La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia...

La chirurgiaLa chirurgia del cancro della tiroidedel cancro della tiroideProf. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia Generale

Seconda Università degli Studi di NapoliSeconda Università degli Studi di Napoli

Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e Seconda Università degli studi di Napoli Facoltà di Medicina e ChirurgiaChirurgia

Dipartimento universitario di internistica Dipartimento universitario di internistica

clinica e sperimentale “F. Magrassi – A. Lanzara”clinica e sperimentale “F. Magrassi – A. Lanzara”

““Memorial Day” A. LanzaraMemorial Day” A. LanzaraL’evoluzione di una scuola di chirurgiaL’evoluzione di una scuola di chirurgia

VII Divisione di Chirurgia Generale VII Divisione di Chirurgia Generale 186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006186 ca tiroidei riscontrati su 1123 tiroidectomie dal 2002 al 2006

La chirurgia del Cancro della Tiroide

Diagnosi n° %

Carcinoma FollicolareCarcinoma PapillareCarcinoma MidollareCarcinoma AnaplasticoMicrocarcinoma papillareMicrocarcinoma follicolare

4999921413

26.353.24.81.077.56.9

Chirurgia

Tiroidectomie totali- con linfoadenectomie LCTT Near-TotalLobectomia- totalizzazioni

155722744

83.346.514.52.2100


3,8

1,6

Complicanze

IpoparatiroidismoTransitorioPermanente

Lesione NLRTransitoriaDefinitiva

70

30

N° di pazienti %

Complicanze su 184 interventiComplicanze su 184 interventiEsperienza personaleEsperienza personale

• Incidenza in aumentoIncidenza in aumento– Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di Incidenza annuale 60 nuovi casi /milione di

abitanti (M/F:1/4)abitanti (M/F:1/4)

– L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del

collo ha garantito una diagnosi nelle fasi collo ha garantito una diagnosi nelle fasi

precoci di malattia.precoci di malattia.

• Decorso eccellenteDecorso eccellente– Tasso di sopravvivenza a lungo termine Tasso di sopravvivenza a lungo termine

libero da malattia: 90% in 20 annilibero da malattia: 90% in 20 anni

Mazzaferri et al, Mazzaferri et al,

20062006

• Forme più aggressiveForme più aggressive– Scarsa risposta al trattamentoScarsa risposta al trattamento

– Decorso sfavorevoleDecorso sfavorevole


Introduzione Introduzione

Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità Variabili influenzanti la recidiva e la mortalità

• Variabili del pazienteVariabili del paziente– Età <15 aa o >45 aaEtà <15 aa o >45 aa– Sesso maschileSesso maschile– Anamnesi familiare di ca tiroideoAnamnesi familiare di ca tiroideo

• Variabili del tumoreVariabili del tumore– Tumore > 4 cmTumore > 4 cm– Malattia bilateraleMalattia bilaterale– Estensione extratiroideaEstensione extratiroidea– Varianti scarsamente differenziateVarianti scarsamente differenziate– Tumori o metastasi che concentrano Tumori o metastasi che concentrano

scarsamente il radioiodioscarsamente il radioiodio– Metastasi linfonodaliMetastasi linfonodali– Metastasi a distanzaMetastasi a distanza

Fattori predittivi di alto rischioFattori predittivi di alto rischio


– Età 15-45 aaEtà 15-45 aa– Sesso femminileSesso femminile– Anamnesi familiare negativa per ca Anamnesi familiare negativa per ca

tiroideotiroideo– T1-T2 N0 M0T1-T2 N0 M0

• Vengono considerati a Vengono considerati a bassissimo rischiobassissimo rischio gli incidentalomi papillari gli incidentalomi papillari

di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente di pochi mm completamente escissi. In assenza di precedente

irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo irradiazione al collo, familiarità per ca tiroideo, noduli nel lobo

controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia controlaterale, linfonodi è sufficiente la sola lobectomia + Terapia

soppressiva con L-T4 e attento follow up.soppressiva con L-T4 e attento follow up.

Cooper et al.,2006Cooper et al.,2006


Fattori predittivi di basso rischioFattori predittivi di basso rischio

Carcinomi differenziatiCarcinomi differenziati

““Low risk”Low risk”Età < 45 aaEtà < 45 aaM0M0T1/T2 (<4cm)T1/T2 (<4cm)Istotipo (papillare)Istotipo (papillare)


““High risk”High risk”Età > 45 aaEtà > 45 aaM+M+T3/T4 (>4cm)T3/T4 (>4cm)Istotipo (Follicolare o varianti Istotipo (Follicolare o varianti aggressive carcinoma papillare)aggressive carcinoma papillare)


Controversies in the follow-up and management of well-differentiated thyroid cancer.

