L'intensità di cure:

esperienza dell'Ospedale Versilia

Prof. V. Panichi

Dir. Area Medica

Riccione 11 Aprile 2016

Un paziente ad elevati bisogni in un “sistema

a bassa offerta” stressa il sistema stesso

Re-engineering per Intensità di Cura:

presupposti 1

Il paziente grave

necessita di più assistenza

degli altri pazientiL'assistenza fornita

non è tuttavia adeguata

alle esigenze del caso

Re-engineering per Intensità di Cura: presupposti 2

Un utente con bisogni modesti se inserito in un “sistema ad alta offerta” riceve una quota di

assistenza superiore a quella necessaria

Spreco di risorse

Pazienti acutiPazienti acuti Pazienti non acuti

Re-engineering per Intensità di Cura:

presupposti 3

BISOGNINECESSITA’

DI RISORSEDIVERSIDIVERSI

OFFERTA ASSISTENZIALEOFFERTA ASSISTENZIALE

DIVERSIFICATADIVERSIFICATA

In Toscana

Legge Regionale n. 40/2005

“Disciplina del Servizio

Sanitario Regionale”

revisionata recentemente su

due aspetti fondamentali le

“Società della salute e il

nuovo Piano Sanitario e

“Entro tre anni dall’entrata in vigore

della presente legge…, le aziende unità

sanitarie locali procedono alla

riorganizzazione del presidio

ospedaliero di zona sulla base dei nuovo Piano Sanitario e

Sociale Integrato ”

ospedaliero di zona sulla base dei

seguenti principi:

•…strutturazione delle attività

ospedaliere in aree differenziate

secondo ..., l’intensità delle cure,...

individuazione per ciascuna area

ospedaliera di distinte responsabilità

gestionali sul versante

clinico-assistenziale ed infermieristico

e di supporto ospedaliero”

2005 2006 2007 2008 2008 - 2011

Legge regionale

(revisione dell'area di

medicina interna)

Delibera, G di Lavoro,

Stesura documento

“H per intensità di cura”

Realizzazione

Tappe principali

Esigenza Aziendale

medicina interna)

Prime riunioni e

formalizzazione

Capo Area

“H per intensità di cura”

Presentazione documento

in regione

Sensibilizzazione Medici e Infermieri

(supporto ufficio di comunicazione)

Offerta assistenzialeOfferta assistenziale

PERSONALIZZATAPERSONALIZZATA

PROPORZIONATAPROPORZIONATA

OBIETTIVO PRINCIPALE

PROPORZIONATAPROPORZIONATA

AL BISOGNO AL BISOGNO

MettereMettere aa puntopunto unun modellomodello organizzativoorganizzativo che,che, nell’ambitonell’ambito

delladella DMDM ordinariaordinaria ((~~77gg)gg) identifichiidentifichi unauna fasefase preliminarepreliminare

((22--33 gg)gg) didi maggiormaggior “intensità“intensità didi cure”cure” eded unauna successivasuccessiva

MettereMettere aa puntopunto unun modellomodello organizzativoorganizzativo che,che, nell’ambitonell’ambito

delladella DMDM ordinariaordinaria ((~~77gg)gg) identifichiidentifichi unauna fasefase preliminarepreliminare

((22--33 gg)gg) didi maggiormaggior “intensità“intensità didi cure”cure” eded unauna successivasuccessiva

Intensità di cure: obiettiviIntensità di cure: obiettivi

Migliorare il processo di ricovero in area medica nelle sue

fasi di accoglienza, gestione e dimissione

Migliorare il processo di ricovero in area medica nelle sue

fasi di accoglienza, gestione e dimissione

Uniformare i modelli assistenziali all’interno dell’area

medica fra le diverse U.O.

Uniformare i modelli assistenziali all’interno dell’area

medica fra le diverse U.O.

