Scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella · Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno...

Scintigrafia per la ricerca del

linfonodo sentinella

Fabian Schmalz

SSMT Locarno

Lavoro di diploma

Anno 2010-2011

Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno 2010-2011

2

Abstract

Questo lavoro nasce da un interesse personale per il settore della

medicina nucleare e da un interesse del reparto stesso.

L’obiettivo che mi sono prefissato consiste nell’ottimizzare la

procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella

(LNS) analizzandone le due patologie principali, considerando la

tecnica d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione

del LNS nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al

2010.

Le due patologie principali sono il tumore alla mammella e il tumore

della pelle (melanoma). Solitamente si procede alla scintigrafia per

la ricerca del LNS in vista dell’operazione chirurgica.

I metodi utilizzati consistono in una raccolta dati riguardanti 191

pazienti con un tumore alla mammella e 51 pazienti con melanoma

che si sono sottoposti all’esame scintigrafico.

Per i pazienti con neoplasia mammaria viene analizzato dove si

riscontra il tumore, dove viene visualizzato il LNS e quanti conteggi

per secondo (cps) rileva il LNS.

Invece per i pazienti con melanoma vengono localizzati la malattia

e il/i LNS e viene misurata la grandezza della malattia.

Per quanto riguarda il tumore mammario i risultati ottenuti

permettono di affermare che la maggior parte delle neoplasie si

riscontra nel quadrante superiore esterno (QSE) della mammella di

sinistra. Il LNS viene visualizzato principalmente nel cavo ascellare

monolaterale. I pazienti giovani rilevano più cps medi in confronto ai

pazienti più anziani.

Per quanto riguarda il melanoma i risultati ottenuti permettono di

affermare che la maggior parte delle neoplasie si riscontra sul dorso

e a livello degli arti inferiori. Il LNS viene visualizzato principalmente

nel cavo ascellare e nella regione inguinale.

Nel 33.0% dei casi è possibile visualizzare un secondo LNS, un

terzo si osserva nel 5.9% dei casi. La grandezza della lesione varia

da 5.1 a 10.0 mm nella maggioranza dei pazienti.

Con questo lavoro posso affermare che alle pazienti in giovane età,

sottoposte all’esame scintigrafico, si potrebbe somministrare una

dose di radiofarmaco minore.


3

Indice

Abstract ....................................................................................................................... 2

Indice ........................................................................................................................... 3

Elenco abbreviazioni ................................................................................................... 6

1.0 Introduzione ........................................................................................................... 7

1.1 Giustificazione e motivazioni ........................................................................... 7

2.0 Obiettivo ................................................................................................................ 8

3.0 Quadro teorico ....................................................................................................... 9

3.1 Tumore alla mammella .................................................................................... 9

3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella ........................................................ 9

3.1.2 La mammella ........................................................................................... 9

3.1.3 Diverse forme di tumore ......................................................................... 11

3.1.4 Patologie più frequenti ........................................................................... 11

3.1.5 Incidenza ............................................................................................... 11

3.2 Melanoma ..................................................................................................... 11

3.2.1 Che cosa è il cancro .............................................................................. 11

3.2.2 Benigno o maligno? ............................................................................... 11

3.2.3 Cause .................................................................................................... 12

3.2.4 Il melanoma ........................................................................................... 12

3.2.5 Diverse forme di tumore ......................................................................... 12

3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti .......................................... 12

3.2.7 Incidenza ............................................................................................... 13

3.3 Apparato linfatico .......................................................................................... 15

3.3.1 Generalità .............................................................................................. 15

3.3.2 Struttura del sistema linfonodale ............................................................ 15

3.3.3 Funzioni ................................................................................................. 15

3.3.4 Anatomia microscopica .......................................................................... 16

3.3.5 Forma e dimensione .............................................................................. 16

3.4 La scintigrafia ................................................................................................ 17

3.4.1 Che cosa è una scintigrafia .................................................................... 17

3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS? ........................ 17

3.4.3 Nel passato ............................................................................................ 17

3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene ............................................................ 17


4

3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva ........................................................... 18

3.4.5 L’esame ................................................................................................. 18

3.4.6 L’esecuzione .......................................................................................... 19

3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco ..................................... 20

3.4.8 La gamma camera ................................................................................. 21

3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata....................................................... 22

4.0 Ricerca ................................................................................................................ 24

4.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 24

4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002 ............... 24

4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti......................................................... 25

4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera ....................................................... 25

4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino ........................................................... 26

4.2 Il melanoma .................................................................................................. 29

4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002 .................................. 29

4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità ............................................. 30

5.0 Risultati e interpretazione dei dati ....................................................................... 31

5.1 Il tumore alla mammella ................................................................................ 31

5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 38

5.1.2 Regioni del carcinoma mammario.......................................................... 39

5.1.3 Regione del LNS .................................................................................... 40

5.1.4 Numero di conteggi del LNS .................................................................. 42

5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 44

5.2 Il melanoma .................................................................................................. 46

5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010 ................................................................ 48

5.2.2 Regioni del melanoma ........................................................................... 49

5.2.3 Regioni del LNS ..................................................................................... 50

5.2.4 Grandezza della lesione ........................................................................ 52

5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche .......................................................... 53

6.0 Conclusioni .......................................................................................................... 55

6.1 Tumore alla mammella .................................................................................. 55

6.2 Melanoma ..................................................................................................... 55


5

7.0 Bibliografia ........................................................................................................... 56

Libri ..................................................................................................................... 56

Siti internet .......................................................................................................... 56

Tumore alla mammella........................................................................................ 56

Melanoma ........................................................................................................... 57

Allegato 1 .................................................................................................................. 58

Fattori di rischio per il tumore alla mammella ...................................................... 58

Allegato 2 .................................................................................................................. 60

Stadi della malattia tumorale alla mammella ....................................................... 60

Sintesi della stadiazione...................................................................................... 61

Evoluzione .......................................................................................................... 61

Allegato 3 .................................................................................................................. 62

Stadi della malattia melanoma ............................................................................ 62

Evoluzione .......................................................................................................... 63

Allegato 4 .................................................................................................................. 64

Organizzazione generale della cute .................................................................... 64

Struttura della cute .............................................................................................. 64

Allegato 5 .................................................................................................................. 66

Il tubo fotomoltiplicatore ...................................................................................... 66

Allegato 6 .................................................................................................................. 67

Geometria dei collimatori .................................................................................... 67

Allegato 7 .................................................................................................................. 69

Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc ............................................................ 69

Funzionamento ................................................................................................... 69

Allegato 8 .................................................................................................................. 71

Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature ........................................................ 71

Dose di radiazioni assorbite dal paziente ............................................................ 71

Che cosa è un radiofarmaco? ............................................................................. 71

Che cosa é il 99mTc? ............................................................................................ 72

Apparecchiatura SPET........................................................................................ 72


6

Elenco abbreviazioni

Abbreviazione Significato

CA Cavo ascellare

Cps Conteggi per secondo

Dx Destra 18FDG Fluoro desossiglucosio

KeV Chilo elettron volt

LAO Laterale anteriore obliqua

LD Lavoro di diploma

LN Linfonodo/ i

LNS Linfonodo sentinella

nm Nanometri (n= nano: 10-9)

µm Micrometri (µ=micro: 10-6)

MBq Mega Bequerel

MCi Milli Curie

MeV Mega elettron volt

P.e. Per esempio

PET Tomografia ad emissione di positroni

P.i. Post iniezione

Q Quadrante

QIE Quadrante inferiore esterno

QII Quadrante inferiore interno

QSE Quadrante superiore esterno

QSI Quadrante superiore interno

Reg Regione

Sin Sinistra

SPET Tomografia ad emissione di fotone singolo

Sv Sievert 99mTc Tecnezio 99 metastabile

ZP Zona periareolare

Tabella 1: abbreviazioni e significati

http://it.wikipedia.org/wiki/FDG


7

1.0 Introduzione

1.1 Giustificazione e motivazioni

Cosa mi ha spinto a svolgere un lavoro su questo argomento?

L’argomento del mio lavoro di diploma (LD) riguarda la scintigrafia per la ricerca del

linfonodo sentinella in pazienti oncologici con il tumore alla mammella o melanoma

(tumore della pelle).

Nella mia ricerca, che sarà suddivisa in parti, ho l'intenzione di esporre diversi casi di

visualizzazione del linfonodo sentinella (LNS) in pazienti oncologici: in particolare nei

pazienti con il tumore alla mammella o con il melanoma. La ricerca è utile anche al

fine di analizzare le due patologie per cui si esegue una linfoscintigrafia, per

approfondire il tipo di apparecchiatura utilizzata e per confrontare le tecniche

d’iniezione del radiofarmaco. Il LNS è il primo linfonodo, lungo le vie linfatiche, che

drena una massa tumorale. Il presupposto che rende di fondamentale importanza la

sua identificazione è che le cellule tumorali, quando migrano per via linfatica dal

tumore primario, seguono un percorso ben definito, passando dal primo linfonodo,

chiamato appunto linfonodo sentinella, ai successivi. Il LNS è visibile in un’indagine

scintigrafica effettuata con un tracciante radioattivo in grado di percorrere le esigue

vie linfatiche.

Il fattore principale che mi ha spinto ad intraprendere una ricerca nel settore della

medicina nucleare è stato il supporto del Dr. Giovanella, primario in medicina

nucleare all’Ospedale San Giovanni di Bellinzona, il quale mi ha proposto di

analizzare le dosi di radiofarmaco somministrate ai pazienti e i casi di visualizzazione

del LNS nell’esame scintigrafico.

Quello che mi ha spinto ad approfondire maggiormente questo tema, è stato il mio

profondo interesse per il settore della medicina nucleare e per le apparecchiature ad

alta tecnologia con le quali si svolge il mio lavoro. La tecnica scintigrafia mi ha

affascinato notevolmente perché è poco conosciuta, è diversa da tutte le altre

tecniche d’indagine scintigrafia e utilizza una tecnica d’iniezione del radiofarmaco

diversa dall’iniezione in vena, ordinariamente effettuata per gli altri esami scintigrafici

(scintigrafia cardiaca, ossea o altre ancora).

Durante la formazione di otto settimane che ho avuto la fortuna di svolgere all’OSG

di Bellinzona e all’ORL di Lugano nei reparti di medicina nucleare ho potuto assistere

a varie scintigrafie per la ricerca del LNS in pazienti oncologici con un tumore alla

mammella o con un melanoma.