Ringer and Landerson.Endocrine-related Cancer 2004



Algoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideoAlgoritmo diagnostico terapeutico per il nodulo tiroideo

Qual’ è il trattamento chirurgico più adeguato per il carcinoma differenziato della tiroide…


Tiroidectomia TotaleTiroidectomia Totale


““High risk”High risk”

Tiroidectomia TotaleTiroidectomia Totale??

Loboistmectomia?Loboistmectomia?


““Low risk”Low risk”


Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica Carcinoma differenziato della tiroideCarcinoma differenziato della tiroide

• Nodulo solitario a citologia: “neoplasia follicolare”. Rischio di Nodulo solitario a citologia: “neoplasia follicolare”. Rischio di malignità 15-20%.malignità 15-20%.


Scelta del tipo di tiroidectomiaScelta del tipo di tiroidectomia

Tiroidectomia totale ? Lobectomia

• CDT già diagnosticato attraverso l’esame citologico.

Tiroidectomia totale

• Citologia indetarminata: >4.0 cm, marcate atipie cellulari, familiarità per carcinoma tiroideo, storia di pregressa esposizione a radiazioni Tiroidectomia

Totale

• Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia Rischio di complicanze più basso rispetto alla tiroidectomia totale.totale.

• Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia.Prognosi eccellente nei pazienti sottoposti a lobectomia.

• Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo.Meno del 5% di recidiva nel letto tirodeo.

• Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico.Multifocalità tumorale ha ridotto significato clinico.


Vantaggi della LobectomiaVantaggi della Lobectomia

• Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Rimuovere interamente il tumore primitivo con tutti i foci neoplastici presenti. Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all’85%)Elevata percentuale di tumore multifocale (fino all’85%)

• Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico. Minimizzare la morbilità relativa alla malattia e al trattamento chirurgico.

• Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. Fornire tutti gli elementi per una stadiazione più accurata possibile. La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di La Tg può essere usata quale marker indicativo di persistenza o recidiva di malattiamalattia

• Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio.Permettere un adeguato trattamento postoperatorio con radioiodio.

• Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza.Minimizzare il rischio di recidiva di malattia e di metastasi a distanza.

Cooper et al, 2006


Vantaggi della Tiroidectomia TotaleVantaggi della Tiroidectomia Totale

• In casi di CDT < 2 cm ed in In casi di CDT < 2 cm ed in alternativa alla tecnica alternativa alla tecnica chirurgica tradizionale. chirurgica tradizionale.

• Tiroidectomia con tecnica Tiroidectomia con tecnica videoassistita (videoassistita (MIVAT, MIVAT, Minimally Invasive Video-Minimally Invasive Video-Assisted ThyroidectomyAssisted Thyroidectomy).).

Permette di ottenere la stessa Permette di ottenere la stessa radicalità oncologica radicalità oncologica dell’intervento tradizionale, con dell’intervento tradizionale, con il notevole vantaggio di un il notevole vantaggio di un decorso post-operatorio decorso post-operatorio significativamente migliore sia significativamente migliore sia in termini di dolore che di in termini di dolore che di risultato estetico. risultato estetico.

Miccoli P et al, 2004


Metastasi linfonodali:Metastasi linfonodali:Quale deve essere l’estensione della Quale deve essere l’estensione della

linfadenectomia nel carcinoma linfadenectomia nel carcinoma

differenziato della tiroide. . .differenziato della tiroide. . .


I Livello:I Livello: Triangolo sottomandibolareTriangolo sottomandibolare

II Livello:II Livello: III superiore della V. Giugulare InternaIII superiore della V. Giugulare Interna

III Livello:III Livello: III medio della V. Giugulare InternaIII medio della V. Giugulare Interna

IV Livello:IV Livello: III inferiore della V. Giugulare InternaIII inferiore della V. Giugulare Interna

V Livello:V Livello: Triangolo posteriore del colloTriangolo posteriore del collo

VI Livello:VI Livello: Compartimento centraleCompartimento centrale


• In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono In pazienti con carcinoma papillare, metastasi linfonodali sono

presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore presenti in percentuale variabile tra il 35% e il 65% dei casi, valore

che può arrivare all’80% in età pediatrica. che può arrivare all’80% in età pediatrica.

• In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano In caso di carcinoma follicolare, le metastasi linfonodali risultano

meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi. meno frequenti, essendo state riportate in meno del 20% dei casi.

Schlumberger M, et al2003


• L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello L’esecuzione di una dissezione profilattica del VI livello

(“compartimento centrale”) in corso di tiroidectomia totale è (“compartimento centrale”) in corso di tiroidectomia totale è

argomento ancora controverso argomento ancora controverso

• può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei può essere evitato in caso di CDT a basso rischio, mentre nei

pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette pazienti ad alto rischio trova indicazione soprattutto perché permette

di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso di effettuare una corretta stadiazione del parametro N, nel caso

vengano asportati e tipizzati istologicamente almenovengano asportati e tipizzati istologicamente almeno sei sei linfonodi. linfonodi.

