clinical staging model

e primo episodio psicotico

First episode psychosis (FEP)

• Esordio di un disturbo psicotico “full-blown”, diagnosticabile per la presenza di una

sintomatologia positiva, negativa, disorganizzativa e di disfunzionalità sociale

(PANSS)

• Sintomatologia d’esordio è quanto mai eterogenea (vari fenotipi clinici):

• Cluster 1: sintomi negativi prevalenti, moderata presenza di disturbi formali del

pensiero, comportamenti bizzarri, deliri e allucinazioni

• Cluster 2: disturbi del pensiero, comportamenti bizzarri, paranoia/grandiosità

• Cluster 3: deliri e allucinazioni floride1

• Accompagnata da varie comorbidità (depressione in un quarto dei casi, ansia in

quasi la metà, disturbi neurologici vari come tremore, rigidità e bradicinesia)2

• Accompagnata da episodi di violenza, aggressività (20-30%) e suicidio (11-26%)2

• L’esordio del FEP nella tarda infanzia o prima adolescenza (10-13), raro (18/10.000

abitanti/anno), è correlato a sintomi più severi di malattia, a periodi più lunghi di DUP,

peggiori livelli di funzionamento sociale (anche pre-morboso) e outcome negativi

1.in: Malla & Payne, Schizophren Bull, 2007

2.Tournier, Encephale, 2013

First episode psychosis

(FEP) • Il 34% dei pazienti a primo episodio psicotico (FEP) presentano un

disturbo correlato a sostanze (anni 1990-2005)

• Il quadro di abuso precede di vari anni l’episodio psicotico e solo in

minima parte l’abuso è contemporaneo all’episodio psicotico

• Cannabis (49%) > Alcol (13%) > cocaina (4%); poli-abuse (34%)

• L’abuso di sostanze abbrevia i tempi del primo episodio psicotico

• I disturbi del comportamento e l’aggressività sono dimensioni cliniche che

si osservano più di frequente tra gli schizofrenici che abusano di sostanze;

l’umore depresso è la dimensione clinica che si osserva meno

Mauri et al, Clin Pract Epidemiol Mental Health, 2006

ridefinire il FEP

• il FEP non è una categoria diagnostica: è una definizione operativa di una malattia di cui si possono individuare tappe significative

• Quadro clinico eterogeneo e storicizzato (le sostanze d’abuso e i quadri precoci di sostanze hanno alterato il quadro di presentazione)

• Non è un fenomeno che compare d’emblée (prima non c’era nulla?)

• Psicopatologia fluida e non cristallizzata nel tempo (può modificarsi in meglio e in peggio; può stabilizzarsi anche per lunghi periodi; può avere involuzioni rapide)

• Necessità di non fare interventi aspecifici e sempre uguali nel tempo (è possibile fare qualcosa per le psicosi, ma è possibile farlo meglio se si specificano le tappe e i bisogni del paziente in ogni singola tappa)

Gli outcome tradizionali studiati nelle psicosi

• Risposta ai farmaci e remissione dei sintomi:

• Riduzione della gravità e dell’intensità dei sintomi (positivi, negativi, aspecifici)

• 82% dei FEP hanno una risposta al trattamento < 3 mesi

• il 75% una remissione < 6 mesi

• Functional recovery

• Raggiungimento di un livello adeguato di funzionamento sociale e vocazionale che implica un funzionamento appropriato del proprio ruolo sociale, una capacità di vivere in modo indipendente e delle interazioni sociali con frequenza regolare

• 40% ha un FR < 2 anni dal FEP; 25% poor outcome

• Recovery

• Un funzionamento sociale e vocazionale associato a una valida remissione dei sintomi psichiatrici

Zipursky et al, Schizophr Bull 2012

Il FEP nel clinical staging model

• Il clinical staging model (c.s.m. e non CSM !) è un sistema di ridefinizione diagnostico che valuta il grado di progressione di una malattia di un individuo in un particolare momento nel tempo (stadio)

• Sul piano operativo il c.s.m. guida il clinico nel selezionare i trattamenti che sono maggiormente appropriati in quello specifico momento della patologia

• Rispetto alla semplice diagnosi (es: schizofrenia) il modello per stadi ha un ruolo più importante nella predittività, poiché le risposte positive al trattamento – specie se precoci – possono migliorare la prognosi e prevenire la progressione del disturbo a forme più severe

Assunti di base del c.s.m.

