SINDROME CORONARICA ACUTA -...

SINDROME SINDROME CORONARICA ACUTA CORONARICA ACUTA

Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Dipartimento Interaziendale di interesse

regionale emergenza sanitaria 118 Dott. Francesco Patrone

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NEGLI U.S.A. SU ALCUNI TESTI PER PARAMEDICI NEGLI U.S.A. SU ALCUNI TESTI PER PARAMEDICI NELLE PRIME PAGINE NELLE PRIME PAGINE TROVIAMO SCRITTO:TROVIAMO SCRITTO:

“ NON PENSARE, APPLICA IL PROTOCOLLO!”

VOI COSA NE PENSATE?

P. S. NON DIMENTICATE COSA SIETE !!!

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LL’’ESPRESSIONE SINDROME ESPRESSIONE SINDROME CORONARICA ACUTA CORONARICA ACUTA INDICA UN INSIEME DI INDICA UN INSIEME DI

SINTOMI CLINICI SINTOMI CLINICI COMPATIBILI CON COMPATIBILI CON

UNUN’’ISCHEMIA MIOCARDICA ISCHEMIA MIOCARDICA ACUTAACUTA

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LA SCA COMPRENDE:• ANGINA INSTABILE• INFARTO MIOCARDICO

ACUTO(con sottoslivellamento del tratto ST, ima non-Q)

• INFARTO MIOCARDICO ACUTO(con sopraslivellamento del tratto ST, ima-Q)

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Il termine Infarto Miocardico Acuto (IMA) si riferisce ad una condizione patologicain cui l’ischemia, per severità e durata, determina la necrosi di una parte del miocardio. (AI e NSTEMI vengono considerati condizioni strettamente correlate,la cui patogenesi e presentazione clinica sono simili, ma di differente gravitàciò significa che la differenza primaria fra queste due sindromi è data dall’entità dell’ischemia, vale a dire se essa è così grave o meno da provocare un danno miocardico oggettivabile mediante il rilievo di quantitàmisurabili di markers di danno miocardico).

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L’evento responsabile di un infarto acuto è l’interruzione improvvisa e persistente del flusso ematico attraverso una arteria coronarica, indipendentemente dalla causa primitiva che lo sottende.

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La trombosi, può svilupparsi come conseguenza di stimoli trombogenici forti o deboli:

• Nel primo caso tali stimoli causano la crescita rapida del trombo con una massiva inclusione di globuli rossi nel coagulo di fibrina (trombi rossi), provocando una occlusione persistente e ininterrotta in pochi minuti(stemi).

• Nel secondo caso, gli stimoli trombogenici deboli causano una lenta e progressiva deposizione di piastrine e la formazione di un trombo piastrino-fibrinico(trombo bianco), secondariamente alla loro intensità, durata e ricorrenza(n-stemi).

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SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

Sebbene l'IMA possa manifestarsi talvolta senza dolore toracico (circa 15-20% dei casi), quest'ultimo resta il sintomo più comune e costituisce il motivo della consultazione da parte del paziente.Il dolore tipico, è frequentemente localizzato in regione precordiale, ha carattere costrittivo, dura più di 20 minuti insorge per lo più a riposo frequentemente nelle prime ore del mattino, può essere irradiato nelle sedi tipiche. I sintomi possono anche includere nausea e vomito, sudorazione, dispnea, astenia, vertigini o sincope.

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DIAGNOSIDIAGNOSI

• ECG• MARKERS SIERICI DI NECROSI

MIOCARDICA quali CPK, LDH, troponina, mioglobina(La troponina,si avvicina al marker di necrosi miocardica ideale,avendo elevata miocardio-specificità, alta sensibilità e finestra temporale ampia (durata 10-14 gg circa).. L'elevata sensibilità diagnostica delle troponine è strettamente connessa al fatto che il valore plasmatico nei soggetti normali è pressochè uguale a zero. La troponina in corso di infarto del miocardio, inizia ad aumentare dopo circa 3-4 ore dall'inizio dei sintomi e si mantiene persistentemente elevata per circa due settimane).

• ECOCARDIO

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Sindromi Coronariche Acute con ST sopralivellato

•• La riperfusione deve essere La riperfusione deve essere tempestivatempestiva

•• La riperfusione deve essere La riperfusione deve essere efficaceefficace

1010

L’ importanza

del dispatch

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PROCEDURE PER LA GESTIONE PROCEDURE PER LA GESTIONE DEL DOLORE TORACICO DEL DOLORE TORACICO

IN CENTRALE OPERATIVAIN CENTRALE OPERATIVA

� CONSIDERARE OGNI DOLORE TORACICO, NON TRAUMATICO, DI ORIGINE CARDIACA FINO A DIMOSTRAZIONE DEL CONTRARIO

� CONSIDERARE COME “DOLORE TORACICO” QUALSIASI SENSAZIONE DOLOROSA LOCALIZZATA AL DI SOPRA DELLA LINEA OMBELICALE TRASVERSA, EVENTUALMENTE IRRADIATO ALLE BRACCIA, AL DORSO, AL GIUGULO E FINO ALLA MANDIBOLA

� IN PERSONE CON ETÀ > 35 AA� CON DURATA SUPERIORE A 10 MINUTI

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CONSIDERARE IL CONSIDERARE IL

PAZIENTE PAZIENTE

CON DOLORE TORACICOCON DOLORE TORACICO

IN CODICE ROSSOIN CODICE ROSSO

(?)(?)