Questo LD mi permette di mettere in pratica le conoscenze teoriche acquisite

durante il corso di formazione a scuola e di svilupparle in modo da poter trarne

profitto nella mia futura formazione professione. Allo stesso modo ho l’opportunità di

approfondire certi aspetti non trattati a livello scolastico che mi permetteranno di

crescere ulteriormente.


8

2.0 Obiettivo

L’obiettivo che mi ero prefissato inizialmente era di ottimizzare la procedura della

scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella determinando la minima dose di

radiofarmaco necessaria.

In realtà il raggiungimento di questo obiettivo è molto difficile. La difficoltà maggiore

deriva dal fatto che la dose di radiofarmaco utilizzata per la tecnica scintigrafica

dipende dalla precisione dell’operatore nel prelievo del radiofarmaco stesso.

Pertanto, restando nell’ambito della tecnica scintigrafica, ho ridefinito il mio obiettivo

verso l’ottimizzazione della procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo

sentinella analizzandone le due patologie principali, considerando la tecnica

d’iniezione e la percentuale statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella

nell’esame scintigrafico in pazienti oncologici dal 2008 al 2010.


9

QSE QSI

QIIQIE

QSI QSE

QIEQII

3.0 Quadro teorico

3.1 Tumore alla mammella

3.1.1 Che cosa è il tumore alla mammella

Le mammelle sono posizionate nella regione anteriore del torace. La mammella è

costituita da un corpo ghiandolare, la ghiandola mammaria, formata da numerosi lobi

ghiandolari conoidi, a loro volta costituiti da strutture più piccole chiamate lobuli e da

tessuto adiposo. Questi lobuli sono uniti tra loro a formare i lobi. In una mammella vi

sono da 15 a 20 lobi. Il tumore alla mammella è una malattia potenzialmente grave

se non è individuata e curata per tempo. La neoplasia alla mammella è dovuta alla

moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si

trasformano in cellule maligne che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le

ha generate per invadere i tessuti circostanti e, nel tempo, anche gli altri organi del

corpo. In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuto della mammella, ma

i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari o da quelle che formano la parete dei

dotti galattofori, anche chiamati lattiferi.

3.1.2 La mammella

La mammella di una donna può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti,

costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo. La zona

centrale, comprendente il capezzolo, rappresenta la zona periareolare.

Figura 1: divisione della mammella in quadranti

Più nel dettaglio il tessuto della mammella è composto da:

Una componente ghiandolare (15- 20 lobi), ognuno dei lobi ha uno sbocco verso

il capezzolo attraverso un dotto galattoforo.

Una componente di tessuto adiposo, in cui sono inserite ed immerse le strutture

ghiandolari.

Una struttura fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici

ghiandolari.

mammella destra mammella sinistra

ZP ZP


10

La mammella dispone di un’irrorazione superficiale data dall’arteria toracica laterale,

un ramo dell’arteria ascellare, e di un’irrorazione interna data dall’arteria toracica

interna, ramo dell’arteria succlavia. Le vene invece fanno capo alla vena cefalica o

alla vena giugulare esterna. I vasi linfatici posteriori e laterali mettono capo ai

linfonodi ascellari, quelli mediali invece drenano nei linfonodi parasternali.

Figura 2: mammella in visione anteriore

1

Figura 3: mammella in visione laterale

2

__________________________ 1, 2

Fonte: atlante di anatomia Netter


11

3.1.3 Diverse forme di tumore

Le neoplasie alla mammella assumono aspetti macroscopici o microscopici in base al

tipo di tessuto da cui originano. I tumori alla mammella si possono dividere nel

seguente modo:

Tumori epiteliali benigni: papilloma intraduttale, papillomatosi florida del

capezzolo e l’adenoma del capezzolo.

Tumori epiteliali maligni: carcinoma duttale in situ (CDIS), carcinoma lobulare in

situ (CLIS) e il carcinoma papillare.

Tumori stromali benigni: fibroadenoma.

Tumori stromali maligni: tumore filloide e i vari sarcomi.

3.1.4 Patologie più frequenti

Lesioni benigne Lesioni maligne

Papillomi Carcinoma tubulare invasivo in situ

Fibroadenomi Carcinoma lobulare invasivo in situ

Lipomi Carcinoma medullare

Cisti Carcinoma infiammatorio

Adenomi Metastasi

Tabella 2: lesioni benigne e maligne

3.1.5 Incidenza

Il tumore alla mammella è la malattia oncologica più diffusa tra le donne. Ogni anno

in Svizzera a circa 5’300 donne, e a 40 uomini, viene diagnosticato un tumore alla

mammella. Il tumore alla mammella rappresenta il 25.0% di tutti i tumori che

colpiscono le donne. Per i fattori di rischio delle neoplasie mammarie vedi allegato 1.

3.2 Melanoma

3.2.1 Che cosa è il cancro

Cancro è il termine generico di uso comune con cui si indica una malattia tumorale

maligna. I tumori sono una degenerazione dei tessuti che può avere carattere

benigno o maligno. I tumori maligni che originano da tessuti epiteliali quali la pelle, la

mucosa o il tessuto ghiandolare, sono detti anche carcinomi.

3.2.2 Benigno o maligno?

I tumori benigni possono comprimere, ma non invadere i tessuti sani. I tumori maligni

invece infiltrano, quindi invadono i tessuti circostanti e li distruggono. Attraverso i vasi

linfatici e sanguigni le cellule cancerose possono, infatti, migrare nei linfonodi

prossimali e quindi in altri organi, dove possono formare delle metastasi.


12

Tutto ha inizio nella cellula. I tessuti e gli organi del nostro corpo sono formati ma

milioni e milioni di cellule. Le cellule sono gli elementi di base del nostro corpo.

Nel nucleo di ogni cellula si trova il patrimonio ereditario costituito dal DNA.

Attraverso la divisione cellulare nascono in continuazione nuove cellule mentre

quelle vecchie muoiono. Solitamente una cellula sana si divide solo per il numero di

volte previsto dal patrimonio genetico. Questo può però subire un danno che altera il

meccanismo di divisione cellulare. Di solito l’organismo è in grado di porre riparo ai

danni subiti da una cellula. Ma se ciò non avviene la cellula fuori controllo che ha

subito una mutazione, si riproduce in maniera illimitata. Queste cellule fuori controllo

si aggregano e formano con il tempo un nodulo, il tumore.

3.2.3 Cause

In generale la causa di un tumore rimane ignota, sconosciuta. La struttura genetica di

una cellula può subire delle modifiche per caso, ma anche per il naturale processo

d’invecchiamento, per cause esterne (stile di vita, eccessiva esposizione alla luce

solare, fattori ambientali, sostanze nocive, alimentazione, ecc.) oppure, sebbene più

raramente, anche a causa di fattori ereditari.

3.2.4 Il melanoma

Il melanoma si presenta sotto diverse forme. Nei casi più frequenti si forma una

macchia da scura a nera, che può apparire piana o in rilievo, come un nodulo. Un

melanoma può presentarsi in qualsiasi parte del corpo, anche nella regione genitale

o talvolta sotto le unghie dei piedi o delle mani.

3.2.5 Diverse forme di tumore

Negli ultimi decenni il tasso di tumori cutanei è fortemente cresciuto: da una parte a

causa della più elevata aspettativa di vita, dall’altra in risposta ai mutati

comportamenti nel tempo libero (bagni di sole, attività sportive e altre attività all’aria

aperta). Il cancro della pelle è un termine generico che comprende diverse malattie

tumorali che nel linguaggio tecnico sono denominate in vario modo a dipendenza

della loro origine, cioè degli strati cutanei delle cellule in cui si formano. Il tumore

della pelle nero, detto anche melanoma maligno, si sviluppa a partire dai melanociti.

Ci sono anche tumori della pelle chiari, fra i più conosciuti: il basolioma, detto anche

carcinoma basocellulare, o lo spinolioma detto anche carcinoma spinocellulare.

3.2.6 Le quattro forme di melanoma più frequenti

1. Melanoma diffuso in superficie

2. Melanoma nodulare

3. Melanoma del tipo lentigo-maligna

4. Melanoma agro lentigginoso


13

Figura 4: immagini di melanoma3

A dipendenza della forma tumorale, un melanoma si sviluppa sull’arco di diversi mesi

o anni. Se un tumore è ancora di piccole dimensioni e limitato all’epidermide, le

probabilità di guarigione sono maggiori. Se un melanoma penetra nel derma, le

cellule cancerose possono, attraverso i vasi linfatici, i linfonodi prossimali, o i vasi

sanguigni, raggiungere altri organi, in particolare polmoni, ossa, fegato, cervello, e

formarvi delle metastasi.

Nel melanoma esistono anche metastasi locali.

1. Metastasi in transito: si formano nella pelle tra il tumore e il più vicino linfonodo.

2. Metastasi satellite: si manifestano nel raggio di 2.0 cm attorno al tumore.

3. Micrometastasi: metastasi nei linfonodi da 0.2 a 2.0 mm di diametro.

4. Macrometastasi: metastasi nei linfonodi più grandi di 2.0 mm.

Per un approfondimento sulla cute, vedi allegato 4.

3.2.7 Incidenza

Nell’Europa centrale il basolioma è il tipo di tumore cutaneo nettamente più

frequente, lo spinolioma si trova al secondo posto. A livello internazionale la Svizzera

presenta uno dei tassi più elevati di nuovi casi di tumori della pelle. In Svizzera ogni

anno circa 15'000 persone si ammalano di un tumore della pelle. Nel 10.0% dei casi

(ca. 1'700 persone) si tratta di un melanoma.

I melanomi si manifestano soprattutto nelle persone oltre i 50 anni di età. Nel 90.0%

dei casi si tratta di un basolioma o di uno spinolioma.

Circa un terzo dei melanomi origina da una macchia pigmentata. Grazie alla

cosiddetta regola dell’ABCD si può determinare se una data macchia è innocua o

può essere sospetta.

_________________________________ 3

Fonte: www.legacancro-ti.ch


14

Figura 5: regola dell’ABCD4

__________________________ 4 Fonte: www.legacancro-ti.ch


15

3.3 Apparato linfatico

3.3.1 Generalità

L’apparato circolatorio linfatico provvede al drenaggio del liquido interstiziale

presente in organi e tessuti. É costituito da un sistema di vasi, di stazioni linfatiche e

di organi linfatici.

I vasi sono presenti in ogni organo o tessuto provvisto di vasi sanguigni. La loro sede

principale è il tessuto connettivo. Sono sprovvisti di vasi linfatici il sistema nervoso, le

cartilagini e la placenta con il cordone ombelicale.

