SECONDA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI

Facoltà di Medicina e Chirurgia

I DIVISIONE DI CHIRURGIA GENERALEE GASTROENTEROLOGICA

Dir. Prof. Alberto Del Genio

TERAPIA CHIRURGICA LAPAROSCOPICADELL’ACALASIA ESOFAGEA

Vincenzo Maffettone

, pp. 55-121

Acalasia EsofageaOpzioni Terapeutiche

Successo 60-83%

Disfagia 63-68%

Risultati stabili a lungo termine 45-67%

Reflusso gastroesofageo 5-20%

Complicanze* 2-15%- Csendes A, Gut 1989- Barkin JS, Gastrointest Endosc 1990 - Donahue PE, Surgery 1994- Anselmino M, Arch Surg 1997- Vaezi MF, J Clin Gastroenterol 1999- Bruley des Varennes S, Dig Liver Dis 2001- West RL, Am J Gastroenterol 2002- Dobrucali A, W J Gastroenterol 2004- Rosemurgy A, Ann Surg 2005- Vela MF,Clin Gastroenterol 2006

Dilatazione Pneumatica

* Perforazione Esofagea 1-10%

Acalasia EsofageaOpzioni Terapeutiche

Successo 60-85%

Risultati Stabili 40-50%(>1 anno)Disfagia recidiva 67-82%

- Donahue PE, Surgery 1994- Patti MG, Arch Surg 1995 - Annese V, Gastroenterol 1996- Andrews CN, Surg Endosc 1999- Neubrand M, Endoscopy 2002- Bansal R, J Clin Gastroenterol 2003- Martinek J, Endoscopy 2003- Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004- Portale G, J Gastrointest Surg 2005- Lake J.M , Aliment Pharmacol Ther 2006

Tossina Botulinica

Acalasia EsofageaTerapia medica vs terapia Chirurgica

- Sharp K, Ann Surg 2002- Ishaq S, Am J Gastroenterol 2004 - Zaninotto G, Del Genio et al, Ann Surg 2004- Bonatti H, Am J Surg 2005- Rosemyrgy A, Ann surg 2005- Torquati A, Ann Surg 2006- Vela MF, Clin Gastroenterol Hepatol 2006- Gockel I, Am Surg 2007- Smith CD, Ann Surg,2007

Terapia Chirurgica :gold standard nel trattamento

dell’ Acalasia Esofagea

Follow up 2 aaDilatazione Pneumatica 65.6% symptom freeBoTx 34% symptom freeChirurgia 87.5% symptom free

Acalasia Esofagea

Terapia Chirurgica

Acalasia Esofagea

Terapia Chirurgica

Risoluzione della disfagia

Prevenzione RGE

• Quale miotomia ?

• Quando realizzare una plastica antireflusso e quale tipo?

• E’ necessario calibrare la plastica?

Acalasia esofageaTerapia Chirurgica

Acalasia esofageaMiotomia corta

Approccio toracico (Toracotomia/Toracoscopia)

• Tempo operatorio maggiore• Aumentato dolore postoperatorio• Maggiore durata degenza postoperatoria• Aumentato tempo di recupero• Peggiore qualità di vita

Difficoltà tecniche• Il chirurgo lavora perpendicolarmente all’asse longitudinale

dell’esofago• Difficile valutazione della corretta lunghezza della miotomia

Acalasia esofageaMiotomia corta : Risultati

AUTORE APPROCCIO # PZ. FOLLOW-UP (MESI) DISFAGIA

(%) RGE (%)

Patti (’99) Toracoscopia 35 72 27 60

Raiss (’02) Laparotomia 123 60 2 6

Cortesini (’02) Laparotomia 94 ? ? 10.6

Liu (’04) Laparotomia 146 ? 15.5 63.6

Lindenmann (’05) Toracotomia 40 124 10 46

Gholoum (’06) Laparoscopia 53 24 2 12.5

Torquati (’06) Laparoscopia 21 ? 10 9.1

Gaissert (’06) Toracotomia 64 154 16 ?