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Invio del M.S.A. nei pazienti con dolore toracicoInvio del M.S.A. nei pazienti con dolore toracicoEsperienza del servizio 118 Genova Soccorso Esperienza del servizio 118 Genova Soccorso Mesi di gennaio Mesi di gennaio –– febbraiofebbraio

0

50100

150200

250300

350

400450

*2001 *2002 *2003 *2004 *2005 *2006

msa non inviato msa inviato

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ECG 12 derivazioni preospedalieroECG 12 derivazioni preospedaliero

Aumenta il tempo preospedaliero di < 4 minAumenta il tempo preospedaliero di < 4 min ’’

Riduce il ritardo intraospedaliero di 20 Riduce il ritardo intraospedaliero di 20 –– 55 55 minmin ’’

EE’’ una raccomandazione di classe I delle una raccomandazione di classe I delle attuali linee guidaattuali linee guida

1515

E SE TROVIAMO QUESTO?E SE TROVIAMO QUESTO?CHE COSA FACCIAMO?CHE COSA FACCIAMO?

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PENSIAMO AL NOSTRO AMATO DIRETTOREPENSIAMO AL NOSTRO AMATO DIRETTORE

• B eta bloccanti

• E parina

• R eopro

• M orfina

• A sa

• N itrati

• O ssigeno

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OSSIGENO

NELLA FASE ACUTA OSSIGENOTERAPIA AD ALTI FLUSSI SEMPRE (ANCHE CON SAT O2 100%).

ogni 100 ml di sangue l’emoglobina trasporta 20 ml di o2, mentre 0,3 ml sono trasportati disciolti nel plasma. In o2 terapia ad alti flussi questa quota arriva a 2 ml / 100 ml. Ovviamente questo e’ un vantaggio,inquanto anche un ridotto apporto ematico trasporta ilmassimo dell’ossigeno possibile alle cellule ischemiche.

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ASAASAAZIONE : Inibisce cox1 e conseguentemente la sintesi di

trombossano che ha una potente azione aggregante piastrinica e vasocostrittiva.

DOSAGGIO: 250 mg di acetilsalicilato di lisina (aspegic,flectadol) mantenimento 75-325 mg /die

CONTROINDICAZIONI : intolleranza (asma,reazioni allergiche),sanguinamento attivo,emofilia,ulcera peptica attiva.

PRECAUZIONI D’USO : attenzione all’associazione con altri farmaci nefrotossici (compresi ACE-inibitori e diuretici)

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NITRATINITRATI

AZIONE: provoca rilasciamento delle fibre muscolari lisce mediato dal monossido di azoto. Ciò comporta:coronarodilatazione,< del precarico dx,riduzione PA e consumo o2 miocardico.

INDICAZIONI : angina,sca,epa,crisi ipertensiva (spasmo esofageo).

CONTROINDICAZIONI : Assolute: uso nelle 24-36 ore precedenti di inibitori della fosfodiesterasi-5 (es.sildenafil,tadalafil,verdenafil). Shock . Relative : ima dx,ipotensione,bradicardie e tachicardie estreme (peggiorano lo stato emodinamico),trauma cranico,emorragia cerebrale,glaucoma ad angolo chiuso.

2020

NITRATINITRATI(segue)(segue)

PRECAUZIONI D’USO: in caso di infarto del ventricolo dx,i nitrati possono causare grave ipotensione. Non utilizzare prodotti a lunga emivita in caso di ima. Si può usare in gravidanza se indicato.

EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione (di norma dose correlata),sincope,tachicardia,nausea,vomito. Se somministrato con set infusione in pvc, la disponidilità si riduce dal 40 al 80%.

DOSAGGIO: sl. 5 mg ripetibili dopo 5 min. E.v. da 5-10 mcg/min valutando risposta clinica e pa (dose max 400mcg/min). 2fl 5 mg in 100 ml nacl . 1 ml = 100 mcg quindi 10mcg /min =6 ml/h – 100 mcg/min= 60 ml/h. durata dell’effetto dopo sospensione infusione 3-5-min.

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MORFINAMORFINAPROPRIETA FARMACOLOGICHE: analgesico narcotico.

Azione centrale. I principali effetti sono: depressione del snc,vasodilatazione venosa e riduzione delle resistenze periferiche(riduzione cogestione polmonare e riduzione consumo di o2 miocardico),effetto vagotonico.

INDICAZIONI: analgesico per il dolore moderato e grave,dolore ischemico,dolore da dissecazione aortica,EPA(controversa)

CONTROINDICAZIONI: Assolute: ipotensione,depressione respiratoria,ipertensione endocranica,asma grave. Relative: traumi cranici,bradicardia.

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MORFINAMORFINA(segue)(segue)

PRECAUZIONI D’USO: attenzione a depressione respiratoria,in pz. Asmatico seda la tosse e disidrata le secrezioni,gravi effetti ipotensivi in associazione a nitrati,effetto emetizzante. Può dare confusione,sedazione,cefalea,vertigini,allucinazioni.

DOSAGGIO: fl 10 mg/1ml. Portata a 10 ml, 1ml=1mg. Nella sca 2-4 mg bolo lento ripetibili ogni 5-10 minuti fino al raggiungimento degli effetti desiderati.

