Ecografia preoperatoria ed indicazioni allexeresi del linfonodo sentinella EFE 2011 Ferrara, 20...

Ecografia preoperatoria ed indicazioni all’exeresi del linfonodo sentinella

EFE 2011

Ferrara, 20 Gennaio 2012

IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA:ATTUALITA’ E PROSPETTIVE

MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON

Roberta RossiSezione di Endocrinologia

Azienda Ospedaliero - Universitaria di FerraraDipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate

Università degli Studi di FerraraDirettore: Prof. Ettore degli Uberti

Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE(Papillare e Follicolare)

• 90% di tutti i tumori maligni della tiroide• 1% dei tumori maligni umani

Prognosi favorevole

Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 %

80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale

5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza


Incidenza annuale 0,5-10/100.000

Incidenza annuale negli U.S.A

22.000 casi

INCIDENZA IN AUMENTO INCIDENZA IN AUMENTO

Incremento del 240% nelle ultime 3 decadiIncremento del 240% nelle ultime 3 decadi

Davies L, JAMA 295:264, 2006

CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE

INCIDENZA IN ITALIA INCIDENZA IN ITALIA (1998-2002)(1998-2002)

L’ampia applicazione L’ampia applicazione dell’ultrasonografia del collodell’ultrasonografia del collo ha ha

garantito una garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattiadiagnosi nelle fasi precoci di malattia..


L’ECOGRAFIA ha lo scopo di:

definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo

identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo

fornire una guida all’esecuzione dell’Agoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

IpoecogenicitàMicrocalcificazioniAlone irregolare o assenteMargini irregolariCrescita invasivaElevato flusso intranodulare

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’

•Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo.

•La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità

Kim SS, Head & Nek 2011

Number of clinical/US features suspected for malignancy according to nodule diameter as assessed by US (diagnosed as cancer at histology)

Number of clinical/US features

suspected for malignancy

US diameter

total< 1

cm> 1 cm

0 3 1 4

1 41 18 59

2 62 17 79

>2 34 57 91

total 140 93 233

Frequency of thyroid cancer among operated patients according to suspected clinical/US characteristics

Clinical/US characteristic Frequency (%)

Microcalcifications 86,3

Hypoechoic 83,3

Age ≤30 or ≥60 years 78,7

Male gender 55

Isoechoic 53,5

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA’: la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli)

Rossi Martina, 2012 submitted

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)

Carcinoma papillare (PT3a, N0)

Microcarcinoma papillare(PT1b, N0)

Microcarcinoma papillare (PT1a, N0)

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare

Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare

Carcinoma papillare cistico (pT3a, N0)- nodulo “caldo” -

Carcinoma papillare cistico (pT2a, N0)

Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto

(pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto

(pT1a, N0)

Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria (pT1a, N0)

IpoecogenicitàEcostruttura disomogeneaForma arrotondataMancanza dell’iloMicrocalcificazioniAspetto cisticoVascolarizzazione periferica

CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI

FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologicoe dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato per conferma della metastasi

Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale(pT1a, N1b)

L III Dx

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)


L II

Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)

Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1)

Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)

Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia

per carcinoma papillare (PT1a, Nx)

L II

Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia

per carcinoma papillare (PT1a, N1)

EFE 2011

85% dei DTC

Lenta evoluzione

Buona prognosi

Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali (Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni)

Evidenti ( 20- 50 %)

Occulte ( 80-90 %)

Compartimento Centrale (90 %)

Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447

CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE(PTC)

TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

Terapia radiometabolica (Terapia radiometabolica (131131I) dell’eventuale I) dell’eventuale residuo tiroideo e delle metastasiresiduo tiroideo e delle metastasi

Terapia soppressiva con L-tiroxina.Terapia soppressiva con L-tiroxina.

EFE 2011

EFE 2011

Terapia Chirurgica

Tiroidectomia

totale o quasi totaleNei pazienti con carcinoma tiroideo > 1cm


Dissezione Linfonodale

del compartimento centrale

+

EFE 2011


EFE 2011

Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale

Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli.

Profilattica Terapeutica

Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4)

EFE 2011

Significato prognostico delle metastasi linfonodali nel PTC

Lo stato linfonodale non è considerato un fattore prognostico rilevante nei pazienti a “basso rischio”, di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea.