Tsiaussis (’07) Laparoscopia 68 12 ? 6

Jeansonne (’07) Laparoscopia 32 11,2 17 30

Acalasia esofageaMiotomia estesa

RGE NEL 100% DEI PAZIENTI

PLASTICA ANTIREFLUSSO

Acalasia esofageaPlastica antireflusso sec Dor

• Maggiore facilità di realizzazione

• Non dissezione estesa della giunzione esofagogastrica

• Protezione della miotomia

• Nessuna angolazione dell’esofago distale

- Bonavina L, Arch Surg 1992- Urbach DR, J Gastrointest Surg 2001- Richards WO, Ann Surg 2004- Portale G, Surg Aliment Tract 2005- Rosemurgy A, Ann Surg 2005- Torquati A, Surg Endosc 2006- Omura N, Surg Endosc 2006- TsiaoussisJ, Am J Surg 2007

Follow up lungo termine: *RGE patologico *Esofago di Barrett

Csendes A, Ann Surg 2006

Acalasia esofageaPlastica antireflusso sec Toupet

• Prevenzione della riapprossimazione dei margini della miotomia

• Migliore protezione dal reflusso acido patologico postoperatorio

- Ancona E, Am J Surg 1995- Vogt D, Am J Surg 1997- Sharp KW, Ann Surg 2002- Ramacciato G, Surg Endosc 2002- Bonatti H, Am J Surg 2005- Khajanchee YS, Arch Surg 2005- Katada N, Am J Surg,2006

Acalasia esofageaPlastica antireflusso sec Dor vs Toupet

Disfagia moderata 71% vs 33%

RGE Postoperatorio 57% vs 27%

Ramacciato G, World J Gastroenterol 2005

Acalasia esofagea-Miotomia estesa+Dor : Risultati

AUTORE APPROCCIO # PZ. FOLLOW-UP DISFAGIA

%

RGE %

Moumen (‘93) Laparotomia 38 12-120 m ? 16

Mitchell (’95) Laparoscopia 13 12 m 15 8

Delgado (’96) Laparoscopia 12 3 m 16 ?

Ancona (’97) Laparoscopia 43 12 m 15 8

Patti (’99) Laparoscopia 112 23 m 11 17

Zaninotto (’01) Laparoscopia 142 26 m 10.6 6.7

Donahue (’02) Laparoscopia 81 45 m 16 26

Mineo (’04) Laparotomia 30 107 m 13.3 10

Csendes (’06) Laparotomia 67 >80m 1.5 20.9

Wang (’06) Laparoscopia 25 18m 4 ?

Ruoffat (’06) Laparotomica 174 109 m ? 8.7

Acalasia esofageaMiotomia estesa + Toupet : Risultati

AUTORE APPROCCIO #

PZ. FOLLOW-UP (MESI)

DISFAGIA (%)

RGE (%)

Hunter (’97) Laparoscopia 37 12 10 5

Bonatti(’05) Laparoscopia 75 64 16 11

Khajanchee (’05) Laparoscopia 121 9 9.0 33.3

Katada (’06) Laparoscopia 30 3.3 15 13

Zhou (’06) Laparoscopia 71 90 8 5.7

Wrigth (’07) Laparoscopia 63 45 4.8 ?

Acalasia esofagea

Ostacolato transito del bolo in un

esofago con deficit della peristalsi

Aumento Pressione del LES

VERO?

Miotomia sec Heller

+

Fundoplicatio totale sec Nissen-Rossetti

Acalasia esofageaHeller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti

• Rilasciamenti deglutitori della neoHPZ

• Riduzione del diametro esofageo

• Assenza di ristagno esofageo

• Ripristino della peristalsi

Del Genio et al, OESO 1994

Acalasia esofageaHeller + plastica antireflusso sec Nissen-Rossetti

DISFAGIA POSTOPERATORIA: (follollow up a lungo termine)

ASSENZA di differenza statisticamente significativa tra pz sottoposti a miotomia sec Heller e Heller + Nissen