Si suddividono in: capillari e reti di origine, precollettori linfatici, collettori linfatici,

tronchi linfatici e condotto toracico.

Non esiste, come nella circolazione sanguigna, un organo pompa. La linfa viene

propulsa in direzione centripeta dalla periferia grazie ai movimenti muscolari, alla

pressione esercitata sui capillari, alla pulsazione arteriosa e dalla presenza di valvole

antireflusso.

Le stazioni linfatiche sono rappresentate fondamentalmente dai linfonodi dislocati

lungo il percorso dei vasi linfatici. Possono essere microscopici e/o singoli, più grandi

e raggruppati o anche dei veri e propri linfocentri che drenano la linfa da estese

regioni corporee. Le principali localizzazioni dei linfonodi sono a livello della testa e

del collo, degli arti superiori, a livello toracico, addominale, pelvico e degli arti

inferiori. Gli organi linfatici ed emopoietici possono essere considerati in un unico

contesto, nonostante siano dislocati in sedi anche molto distanti tra loro. Hanno

differenze strutturali e funzioni specifiche. Essi sono il timo, la milza, il midollo osseo

rosso e i linfonodi. Inoltre appartengono all’apparato linfatico altri aggregati di tessuto

linfo-epiteliale come le tonsille, le placche di Peyer e l’appendice vermiforme.

3.3.2 Struttura del sistema linfonodale

I linfonodi sono parte del sistema linfatico del nostro corpo. Sono dei raggruppamenti

di tessuto linfatico disposti lungo le vie linfatiche. Nell’essere umano ci sono da 500 a

600 linfonodi distribuiti in tutto il corpo, con raggruppamenti importanti a livello del

collo, delle ascelle, del torace, dell’addome e dell’inguine.

Sono piccoli organi di dimensione variabile caratterizzati da una doppia circolazione,

una sanguigna e l’altra linfatica.

3.3.3 Funzioni

I linfonodi sono sede di numerosi linfociti, drenano e bloccano microrganismi e cellule

tumorali. I linfonodi funzionano come dei filtri. Sono in grado di raccogliere e poi

distruggere microorganismi come batteri e certi virus, grazie al loro filtro costituito da

un reticolo cosiddetto a nido d’ape. Questo reticolo è formato da tessuto connettivo

ricco di linfociti. Quando l’organismo combatte un agente estraneo, i linfociti si

moltiplicano rapidamente e danno luogo al loro caratteristico ingrossamento.


16

3.3.4 Anatomia microscopica

Un linfonodo è costituito da una capsula connettivale esterna, formata da tessuto

connettivo fibroso, dalla quale setti o trabecole si dirigono radialmente all’interno.

Queste trabecole costituiscono una sorta d’impalcatura di sostegno e suddividono

l’organo in segmenti. All’interno troviamo una parte midollare. La parte corticale

esterna è costituita da linfociti B strettamente addensati e disposti in follicoli. La parte

midollare interna contiene anch’essa linfociti, ma in un numero più ristretto.

Attraverso la capsula, più precisamente attraverso l’ilo del linfonodo, entrano ed

escono i vari vasi sanguigni del linfonodo. I vasi linfatici invece si dividono in afferenti

ed efferenti. La linfa perfonde tutto il parenchima circolando in lacune e seni. I vasi

sanguigni si risolvono in reti capillari arterio-venose molto fitte in corrispondenza

della periferia del linfonodo.

3.3.5 Forma e dimensione

I linfonodi sono a forma di fagiolo e possono variare di dimensione da pochi

millimetri, che rappresenta il loro stato normale, a 1.0 o 2.0 cm nel loro stato

patologico. Si possono ingrossare in caso di tumore o infezione.

Figura 6: linfonodo


17

3.4 La scintigrafia

3.4.1 Che cosa è una scintigrafia

La scintigrafia è un esame che viene effettuato nel reparto di medicina nucleare.

Questo particolare esame serve nella diagnosi di malattie oncologiche e non. La

scintigrafia si esegue tramite la somministrazione di un tracciante radioattivo. Questo

esame consente l'evidenziazione e l'accumulo del tracciante radioattivo nel tessuto

che si intende studiare. Tramite la gammacamera, un apparecchio per eseguire le

scintigrafie, si ha la possibilità di visualizzare l’accumulo del tracciante nel corpo del

paziente.

3.4.2 Perché si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS?

La scintigrafia linfonodale, è un esame da effettuare presso un centro di medicina

nucleare. Questo esame permette di localizzare il LNS. Da qualche tempo è noto che

le cellule tumorali quando migrano nel cavo ascellare seguono un percorso ben

preciso, passando dal primo linfonodo, chiamato linfonodo sentinella, ai successivi.

Le informazioni che si ottengono da questo esame sono di aiuto al medico chirurgo

per identificare, asportare e far analizzare il linfonodo.

La scintigrafia per la ricerca del LNS si suddivide in più parti consecutive:

somministrazione di un farmaco, attesa e acquisizione delle immagini scintigrafiche.

La scintigrafica per la ricerca del LNS è una tecnica usata per ridurre o evitare

l’asportazione di strutture linfonodali sane al paziente. Un tumore maligno può dare

luogo a metastasi che percorrono le vie linfatiche dove raggiungeranno i linfonodi. A

livello dei linfonodi queste metastasi vengono fermate, poiché i vasi all’interno dei

linfonodi sono di calibro troppo piccolo per permettere il passaggio di cellule tumorali.

In altre parole è eccezionale il caso che le cellule tumorali superino il linfonodo più

vicino per arrestarsi in uno più lontano.

Se il LNS è sano, è probabile che anche gli altri lo siano e perciò la loro asportazione

può essere evitata. Al contrario, quando il LNS presenta al proprio interno cellule

tumorali, è possibile che anche altri linfonodi siano malati e ed è perciò prudente

rimuoverli tutti.

3.4.3 Nel passato

In passato, se i linfonodi ascellari presentavano metastasi al loro interno, si

procedeva all’asportazione delle vie linfatiche e dei linfonodi di primo e secondo

ordine intorno alla mammella e nel cavo ascellare del paziente. Questa asportazione

delle vie linfatiche comportava un grave effetto collaterale per il paziente, l’edema al

braccio.

3.4.3.1 Tecnica con blu di metilene

Nel passato si usava un colorante, il blu di metilene, che veniva iniettato nel braccio

del paziente. Questo liquido è in grado di risalire le vie linfatiche e di fissarsi a livello

http://it.wikipedia.org/wiki/Medicina_nucleare


18

dei linfonodi. Questa tecnica venne abbandonata perché mancava di precisione e

anche perché lasciava un segno blu importante e per lungo tempo sulla cute del

paziente.

3.4.4 Tecnica con sostanza radioattiva

Dal 1990 si esegue la scintigrafia per la ricerca del LNS con un radiofarmaco. Per la

scintigrafia si usa un tracciante radioattivo che segue il flusso linfatico per poi

raccogliersi nel LNS. Nel centro di medicina nucleare di Bellinzona si da una dose

standard di radiofarmaco pari a 20.0 MBq ad ogni paziente.

Questo tracciante ha le seguenti caratteristiche:

È facilmente marcabile con 99mTc.

É composto da aggregati di albumina, i nano colloidi.

Questi nanocolloidi sono delle sferette microscopiche che hanno un diametro

massimo di 100 nm.

Avendo un diametro così piccolo entrano facilmente all’interno delle esigue vie

linfatiche, al contrario del MAA (macro aggregati di albumina).

I MAA presentano un diametro di 10-150 µm.

Figura 7: MAA e Nanocolloidi

3.4.5 L’esame

L’esame scintigrafico per la ricerca del LNS é suddiviso in due parti. La prima parte si

basa sulla captazione, tramite la gammacamera, dei fotoni gamma provenienti dalla

sostanza radioattiva nel corpo del paziente. Questo apparecchio possiede dei cristalli

che sono in grado di generare dei fotoni di luce visibile (scintille) quando vengono

colpiti da fotoni gamma. Attraverso l’uso di fotomoltiplicatori questi impulsi luminosi

registrati dalla gammacamera vengono trasformati in impulsi elettrici e ricostruiti in

forma di immagini analogiche visualizzate sul monitor del computer. Viene quindi

rappresentata come immagine la distribuzione del radiofarmaco all'interno del corpo

del paziente nella regione del LNS.

LNS

T

MAA

Nanocolloidi

http://it.wikipedia.org/wiki/Fotoni

http://it.wikipedia.org/wiki/Fotomoltiplicatore

http://it.wikipedia.org/wiki/Radiofarmaco


19

La seconda parte dell’esame scintigrafico avviene tramite un altro apparecchio più

piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado di captare e

conteggiare i fotoni gamma emessi dal paziente in modo molto accurato.

Il paziente si sottopone all’esame scintigrafico prima dell’operazione chirurgica.

In effetti il chirurgo, durante l’operazione, toglierà sia il tumore sia il LNS del paziente.

Per localizzare il LNS, il chirurgo si avvale dello stesso apparecchio con la sonda

collimata, usata nella seconda parte della scintigrafia.

Figura 8: Immagine scintigrafica ricerca linfonodo sentinella

3.4.6 L’esecuzione

L'esame viene eseguito esclusivamente nei centri di medicina nucleare. Questi

hanno il permesso di utilizzo e somministrazione al paziente di sostanze radioattive

non sigillate. La radioattività contenuta nel radiofarmaco, anche se relativamente

esigua, espone il paziente a radiazioni ionizzanti. Non tutti gli esami scintigrafici

devono essere eseguiti a digiuno anzi, fatta eccezione per la PET (ingl: Positron

Emission Tomography.) con il tracciante 18FDG e alcuni esami mirati allo studio

dell'apparato digerente, la maggior parte delle scintigrafie possono essere eseguite

anche dopo l’assunzione di alimenti. Dopo l'iniezione endovenosa, o più raramente

sottocutanea, del tracciante è necessario attendere il tempo necessario per la

distribuzione del radiofarmaco nella regione d'interesse. Questo tempo può variare

da alcuni minuti a diverse ore a seconda del tipo di protocollo dell’esame. L’esame é

indolore se non per l'iniezione del tracciante radioattivo.

http://it.wikipedia.org/wiki/Radiazioni_ionizzanti

http://it.wikipedia.org/wiki/FDG


20

3.4.7 Modalità di somministrazione del radiofarmaco

Ci sono tre modalità di somministrazione del radiofarmaco

1. Iniezione intratumorale

Si esegue un’iniezione nel tumore alla mammella della paziente.

Questo porta ad un problema: una buona parte di pazienti non visualizza il LNS,

perché intorno al tumore alla mammella, si crea spesso un’infiammazione e il

tracciante 99mTc nanocoll non è in grado di oltrepassare questo strato di tessuto

infiammato.

