Aspetti emergenti: il linfonodo sentinella Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di...

Aspetti emergenti: il linfonodo sentinella

Seconda Università degli Studi di NapoliFacoltà di Medicina e Chirurgia

VIII Servizio di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Gastroenterologica

(Direttore: Prof. N. Di Martino)

Chirurgia gastricaChirurgia gastrica

Luigi MaranoLuigi Marano

Il Linfonodo SentinellaIl Linfonodo Sentinella

“Il primo possibile sito di metastasi dall’area di drenaggio linfatico della

lesione primaria1”

1. Morton DL et al, Arch Surg. 19922. Gould EA et al, Cancer. 19603. Cabanas RM et al, Cancer. 19774. Krag DN et al, Surg Oncol. 19935. Saha S et al, Ann Surg Oncol. 20006. Hiratsuka M et al, Surgery. 20017. Kitagawa Y et al, Br J Surg. 20028. Miwa K et al, Br J Surg. 20039. Hayashi H et al, J Am, Coll Surg. 2003

Gould (1960): tumori maligni della parotide2

Cabanas (1977): trattamento del cancro del pene3

Morton (1992): melanoma cutaneo1

Krag (1993): carcinoma mammario4

Saha (2000): carcinoma colon-rettale5

Hiratsuka, Kitagawa, et al. (2001): carcinoma gastrico6-9

Chirurgia Chirurgia minimamente minimamente

invasiva invasiva “personalizzata”“personalizzata”

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico TecnicheTecniche

Dye-guidedDye-guidedRadio-guidedRadio-guided

Somministrazione del tracciante

“Timing” di somministrazione

Ricerca delLinfonodo sentinella

Tracciante99mTc soluzione

colloidalePatent Blue

Sottomucosa, endoscopica

Sottomucosa, endoscopica

sottosierosa, in openDa 4 a 16 ore prima

dell’interventoIntraoperatoriamente

Sonda gamma Visualizzazione diretta

Kitagawa Y et al, J Surg Onc. 2005

Radio-guidedRadio-guided Dye-guidedDye-guided

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico TecnicheTecniche

95,2%1Accuratezza identificazione

96,2%2 99%3

Sottomucosa Sottosierosa

…or…

1. Kitagawa Y et al, Br J Surg. 20022. Miwa K et al, Br J Surg. 20033. Hiratsuka M et al, Surgery. 20014. Kitagawa y et al, Ann Surg Oncol.

2001

In associazione

100%4 100%4

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ObiettiviObiettivi

Individuazione della via di drenaggio linfatico e della “reale” prima stazione linfonodale

Possibilità per l’anatomo-patologo di concentrare le metodologie più appropriate (sezioni inferiori a 2mm, immunoistochimica, biologia molecolare) su linfonodi in cui vi è un’ alta probabilità di depositi metastatici

Ottenere una completa resezione del tumore (R0) con un approccio chirurgico minimamente invasivo

Appropriata linfadenectomia (possibile linfadenectomia mirata nei pazienti con linfonodo sentinella metastatico)

T1

Accuratezzadiagnostica

Sensibilità(Metastasi in SLN)

Falsi negativi(Metastasi in non-SLN)

100%1 100%10%1

T2 94,42 - 971881 – 91,6%2 8,32 – 12%1

T3 37,5%262,5%2 72,7%2

1. Hiratsuka M et al, Surgery. 2000

2. Mochiki T et al, Am J Surg. 2006

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma GastricoGastrico


1. Ohdaira H et al, Gastric Cancer. 2007

2. Weinberg J et al, Surg Gyn Obst. 1950

3. Sasako M et al, Brit J Surg. 19954. Kitagawa Y et al, J Surg Oncol. 2005

Falsi negativi…

…perché…???

Skip metastasisSkip metastasis0%1 –

20%3,4

• Drenaggio linfatico complesso, probabilmente legato allo sviluppo embrionale2



• Vasi linfatici compressi dalla neoplasia (tumori avanzati)

• Vasi linfatici ostruiti dalla invasione di agglomerati di cellule metastatiche

Casi con linfonodi clinicamente positivi e casi di tumori avanzati dovrebbero essere esclusi da tale tecnica


Esame istopatologico miratoEsame istopatologico miratoStadiazione anatomo

patologica tradizionaleStadiazione anatomopatologica “mirata”

Studio di una sezione singola o doppia1-3

Studio di sezioni multiple <2mm

1. Isozaki H et al, Hepatogastr. 19972. Morton DL et al, Ann Surg 19993. Glass LF et al, Dermatol Surg. 19964. Arigami T et al, Ann Surg. 2006

• Ematossilina/Eosina3

• Immunoistochimica (Ab anti-citocheratina)4

• RT-PCR (mRNA: CEA, CK20)4

Notevole ↑ accuratezza diagnostica4

Micrometastasi


Nostra esperienzaNostra esperienza5 pazienti (patent blue guided)

cT1Angulu

sPiccola curva

(-)

cT2

AntrocT3

Pz

cT3

cT3

Antro

Antro

Piccola curva

Sottopilorico (+)

Sottopilorico (+)

Sottopilorico (-)

Piccola curva (+)

Sede Neoplasia Linf Sent TNM

pT1N0M0

pT2N2M0

pT3N1M0

pT3N1M0

pT3N0M0

Linf Metast

Piccola curva, sottopil, sovrapil,

art ep, art gastr sx

sottopilorici

Piccola curva

NN

NN

100% 0%Falsi negativi


Nostra esperienzaNostra esperienza

Identificazione SN

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ConclusioniConclusioni

La determinazione dello stato linfonodale con la SNB potrebbe costituire potenzialmente una base per una chirurgia limitata minimamente invasiva

Solo lo stadio clinico T1 sembrerebbe adatto all’approccio terapeutico basato sulla tecnica del linfonodo sentinella

Al momento i dati disponibili non giustificano una riduzione dell’estensione della linfadenectomia sulla base del SNB nel cancro gastrico, ma offrono una forte e solida evidenza per un miglioramento nello staging utilizzando tale procedura

Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Il linfonodo sentinella nel Carcinoma Gastrico Gastrico ConclusioniConclusioni

Sono necessari più studi prospettici per confermare la validità e il significato clinico della SNB, specialmente in Occidente, con una più bassa incidenza di EGC.

Necessità di studi con: più largo numero di pazienti arruolati, vari stadi di neoplasia, procedure standardizzate (sezioni sottili, immunoistichimica, biologia molecolare)

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