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EPARINA non frazionataEPARINA non frazionataPROPRIETA’:anticoagulante(inibisce la trombina e il fattore

Xa).INDICAZIONI E.V. : malattia tromboembolica,embolie

arteriose,STEMI,NSTEMI,angina instabile, f.a.,CONTROINDICAZIONI: Assolute:allergia

nota,trombocitopenia,emorragie in atto,sospetta emorragia intracranica. Relative:recente trauma o intervento,coagulopatie,piastrinopenia,recente ictus,

EFFETTI INDESIDERATI: emorragie,trombocitopenia,febbre,brivido cefalea.

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EPARINA non frazionataEPARINA non frazionata(segue)(segue)

INTERAZIONI: antiaggreganti,anticoagulanti,trombolitici(>rischio emorragia)

SOMMINISTRAZIONE: obiettivo è inibire istantaneamente i processi coagulativi. Terapia standard 80UI/kg e infusione 18UI/kg/h. Nella SCA bolo iniziale 60UI/kg(max 4000U) e 12UI/kg/h(se necessario) [U/h(12) x peso pz. In kg.] : 40 = ml/h di una soluzione contenente 10.000UI (1 ml eparina sodica=5.000UI quindi 2 ml) in 250ml nacl o glucosata al 5%. (emivita c.a. 1,5 h)

CONTROMISURE: (obiettivo mantenere aPTT sopra 1,5) 1mg di solfato di protamina neutralizza 100UI di eparina.

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BETABETA--BLOCCANTIBLOCCANTIPROPRIETA’: beta 1 (prevalentemente cardiaci

>fc,>contrattilità,>conduzione AV). Beta 2 (bronchi,vasi,cuore. Az. Vaso e broncodilatazione). Beta 3(cardiaci e adiposi. Az.induce termogenesi e inotropismo negativo). ATENOLOLO è selettivo per i recettori beta1(la selettività si perde a dosaggio elevato) e ha un emivita di 6-9 ore. (indicato con fc>80 e pa sist.>120)

INDICAZIONI: angina,ipertensione e crisi ipertensiva(labetalolo),SCA,scompenso cardiaco stabile,trattamento e profilassi di aritmie.

EFFETTI IDESIDERATI:bradicardia,ipotensione,epa, bronco-stenosi,blocchi a-v,iperkaliemia,iperglicemia.

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BETABETA--BLOCCANTIBLOCCANTI(segue)(segue)

CONTROINDICAZIONI: Assolute:shock cardiogeno,BAV 2°e 3°grado,m.nodo del seno,bradicardia spiccata,ipotensione, asma e BPCO(non B1 selettivi). Relative:diabete,BAV 1°grado,arteriopatia periferica.

PRECAUZIONI: usare con prudenza nell’IMA inf.(rischio di bradicardia e blocchi AV),segnalati casi di ACC se somministrato in combinazione con amiodarone,l’azione si va a sommare ad altri farmaci che agiscono bloccando in nodo AV(digitale,verapamil,amiodarone)

ATENOLOLO: fl 5mg/10ml. Tirata a 20 ml,infondere lentamente una fiala(5mg) in boli da 4 ml(1mg) ogni3-4minuti. Valutare effetti ed eventualmente ripetere dopo 10 min. Inizio azione dopo 5 min. (rischio fetale in gravidanza)

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ABCIXIMAB(REOPRO)ABCIXIMAB(REOPRO)PROPRIETA’: si lega al recettore glicoproteico (GP) IIb-IIIa

delle piestrine umane inibendone l’aggregazione(azione cessa totalmente dopo 48h).

INDICAZIONI: pz con STEMI da sottoporre a PCI e pz. con NSTEMI e angina instabile se programmata PCI nelle 24 ore successive.(utilizzato sempre con eparina ed asa).

CONTROINDICAZIONI: (vedi scheda trombolitici). Pz in TAO (se INR > 1,2)

PRECAUZIONI: associare a dosi ridotte di eparina(60UI/kg),non superare le dosi consigliate,evitare di pungere vasi non comprimibili,evtare traumatismi (cateteri vescicali) se non strettamente necessari. In gravidanza consentito se fortemente indicato.

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ABCIXIMAB(REOPRO)ABCIXIMAB(REOPRO)

EFFETTI INDESIDERATI:emorragia,trombocitopenia, ipotensione,bradicardia,nausea,vomito,cefalea.

DOSAGGIO: Reopro fl 10 mg in 5 ml. Bolo ev. 0,25 mg/kg (0.125ml/kg) e infusione 0,125mcg/kg/min (4ml portati a a 250ml e poi segui schema).

FARMACOCINETICA: dopo 10 minuti dal bolo 80% dei recettori IIb-IIIa risulta bloccato. L’aggregazione piastrinica è di circa il 50% dopo 24h.

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ABCIXIMAB(REOPRO)ABCIXIMAB(REOPRO)

3030

ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e relative sullrelative sull’’ uso dei farmaci fibrinolitici e uso dei farmaci fibrinolitici e

inibitori GP IIbinibitori GP IIb--IIIaIIIaControindicazioni assolute

�Pregressa emorragia cerebrale

�Presenza di malattia vascolare cerebrale

�Presenza di neoplasia maligna cerebrale

�Stroke recente ( 3 mesi ) (eccezione stroke acuto < 3 ore )

�Trauma cranico o del volto negli ultimi 3 mesi

�Sospetta dissecazione aortica ,pericardite.