2. Un’iniezione intratumorale e 4 iniezioni peritumorali

Si eseguono un’iniezione nel tumore della mammella della paziente e 4 iniezioni

intorno al tumore.

Anche questa tecnica porta ad un problema: si ha una grande captazione a livello

delle iniezioni, e così una visualizzazione non ottimale del LNS.

3. Un’iniezione intradermica sovratumorale

Si esegue un’iniezione intradermica nella regione superiore al tumore, si crea così un

pomfo e si massaggia leggermente la zona dell’iniezione così da aiutare il tracciante

ad dirigersi nelle vie linfatiche.

Questa è la tecnica di maggior successo in quanto:

Migrazione del radiofarmaco più rapida.

Iniezione in un solo punto.

Dolore minimo per la paziente.

Tecnica affidabile per la visualizzazione del LNS.

Figura 9: tecnica d’iniezione del radiofarmaco


21

3.4.8 La gamma camera

Figura 10: gammacamera

La gammacamera è l’apparecchiatura utilizzata nei centri di medicina nucleare per

l’acquisizione delle immagini scintigrafiche. Essa comprende un collimatore, un

cristallo, una matrice di tubi fotomoltiplicatori, dei circuiti elettronici e un calcolatore. Il

collimatore, che può essere di diverso tipo, consiste in una lastra formata da lamelle

di piombo. Posteriormente al collimatore troviamo il cristallo, che ha solitamente una

struttura a base di Ioduro di sodio attivato al Tallio. Questo cristallo è molto sensibile

all'umidità ambientale e deve essere per tal motivo protetto da uno strato di alluminio.

Solo i fotoni che viaggiano perpendicolarmente alle lamelle del collimatore possono

raggiungere il cristallo. I fotoni che hanno direzione non perpendicolare alle lamelle

verranno da esse assorbiti. Il cristallo cattura i fotoni gamma ed emette l’energia

assorbita sottoforma di lampi di luce (scintille), viene infatti anche chiamato cristallo a

scintillazione. L’intensità luminosa emessa dal cristallo è proporzionale all’energia

assorbita. Una matrice di tubi fotomoltiplicatori converte i lampi luminosi provenienti

dal cristallo, dopo averli amplificati, in segnali elettrici. Questi segnali vengono

impiegati per determinare l’energia del fotone e la sua localizzazione dell’interazione

con il cristallo. Il 99mTc, impiegato nella scintigrafia per la ricerca del LNS, è

caratterizzato da un’emissione gamma da 140 KeV. Il segnale raccolto viene quindi

digitalizzato e memorizzato nel sistema di acquisizione dei dati. Questo

procedimento serve per la creazione, l’elaborazione, l’analisi e la visualizzazione

http://it.wikipedia.org/wiki/Ioduro_di_sodio

http://it.wikipedia.org/wiki/Tallio


22

dell’immagine. L’insieme delle componenti della gammacamera che rilevano i fotoni

sono denominate teste. Le gammacamere possono essere dotate di una, due o tre

teste. I sistemi con due o più teste vengono impiegati per acquisire due o più

immagini contemporaneamente, e ridurre così il tempo di scansione.

Figura 11: sistema di acquisizione della gammacamera

3.4.9 Apparecchio con la sonda collimata

Dopo che si é localizzato il LNS con la gammacamera, si procede con un secondo

apparecchio, più piccolo. Questo apparecchio presenta una sonda collimata in grado

di captare e contare i raggi gamma emessi dalla sostanza radioattiva all’interno del

LNS con notevole precisione. La sonda collimata viene utilizzata per la localizzazione

più accurata e precisa del LNS.

Si posiziona la sonda nella regione ascellare della paziente e si cerca il LNS.

Questa sonda possiede una testa, la parte anteriore, in grado di percepire (contare) i

raggi gamma che derivano dal normale decadimento della sostanza radioattiva

all’interno del LNS della paziente. Questi conteggi vengono poi resi visibili sullo

schermo dell’apparecchio, il quale emette un suono d’intensità proporzionale al

numero di conteggi per secondo (cps) captati dalla sonda. Più questo suono è

elevato, più cps capta la sonda collimata, quindi più si è nelle vicinanze del LNS.

Un numero di cps elevato viene associato ad un abbondante quantità di 99mTc

localizzata in una zona, in questo caso all’interno del LNS.


23

Figura 12: apparecchio con la sonda collimata

È importante che con la sonda si localizzi con accuratezza il LNS cosicché il chirurgo

durante l’operazione alla quale è sottoposta la paziente, possa prelevare il tumore

mammario e il LNS. In effetti, anche il chirurgo utilizza l’apparecchio con la sonda

collimata per cercare e localizzare il LNS durante l’operazione.

Figura 13: apparecchio con la sonda collimata

testa


24

4.0 Ricerca

4.1 Il tumore alla mammella

4.1.1 Il tumore alla mammella incidenza internazionale 1998-2002

Figura 14: tumore alla mammella a livello mondiale5

Ci sono importanti variazioni geografiche a livello mondiale per quanto riguarda la

neoplasia mammaria. Il Belgio, gli Stati Uniti (in particolare la popolazione bianca), i

paesi Bassi, la Francia, l’Italia e la Svizzera, presentano i tassi d’incidenza più

elevati. Il Sud est asiatico, il Giappone, la Cina, l’India e l’Africa settentrionale, hanno

al contrario, i tassi più bassi. A livello europeo i livelli più bassi si osservano in

Spagna, Portogallo ed Europa dell’Est.

In Svizzera, come negli Stati Uniti e in numerosi paesi europei, il numero di donne

colpite dal tumore alla mammella è recentemente diminuito, dopo decine d’anni di

aumenti. Questa diminuzione riguarda le donne nel periodo post-menopausa tra i 50

e i 69 anni. Essa è attribuita alla diminuzione dell’assunzione di HTS (ormonoterapia

sostitutiva), verificatasi dopo la pubblicazione, nel 2002, dei risultati di un vasto

studio clinico che dimostrava che questi ormoni aumentavano il rischio di tumore alla

mammella. Per contro si assiste ad un aumento dell’incidenza nelle donne sotto i 50

anni. L’incidenza è stabile nella donna oltre i 70 anni.

________________________ 5 Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer)


25

4.1.2 I tipi di tumori maligni più frequenti

Tabella 3: tipi di tumori maligni più frequenti

6

A livello mondiale, per l’uomo, nella scala dei tipi di tumori maligni più frequenti,

troviamo al 1° posto il cancro (ca.) alla prostata con una percentuale di quasi 30.0%,

seguito dal cancro al polmone e al colon con percentuali poco superiori al 10.0% per

entrambi. Il melanoma maligno rappresenta il 4.8% e viene posizionato al 4° posto,

seguito dal cancro alla vescica al 5° posto.

Per le donne invece troviamo al 1° posto il cancro alla mammella che rappresenta il

31.9% di tutte le malattie tumorali. Il cancro alla mammella è seguito dal cancro al

colon e al polmone, che si situano al 2° e rispettivamente al 3° posto. Al 4° posto,

come per gli uomini, troviamo il melanoma maligno che rappresenta circa il 6.0%

delle malattie tumorali della donna. Al 5° posto della scala troviamo il cancro

dell’utero con una percentuale poco inferiore al melanoma maligno.

Ogni anno in Svizzera vengono diagnosticate circa 35'000 malattie tumorali, e quasi

16'000 persone muoiono per una di queste neoplasie. Nel periodo 2003-2007 il

numero di nuovi casi di tumore è stimato intorno a circa 16'000 all’anno per le donne

e poco meno di 20'000 per gli uomini. Tra i 40 paesi europei , rispetto alla frequenza

di nuovi casi, nel 2008 la Svizzera occupava il 15° posto per le donne e il 16° posto

per gli uomini.

4.1.3 Il cancro alla mammella in Svizzera

Cancro alla mammella Uomini Donne Totale

Nuovi casi per anno (incidenza) 38 (0.7%) 5'244 (99.3%) 5’282 (100%)

Percentuale in rapporto a tutti i nuovi casi per anno

0.2% 31.9% 14.7%

Decessi per anno (mortalità) 7 (0.5%) 1’331 (99.5%) 1’338 (100%)

Percentuale in rapporto a tutti i decessi annuali per anno

0.1% 19.1% 8.6%

Tabella 4: cancro della mammella in Svizzera

7

Come abbiamo visto il cancro alla mammella è il tumore più frequente nella donna.

Circa 5'200 donne ne sono colpite ogni anno in Svizzera. La neoplasia mammaria

rappresenta il 32.0% circa dei nuovi casi di tumore nella donna. Delle 5'244 donne

che si ammalano di tumore alla mammella, 1’331 muoiono a causa della malattia.

Uomini % Donne %

Ca. alla prostata 29.6% Ca. alla mammella 31.9%

Ca. al polmone 12.5% Ca. al colon 11.1%

Ca. al colon 11.3% Ca. al polmone 7.6%

Melanoma maligno 4.8% Melanoma maligno 5.8%

Ca. alla vescica 4.6% Ca. del corpo dell’utero 5.4%


26

0

100

200

300

400

500

600

700

nuo

vi ca

si

anno

Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino

0-49 anni

50-69 anni

70+ anni

226 268

516590

391462

0

200

400

600

800

1998-2002 2003-2007

nuo

vi ca

si

anno

Incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino

0-49 anni

50-69 anni

70+ anni

4.1.4 Il cancro alla mammella in Ticino

Grafico 1: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino

8

In questo grafico si osserva che i nuovi casi di carcinoma alla mammella nel Canton

Ticino sono in aumento. Il picco massimo è raggiunto con circa 600 nuovi casi di

carcinoma alla mammella nel periodo 2003-2007, tra le donne di età compresa tra i

50 e 69 anni. Alla fine del 2007 il Ticino contava 328’580 abitanti, che

rappresentavano il 4.3% della popolazione della Svizzera. Il 52.0% dei ticinesi erano

donne, il 48.0% uomini. Quindi su circa 170’800 donne in Ticino a 1’320 viene

riscontrato un tumore alla mammella nel periodo 2003-2007.

Grafico 2: incidenza carcinoma alla mammella nelle donne in Ticino

9

Con questo grafico si vuole rappresentare in dettaglio l’incidenza del carcinoma alla

mammella nelle donne ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007.

