  

RISULTATI

•  La gravità al baseline, valutata con la CGI-S, è risultata pari a 6 (=severamente malata).

•  La valutazione del miglioramento con la CGI-I ha fatto registrare un lieve miglioramento a partire dalla seconda settimana e dopo 12 settimane il quadro clinico risultava notevolmente migliorato.

•  L’Indice di Efficacia, valutato tramite la CGI-IE, ha fatto registrare un netto miglioramento del quadro psicopatologico di base con nessun effetto collaterale rilevato.

•  La percezione generale di positività dell’intervento farmacologico ha raggiunto il livello 4 (=alto) alla dodicesima settimana e si è mantenuto stabile nelle successive valutazioni.

•  Durante l’intero periodo di trattamento non è stato registrato alcun effetto indesiderato.

RISULTATI

•  Dopo 6 mesi di trattamento si è osservata una riduzione del peso corporeo di circa 7kg, che si è poi mantenuta stabile per tutto il periodo di valutazione successiva.

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  PESO   75   75   75   73   70   68   68   68  

RISULTATI

    T0   T1   T2   T3   T4   T5   T6   T7  Glicemia  (mg/dl)   126               105       90   88  Colesterolemia  (mg/dl)   220   -­‐   -­‐   -­‐   175   -­‐   168   172  

•  Gli esami ematici effettuati al baseline hanno rilevato iperglicemia e ipercolesterolemia, che si sono normalizzate a partire dalla dodicesima settimana di trattamento e si sono mantenute stabili nel tempo.

•  Gli ECG effettuati non hanno rilevato nel tempo anomalie cardiache

significative.

DISCUSSIONE

•  Nel caso che ho presentato asenapina è stata introdotta in aggiunta a terapia con clozapina, dimostrando buona efficacia e tollerabilità nel medio-lungo termine.

•  Tale combinazione ha permesso di ridurre il dosaggio della clozapina, limitando o risolvendo alcuni degli effetti collaterali provocati da quest’ultima. In particolare le alterazioni del profilo glicidemico e lipidemico si sono normalizzate nell’arco di alcuni mesi e il peso corporeo, precedentemente aumentato in relazione all’assunzione di clozapina, si è ridotto significativamente.

•  L’associazione di asenapina e clozapina, ambedue a basso dosaggio, si è dimostrata efficace nel mantenimento del compenso psicopatologico e nel ridurre la possibilità di ricadute maniacali/depressive. Le gravi fasi di elevazione e deflessione del tono dell’umore che si manifestavano almeno una volta l’anno, si sono ridotte in intensità durante il primo anno di trattamento e non si sono più presentate nel secondo anno. Iperattività, impulsività e agitazione psicomotoria si sono ridotte nel tempo in intensità e frequenza, mentre i comportamenti aggressivi e i disturbi del contenuto del pensiero si sono risolti completamente durante il primo anno di trattamento e non si sono più manifestati.

DISCUSSIONE

•  Anche dal punto di vista cognitivo abbiamo rilevato un generale miglioramento, che potrebbe dipendere dalla raggiunta stabilità clinico/comportamentale e/o dall’efficacia pro-cognitiva di asenapina. Non è stato possibile effettuare nel tempo una valutazione cognitiva completa, ma abbiamo comunque potuto rilevare un graduale e sensibile miglioramento dell’attenzione, della memoria a breve termine, della capacità di vigilanza mentale e della capacità di concentrazione.

•  L’assenza nel tempo di effetti collaterali e il contemporaneo miglioramento del quadro psicopatologico di base, hanno contribuito a migliorare il benessere generale e la percezione generale di positivita ̀ dell'intervento farmacologico.

DISCUSSIONE

•  Tutto questo ha aumentato il livello di QdV generale e in maniera più specifica quello di alcuni ambiti dell’esistenza, in particolare l’essere fisico, l’essere psicologico e i comportamenti pratici.

•  La maggiore importanza attribuita alla salute fisica e all’aspetto fisico, coadiuvata da una maggiore soddisfazione percepita, data da una migliore abilità di gestione della dieta e dell’esercizio fisico, hanno permesso nel tempo di migliorare la QdV nell’area dell’essere fisico.

•  Anche l’area dell’essere psicologico, relativamente all’autonomia, alla determinazione, alla realizzazione, alla gestione delle preoccupazioni e dello stress e al funzionamento non limitato da problemi psichiatrici, ha subito nel tempo un notevole miglioramento e ha permesso a livello pratico di conseguire importanti obiettivi in ambito occupazionale, tanto che S.P. attualmente svolge attività di volontariato e ha un lavoro retribuito con gettone di presenza.

•  Anche i comportamenti pratici, relativi proprio allo svolgimento di diverse mansioni in ambito domestico e/o occupazionale, sono notevolmente migliorati nel tempo.

CONCLUSIONI

•  La combinazione di clozapina e asenapina, il cui profilo di affinità recettoriale risulta particolarmente interessante in termini di sicurezza e di efficacia pro-cognitiva, sembrebbe decisamente utile nel trattamento dei disturbi dello spettro bipolare con o senza sintomi psicotici, che si associno a deficit cognitivi.

•  Si auspica quindi la pubblicazione di studi rigorosi su ampi campioni di pazienti, al fine di confermare l’efficacia di questa strategia terapeutica.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE Michele Rossi Psichiatra e Psicoterapeuta CREA (Centro di Ricerca E Ambulatori) - Fondazione San Sebastiano, Misericordia di Firenze www.crea-sansebastiano.org mrossi@crea-sansebastiano.com