�Emorragia recente e diatesi emorragica (escluse le mestruazioni )

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ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e ACC/ AHA: Controindicazioni assolute e relative sullrelative sull’’ uso dei farmaci fibrinolitici e uso dei farmaci fibrinolitici e

inibitori GP IIbinibitori GP IIb--IIIaIIIaControindicazioni relative

� Ipertensione severa cronicamente non controllata

�Elevati valori pressori al momento della presentazione ( Sis > 180 , Dia >110 mmHg)

�Rianimazione prolungata ( > 10 ‘ )

�Recente intervento chirurgico ( < 3 settimane )

�Puntura di vasi non comprimibili

�Ulcera gastroduodenale

�Gravidanza

�Terapia anticoagulante orale

�Precedente trattamento con streptokinasi3232

SEMPILIFICANDO ECCESSIVAMENTE QUESTA ESEMPILIFICANDO ECCESSIVAMENTE QUESTA E’’ LA LA LINEA GUIDA DEL 118 DI GENOVA( PIULINEA GUIDA DEL 118 DI GENOVA( PIU’’ REOPRO)REOPRO)

3333

DEVE SEGUIRE LA SOMMINISTRAZIONE DI REOPRO SECONDO LE MODALITA’ GIA’VISTE. IN ALTERNATIVA SOMMINISTRATRE UN FARMACO TROMBOLITICO(FIBRINOLITICO) QUANDO NON E’POSSIBILE EFFETTUARE UN ANGIOPLASTICA ENTRO 60 MINUTI E LA SINTOMATOLOGIA E’ INSORTA DA MENO DI 3 ORE(AHA guidelines 2006),IN SITUAZIONI PARTICOLARI (ES.SHOCK CARDIOGENO) O QUALORA IL MEDICO LO RITENGA NECCESSARIO

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TROMBOLITICITROMBOLITICIAZIONE: agiscono,dissolvendo o frazionandolo,sul trombo

fresco,attraverso l’attivazione del plasminogeno.INDICAZIONI: STEMI (fino a 12h),embolia

polmonare,TVP,ictus ischemico.NOTE:in pz. con STEMI il trattamento deve essere più

precoce possibile,con il passare del tempo l’efficacia del farmaco diminuisce drasticamente. Non vi è indicazione in presenza di sottoslivellamento ST salvo in caso di IMA della parete posteriore. I benefici della terapia sono maggiori in caso di infarto esteso o della parete anteriore. LE CONTRONDICAZIONI sono quelle giàviste precedentemente. Valutare sempre il rapporto rischio beneficio.

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RISCHIO PER EMORRAGIA INTRACRANICA IN PAZIENTI RISCHIO PER EMORRAGIA INTRACRANICA IN PAZIENTI SOTTOPOSTI A TROMBOLISI.SOTTOPOSTI A TROMBOLISI.

LL’’AHA RACCOMANDA LA PCI IN CASO DI RISCHIO DI AHA RACCOMANDA LA PCI IN CASO DI RISCHIO DI EMMORRAGIA CEREBRALE = o > DEL 4 %EMMORRAGIA CEREBRALE = o > DEL 4 %

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TROMBOLITICITROMBOLITICIEFFETTI INDESIDERATI: emorragie superficiali ed

interne,aritmie,anafilassi,nausea,vomito.TENECTEPLASE (TNK): flaconi 10.000 UI(50mg)/ 10 ml.

E’ un mutante del t-PA(plasminogeno tissutale) a elevata affinità per la fibrina. Trasforma il plasminogeno in plasmina.

DOSAGGIO: 100UI/kg (1ml/10kg). Il TNK è incompatibile con la soluzione glucosata (lavare la via prima e dopo). Somministrare in bolo non diluito in 5-10 secondi.

FARMACOCINETICA: inizio dell’azione immediato ed emivita 90-130 min. Associare sempre ad ASA ed eparina.

3737

TROMBOLISITROMBOLISI

Un coagulo di sangue, costituito di globuli rossi, piastrine e filamenti di fibrina

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TROMBOLISITROMBOLISI

Dopo la trombolisi il reticolo di fibrina e il coagulo di sangue si sono dissolti

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CONDIZIONI PARTICOLARICONDIZIONI PARTICOLARIIMA INFERIORE: nel sospetto di infarto del ventricolo

destro(eventualmente registrare le derivazioni precordiali dx.) usare con estrema cautela MORFINA,BETA-BLOCCANTI e NITRATI. Considera invece in caso di ipotensione ,infusione di cristalloidi e inotropi.

Nel caso di sintomatologia tipica con ECG negativo,ripetere il tracciato dopo alcuni minuti. Spesso le alterazioni non sono immediate. E’ inutile sottolineare che il pz. va costantemente monitorizzato,dopo la somm. di trombolitici e/o GP IIb/IIIa inibitori la comparsa di aritmie (anche gravi) è abbastanza frequente.

In caso di BBSX di nuova insorgenza,se associato a sintomatologia suggestiva di SCA,trattare il pz. come se si trattasse di uno STEMI.

Un BBSX pregresso e un ritmo da PM non permettono di fare diagnosi elettrocardiografica.

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SHOCK CARDIOGENOSHOCK CARDIOGENOIl 6-8% dei soggetti colpiti da IMA si complica con la

comparsa di shock cardiogeno. Perche ciò accada ènecessaria la perdita del 40% del miocardio e/o una riduzione acuta della FE>25%.