Negli anni 1998-2002 l’incidenza del carcinoma alla mammella aumenta. In effetti

1’133 donne sono affette dalla neoplasia alla mammella. Più colpite sono le donne

giovani tra i 50 e 69 anni. Questa fascia di età rappresenta il 45.5% dei nuovi casi di


27

2

0

3 3

5

4

0

1

2

3

4

5

6

1998-2002 2003-2007

nu

ovi ca

si

anno

Incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino

0-49 anni

50-69 anni

70+ anni

carcinoma alla mammella. Nel periodo 2003-2007 l’incidenza aumenta sempre più.

Di un totale di 1’320 donne a cui viene riscontrato un carcinoma alla mammella, il

45.0% circa è nella fascia di età tra i 50 e 69 anni, il 35.0% invece sono donne dai 70

anni in su. Le donne ticinesi in giovane età (0-49 anni) rappresentano il 20.0% dei

nuovi riscontri di carcinoma alla mammella.

In conclusione si può affermare che l’incidenza è aumentata sempre più negli anni.

Grafico 3: incidenza carcinoma alla mammella negli uomini in Ticino

10

Nel grafico 3 viene rappresentata nel dettaglio l’incidenza del carcinoma alla

mammella negli uomini ticinesi nel periodo dal 1998 al 2007. Sebbene il tumore alla

mammella sia una malattia prettamente del sesso femminile, anche l’uomo può

esserne colpito.

Nel grafico 3 si osserva che l’incidenza aumenta con l’aumentare dell’età. I casi di

carcinoma alla mammella nell’uomo nel periodo 1998-2002 erano 10, valore da non

trascurare assolutamente. La metà dei casi viene riscontrata negli uomini più anziani.

L’incidenza maggiore viene infatti osservata negli uomini con più di 70 anni.

Invece negli anni 2003-2007 nessuno tra gli uomini giovani è stato colpito dalla

malattia. Sono stati riscontrati però 7 casi di malattia tumorale alla mammella

nell’uomo con oltre 50 anni di età. Più precisamente: 3 casi dai 50-69 anni e 4 casi

dai 70 anni in su.


28

20.0%

45.0%

35.0%

Nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino

0-49 anni

50-69 anni

70+ anni

Grafico 4: nuovi casi di carcinoma alla mammella in Ticino

11

Con i dati raccolti si possono rappresentare i nuovi casi di carcinoma alla mammella

in Ticino nelle tre fasce d’età (0-49, 50-69 e 70+). Si osserva che la fascia d’età tra 0-

49 anni presenta una percentuale del 20.0%. La fascia di età tra i 50-69 anni è la più

colpita con una percentuale del 45.0%. Invece la popolazione ticinese oltre i 70 anni

rappresenta il 35.0% dei nuovi casi. Più della metà (20.0%+45.0%), dei nuovi casi di

carcinoma alla mammella, vengono riscontrati nella popolazione giovane, con un’età

inferiore ai 70 anni.

__________________________ 6-11

Fonte: Statistica dello stato annuale della popolazione (ESPOP), Ufficio federale di statistica


29

4.2 Il melanoma

4.2.1 Il melanoma incidenza internazionale 1998-2002

Figura 15: melanoma a livello mondiale12

La figura sopra è divisa in 2 parti. La parte sinistra indica l’incidenza a livello

mondiale del melanoma nelle donne. La parte destra invece indica l’incidenza a

livello mondiale del melanoma negli uomini. Per quanto riguarda il melanoma, ci

sono importanti variazioni geografiche in base al sesso della persona colpita.

Le donne che vivono in Australia, in Nuova Zelanda, in particolare in Svizzera, in

Scandinavia, nei Paesi Bassi e negli USA (bianchi) presentano i tassi d’incidenza più

elevati. Il Sud est asiatico, il Pakistan, il Nord Africa e l’India, hanno al contrario, i

tassi d’incidenza più bassi.

Se ci riferiamo alla parte destra della figura, quella rappresentante gli uomini, si può

vedere che in Australia, in Nuova Zelanda, in Svizzera, negli USA (bianchi) e in

Scandinavia, nazioni pressoché identiche come per le donne, presentano i tassi

d’incidenza più elevati. Cina, Giappone, Nord Africa e India rappresentano invece le

popolazioni meno colpite da melanoma.

La popolazione elvetica occupava il 2° posto per l’incidenza del melanoma sia per le

donne che per gli uomini a livello mondiale negli anni 1998-2002.

La International Agency for Research on Cancer pubblica ogni 5 anni i risultati delle

incidenze dei vari tumori a livello mondiale. Purtroppo alla stesura della mia ricerca

non sono in possesso dei dati riguardanti gli anni 2003-2007.


30

4.2.1 Evoluzione dell’incidenza e della mortalità

Figura 16: evoluzione dell’incidenza e della mortalità del melanoma

13

Con questa figura, suddivisa in una parte sinistra riguardante le donne e una parte

destra riguardante gli uomini, viene rappresentata l’evoluzione dell’incidenza e della

mortalità a causa del melanoma secondo la classe di età nelle persone colpite da

questa malattia. Per le donne, con l’aumentare dell’età aumenta anche l’incidenza di

riscontrare una malattia della pelle in tutte e tre le fasce di età. Il tasso di mortalità

rimane invece costante.

Per gli uomini, allo stesso modo come per le donne, abbiamo un aumento

dell’incidenza con l’aumentare dell’età delle persone colpite. Nella parte destra della

figura si osserva una notevole quantità di persone colpite da melanoma nella fascia

di età dai 70 anni in su. Se negli uomini giovani, dai 20-49 anni, l’incidenza è

leggermente inferiore rispetto alle donne della stessa età, negli uomini più anziani

l’incidenza è assai più elevata che nelle donne della stessa età. Infatti, soprattutto

negli anni 2003-2007 si assiste ad un incremento notevole dell’incidenza di

riscontrare un melanoma negli uomini. Questo aumento nelle donne è meno

marcato.

Ogni anno vengono individuati in Svizzera circa 1'900 melanomi. Il melanoma

rappresenta il 6.0% dei nuovi casi di tumore nella donna e il 5.0% negli uomini.

Questa malattia è frequente fino all’età di 60 anni in ugual modo sia nella donna che

nell’uomo. In effetti, a partire da questa età colpisce circa due volte più

frequentemente l’uomo che la donna.

In conclusione anche per questa malattia, come nel caso della neoplasia mammaria,

il rischio di riscontrare un melanoma aumenta progressivamente con l’aumentare

dell’età.

__________________________ 12-13

Fonte: Globocan 2002 (WHO / International Agency for Research on Cancer)