((44--55 gg)gg) didi minorminor intensitàintensità((44--55 gg)gg) didi minorminor intensitàintensità

ASL nASL n 12 12 –– Viareggio 2008:Viareggio 2008:

start start all’Intensità di cure in Area Medicaall’Intensità di cure in Area Medica

ASL nASL n°° 12 12 –– Viareggio 2008:Viareggio 2008:

start start all’Intensità di cure in Area Medicaall’Intensità di cure in Area Medica

Organizzazione per processiOrganizzazione per processi(L(Logistica ogistica –– Livelli di cura)Livelli di cura)

Personalizzazione dell’assistenza : Personalizzazione dell’assistenza : a) organizzazione di tipo modulare a) organizzazione di tipo modulare (Medico tutor,Infermiere primario) (Medico tutor,Infermiere primario)

Organizzazione per processiOrganizzazione per processi(L(Logistica ogistica –– Livelli di cura)Livelli di cura)

Personalizzazione dell’assistenza : Personalizzazione dell’assistenza : a) organizzazione di tipo modulare a) organizzazione di tipo modulare (Medico tutor,Infermiere primario) (Medico tutor,Infermiere primario)

Processo di reProcesso di re--ingegnerizzazione:ingegnerizzazione:

a) organizzazione di tipo modulare a) organizzazione di tipo modulare (Medico tutor,Infermiere primario) (Medico tutor,Infermiere primario)

b) b) revisione della documentazione clinica e infermieristicarevisione della documentazione clinica e infermieristica

c) codifica dei criteri clinici per l’inserimento nei liv. 3 di curac) codifica dei criteri clinici per l’inserimento nei liv. 3 di cura

d) misurazione della complessità assistenziale (I.C.A)d) misurazione della complessità assistenziale (I.C.A)

e) definizione dei percorsi assistenziali (P.D.C.A) e) definizione dei percorsi assistenziali (P.D.C.A)

f) adozione della S.T.Uf) adozione della S.T.U..

a) organizzazione di tipo modulare a) organizzazione di tipo modulare (Medico tutor,Infermiere primario) (Medico tutor,Infermiere primario)

b) b) revisione della documentazione clinica e infermieristicarevisione della documentazione clinica e infermieristica

c) codifica dei criteri clinici per l’inserimento nei liv. 3 di curac) codifica dei criteri clinici per l’inserimento nei liv. 3 di cura

d) misurazione della complessità assistenziale (I.C.A)d) misurazione della complessità assistenziale (I.C.A)

e) definizione dei percorsi assistenziali (P.D.C.A) e) definizione dei percorsi assistenziali (P.D.C.A)

f) adozione della S.T.Uf) adozione della S.T.U..

Layout di Area Medica (106 p.l.)

Livello 2 - 3Accesso

Programmato:

Ambulatorio

Dipartimento Emergenza

2B2B

WEEK

HOSPITAL

10 Posti Letto

Modulo

Post

Acuzie

Modulo di Media

Intensità

72 Posti Letto

1.1. Logistica e livelli di curaLogistica e livelli di cura

2A2A

Area CriticaArea Critica

Emergenza Urgenza

M.M.G.

Accesso

urgente:

D.E.U.

Acuzie (+6 DH)

Modulo ad Alta

Intensità

12 Posti Letto (+ 6 di ematologia)

Resp.Area

-“Liv.”Gestionale”

-Integrazione

Direttore UO

-Liv.“Profession

-Qualità

-Competenze

Infermiere

Coordinatore di

Setting

MEDIA 1

EMATOLOGIA

Sett

ing

1

DAY HOSPITAL

Inf.Coord.Area

- Liv.”Gestionale”

-risorse,Area

Setting

- Liv.”Gestionale

- risorse umane,

materiali

Infermiere Referente e

Associato

-Liv.”Professionale”

-Personalizzazione

-cure e assistenzaMEDIA 2 WEEK

Sett

ing

2S

ett

ing

OSS

-Assistenza di base

-Confort alberghiero

ALTA MEDIA 1

Area MedicaArea Medica

End. Scop. Inter.Dir. G. Ceccarelli

NeurologiaDir. P. Del Dotto

Area MedicaArea Medica

EmatologiaDir. A. Stefanelli

OncologiaDir. D. Amoroso

GastroenterologiaDir. F. Corti

Medicina GeneraleDir.ff D. Taccola

PneumologiaDir. A. Torrini

Nefrologia

e DialisiDir. V. Panichi

Diabetologia,

Mal. Metaboliche

EndocrinologiaDir. GR. Bechi

GeriatriaDir. S. Fascetti

Zona dell’Area Medica a comune fra tutte le U.O. Zona dell’Area Medica a comune fra tutte le U.O.