SEGNI CLINICI: ipotensione,ipoperfusione tessutale(cianosi,diaforesi,alt.stato mentale, etc.),oliguria(diuresi <20ml/h)

TERAPIA: trattare l’IMA,considera la trombolisi,bolo cristalloidi 250ml(ripetibile), farmaci inotropi (dopamina alla quale si può associare dobutamina quando PA >90mmHg o noradrenalina+dobutamina)

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FRMACI INOTROPIFRMACI INOTROPIDOPAMINA: fino a 2,5 mcg/kg/min agisce su recettori

dopaminergici (vasodilata circolo splancnico) da 2,5 a 10 mcg/kg/min stimola anche recettori beta1-adernergici ( effetto cronotropo e inotropo cardiaco) > 15 mcg/kg/min stimola i recettori alfa1 (vasocostrizione arteriosa generalizzata). Emivita plasmatica 2min

Nello shock cardiogeno in dosaggio di partenza è5mcg/kg/min incrementabile fino a 40 mcg/kg/min.

Portare a 250ml una fiala (200mg/5ml). Decidere il dosaggio ed eseguire questo semplice calcolo:

DOSAGGIO DESIDERATO (mcg/min.) x PESO PZ (Kg) x 0,075 = VELOCITA’ DI INFUSIONE (ml/h).

Es. 5 mcg X 70 kg x 0,075 = 26,25 ml/h

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FRMACI INOTROPIFRMACI INOTROPIDOBUTAMINA: esercita una potente azione inotropa

positiva e una modesta azione cronotropa. Possiede una certa selettività per i recettori beta1,ma stimolando debolmente i beta2 in certi soggetti può ridurre le resistenze periferiche. In corso di IMA può aumentare il consumo di o2 (usare con prudenza). Le amine non sostituiscono il deficit di volume circolante. Emivita 2 min

INDICAZIONI:shock,epa a bassa portata,embolia polmonare massiva. (associazione con dopamina spesso vantaggiosa)

DOSAGGIO: 2-20mcg/kg/min raramente sono richiesti dosaggi >10 mcg (dos.max 40 mcg/kg/min)

1 fl 250mg/20ml portata a 250 ml nacl. Partire con 2,5 mcg formula:Dosaggio desiderato (mcg/min) x peso (Kg) x 0,06 =ml/h da infondere.

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ANGINA INSTABILE E NSTEMIANGINA INSTABILE E NSTEMI

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ANGINA INSTABILE E NSTEMIANGINA INSTABILE E NSTEMIEsistono vari tipi di approccio,quello probabilmente

più efficace è denominato “Early invasive” che prevede una precoce terapia farmacologica(comprendente inibitori GPIIb/IIIa) e emodinamica entro 24-48 ore. Il trattamento farmacologico ha due obiettivi:

- IMMEDIATO MIGLIORAMENTO DELL’ISCHEMIA

- PREVENZIONE DEGLI EVENTI AVVERSI (morte,aritmie,ima)

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ANGINA INSTABILE E NSTEMIANGINA INSTABILE E NSTEMI- NITRATI: venitrin ev 10mcg/min incrementandolo di

5mcg ogni 3-5 minuti fino ad ottenere la risposta desiderata. (2fl 5 mg in 100 ml nacl . 1 ml = 100 mcg 10mcg /min =6 ml/h – 100 mcg/min= 60 ml/h).

- BETA-BLOCCANTI: atenololo 5mg ripetibili dopo 5 minuti.

- CALCIO ANTAGONISTI: solo quando sono controindicati i beta-bloccanti. Es. Verapamil 1-2 mcg/kg/min. (fl.5mg/2ml. 2 fl portate a 100ml 30ml/h in pz 50 kg, 42ml/h in pz 70 kg, 54ml/h in pz 90 kg).

- MORFINA SOLFATO: 1-5mg ripetibili dopo 5-30 min.- ASA: 250 mg di acetilsalicilato di lisina

(aspegic,flectadol)

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ANGINA INSTABILE E NSTEMIANGINA INSTABILE E NSTEMI

- EPARINA: SCA bolo iniziale 60UI/kg(max 4000U) + 12UI/kg/h(se necessario) [U/h(12) x peso pz. In kg.] diviso 40 = ml/h di una soluzione contenente 10.000UI (1 ml eparina sodica=5.000UI quindi 2 ml) in 250ml nacl o glucosata al 5%.

- INIBITORI GP IIb-IIIa (se prevista emodinamica entro le successive 24h): Reopro fl 10 mg in 5 ml. Bolo ev. 0,25 mg/kg (0.125ml/kg) e infusione 0,125mcg/kg/min (4ml portati a a 250ml e poi segui schema).

- OSSIGENO: sempre.

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ARITMIE SOPRAVENTRICOLARIARITMIE SOPRAVENTRICOLARI

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TACHICARDIA SINUSALETACHICARDIA SINUSALE

CAUSE: agitazione ,febbre,ipotensione,ipovolemia,>amine circolanti,embolia polmonare etc.

TERAPIA: prima di usare farmaci,cercare di individuare e trattare le cause sottostanti. Tentare comunque prima della terapia farmacologica un bolo di cristalloidi( fino 20ml/kg). Decidere poi se trattare la tachicardia o attendere ulteriori accertamenti diagnostici. Raramente una frequenza sinusale <130-140 provoca alterazioni emodinamiche.

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5050

Fibrillazione atriale in WPWFibrillazione atriale in WPW

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FLUTTER ATRIALEFLUTTER ATRIALE

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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTERFIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER

Tale aritmia cardiaca interessa dal 2 al 6%della popolazione oltre i 60 aa ed il 10% di quella oltre i 75 .