31

5.0 Risultati e interpretazione dei dati

5.1 Il tumore alla mammella

Mammella Regione LNS

N

um

ero

A

nn

o d

i n

as

cit

a

D

ata

esam

e

D

x

S

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C

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U

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ore

/i

LN

1 1961 17.11.2010 x QSE x 400 20 x

2 1967 11.11.2010 x QSE x 1’100 20 2x

3 1941 10.11.2010 x tra i QS x 100 20 x

4 1938 04.11.2010 x QSE x - 20 x

5 1948 03.11.2010 x QSI dx e QSE sin x dx 200/ sin 900 20+20

6 1951 28.10.2010 x tra i QS x 300 20 x

7 1943 22.10.2010 x QInfE x 400 20 x

8 1934 18.10.2010 x lesione bifocale mammella sin x 50 20 x x x

9 1920 07.10.2010 x QSI x 800 20 x

10 1951 06.10.2010 x QSI x 300 20 x x x

11 1930 04.10.2010 x ZP x 50 20 x

12 1934 01.10.2010 x QSI x - 20 x

13 1971 28.09.2010 x QSE x 2’100 20 x

14 1938 22.09.2010 x QSE x 50 20

15 1944 15.09.2010 x giunzione dei QE x 100 20 x

16 1943 08.09.2010 x QSI x 190 20 x

17 1945 08.09.2010 x ZP x 120 20

18 1948 08.09.2010 x 2 lesioni: tra i QInf e tra i QS x 220 20

19 1969 06.09.2010 x prolungamento ascellare mammella sin x 600 20 x


32

20 1927 02.09.2010 x confine QS x 300 20 x

21 1948 01.09.2010 x QE x 80 20 x

22 1937 31.08.2010 x ZP x 1’100 20 x

23 1939 25.08.2010 x QInfI x 100 20 x

24 1959 16.08.2010 x tra i QE x 130 20 x

25 1933 05.08.2010 x ZP x 150 20 x

26 1927 02.08.2010 x tra i QE x 480 20 x

27 1948 28.07.2010 x CA dx x 1’100 20 x

28 1970 22.07.2010 x giunzione dei 2 QS x 2’500 20 x

29 1960 20.07.2010 x QSE x 500 20 x

30 1943 13.07.2010 x QInfI x 250 20 x

31 1955 07.07.2010 x ZP inf centrale x 300 20 x

32 1925 05.07.2010 x ZP inf x 180 20 x 2x

33 1947 28.06.2010 x QInfI x 1’000 20 x

34 1959 21.06.2010 x tra i QE in ZP x 720 20 x

35 1947 17.06.2010 x QSE x 550 20 x

36 1956 14.06.2010 x QSE x 280 20 x

37 1951 10.06.2010 x tra i Qinf x 420 20 x x

38 1959 09.06.2010 x QSE x 300 20 x

39 1962 07.06.2010 x incrocio dei QS x 650 20 x

40 1942 07.06.2010 x ZP inf centrale x 650 20 2x

41 1935 26.05.2010 x QSE x 300 20 x

42 1967 26.05.2010 x QSE x 600 20 x

43 1934 25.05.2010 x QSE x 170 20

44 1939 20.05.2010 x QSE x 700 20

45 1949 19.05.2010 x giunzione QE x 110 20 x

46 1951 05.05.2010 x tra i QE x 540 20 x x

47 1948 29.04.2010 x tra i QE x 120 20 x

48 1942 12.04.2010 x ZP x 350 20 x

49 1967 12.04.2010 x QInfE x 400 20 x

50 1941 08.04.2010 x QSE x 180 20 x

51 1955 07.04.2010 x QSE x 150 20


33

52 1940 06.04.2010 x QSE bifocale (duplice lesione) x 130 20 x

53 1952 01.04.2010 x tra i QE x 110 20 x

54 1967 09.03.2010 x tra i QE x int 560/ est 700 20 x

55 1958 01.03.2010 x QSE x 700 20 x

56 1965 24.02.2010 x tra i QS x 2’000 20 x

57 1975 17.02.2010 x QSE x 1’400 20 x

58 1949 11.02.2010 x tra i QE x 100 20 x

59 1960 04.02.2010 x ZP x 1’550 20 x

60 1952 03.02.2010 x QSI x - 20 x

61 1929 03.02.2010 x QSI x - 20 x

62 1975 21.01.2010 x QSE x 1’000 20 x

63 1947 20.01.2010 x tra i QInt x 300 20 x

64 1944 20.01.2010 x ZP x 700 20 x x x

65 1947 18.01.2010 x 2 lesioni QSE e tra i QS x 400 20 x

66 1957 13.01.2010 x tra i QS x 1’300 20 x x

67 1945 07.01.2010 x 2 lesioni QSI e QSE x 230 20 2x

68 1943 29.12.2009 x QSE x 380 20 x

69 1967 17.12.2009 x QSE x 700 20 x

70 1945 14.12.2009 x QSE x 400 20 x x

71 1939 09.12.2009 x tra i QS x 50 20 x

72 1949 09.12.2009 x QSE x 300 20 x

73 1938 30.11.2009 x QSE x 350 20 x

74 1935 19.11.2009 x QSE dx e QSE sin x dx 200/ sin 210 20+20 x x x x

75 1951 18.11.2009 x ZP x 1’000 20 x

76 1967 10.11.2009 x QSE x 6’000 20

77 1939 04.11.2009 x ZP x 800 20 x 2x

78 1936 02.11.2009 x tra i QE dx e tra QSE sin x dx 120/ sin 180 20+20 x

79 1949 02.11.2009 x tra i QInf x 170 20 x x

80 1959 22.10.2009 x tra i QE x 720 20 x

81 1939 21.10.2009 x QInfI x 400 20 x

82 1957 21.10.2009 x ZP x 1’800 20 x

83 1933 15.10.2009 x QInfI dx e QInfI in ZP sin x dx 0/ sin 100 30+30


34

84 1933 12.10.2009 x QInfE x 570 20 x x

85 1959 07.10.2009 x tra i QS x 250 20 x

86 1941 05.10.2009 x QSI x 220 20

87 1952 05.10.2009 x QSI x 200 20 x 2x

88 1965 01.10.2009 x QInfE x 500 20 x

89 1955 30.09.2009 x Monof. (QInfE) dx, e bifoc. a sin QSI e E x dx 250/ sin 340 20+20 x

90 1927 17.09.2009 x tra i QS x 150 20 x

91 1974 15.09.2009 x tra i QS x 1’300 20 x

92 1957 14.09.2009 x tra i QE x 140 20 x x

93 1953 10.09.2009 x ZP inf x - 20 x

94 1965 10.09.2009 x QInfE x - 20

95 1961 09.09.2009 x QSI x 900 20 x

96 1951 09.09.2009 x QSI x 130 20 x x

97 1947 04.09.2009 x QSE x 160 20 x

98 1951 19.08.2009 x tra i QS x 600 20

99 1941 17.08.2009 x QInfI x 200 20 x

100 1941 14.08.2009 x QSE x 350 20 x

101 1935 11.08.2009 x QSE x 600 20 x x

102 1949 10.08.2009 x QSE x 60 20 x

103 1930 06.08.2009 x ZP inf est x 360 20 x

104 1932 05.08.2009 x tra i QE x 25 20 x

105 1929 29.07.2009 x tra i QS x 100 20 x x

106 1950 27.07.2009 x QSE dx e QSE sin x dx 110/ sin 290 20+20 x x x

107 1943 23.07.2009 x QSE x 120 20 x

108 1934 15.07.2009 x ZP sup x 230 20 x

109 1946 09.07.2009 x QSE x - 20 x

110 1943 08.07.2009 x QSE x 270 20

111 1965 06.07.2009 x tra i QS x 780 20

112 1957 06.07.2009 x tra i QE x sup 370 / inf 2’200 20 x x

113 1959 03.07.2009 x tra i QInf x 200 20 x

114 1945 15.06.2009 x QSE x 300 20 x

115 1960 08.06.2009 x QSE x 1’200 20 x x


35

116 1941 18.05.2009 x QSE x 200 20 x

117 1945 18.05.2009 x QSE x 500 20 x

118 1963 04.05.2009 x QInfI x 500 20 x

119 1932 15.04.2009 x tra i QInf x 580 20 x

120 1935 14.04.2009 x tra i QE x 70 20 x

121 1959 10.04.2009 x tra i QS x 1’900 20 x

122 1947 08.04.2009 x tra i QInt x 150 20 x

123 1950 03.04.2009 x ZP x 240 20 x 2x

124 1923 01.04.2009 x QSE x 120 20 x

125 1943 01.04.2009 x QInfI x 480 20 x

126 1951 30.03.2009 x QSE x 170 20 x x

127 1925 26.03.2009 x QSE x 120 20 x 2x

128 1962 26.03.2009 x QSE x 800 20 x

129 1940 23.03.2009 x QInfI x 200 20 x

130 1958 12.03.2009 x QSE x 400 20 x

131 1950 11.02.2009 x QSI in ZP x 370 20 x

132 1949 05.02.2009 x QSE x 400 20 x

133 1930 04.02.2009 x QInfE x 120 20 x

134 1948 04.02.2009 x tra i QInt x 900 20 x x

135 1959 28.01.2009 x QSI x 1’000 20 x

136 1930 20.01.2009 x QSE x 400 20 x

137 1945 13.01.2009 x QSE x 180 20 x

138 1937 12.01.2009 x QSE x 140 20

139 1945 12.01.2009 x QSI x 450 20 x

140 1947 08.01.2009 x QSE x 350 20 x

141 1946 16.12.2008 x QSE x 70 20 x

142 1941 16.12.2008 x QSE x 570 20 x

143 1941 15.12.2008 x ZP x 250 20 x

144 1937 24.11.2008 x tra i QS x 400 20 x

145 1937 03.11.2008 x QInfI x 200 20 x

146 1972 20.10.2008 x tra i QE x 2’500 20 x x

147 1972 08.10.2008 x tra i QS x 380 20 x


36

148 1948 22.09.2008 x tra i QS x 220 20 x

149 1961 17.09.2008 x QSE x 190 20 x

150 1954 04.09.2008 x tra i QS x 2’800 20 x

151 1959 01.09.2008 x QSE x 500 20 x 2x

152 1957 27.08.2008 x QSE x 70 20 x

153 1964 25.08.2008 x QSE x 750 20 x

154 1946 13.08.2008 x QSE x 250 20 x

155 1938 06.08.2008 x tra i QS in ZP x 170 20 x

156 1949 06.08.2008 x QSI x 300 20 x

157 1972 21.07.2008 x tra i QS x - 20 x

158 1942 15.07.2008 x tra i QInf x 670 20 x x

159 1947 11.07.2008 x ZP sup x 600 20 x x

160 1933 09.07.2008 x QSE x 200 20 x x

161 1951 09.07.2008 x ZP x 400 20 x

162 1933 09.07.2008 x QSE x 200 20 x x

163 1969 07.07.2008 x tra i QInf x 200 20 x

164 1941 04.07.2008 x QSE x 170 20 x

165 1959 01.07.2008 x ZP tra i Qinf x 960 20 x x

166 1938 23.06.2008 x QSE x - 20 x

167 1924 23.06.2008 x QSE x - 20 x

168 1947 09.06.2008 x tra i QE x 230 20 x

169 1942 04.06.2008 x QSE x 100 20 x

170 1958 04.06.2008 x tra i QS x 300 20 x x

171 1967 03.06.2008 x QSE x 300 20 x x

172 1961 14.05.2008 x tra i QS x 2’400 20 x

173 1940 13.05.2008 x QSI x 3’000 20 x

174 1963 29.04.2008 x QSE x 700 20 x

175 1940 25.04.2008 x tra i QS x 1’000 20 x 2x

176 1949 24.04.2008 x QSE dx e ZP sup. sin x dx 600/ sin 1’500 20+20 x

177 1934 24.04.2008 x tra i QS x 450 20 x

178 1970 23.04.2008 x QSE x 1’500 20 x

179 1935 17.04.2008 x QSI x 250 20 x


37

180 1931 09.04.2008 x ZP x - 20 x

181 1936 09.04.2008 x QInfI x 500 20 x

182 1935 20.03.2008 x QSE x 50 20 x

183 1947 12.03.2008 x tra i QS x 300 20 x

184 1949 12.03.2008 x tra i QS x 370 20 x

185 1937 10.03.2008 x QInfE x 700 20 x x

186 1945 05.03.2008 x QSE x 620 20 x

187 1952 05.03.2008 x tra i QS x 330 20 x

188 1932 04.02.2008 x tra i QInf x 170 20 x

189 1950 31.01.2008 x QSE dx e QSE sin x dx100/ sin 700 20+20 x

190 1937 31.01.2008 x QSE x 800 20 x

191 1949 31.01.2008 x tra i QS x 850 20 x

Tabella 5: raccolta dati pazienti con tumore alla mammella

Legenda tabella tumore alla mammella

Abbreviazione Significato Abbreviazione Significato

Bifoc Bifocale NnonP Nodulo non palpabile

CA Cavo ascellare NP Nodulo palpabile

Cps Conteggi per secondo P.i. Post iniezione

Dx Destra QInfI Quadrante inferiore interno

E Esterno QInfE Quadrante inferiore esterno

I/ int Interno QSI Quadrante superiore interno

Inf Inferiore QSE Quadrante superiore esterno

LN Linfonodo/ i Reg Regione

LNS Linfonodo/ i sentinella S/ sup Superiore

MBq Mega Bequerel Sin Sinistra

Monof Monofocale ZP Zona periareolare

N Nodulo

Tabella 6: legenda tumore alla mammella


38

24

39

2628

39

43

25

1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2008 2009 2010

ca

si

anno

Numero di esami scintigrafici per anno

mammella destra mammella sinistra mammelle bilaterali

5.1.1 Esami scintigrafici 2008-2010

Grafico 5: numero di esami scintigrafici per anno

Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS

effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona dall’anno 2008 all’anno 2010.

Viene inoltre mostrata la localizzazione della neoplasia mammaria.

Nell’anno 2008 sono state eseguite 50 scintigrafie per la ricerca del LNS. 50 pazienti

donne si sono sottoposte a questo tipo di esame. Il carcinoma mammario si trovava

nella mammella destra in 24 pazienti, nella mammella di sinistra in 28 pazienti e 2

pazienti avevano addirittura due neoplasie, nella mammella destra e sinistra.

Nell’anno 2008 si ha una leggera maggioranza di trovare il carcinoma mammario

nella mammella di sinistra rispetto a quella destra. Le pazienti con due carcinomi

suddivisi nelle due mammelle rappresentano il 4.0% dei casi.