• 1. i pazienti nelle fasi precoci della malattia hanno una risposta migliore al trattamento e una prognosi migliore rispetto ai pazienti osservati in uno stadio avanzato della malattia

• 2. i trattamenti offerti nelle fasi precoci della malattia dovrebbero essere più efficaci e meno invasivi rispetto a quelli offerti negli stadi più avanzati

• 3. nel c.s.m. (nella schizofrenia) l’approccio alla diagnosi e agli interventi ha bisogno di una ri-concettualizzazione della psicopatologia nel contesto di un quadro generale del neuro-sviluppo

Ma

tura

tio

n

Adolescence

accumbens/amygdala/stri

atum

prefrontal cortex

Il modello neuro-evolutivo

Il c.s.m. nella cornice del neuro-sviluppo

L’ipotesi di partenza:

Maturazione biologica vs acquisizione di capacità e competenze sociali

Stage caratteristiche target interventi potenziali Markers*

0 aumento rischio psicotico;

assenza di sintomi

teenager di primo grado di

pazienti psicotici

miglioramento educativo sul

disturbo psichiatrico, uso

sostanze, training cognitivi

brevi

Endofenotipi identificati

1a sintomi lievi o non specifici

(anche neurocognitivi) di un

disturbo psicotico

popolazione adolescenziale

sottoposta a screening

invii di counselor scolastici o MMG

come in (0) + CBT formale,

intervento sulla riduzione

sostanze d’abuso

1b High risk psychosis

(VGF: < 70) inviati da MMG, servizi sociali,

scuole, PS, SERT

programmi psico-educativi, CBT,

riduzione abuso sostanze, SGA su

situazioni episodiche?, gestione

ansia e umore (anche farmaci?)

sensibilità alla niacina, status folati,

cambiamenti in RMN,

disregolazione asse HPA

2 primo episodio psicotico

(VGF: 30-50) inviati da MMG, servizi sociali,

scuole, PS, SERT

come in (1b), CBT, programmi di

controllo abuso sostanze, SGA

sull’episodio, avvio/mantenimento

su abilità sociali

3a remissione incompleta FEP servizi specialistici

come in (2) con attenzione alle

strategie di raggiungimento di una

remissione completa

3b recidive dell’episodio

psicotico, GAF bassa,

declino neurocognitivo

servizi specialistici

come in (3a) con attenzione alle

strategie di prevenzione delle

ricadute, e sulle strategie di EWS

3c

recidive multiple servizi specialistici

come in (3a) con attenzione alle

strategie di stabilizzazione a lungo

termine

4 malattia severa cronica servizi specialistici

come in (3a) con attenzione alle

strategie di stabilizzazione con

clozapina, prevenzione terziaria,

partecipazione sociale guidata

a.“Psychotic-like experiences”

• Soggetti definiti ad alto rischio di

sviluppare episodi psicotici

(CHR) e soggetti al primo

episodio schizofrenico (FES)

hanno presentato nel corso

della loro vita esperienze di

sintomi psicotici (“psychotic-like

experiences” nella tarda infanzia

o nella prima adolescenza *

• CHR: 23-35%

• FES: 11-19%

Pazienti valutati con SCID, SIPS (prodromal state), e COPS (criteria of

prodromal states), con adeguato training di base svolto dagli

psichiatri coinvolti Woodberry et al, Schizophr Res 2014

Soggetti che presentano manifestazioni potenzialmente prodromiche del

funzionamento psicotico (cfr. sindrome psicosi attenuata, proposta nel DSM-5)

•BS (basic symptoms): presenza di sintomi di base (scala di Bonn, BSABS) con score

>3 negli ultimi 3 mesi dall’osservazione

•GRD (rischio genetico di deterioramento): storia familiare di psicosi o soggetto con

disturbo di personalità schizotipico + declino funzionamento sociale o persistente basso

funzionamento

•BLIP(Brief Limited Intermittent Psychotic Episode): sintomi psicotici transitori (< 1

w) nelle scale del contenuto del pensiero, idee bizzarre, anormalità percettive,

linguaggio disorganizzato; remissione spontanea; i sintomi si sono osservati nei

precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale o persistente basso funzionamento