Oltre a comportare uno svantaggio emodinamicoper la perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare, la FA è associata ad un elevato rischio embolico. Uno shock elettrico sincronizzato (per es.erogato durante il complesso QRS) attraverso la depolarizzazione di tutte le cellule eccitabili del miocardio e verosimilmente prolungandone larefrattarietà, blocca i circuiti di rientro e focolai ectopici,ripristinando l’omogeneità elettrica e l’azione del nodo del seno.

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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTER: si possono fare 2 scelte: A) controllo del ritmo(conversione a sinusale) B) controllo della frequenza. La prima opzione è valida se la sintomatologia è insorta da < 48 h. In caso contrario la seconda diventa una scelta obbligata.

ACC/AHA/ESC raccomandano la cardioversione quando:- Pz. Emodinamicamente instabile (Cl.1)- Pz. Emodinamicamente stabile ma con sintomi

inaccettabili (CL.1)- Pz. Al primo episodio per anticipare il ritorno al ritmo

sinusale (agendo precocemente > le probabilità di successo).

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CONTROLLO DELLA FREQUENZA:VERAPAMIL: fl. 5mg/2ml. 5-10mg bolo ripetibili dopo 15

minATENOLOLO: 5mg bolo lento in 15 minDIGOSSINA: prima scelta in caso di scompenso cardiaco.

fl 0,5mg/2ml dose di carico 10-15mcg/kg. In pratica una fiala in bolo lento seguita da ½ fiala ogni 6h. Un inizio significativo dell’azione si ha dopo circa un ora. Emivita 36-48h. Controindicata in caso di WPW. Attenzione non si può tentare la cardioversione elettrica dopo aver digitalizzato il pz.

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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTERFIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTERCONTROLLO DEL RITMOCARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA. (eff.fino 85%)PROPAFENONE: (Rytmonorm fl. 70mg/20ml).

Controindicazioni:SSS,blocchi AV,QT-lungo,scompenso cardiaco in atto,uso concomitante di beta-bloccanti. Dosaggio 1-2mg/kg bolo. Eventuale infusione 0,007mg/kg/min.

AMIODARONE: Azione:prolunga la durata del potenziale d’azione e la refrattarietà delle fibre di Purkinje,rallenta conduzione attraverso il nodo AV,>refrattarietà delle vie anomale(WPW),possiede poi effetto vasodilatante e antiadrenergico post-recettoriale. In pratica può essere usato in tutti i tipi di tachiaritmie. Controindicazioni: bradicardia,BAV 2°-3°grado,ipotensione. Attenzione all’effetto inotropo negativo,no con beta-bloccanti.

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AMIODARONE(segue): dopo la somm. ev possono comparire: ipotensione e bradicardia,reazioni allergiche,shock cardiogeno,blocchi AV,asistolia,effetto proaritmico specie in caso di ipopotassiemia e ipomagnesiemia. Inizio azione da pochi minuti a un ora. Emivita 50 giorni!!!. Dosaggio: (fl 150mg/3ml). 5mg/kg seguiti da infusione 1mg/min per 6 ore e 0,5mg/min per le successive 18 (max 2,2 g/24h) in pratica 1-2fl in 100ml glucosata 5% in 10-30 minuti poi 5ml (1fl e 2/3) in 250 ml glucosata 5% (1ml = 1mg) alla velocità di 60 ml/ per 6 ore e 30 ml/h per le successive 18.

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FIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTERFIBRILLAZIONE ATRIALE E FLUTTERCARDIOVERSIONE ELETTRICA: indicazione assoluta in caso di:

SCA,angina,ipotensione,scompenso cardiaco,WPW,frequenza molto elevata e instabilità emodinamica. (Maniera sincrona significa 0,02 secondi dopo l'onda R, per evitare che la scrica avvenga durante la fase vulnerabile dell'onda T )

MODALITA’ OPERATIVE: - Sedare il pz. con Midazolam(0,2-0,3 mg/kg) o propofol(1-1,5 mg/kg)

ed eventualmente morfina- Inserire modalità sincrona (ogni volta)- Applicare abbondante gel elettroconduttore e premere con forza gli

elettrodi.( evitare di posizionare su PM/ICD)- Iniziare con 100j (50j in flutter e TPSV) poi incrementare di 50j ogni

tentativo(anche fino a 360j). - Intervallo tra due shock almeno di un minuto. Percentuale di

successo fino al 90% (associazione con beta-bloccanti può essere vantaggiosa per aumentare l’efficacia e evitare recidive)

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CARDIOVERSIONE ELETTRICA(segue): Controindicazioni: età >85 anni(minor efficacia),intossicazione digitaliaca.

NOTE: per quanto riguarda la sedazione,è preferibile usare il midazolam in quanto esiste un antagonista e ha minori effetti emodinamici rispetto al propofol.

RISCHI: tromboembolia,aritmie ventricolari,bradicardia, asistolia.