NN°° totale di letti: fisso 12totale di letti: fisso 12

NN°° di letti attribuiti ad ogni U.O.: variabile in base alle di letti attribuiti ad ogni U.O.: variabile in base alle

situazioni contingentisituazioni contingenti

Alta Intensità di Area MedicaAlta Intensità di Area Medica

situazioni contingentisituazioni contingenti

No alle barriere architettonicheNo alle barriere architettoniche

Personale medico: quello delle varie U.O. che hanno Personale medico: quello delle varie U.O. che hanno

pazienti ricoveratipazienti ricoverati

Rapporto medicoRapporto medico--paziente: tutoraggio di Equipepaziente: tutoraggio di Equipe

Rapporto infermiere/paziente: 1/6Rapporto infermiere/paziente: 1/6

Alta interrelazione con le reti aziendali secondo il Alta interrelazione con le reti aziendali secondo il

modello Hub and Spoke attraverso percorsi predefinitimodello Hub and Spoke attraverso percorsi predefiniti

Criteri maggiori Criteri minori

� Monitor polifunzionali� EGA� Apparecchio NIMV� Medico di guradia 24h/24h� Insufficienza monoorgano

� Broncoscopia� Ecografia� Ecodopplersonografia� Endoscopia� Biopsie osteomidollari

Attività prevalenti

� Monitoraggio multiparametrico� Ventilazione meccanica non-invasiva

Figure professionali

� Tutti gli specialisti dell'areea medica� Infermiere� Operatore socio-sanitario (OSS)� Nutrizionista

Interazioni Funzionali

� Dipartimento di Emergenza-Urgenza� Altri reparti di degenza� Medici di Medicina Generale

CRITERI di ACCESSO

CONDIVISI

1. monitoraggio ECG e saturimetria monitoraggio ECG e saturimetria

2. pazienti stabilizzati in VMI per grave insufficienza respiratoria2. pazienti stabilizzati in VMI per grave insufficienza respiratoria

3. ventilazione non invasiva con CPAP e pH > 7,293. ventilazione non invasiva con CPAP e pH > 7,29

4. NIMV in IRA e pH all’ ingresso > 7,29 o corretto dopo almeno 6 ore di4. NIMV in IRA e pH all’ ingresso > 7,29 o corretto dopo almeno 6 ore di

ventilazioneventilazione

5. polmonite documentata con PaO2 in aria > 50 mmHg (o rapporto 5. polmonite documentata con PaO2 in aria > 50 mmHg (o rapporto

PaO2/FiO2 > 250)PaO2/FiO2 > 250)

6. BPCO riacutizzata con pH > 7,29 e un solo vasoattivo in stabilità6. BPCO riacutizzata con pH > 7,29 e un solo vasoattivo in stabilità

emodinamicaemodinamica

Indicazioni ad ALTA INTENSITA' MEDICAIndicazioni ad ALTA INTENSITA' MEDICA

17

emodinamicaemodinamica

7. scompenso cardiaco senza inotropo7. scompenso cardiaco senza inotropo

8. anemia acuta con Hb >7 con funzioni d'organo conservate8. anemia acuta con Hb >7 con funzioni d'organo conservate

9. ictus ischemico con GCS > 8 e funzione di altri organi conservata9. ictus ischemico con GCS > 8 e funzione di altri organi conservata

10. ictus emorragico non nch con GCS > 8 e funzione di altri organi 10. ictus emorragico non nch con GCS > 8 e funzione di altri organi

conservataconservata

11. trauma cranico isolato non nch con GCS > 8 e funzione di altri organi 11. trauma cranico isolato non nch con GCS > 8 e funzione di altri organi

conservataconservata

Non devono coesistere più di tre indicazioniNon devono coesistere più di tre indicazioni

•• Zona che accoglie i pazienti meno critici, che non Zona che accoglie i pazienti meno critici, che non

necessitano un monitoraggio continuo e che sono infase di necessitano un monitoraggio continuo e che sono infase di

stabilizzazionestabilizzazione

Media Intensità di Area MedicaMedia Intensità di Area Medica

stabilizzazionestabilizzazione

•• Zona dell’area medica attribuita alle varie U.O. Zona dell’area medica attribuita alle varie U.O.

•• NN°° totale di letti fissototale di letti fisso

•• NN°° di letti attribuiti ad ogni U.O.: variabile in base alle di letti attribuiti ad ogni U.O.: variabile in base alle

situazioni contingentisituazioni contingenti

•• Rapporto infermiere/paziente: 1/11Rapporto infermiere/paziente: 1/11

�� Zona dell’area medica a comune fra tutte le U.O. Zona dell’area medica a comune fra tutte le U.O.

