Lo Scompenso cardiaco fra ospedale e territorio

4 questioni pratiche non risolte

Reggio Emilia 20 e 27 giugno 2012

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN

MEDICINA GENERALE CORSO 2010/2013

« La sintesi «

4 questioni pratiche non risolte

1. Informare meglio/ prevenire 2. La diagnosi precoce, il tratta- mento della fase asintomatica

3. Organizzare una buona assistenza per tutti

4. Risorse economiche ridotte a fronte della «pandemia» dello SCC e di tecnologia in esplosione

Scompenso cardiaco cronico: informare

• E’ una malattia da cui non si guarisce. Non è una normale conseguenza dei processi dell’invecchiamento.

• La storia in genere è un’alternanza di fasi di benessere e fasi di aggravamento.

• La morte per scompenso avviene in una fase di aggravamento.

• Anche in pieno benessere può sopravvenire la morte aritmica (morte improvvisa).

• La prognosi è peggiore della maggior parte dei tumori e dell’AIDS (sopravvivenza inferiore al 50% a 5 anni dalla diagnosi).

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Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica

• 1 cittadino su 5, uomo o donna, è a rischio di sviluppare scompenso cardiaco durante la propria vita.

• La prevalenza della malattia è pari a 2-2,5%, cioè ne soffre oltre 1 milione di persone in Italia.

• Lo scompenso cardiaco è una malattia fortemente sintomatica. Necessita spesso di ricoveri ospedalieri. Circa il 40% muore entro 1 anno dal primo ricovero.

• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di

identificare correttamente la malattia; si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pz

debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici; Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello SCC

determinano che i cittadini non si trovino nelle condizioni di mettere in atto (cambiamento stili di vita), esigere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici)

• Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso; solo il 35% ricorre spesso alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.

• Il 22% ritiene erroneamente che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi; il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne viene ordinato il dosaggio ottimale.

Forme lievi sono difficili da individuare perché i sintomi sono

blandi e comuni ad altre malattie La diagnosi non tempestiva e le terapie non ottimali

permettono l’avanzare della malattia, con impatto negativo sulla qualità e quantità della vita successiva

Mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono curati solo con i diuretici

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

Lo scompenso cronico UN PUZZLE di:

• Manifestazioni cliniche, (anche in assenza di congestione!)

• Anomalie strutturali che coinvolgono miocardio ventricolare sin/dx, atri, pericardio, valvole, grossi vasi

• Anomalie strutturali (ipertrofia/ dilatazione): da elevata rigidità di camera con funzione sistolica conservata a funzione sistolica molto depressa o dissincronia intraventricolare

• Cause (genetiche, ambientali, età /razza /genere, sovraccarico emodinamico; CAD)

• Diversi test diagnostici

• Prognosi / Terapie / Prevenzione

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I peptidi natriuretici cardiaci

I peptidi natriuretici cardiaci svolgono un’importante funzione nell’omeostasi del sodio e del volume attraverso benefici di compenso:

Promozione della natriuresi e della diuresi Inibizione del sistema renina-angiotensina Modulazione del sistema simpatico Aumento della permeabilità capillare Vasodilatazione arteriosa Inibizione della proliferazione delle cellule muscolari lisce

Sono stati identificati: ANP, BNP e CNP.

Dosaggio del BNP Utilità Clinica del test

• Esclusione di disfunzione ventricolare sinistra in pazienti con sintomi indicativi/dubbi di scompenso cardiaco

• Stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco cronico

• Prognosi di scompenso cardiaco dopo Infarto Miocardico Acuto

• Monitoraggio e guida della terapia per lo scompenso cardiaco (?)

Miglior gestione del paziente ed ottimizzazione dei

costi

Flow chart per la diagnosi di SC con PN in pazienti non in trattamento e con sintomi suggestivi di SC LG 2012

Diagnosi differenziale dei sintomi/segni di sospetto S.C : una concentrazione normale in un pz non trattato ha un alto valore predittivo negativo di SC. Ciò gioca un importante ruolo specialmente nella Medicina di base

L’approccio globale allo SCC: il “disease management”

1. Accessibilità degli esperti e dei test 2. Uso di linee-guida basate sulla medicina

delle evidenze 3. Aumento di educazione (conoscenza

della malattia, dei comportamenti da tenere, autogestione, prevenzione) e counseling (aderenza)

4. Monitoraggio degli outcomes (ospedaliz-zazioni) per migliorare il processo di cura

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

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Comorbidità da controllare

• Ipertensione • Diabete • BPCO e sindromi delle apnee ostruttive e

centrali • Insufficienza renale cronica e dialisi • Anemia nell’anziano • Iper-ipotiroidismo • Artrosi, osteoporosi, malattie reumatiche • Neoplasie a decorso lento

Identificare i pazienti a rischio di ospedalizzazione

• Età maggiore di 75 anni • Precedente ospedalizzazione (fino ad 1 anno)

• Comorbilità multiple e attive ( BPCO, diabete, IR cronica con creatinina > 2.5mg/dl, anemia)

• Pazienti depressi, soli, senza supporto familiare o sociale, con deficit cognitivo o con scadimento funzionale globale

D. Moser, B. Riegel - Heart Failure, 2004

Fattori scatenanti una

esacerbazione di scompenso:

1. Ridotta compliance terapeutica/dietetica/fisica 2. Fattori emodinamici intercorrenti (aritmie, PA) 3. Progressione della malattia 4. Ischemia miocardica 5. Patologie sistemiche (infezioni acute, anemia,

patologia tiroidea, IRC, neoplasia occulta) 6. Farmaci inappropriati (calcio-antagonisti, FANS,

antiaritmici I C, sottodosaggio diuretici)

MONEY

• Autorità Politiche • Autorità Sanitarie • Associazioni Scientifiche • ASL e ADI • Cardiologi e Internisti • Infermieri Professionali • Opinione Pubblica • Altri

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Buon lavoro……….. e la storia continua