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CARDIOVERSIONECARDIOVERSIONE

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CARDIOVERSIONECARDIOVERSIONE

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TPSVTPSV

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TPSVTPSV

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TPSVTPSV (tentare manovre vagali solo dopo aver monitorizzato il pz.e av(tentare manovre vagali solo dopo aver monitorizzato il pz.e aver reperito er reperito

accesso venoso)accesso venoso)

ADENOSINA: AZIONE: rallenta la conduzione attraverso il AV interrompendo le vie di

rientro (indicazioni solo TPSV)CONTROINDICAZIONI: Assolute: BAV 2°-3°grado. Relative:

SSS,asma(forte rischio broncostenosi).PRECAUZIONI: possono comparire blocchi ,bradicardia, asistolia

(anche con esito fatale),ipotensione e sincope. Il farmaco ha emivita brevissima(10sec.)e va somministrato in bolo rapido.(se somm.lentamente può causare tachicardia riflessa conseguente a vasodilatazione).

DOSAGGIO: fl 6 mg./2ml bolo 6 mg in 1-2 secondi seguito da lavaggio con fisiologica. Eventualmente ripetibile bolo 12mg.

Bambini: 0,05-0,1 mg/kg (stesse modalità) >50kg come adulti. Qualora non dovesse funzionare cardioversione elettrica o Amiodarone secondo le modalità già viste.

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TACHICARDIE A COMPLESSI LARGHITACHICARDIE A COMPLESSI LARGHI

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TACHICARDIA VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE

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TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE TACHICARDIA SOPRAVENTRICOLARE CON CONDUZIONE ABERRANTECON CONDUZIONE ABERRANTE

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NEL DUBBIO TRATTARE SEMPRE COME NEL DUBBIO TRATTARE SEMPRE COME SE SI TRATTASSE DI UNA TV !SE SI TRATTASSE DI UNA TV !

TACHICARDIA VENTRICOLARE

INSTABILE STABILE

CARDIOVERSIONEELETTRICA

FE NORMALE FE RIDOTTA

SOTALOLOPROCAINAMIDE

AMIODARONE

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TACHICARDIA VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARELa TV può essere monomorfa o polimorfa, non sostenuta o sostenuta

(di solito della durata di almeno 30 s o tale da richiedere l'attuazione di manovre rianimatorie). Brevi salve di TV non sostenuta sono comuni nell'IMA, ma non hanno un significato prognostico immediato o tardivo e non devono essere trattate, se asintomatiche. Qualunque tachicardia a QRS largo (QRS > 120 ms) deve essere considerata una TV fino a prova contraria. La diagnosi è supportata dall’uniformità dei vettori QRS nelle derivazioni precordiali (concordanza).

TERAPIA: Shock elettrico sincronizzato se ci sono segni di nstabilitàemodinamica. Amiodarone secondo i dosaggi già visti o in alternativa può essere usata la Lidocaina (fl.1ml = 20mg)1,5 mg/kg ripetibile fino al dosaggio max di 3mg/kg (infusione 20-50 mcg/kg/min. in pratica 1-4 mg/min) Controindicazioni sono: Assolute (sindrome Morgagni-Adams-Stokes). Relative (WPW,instabilitàemodinamica,shock)

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TORSIONE DI PUNTATORSIONE DI PUNTA• CAUSE: - Disionie (ipokaliemia, ipomagnesiemia, etc.)

- Farmaci: Idroclorotiazide, Furosemide, Indapamide, Chinidina, Disopiramide, Sotalolo, Amiodarone, anti-depressivi triciclici (Imipramina, Amitriptilina etc).

• ASPETTO ECG: Cicli di QRS con bipolarità alternante con frequente tendenza alla regressione spontaneaVentricologrammi slargati, parossistici, con R-R irregolareModificazione dell’ampiezza del QRS in ciascun ciclo con aspetto sinusoidaleFrequenza ventricolare: 200-250/min (range: 150-300)N.B.: Possibile degenerazione in fibrillazione ventricolare

• TERAPIA: Rimozione delle cause e correzione della disionia con Potassio e Magnesio

• Solfato di Magnesio : (fl. 1-2-2,5 g/10 ml) bolo e.v. 1-2 g in 5-10 min à infusione 1-2 g/h per 4-6 ore. PiùCloruro di Potassio : 10 m Eq/h fino a correzione della disionia

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FIBRILLAZIONE VENTRICOLAREFIBRILLAZIONE VENTRICOLARESEGUIRE PROTOCOLLI ACLS (UTILI ANCHE NEL PEA).Durante la scarica elettrica il sistema di conduzione del cuore viene

ripolarizzato in toto, così che si produce all'ECG una fase di plateau refrattaria.La depolarizzazione avverrà quindi a livello del pacemaker fisiologico, il nodo senoatriale , che restaurerà il ritmo naturale.

ALCUNI CONSIGLI: NON RITARDARE LA DEFIBRILLAZIONE. CONSIDERA DOSAGGI AGGIUNTIVI DI ADERNALINA. APPLICA GEL ELETTROCONDUTTORE E UNA PRESSIONE ADEGUATA SULLE PIASTRE PER DIMINUIRE L’IMPEDENZA TORACICA.

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FIBRILLAZIONE VENTRICOLAREFIBRILLAZIONE VENTRICOLARE

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DEFIBRILLAZIONEDEFIBRILLAZIONE

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ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE BRADICARDIEBRADICARDIE

ATROPINA: (fl 0,5-1mg/1ml) anticolinergico. Compete con l’acetilcolina a livello dei recettori muscarinici. Inibisce l’azione vagale e aumenta l’automaticità del nodo SA e riduce il periodo refrattario del nodo AV.

CONTROINDICAZIONI: blocchi AV sottonodali (tipo II Mobitz 2 e tipo III),IMA,glaucoma,uropatia ostruttiva,asma,gravidanza.