L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 73 scintigrafie. Le donne che

hanno riscontrato due carcinomi sono state 5. Nel resto dei casi si osserva un’ugual

probabilità di trovare il carcinoma mammario nelle due mammelle. Se nell’anno 2008

si è riscontrata una leggera maggioranza di carcinoma nella mammella sinistra,

nell’anno 2009 si ha un’uguaglianza dei casi.

Se invece si analizza il grafico 5 per l’anno 2010, nel quale sono state effettuate un

totale di 68 esami, si vede una notevole maggioranza di trovare il carcinoma nella

mammella di sinistra. Questo conferma il risultato dell’anno 2008.

Nell’anno 2010 si sono presentate all’esame scintigrafico 67 donne e 1 uomo. In

quest’anno solamente una paziente ha rilevato due carcinomi, uno nella mammella di

destra e l’altro nella mammella di sinistra.


39

42.4%

53.5%

4.1%

Regioni del carcinoma mammario anno 2008-2010

mammella dx

mammella sin

mammelle bilaterali

41.0%

19.0%

7.0%

10.0%

23.0%

Regioni del tumore primario nella mammella

QSE

QSI

QIE

QII

ZP

5.1.2 Regioni del carcinoma mammario

Grafico 6: regioni del carcinoma mammario

Il grafico 6 rappresenta in generale la percentuale delle regioni del carcinoma

mammario negli anni 2008-2010.

Se si sommano tutti e tre gli anni, si arriva ad una probabilità del 53.5% di trovare il

carcinoma nella mammella di sinistra, per la mammella destra si arriva ad una

percentuale di 42.4%, sensibilmente inferiore al 53.5% riguardante la mammella

sinistra. I pazienti che riscontrano due carcinomi, localizzati quindi nelle 2 mammelle,

rappresentano una piccola percentuale pari a 4.1%. Quindi come già visualizzato nel

grafico 5, ci sono più pazienti che presentano un carcinoma localizzato nella

mammella di sinistra rispetto alla mammella di destra.

Grafico 7: regioni del tumore primario nella mammella


40

Oltre che suddividere la regione del carcinoma nella mammella destra o sinistra, si

può dividere la mammella in 5 regioni.

La mammella femminile presenta 2 quadranti superiori, 2 quadranti inferiori e una

zona periareolare intorno al capezzolo centrale. I quadranti superiori e inferiori si

dividono in esterno ed interno. Così abbiamo un quadrante superiore esterno, un

quadrante superiore interno, un quadrante inferiore esterno, un quadrante inferiore

interno e una zona periareolare per ogni mammella.

Nella mia ricerca ho analizzato dove si trovava il carcinoma della mammella

riferendomi alla sovracitata suddivisione delle mammelle in quadranti.

È risultato che la maggior parte delle neoplasie, il 60.0%, viene localizzata nei

quadranti superiori. Infatti la malattia si individua con una percentuale pari al 41.0%

nel quadrante superiore esterno mentre il quadrante superiore interno rappresenta il

19.0% dei casi. La malattia non è molto frequente nei due quadranti inferiori,

sommando le percentuali si raggiunge solamente un 17.0%. Invece la zona

periareolare rappresenta il 23.0% dei casi. In conclusione il quadrante più colpito è

quello superiore esterno, al secondo posto troviamo la zona periareolare, poi a

susseguirsi il quadrante superiore interno e i quadranti inferiori interno ed esterno.

Figura 17: regioni del carcinoma mammario

5.1.3 Regione del LNS

Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria raramente è stato trovato più di un LNS.

Solamente in 2 pazienti, nell’anno 2010, è stato possibile visualizzare 2 LNS. Ci sono

inoltre state delle pazienti in cui è stato visualizzato un accumulo del radiofarmaco

anche in un LN contiguo al LNS. Questo era il caso di 33 pazienti. Ci sono stati dei

casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2 ulteriori LN, questo evento si è

verificato in 8 pazienti su 191.

mammella destra mammella sinistra


41

44.0%

52.0%

4.0%

Regioni del LNS nel carcinoma mammario

CA dx

CA sin

CA bilaterali

Grafico 8: regioni del LNS nel carcinoma mammario

Oltre ad aver analizzato la regione in cui si trova il carcinoma, nella mia ricerca ho

studiato dove si visualizzavano i LNS. Al contrario dello studio fatto sul melanoma, il

LNS nella malattia tumorale della mammella, si trova nella grande maggioranza dei

casi nel cavo ascellare (CA) destro o sinistro.

La somma dei 3 anni, porta una percentuale di 53.5% di trovare il carcinoma nella

mammella di sinistra, 42.4% nella mammella di destra e il 4.1% bilateralmente come

illustrato nel grafico 6; se si sommano le visualizzazioni dei LNS ci avviciniamo

notevolmente alle percentuali riscontrate nel grafico 6. In effetti il 52.0% dei casi

scintigrafici porta ad una visualizzazione del LNS nel CA sinistro, il 44.0% nel CA

destro e un 4.0% nei due cavi ascellari.

Questo risultato fa pensare che se la mammella sinistra presenta una neoplasia, il

LNS che verrà visualizzato sarà localizzato nel CA sinistro e non in quello destro.

Se invece una paziente presenta una neoplasia nella mammella di destra la

localizzazione del LNS sarà nelle vicinanze della neoplasia, nel CA destro.

Considerazione non sempre valida in pazienti con melanoma, come vedremo più

avanti.


42

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

0 50 100 150 200 250

co

nte

gg

i

pazienti

Numero di conteggi dei pazienti

5.1.4 Numero di conteggi del LNS

Grafico 9: numero di conteggi dei pazienti

Analizzando i conteggi misurati dall’apparecchio con la sonda collimata si riscontrano

delle differenze che dipendono dal tipo di paziente. La sonda collimata posizionata in

zona ascellare, misura il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal

decadimento della sostanza radioattiva iniettata al paziente nelle vicinanze della

neoplasia e raccolta nel LNS.

La maggior parte delle persone sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS

presenta un numero di conteggi per secondo (cps) inferiore a 1'000. Una paziente

sola ha portato uno smisurato numero di cps pari a 6'000 (in colore verde nel grafico

9). Questo è sicuramente un caso straordinario. Il numero minimo di cps si aggira

intorno a 25. Facendo una media dei conteggi, prendendo in considerazione le 190

pazienti donne e 1 uomo dal 2008-2010, si raggiunge il valore medio di circa 558 cps

come rappresentato dalla linea rossa nel grafico 9.

26 pazienti presentano dei cps maggiori o uguali a 1'000. Di cui 15 tra 1'000 e 1'500

cps, 4 tra 1'501 e 2'000 cps e le restanti 7 tra 2'001 e il massimo di 6'000 cps.

La sonda collimata ha rilevato 350 cps nel LNS dell’unico paziente uomo, dato

inferiore alla media di 558 cps.


43

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90

co

nte

gg

i me

di

classi di età*

Conteggi medi in base all'età

Grafico 10: conteggi medi in base all’età

* nota: ho dovuto rimuovere il caso di una paziente che rilevava 800 conteggi nella classe di età 91-95 anni.

Essendo l’unica paziente nella classe di età 91-95, presentava una media di 800 conteggi e avrebbe modificato

sensibilmente il grafico.

Il grafico 10 rappresenta in modo chiaro il numero di conteggi medi in rapporto all’età

dei pazienti. Sull’asse delle ascisse vengono rappresentate le età delle pazienti in

classi di 5 anni ognuna. Sull’asse delle ordinate si visualizzano i conteggi medi

rilevati dall’apparecchio con la sonda collimata. Ricordo che questi conteggi mi

indicano il numero di raggi gamma per secondo provenienti dal decadimento della

sostanza radioattiva raccolta nel LNS.

Questo grafico mostra che le pazienti giovani presentano generalmente un numero

medio di conteggi più elevato delle pazienti più anziane. Le donne di età compresa

tra i 36 e 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3.

Questo numero di conteggi è significativo, se si pensa che riporta la media

matematica delle pazienti in quella fascia di età. Più l’età aumenta, più diminuisce il

numero di cps medi, con un’eccezione rappresentata dalle pazienti in età 71-75 che

portano ad un valore di 541.3 cps medi. Tra i 71 e 75 anni ci sono state 22 pazienti

che si sono sottoposte alla scintigrafia per la ricerca del LNS, e una paziente ha

portato 3'000 cps, per questo fatto si visualizza un picco nel grafico 10.

Si potrebbe quindi optare per la somministrazione di una dose minore di

radiofarmaco per le pazienti in giovane età.


44

5.1.5 Esempi di immagini scintigrafiche

Figura 18: immagine scintigrafica

Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 600 cps con una

lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro.



lesione a livello del QSE della mammella destra e un LNS nel CA destro.


45


Immagine scintigrafica di una paziente in cui sono stati rilevati 2’500 cps con una

lesione a livello del QSE della mammella sinistra e un LNS nel CA sinistro.


Immagine scintigrafica che visualizza le vie linfatiche di una paziente in cui sono stati

rilevati 900 cps con una lesione a livello del QSI della mammella sinistra e un LNS

nel CA sinistro.


46

5.2 Il melanoma

N

um

ero

M

F

A

nn

o d

i n

as

cit

a

D

ata

esam

e

R

eg

ion

e t

um

ore

p

rim

ari

o

R

eg

ion

e L

NS

C

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ilev

ati

30m

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.i.