•APS (Attenuated Psychotic Symptoms): sintomi positivi sotto-soglia: idee di

riferimento, pensiero magico, ideazione paranoidea, disturbi del linguaggio; durata >

1w; ; i sintomi si sono osservati nei precedenti 12 mesi + declino funzionamento sociale

o persistente basso funzionamento

Fusar-Poli, JAMA Psychiatry, 2013

Le transizioni

• Il rischio di transizione alla psicosi (HRP First

Episode Psychosis), indipendentemente dagli

strumenti psicometrici utilizzati, è del 18% a 6 mesi di

follow-up; 22% a 1 anno; 29% a 2 anni; 32% a 3 anni;

36% dopo 3 anni

• Esiste una percentuale di persone che però si

mantengono ad alto rischio in follow-up maggiori di 10

anni

• L’assenza di BS esclude negli HR il rischio di

schizofrenia nel 96% dei casi

• Il rischio di transizione è connesso ad degenerazioni

delle funzioni cognitive (HRP- Converter) e al

funzionamento sociale di base

In: Fusar-Poli et al, 2012-2014

• Se s’intende il FEP una definizione

operativa si dovrebbe posizionare

questo evento riguardo:

• Alla prima osservazione nei servizi

(quando lo vedo)

• Al primo trattamento (quando lo

curo)

• Alla prima manifestazione di

sintomi clinici significativi (episodio

full-blown)

• RAZIONALE: un trattamento precoce e tempestivo può essere efficace nel ridurre la

durata della psicosi non trattata (DUP)

• ACCESSIBILITA’: La maggior parte dei programmi di early psychosis (EP) ha ridotto la

latenza della presa in carico dopo l’evento FEP (media: 8,7 settimane)

• PSICOPATOLOGIA: IL FEP non compromette significativamente il funzionamento

cognitivo. Molto spesso i pazienti entrano nei programmi EP senza sintomi psicotici e

spesso, vista l’età, molti sintomi positivi possono essere letti come “incidentali”

• TRATTAMENTO: Per quanto sia riconosciuta l’importanza degli Antipsicotici nella

terapia post-FEP, l’uso indiscriminato compromette le funzioni cognitive e sociali.

La decisione dell’antipsicotico è pertanto: rischio-beneficio

Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res, 2010

•REMISSIONE: 75% presenta remissione clinica < 6 mesi; oltre l’80% > 1 anno

•EFFICACIA CON LIMITAZIONI: Gli APS agiscono poco su alcune dimensioni psicopatologiche del FEP (sintomi negativi, ansia/depressione)

•EFFETTI COLLATERALI: Impairment cognitivo, sedazione, affective blunting, EPS, iper-prolattinemia, sindrome metabolica, rischi cardio-vascolari, disfunzioni sessuali

•ADERENZA TERAPEUTICA: Il 60% dei pazienti con FEP mostra bassa aderenza terapeutica (parziale e totale) ai FGA e SGA. Gli effetti collaterali avversi, la residualità dei sintomi e gli atteggiamenti sul farmaco sono tra le principali cause

•RECIDIVE: I pazienti con FEP hanno un rischio di ricadute di oltre l’80%. Molti sono dovuti alla bassa aderenza terapeutica e all’abuso di sostanze (fattori predittivi forti)

1. in: Francey, McGorry et al, Schizophrenia Res,2010

2. In: Abdel-Baki et al., J Affective Disorders, 2012

Gli interventi psicosociali

• I trattamenti psicosociali, più benigni e meno invasivi, sono quelli da adottare nelle fasi iniziali della malattia

• L’approccio è quello del recovery-oriented, un indicatore di processo che di esito, finalizzato a preservare e promuovere abilità sociali che nello tsunami del FEP potrebbero perdersi definitivamente

• In questo stadio della malattia i modelli di trattamento psicosociali (case-management, risposta alle crisi, interventi intensivi, CBT, supporto familiare e psico-educazione) mostrano più benefici della farmacoterapia a lungo termine, con iniziali evidenze a supporto; sono più accettabili dal paziente e dai familiari; sono correlati a un tasso di ricadute in fasi acute minori (circa il 20%); tendono a lasciare maggiore soddisfazione 1

Ramsay et al, Psychiatry Res, 2011