DOSAGGIO: 0,5-1mg ogni 3-5 min. (max 0,04 mg/kg) in ambito pediatrico 10-30mcg/kg (max 1mg). Nell’ adulto a dosaggio <0,5mg si può avere bradicardia paradossa.

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BRADICARDIA SINUSALE,BAV 1°-2°GRADO MOBITZ 1 prima scelta ATROPINA.

BAV 2°GRADO MOBITZ 2 -BAV 3°GRADO ( O NEI CASI SOPRACITATI QUANDO L’ATROPINA NON HA MIGLIORATO IL QUADRO) INIZIARE L’INFUSIONE DI AMINE:

ADRENALINA: Azione diretta sui recettori alfa e betaDOSE: infusione 4-30 mcg/min (<0,3mcg/kg/min agisce solo su

recettori beta.>0,3mcg/kg/min anche su alfa) In pratica: 1fl 1mg in 100ml nacl (1ml=10mcg) quindi per esempio 10 mcg/min = 60ml/h (titolare il dosaggio su risposta clinica,PA e Fc)

DOPAMINA:5-10 mcg/kg/min (dosaggio beta 1) Portare a 250ml una fiala (200mg/5ml). Decidere il dosaggio ed eseguire questo semplice calcolo:

DOSAGGIO DESIDERATO (mcg/min.) x PESO PZ (Kg) x 0,075 = VELOCITA’DI INFUSIONE (ml/h).

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Se la situazione non migliora e vi ècompromissione emodinamica occorre posizionare un pacing cardiaco temporaneo transcutaneo. Essa prevede l’utilizzo di piastre di larga superficie che devono essere posizionate sulla parete anteriore e sulla parete posteriore del torace del paziente (o in posizione streno-apicale) in modo che il vettore elettrico tra i due elettrodi“investa“ il tessuto miocardico. In genere vengono impiegati stimoli elettrici di lunga durata (20-60msec) e ad elevata energia (50-200 mA).

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MODALITA’:- Non è semplice e non è sempre possibile(es.grandi

obesi o enfisematosi)- sedare il pz. e somministrare analgesici (es.

midazolam+morfina)- Far aderire e posizionare correttamente le piastre.- Impostare la frequenza. Partire con amperaggio 0 e poi

salire gradualmente fino a quando il PM non inizia a “catturare”,poi salire ancora di 10 mA.

- Verificare sul tracciato che lo spike sia seguito da un complesso slargato e soprattutto che vi sia un polso sincrono con la stimolazione elettrica .

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SOGLIA DI STIMOLAZIONE:LSOGLIA DI STIMOLAZIONE:L’’ENERGIA MINIMA DELLO ENERGIA MINIMA DELLO STIMOLO ELETTRICO CHE PERMETTE DI STIMOLO ELETTRICO CHE PERMETTE DI

DEPOLARIZZARE LE CELLULE CARDIACHE IN MODO DEPOLARIZZARE LE CELLULE CARDIACHE IN MODO COSTANTECOSTANTE

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QUESTO EQUESTO E’’ QUELLO CHE DOVETE OTTENERE,MA QUELLO CHE DOVETE OTTENERE,MA NON DIMENTICATE DI PALPARE IL POLSO!!!!! NON DIMENTICATE DI PALPARE IL POLSO!!!!!

(DEVE ESSERE SINCRONO CON I COMPLESSI DEL TRACCIATO(DEVE ESSERE SINCRONO CON I COMPLESSI DEL TRACCIATO))

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BRADICARDIA IATROGENA IN PZ. CHE ASSUMEVA BETABRADICARDIA IATROGENA IN PZ. CHE ASSUMEVA BETA--BLOCCANTI,CaBLOCCANTI,Ca--ANTAGONISTI E DIGITALE. POSIZIONATO PM ANTAGONISTI E DIGITALE. POSIZIONATO PM

TRANSTRANS--CUTANEO A 60 B/min e 200 mA DI INTENSITACUTANEO A 60 B/min e 200 mA DI INTENSITA’’ DOPO CHE DOPO CHE ATROPINA E AMINE NON AVEVANO SORTITO ALCUN EFFETTOATROPINA E AMINE NON AVEVANO SORTITO ALCUN EFFETTO..

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QUESTA EQUESTA E’’ LA REGISTRAZIONE DEGLI EVENTI LA REGISTRAZIONE DEGLI EVENTI RIGUARDANTI LA BRADICARDIA IATROGENA VISTA RIGUARDANTI LA BRADICARDIA IATROGENA VISTA

PRECEDENTEMENTE. PRECEDENTEMENTE.

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IL MEDICO DI EMERGENZA DOVREBBE SAPER IL MEDICO DI EMERGENZA DOVREBBE SAPER GESTIRE AL MEGLIO OGNI SITUAZIONE.GESTIRE AL MEGLIO OGNI SITUAZIONE.

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NON IMPORTA QUANTO TEMPO OCCORRE PER NON IMPORTA QUANTO TEMPO OCCORRE PER TRATTARE IL PAZIENTE.TRATTARE IL PAZIENTE.

LL’’IMPORTANTE EIMPORTANTE E’’ IL RISULTATO!IL RISULTATO!

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DOMANDE? SPERO DI NON

AVERVI ANNOIATO TROPPO!

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE.

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SINDROME CORONARICA ACUTA -...

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