Le metastasi linfonodali rappresentano invece un fattore prognostico significativo nei pazienti ad “alto rischio”, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi

Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008

EFE 2011

Fattori che influenzano l’estensione della dissezione linfonodale nel PTC

• Istotipo• Stadio del tumore• Evidenza preoperatoria di coinvolgimento linfonodale


EFE 2011

Ruolo dell’ecografia del collo preoperatoria

L’ecografia preoperatoria può porre il sospetto dimetastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando

l’approccio chirurgico nel 20% dei pazienti

Con la tiroide in situ l’ecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati all’intervento

Kouvarakj MA, Surgery 2003Solorzano CC, Am Surg 2004Stulak JM, Arch Surg 2006Kim SS, Head & Nek 2011

EFE 2011

Non tutti i pazienti con PTC presentanometastasi linfonodali

Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC sono clinicamente ed ecograficamente evidenti

Una accurata stadiazione linfonodale è fondamentale per l’impostazione postoperatoria di strategie terapeutiche personalizzate e per stabilire la frequenza e l’intensità del follow up

EFE 2011

Identifica la presenza di metastasi linfonodali che impongono la necessità di una linfoadenectomianei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o

strumentali di metastasi linfonodali.

LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

EFE 2011

primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dal tumore primitivo


Identificazione mediante:• iniezione intratumorale di colorante vital blue• linfoscintigrafia preoperatoria associata a tecnica radioguidata intraoperatoria

Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare, Endocrinologo e Patologo

EFE 2011

SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE BIOPSY IN THYROID CANCER

VITAL BLUE

(832 PTC)

TECNICA RADIO-

GUIDATA

(129 PTC)

2 TECNICHE COMBINATE

(50 PTC)

Identificazione SLN

83,7% 98,4% 96%

SLN

Falsi- negativi7,7% 16% 0%

Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati

La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimentolinfonodale

Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011

• La tecnica radio-guidata intraoperatoria per l’identificazione del SLN sembra essere altamente accurata per individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti, anche nei pazienti con PTC.

• Permette di selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia favorendo una migliore definizione della stadiazione clinico-patologica postoperatoria che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con PTC di piccole dimensioni.


Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:2970. 2010

T

T0 : tumore primario non evidenteT1 : tumore 2 cm limitato alla tiroideT2 : tumore > 2 - 4 cm limitato alla tiroideT3 : tumore > 4 cm limitato alla tiroide o qualsiasi tumore con minima estensione extra-tiroideaT4a : tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla capsula e invasione di una di queste strutture : tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrenteT4b : tumore invadente la fascia prevertebrale, i vasi mediastinici o l’arteria carotide

N

N0 : assenza di metastasi linfonodaliN1a : metastasi ai linfonodi pretracheali e paratrachealiN1b : metastasi ai linfonodi cevicali unilaterali, bilaterali o controlaterali o ai linfonodi del mediastino superiore

MM0 : assenza di metastasi a distanzaM1 : metastasi a distanza

Età > 45 anniStadio 1 : T1, N0, M0Stadio 2 : T2, N0, M0Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1

Età < 45 anniStadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1

Stadiazione TNMAmerican Joint Committee on Cancer

Carcinomi differenziati della tiroideCarcinomi differenziati della tiroide Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalitàStratificazione del rischio di recidiva e di mortalità

PAZIENTI AD ALTO RISCHIOPAZIENTI AD ALTO RISCHIO

– Invasione extratiroidea macroscopica Invasione extratiroidea macroscopica

– Incompleta resezione del tumoreIncompleta resezione del tumore

– Metastasi a distanzaMetastasi a distanza

PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIOPAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO

– Invasione microscopica extratiroideaInvasione microscopica extratiroidea

– Presenza di metastasi linfonodaliPresenza di metastasi linfonodali

– Istotipo aggressivo ed angioinvasivitàIstotipo aggressivo ed angioinvasività

PAZIENTI A BASSO RISCHIOPAZIENTI A BASSO RISCHIO

– Istotipo non aggressivoIstotipo non aggressivo

– Completa resezione del tumoreCompleta resezione del tumore

– Assenza di invasività loco regionale Assenza di invasività loco regionale

e di angioinvasivitàe di angioinvasività

– Assenza di metastasi linfonodali e a distanzaAssenza di metastasi linfonodali e a distanza

INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO

EFE 2011


EFE 2011

Ablazione raccomandata

Ablazione nonRaccomandata


CONCLUSIONI

L’ecografia tiroidea e l’agoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei.

L’ecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.

Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti. Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi.

Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio.

CONCLUSIONI

EFE 2011

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