RGE• PRESENZA di esofagite da reflusso in 66.7% dei

pazienti sottoposti a miotomia sec Heller • ASSENZA di reflusso nei pz sottoposti a miotomia sec

Heller+ Nissen • NON uso post-op di IPP in pazienti sottoposti a

miotomia sec Heller+Nissen Donahue PE, Surg 1994Falkenback D, Dis Esophagus 2003

Acalasia esofageaMiotomia + Nissen : Risultati

AUTORE APPROCCIO # PZ. FOLLOW-UP

(MESI) DISFAGIA (%)

RGE (%)

**Topart (’92) F-N Toracotomia 17 69 29 0

Donahue (’94) F-N Laparotomia 24 60 4 0

*Cosentini (’97) N-R Laparotomia 27 72 44 0

Tosato (’99) N-R Laparotomia 64 62 7.8 0

Frantzides (’04) F-N Laparoscopia 48 36 4.0 2.1

F-N = floppy NissenN-R = Nissen Rossetti

* Miotomia gastrica : 0,5 cm** Miotomia gastrica : 1 cm

Acalasia esofagea

Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

P

Terapia Chirurgica

TECNICA PERSONALE

Miotomia estesa + Nissen-Rossetti

con assistenza endoscopica e manometria intraoperatoria (IEM)

• Ampia preparazione dell’esofago addominale e mediastinico

• Preservazione dei nervi vaghi anteriori e posteriori

Acalasia esofageaTerapia Chirurgica

Miotomia(5 cm sull’esofago e 2 cm sulla parete

anteriore gastrica)

• Endoscopia intraoperatoria (transilluminazione e insufflazione)

• Abolizione pressione LES o pressione residua < 5 mmHg

Acalasia esofageaTerapia Chirurgica

Acalasia EsofageaTrattamento chirurgicoEndoscopia intraoperatoria

• Valutazione delle lesioni mucose (>15% dei casi)

• Riparazione delle lesioni Transilluminazione ed

insufflazione

• Completezza della miotomia (immagine di una singola cavità

tra esofago e stomaco )

- Del Genio A, Ann Ital Chir 1990- Del Genio A, Dis Esophagus 1997- Tatum RP, Surg Endosc 1999- Donahue PE, Surgery 2002- Sharp KW, Ann Surg 2002- Hunt DR, Aust N Z J Surg 2000- Bloomston M, J Gastrointest Surg 2003-Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

- Iatoplastica posteriore (quando necessario)

- Parete anteriore del fondo gastrico

- Non sezione dei vasi brevi

- Punti non transfiggenti (sull’esofago e sul diaframma)

- No punti di fissazione tra la plastica e la parete anteriore gastrica

- Calibrazione mediante manometria intraoperatoria (range 20-40 mmHg)

Acalasia esofageaTerapia Chirurgica

Acalasia esofagea

Manometria esofagea intraoperatoria

Lo pneumoperitoneo non determina alcuna variazione statisticamente significativa dei

valori pressori e della lunghezza del LES

Kamiike W, World J Surg 1996Del Genio A, Dis Esophagus 1997

La manometria esofagea intraoperatoria è una procedura valida in aggiunta all’endoscopia onde verificare la

completezza della miotomia (pressione residua: 2-3mmHg)

Clemente G, Hepatogastroenterology 1996Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Tatum RP, Surg Endosc 1999Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001Chapman JR, Arch Surg 2004Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005

Acalasia esofagea

Manometria esofagea intraoperatoria

Persistenza di zona di alta pressione dopo una iniziale miotomia: 13-50 %

Clemente G, Hepatogastroenterology 1996 Tatum RP, Surg Endosc 1999Nussbaum MS, Surg Laparosc Endosc 2001Chapman JR, Arch Surg 2004

Esperienza personale Incompleta soppressione del LES in 25/230 pz (10%)

Del Genio, 2006

Acalasia esofagea

Manometria esofagea intraoperatoria

Acalasia esofageaChirurgia Laparoscopica

Esperienza personale (1992-2007)

N pz 230Maschi 104Femmine 126M/F 0.83

Età media 45.2 (12-79)