American Joint Committee on Cancer .Thyroid. 2002


Metastasi linfonodali: Metastasi linfonodali: che fare nel compartimento centrale? che fare nel compartimento centrale?

• La linfadenectomia La linfadenectomia profilattica del compartimento centrale dovrebbe profilattica del compartimento centrale dovrebbe

rappresentare rappresentare l’approccio chirurgico inizialel’approccio chirurgico iniziale (insieme alla (insieme alla

tiroidectomia totale) tiroidectomia totale) nei pazienti nei pazienti con carcinoma differenziato della con carcinoma differenziato della

tiroide (>1.5 cm)tiroide (>1.5 cm)

Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004Linee Guida Società Italiana di Endocrinologia 2004



• La linfadenectomia La linfadenectomia latero-cervicale deve essere eseguita solo in latero-cervicale deve essere eseguita solo in

caso di coinvolgimento laterocervicale caso di coinvolgimento laterocervicale macroscopico.macroscopico.

Metastasi linfonodali: Metastasi linfonodali: che fare nei linfonodi laterocervicali ?che fare nei linfonodi laterocervicali ?

Sensibilità 27.2%; Valore predittivo negativo 42.6%

Ito et al 2007

• La linfadenectomia La linfadenectomia

sistematica sistematica in caso di in caso di

metastasi metastasi ((compartment-compartment-

oriented dissection)oriented dissection) riduce le riduce le

recidive e migliora la recidive e migliora la

sopravvivenza nei pazienti con sopravvivenza nei pazienti con

tumori T1-T2 (p<0.00001 and tumori T1-T2 (p<0.00001 and

p<0.005).p<0.005).

Zeiger Surg Clin N Am 2004



• Tiroidectomia totale + linfadenectomia compartimento centrale

• Linfadenectomia latero-cervicale• Monolaterale

– Evidenza di coinvolgimento linfonodale Tumore >1 cm– Bilaterale– Multifocalità– Forme familiari

Carcinoma midollare: che fare ?Carcinoma midollare: che fare ?

• Per recidiva loco-regionale si intende la presenza di tessuto metastatico

da Cancro Differenziato della Tiroide (DTC) nel letto tiroideo, nei tessuti

molli o nei linfonodi latero-cervicali.


Prognostic Factors Associated with the Survival of Patients Developing Loco-Regional Recurrences of Differentiated Thyroid Carcinomas.

Agnes Rouxel, 2004

In un recente studio :

Su 3124 pazienti affetti da DTC 177 (6%) hanno sviluppato una LRR

In questi 177 pazienti si è registrato circa il 50% di decessi per complicanze relative al carcinoma


Nei soggetti con LRR le sedi più frequenti in ordine di incidenza sono:

• Metastasi linfonodali (75%)

• Metastasi in loggia tiroidea (20%)

• Metastasi in muscoli e trachea (5%)

• Le recidive localizzate nel letto tiroideo sono associate ad un rischio di morte 5 volte maggiore di quelle localizzate in sede linfonodale latero-cervicale


Sopravvivenza dei pazienti con LRR

Tempo Totale <45 aa >45 aa

A 5 anni 69.8% 92.7% 58.2%

A 10 anni 49.1% 89.3% 32.6%

A 20 anni 34.1% 76% 18.3%

Trattamento chirurgico del Cancro della Tiroide

Caratteristiche del tumore iniziale in pazienti con LRR

I pazienti con Carcinoma follicolare hanno rischio di morte 3 volte maggiore rispetto a quelli con Carcinoma papillifero

L’intervallo di Tempo tra trattamento iniziale e diagnosi di LRR è indipendente dalla grandezza dei tumori iniziali

I pazienti con età > 45 anni hanno un rischio di morte 5 volte maggiore rispetto ai pazienti con età < 45 anni

Non c’è differenza nei tempi di sopravvivenza tra soggetti sottoposti

a tiroidectomia totale o quasi totale, né fra soggetti sottoposti a dissezione linfonodale

radicale modificata o limitata!


Conclusioni

• Sulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere cheSulla base dei risultati e degli studi pubblicati possiamo concludere che la

Tiroidectomia Totale trattamento di scelta per il carcinoma differenziato

della tiroide giudicata fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza

a lungo termine.

• I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo-I microcarcinomi tiroidei (<1 cm) possono essere trattati con la lobo-

istmectomiaistmectomia

• Linfoadenectomia si esegue se vi è evidenza pre o intraoperatoria di

linfonodi megalici espressione di malattia metastatica.


FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no FLOW CHART PER IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE (no low risklow risk))


La conoscenza della storia naturale del cancro della tiroide….. da una parte definisce il progredire delle acquisizioni biologiche e dall’altra indirizza l’evoluzione del pensiero chirurgico……..

Caracò A, Marcialis A. 1971

La chirurgia del cancro della tiroide Prof. Luigi Santini, Direttore VII Divisione di Chirurgia...

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