�� DH MedicoDH Medico

�� Pazienti in via di dimissionePazienti in via di dimissione

NN°° di pazienti attribuiti ad ogni U.O.: variabiledi pazienti attribuiti ad ogni U.O.: variabile

Bassa Intensità di Area MedicaBassa Intensità di Area Medica

�� NN°° di pazienti attribuiti ad ogni U.O.: variabiledi pazienti attribuiti ad ogni U.O.: variabile

�� No alle barriere architettonicheNo alle barriere architettoniche

�� Personale medico: quello delle varie U.O. Personale medico: quello delle varie U.O.

�� Rapporto medicoRapporto medico--paziente: personalizzatopaziente: personalizzato

Novembre 2012Novembre 2012 viene introdotto il modello organizzativo di…viene introdotto il modello organizzativo di…

Week HospitalWeek Hospital per favorire:per favorire:

� Separazione del flusso dei pazienti ricoverati in urgenza

dal flusso dei pazienti programmati e ridurre i ricoveri in

urgenza

� Ottimizzare l'impiego delle risorse assegnate e disponibili

Medicina Generale

Alta

Pneumo

Gastro

Nefrologia

Oncologia

Alta intensitàAlta intensità

Media intensitàMedia intensità

IntensitàGastro

Neuro

Oncologia

Dermo

Diabetol.

Area Medica Area Medica

flussi urgenti / flussi programmatiflussi urgenti / flussi programmati

C.C. Barbantini

RITU-RSA

DEU

Cure Primarie

-

Sanità di

Iniziativa

RITU-RSA

Per. Ictus e

BPCO

Dimissione

difficilePUA

Territorio

Media Intensità

AREA MEDICAWEEK

AREA

MEDICA

Alta

Intensità

Incontri settimanali/mensili

Brainstorming

Individuazione criticità

Discussione

Definizione obiettivo, azioni

Il metodo del gruppo Il percorso verso il cambiamento

correttive,

responsabilità e indicatori

Restituzione al gruppo dei

risultati

Valutazione dei risultati

•Coinvolgimento dei

professionisti

•Promozione della

cultura

del cambiamento

• Condivisione delle

scelte

La collocazione della Nefrologia Versilia

nell’ambito dell’ ospedale nell’ambito dell’ ospedale

“per intensità di cura”

Nefrologia nell’Intensità di cureNefrologia nell’Intensità di cure

LIVELLO 2

• Ricovero ordinario in Alta Intensità

• Ricovero Ordinario in Media Intensità

• Ricovero a ciclo breve (Week medica)• Ricovero a ciclo breve (Week medica)

• DH – Dialisi

LIVELLO 3

� Cura Post-Acuzie o Low Care

Alta Intensità e NefrologiaAlta Intensità e Nefrologia

Aumento dell'età media

Diabete

Obesità

Tossicità da terapie aggressiveTossicità da terapie aggressive

Aumento dei pazienti complessi con Insuff. Renale Acuta afferenti

all’ Area Medica

23

TOP DRG in Alta IntensitàTOP DRG in Alta Intensità1Gen1Gen--21 Ago 201321 Ago 2013

Percorso organizzativoPercorso organizzativo

• Il paziente con I. Renale acuta viene ricoverato in

alta intensità

• Viene seguito dal Nefrologo responsabile della • Viene seguito dal Nefrologo responsabile della

degenza e in sua assenza dal Medico di Guardia

dell’emodialisi

• Durante le ore notturne dalle ore 19 alle ore 8 un

nefrologo reperibile rimane sempre a disposizione

TOP DRG in Media IntensitàTOP DRG in Media Intensità1 Gen1 Gen--21 Ago 201321 Ago 2013

TOP DRG in Week MedicaTOP DRG in Week Medica1 Gen1 Gen--21 Ago 201321 Ago 2013

Ricoveri in Week Intensità per U.O.Ricoveri in Week Intensità per U.O.1Gen1Gen--21 Ago 201321 Ago 2013

Nefrologia e Intensità di cure Nefrologia e Intensità di cure

•385 interventi accessi vascolari per emodialisi

nel 201520% USL 12

33% Area Vasta Nord-Ovest33% Area Vasta Nord-Ovest

31% Area Vasta Centro

12% Area Vasta Sud-Est

4% Fuori Regione

•46 agobiopsie renali nel 2015

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