Laparotomia 1984-1992 84 pz

Stadio I 29 pz (12.7%)Stadio II 112 pz (48.5%)Stadio III 59 pz (26.5%)Stadio IV 30 pz (12.3%)

Acalasia EsofageaChirurgia laparoscopica

Esperienza personale (1992-2007)

Risultati perioperatoriConversioni 3 (1.3%)Lesioni mucose 14 (6.1%)*Mortalità 0Morbilità 4 (1.7%)**Degenza 3.6 ± 1.1 gg

*2 pz conversione12 pz Sutura introperatoria

**Fistola esofagea2 pz Reintervento laparoscopico1 pz Ascesso subfrenico-Drenaggio TC guidato1 pz NPT

Acalasia EsofageaEsperienza personale (1992-2007)

Risultati (follow-up 86.4±7 mesi) (217/230 pz 94.6%)

Disfagia DeMeesteer score 0-1 198/217 (91.2%)Disfagia DeMeester score 2 14/217 (6.5%)Disfagia DeMeester score 3 5/217 (2.3%)*Pirosi 0Disfagia recidiva 2/217 (0.9%)**

*3 pz Dilatazione endoscopica 2 pz reintervemto laparoscopico (sclerosi periesofagea)

**reintervento laparoscopico

DeMeester score 0-1 Nessuna disfagia o episodi occasionaliDeMeester score 2 Necessità di deglutizioni liquide per pulire l’esofagoDeMeester score 3 Impatto alimentare che richiede attenzione medica

*14 pz (18.7%): nessuna riduzione del diametro

del Genio A, 2006

0

10

20

30

40

50

Diametro esofageo massimo (mm)

Pre-op Post-op*

49.0 ± 15.0 35.0 ±

12.0

Acalasia EsofageaEsperienza personale (1992-2007)

follow-up 86.4±7 mesi 217/230 pz 94.6%

Manometria esofagea stazionaria

- Persistenza di 70 pz (82.4 %)

aperistalsi

- Ritorno 15 pz (17.6%)* della peristalsi

- nHPZ pressione media 18.3 ± 2.83 mmHg

- % media di rilasciamento postdeglutitorio 78.5 ± 4.4

Acalasia EsofageaEsperienza personale (1992-2007)

(follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%)

del Genio A, 2006

*Onde peristaltiche primarie nel 20% delle deglutizioni umide

Assenza di reflusso gastroesofageo acido patologico nel 100% dei casi

Acalasia EsofageaEsperienza personale (1992-2007)(follow-up strumentale 60.6±28.1 mesi) (85/217 pts 39.2%)

Del Genio, 2006

pHmetria 24 ore o pH-impedenziometria

Reinterventi 4/230 Pazienti (1.7%)

4 Miotomia+Nissen-Rossetti Adesiolisi sclerosi periesofagea

Miotomia+Dor* Redomiotomia+Nissen-Rossetti Miotomia corta* Completamento miotomia+Nissen-Rossetti

Acalasia esofageaChirurgia Laparoscopica

Esperienza personale (1992-2007)

del Genio A, 2006

*Pz operati presso altro nosocomio

L’intervento di Heller + Nissen-Rossetti mostra una percentuale di disfagia persistente sovrapponibile a quella descritta a seguito di altre procedure

Acalasia EsofageaTerapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti

Conclusioni (1)

Acalasia EsofageaTerapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti

Conclusioni (2)

L’impiego dell’ endoscopia e della manometria intraoperatoria è

determinante nel conseguimento dei buoni risultati

Acalasia EsofageaTerapia Chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti

Conclusioni (3)

L’intervento chirurgico di Heller + Nissen-Rossetti appare il gold standard nella prevenzione a

lungo termine del RGE

I risultati, in generale, dipendono dallo stadio della malattia: uno stadio iniziale è associato ad un maggior tasso di

risultati eccellenti/buoni

Acalasia EsofageaTerapia chirurgica : Heller + Nissen-Rossetti

(IEM)Conclusioni (4)