D

ose (

MB

q)

U

lteri

ore

/i L

N

Q

uan

tità

LN

S

G

ran

dezza le

sio

ne

1 x

1939 09.09.2010 reg. frontale 2 LNS reg. latero cervicale sup dx 300/ sin 880 20

2 10.0 mm

2 x

1966 23.08.2010 reg. dorsale sup sin reg. ascellare sin 1’500 20

-

3 x

1941 10.08.2010 padiglione auricolare sin 2 LNS 1. reg. retro angolo mandibola e 2. sovra claveare

1. 150/ 2. 120 20 x 2 -

4 x

1932 09.08.2010 polpastrello 3 dito mano dx reg. ascellare dx 300 20 x

-

5

x 1960 08.07.2010 reg. fianco dx CA dx 1’000 20

-

6

x 1929 02.07.2010 terzo medio antero-lat gamba sin reg. inguinale sin 250 20

1.0 mm

7

x 1966 01.07.2010 terzo medio lat coscia sin reg. inguinale sin 850 20 x

7.0x7.0 mm

8

x 1935 25.06.2010 terzo distale gamba dx reg. inguinale dx 650 20

2 28.0x22.0 mm

9

x 1929 09.06.2010 ca vulvare reg. perineale 2 LNS reg. inguinale bilaterale dx 250/ sin 600 20

2 -

10 x

1959 02.06.2010 reg. interscapolare sin 2 LNS reg. ascellare sin sup 50/ inf 220 20

13.0x9.0 mm

11 x

1944 25.05.2010 reg. scapola dx reg. ascellare dx 400 20

20.0x8.0 mm

12 x

1951 18.05.2010 reg. retroscapolare sin reg. ascellare sin 150 20

-

13 x

1935 04.05.2010 reg. glutea centrale dx reg. inguinale dx 1’500 20 2x

-

14

x 1936 30.03.2010 terzo medio gamba dx 3 LNS reg. inguinale dx sup 360/

inf 480-500 20

3 -

15 x

1969 17.03.2010 faccia mediale braccio sin reg. ascellare sin 200 20

10.0x9.0 mm

16 x

1943 10.03.2010 reg. fianco sin 2 LNS reg. pettorale e ascellare sin pett 600/ asc 800 20

2 -

17 x

1983 09.03.2010 reg. dorso inf dx 2 LNS CA dx e sin dx 3’900/ sin 1’400 20

2 18.0x8.0 mm

18

x 1975 22.12.2009 acromio claveare dx CA dx 300 20

-

19

x 1945 16.12.2009 ca vulvare dx (grande labbro) reg. inguinale dx 200 20

30.0 mm

20

x 1937 30.10.2009 ca vulvare commissura post 2 LNS reg. inguinale dx 250/ sin 220 20

2 -

21 x

1938 29.10.2009 reg. scapolare dx (angolo inf) reg. ascellare dx 2200 20

-


47

Tabella 7: raccolta dati pazienti con melanoma

22

x 1967 13.10.2009 superficie ant coscia dx 2 LNS reg. crurale e inguinale cru 150/ ing 50 20

2 6.0 mm

23 x

1970 16.09.2009 reg. dorso sup cervicale dx reg. ascellare dx 1’400 20

-

24 x

1931 16.09.2009 reg. interscapolare sup 3 LNS: 1.CA dx, 2. CA sin, 3.basocervicale dx

1. 1’400/ 2. 120/ 3. 80

20

3 10.0 mm

25 x

1966 02.09.2009 reg. dorsale sin reg. ascellare sin 1’500 20

-

26

x 1946 18.08.2009 terzo distale coscia sin 2 LNS reg. inguinale sin sup 600/ inf 200 80

2 13.0 mm

27 x

1935 30.06.2009 reg. plantare piede sin reg. inguinale sin 400 20

40.0 mm

28

x 1941 11.05.2009 piccolo labbro sin, vulva 2 LNS reg. inguinale sin sup 680/ inf 560 20

2 10.0 mm

29 x

1937 15.04.2009 reg. dorsale sup dx reg. ascellare dx 1’200 20

-

30

x 1960 09.04.2009 reg. angolomandibolare sin reg. latero cervicale sup 170 20

10.0 mm

31

x 1927 02.04.2009 terzo prox coscia dx 3 LNS reg. inguino-crurale media 50-70 20

3 10.0x18.0 mm

32 x

1948 31.03.2009 reg. spalla sin reg. ascellare sin 180 20+20

10.0 mm

33 x

1940 23.03.2009 reg. calcaneo post dx 2 LNS cavo popliteo dx, reg. ing. dx pop 300/ ing 300 20 x 2 -

34 x

1943 23.03.2009 reg. scapolare dx 2 LNS CA dx sin dx 900/ sin 200 20

2 10.0 mm

35

x 1965 17.03.2009 reg. addominale inf dx reg. inguinale dx 1’000 20

7.0x5.0 mm

36

x 1967 17.02.2009 reg. sovrascapolare sin reg. ascellare sin 380 20

6.0 mm

37

x 1928 01.12.2008 grande labbro sin vulva 1 LNS reg. inguinale sin 1’300 20+20

-

38

x 1947 24.11.2008 reg. infra scapolare dx 2 LNS CA dx 1’400 20

2 10.0 mm

39

x 1971 23.10.2008 terzo prox braccio sin 2LNS CA sin sup 500/ inf 200 20

2 -

40 x

1964 10.09.2008 reg. retroscapolare sin reg. ascellare sin 1’600 20

2.0 mm

41

x 1949 19.08.2008 reg. dorsale dx (fianco) reg. dorsale dx 1’200 20

30.0x10.0 mm

42

x 1942 30.07.2008 reg. glutea inf sin reg. inguinale sin 180 20 x

3.0 mm

43 x

1968 09.07.2008 reg. dorso retroscapolare dx CA dx 360 20

-

44 x

1962 25.06.2008 radice del braccio dx reg. ascellare dx 450 20

-

45

x 1968 10.06.2008 reg. emitorace ant dx CA dx 1’070 20+20

-

46 x

1936 27.05.2008 reg. mediale terzo sup coscia sin reg. inguinale sin 1’800 50

-

47 x

1972 14.05.2008 reg. patella dx reg. inguinale dx 500 20

20.0x7.0 mm

48

x 1942 09.04.2008 reg. ant tratto prox gamba dx 2 LNS inguinali dx sup 300/ inf 450 20 x 2 -

49

x 1934 27.02.2008 dorso reg. centrale inf CA sin 630 20

20.0 mm

50 x

1948 05.02.2008 reg. interscapolare reg. ascellare bilaterale dx 360/ sin 610 20+20

2 20.0 mm

51 x

1940 03.01.2008 reg. mediale gamba dx 2 LNS, cavo popliteo dx, reg. ing. dx pop 30/ ing 100 80

2 8.0 mm


48

7

9

11

8

10

6

0

2

4

6

8

10

12

2008 2009 2010

num

ero

pazie

nti

anno

Numero di esami scintigrafici per anno

uomini

donne

Legenda tabella melanoma

Abbreviazione Significato Abbreviazione Significato

Ant Anteriore Ing Inguinale

Ca. Carcinoma Lat Laterale

CA Cavo ascellare LN Linfonodo/ i

Cps Conteggi per secondo LNS Linfonodo/ i sentinella

Dx Destra M Sesso maschile

E Esterno p.i. Post iniezione

F Sesso femminile Post Posteriore

I/ int Interno Prox Prossimale

Inf Inferiore Reg. Regione

Tabella 8: legenda melanoma

5.2.1 Esami scintigrafici 2008-2010

Grafico 11: numero di esami scintigrafici per anno

Questo grafico rappresenta il numero di esami scintigrafici per la ricerca del LNS in

pazienti con melanoma effettuati nel reparto di medicina nucleare di Bellinzona

dall’anno 2008 all’anno 2010.

Contrariamente alla neoplasia della mammella, che è prettamente una malattia del

sesso femminile (190 pazienti donne e 1 uomo), il melanoma è una malattia che può

colpire sia donne che uomini. Nel grafico 11, che rappresenta il numero di pazienti

con melanoma per anno, viene mostrato un numero inferiore di esami all’anno

rispetto ai pazienti con neoplasia mammaria. Il numero totale di esami scintigrafici di

pazienti con melanoma è 51. Dal grafico 11 si osserva che negli anni 2008 e 2009 il

numero di pazienti uomini era lievemente inferiore alla quantità di pazienti donne.

Infatti nel 2008 si sono sottoposti alla scintigrafia 7 uomini e 8 donne.

L’anno successivo, sono state eseguite un totale di 19 scintigrafie per pazienti con

melanoma di cui 9 uomini e 10 donne.


49

5.9%

1.9%

35.3%

7.8%

9.8%

9.8%

25.5%

Regioni corporee del melanoma

testa

torace

dorso

fianchi e glutei

vulva

arti superiori

arti inferiori

Nel 2010 invece 11 uomini e solamente 6 donne con rispettive percentuali di 64.7%

per gli uomini e 35.3% per le donne. Se si sommano tutti e tre gli anni, si raggiunge

una percentuale di 52.9% di pazienti uomini e 47.1% di pazienti donne.

5.2.2 Regioni del melanoma

Grafico 12: regioni corporee del melanoma

Con la raccolta dati si è riusciti a visualizzare il melanoma in diverse regioni corporee

dei pazienti. Nel grafico 12 si rappresentano le regioni corporee suddivise in colori

differenti. Il corpo viene suddiviso in 7 regioni. Partendo superiormente dalla testa,

torace, dorso, fianchi e glutei, regione vulvare per le donne, arti superiori e arti

inferiori. La superficie delle regioni non è regolare, ci sono regioni con superficie

maggiore di altre. L’importanza della suddivisione deriva dal dover raggruppare le

malattie presenti nelle diverse regioni corporee.

Il 5.9% dei pazienti mostrava una neoplasia a livello della testa. Se si considera che il

torace è una regione con ampia superficie, ma poco colpita da melanoma, non si può

dire lo stesso per il dorso, il quale rappresenta la zona più colpita da melanoma. 18

pazienti sui 51 totali presenta la neoplasia nella regione dorsale. Questo viene

riscontrato nel 35.3% dei casi. Fianchi, glutei e vulva sono colpiti da melanoma nel

17.6% (7.8%+9.8%) dei casi. Gli arti superiori non presentano frequentemente la

malattia, gli arti inferiori invece sono spesso sede di neoplasia. Dopo la regione del

dorso la parte più colpita è rappresentata appunto dagli arti inferiori con una

percentuale del 25.5%. La regione del dorso e degli arti inferiori rappresentano

insieme il 60.8% dei casi. Nei pazienti donna non bisogna assolutamente trascurare

il 9.8% di melanoma a livello della zona genitale.


50

4.9%

21.3%

19.7%

4.9%

1.6%1.6%

18.0%

16.4%

4.9%3.3% 3.3%

Regioni corporee del LNS nel melanoma

cervicale

CA dx

CA sin

CA bilaterali

regione toracale

regione dorsale

regione inguinale dx

regione inguinale sin

reg. inguinale bilaterale

cavo politeo dx

regione crurale dx

5.2.3 Regioni del LNS

Grafico 13: regioni corporee del LNS

Oltre ad aver analizzato la regione della malattia neoplastica, viene studiata la

localizzazione dei LNS. Al contrario dello studio fatto sulla neoplasia mammaria,

dove il LNS si trovava nel cavo ascellare destro o sinistro, per la neoplasia della pelle

si hanno varie regioni di localizzazione del o dei LNS.

Nel grafico 13 sono rappresentate tutte le regioni di visualizzazione del LNS nei

pazienti sottoposti alla linfoscintigrafia. In questo grafico risaltano le regioni di colore

giallo, che rappresentano il CA destro, CA sinistro e entrambi i cavi ascellari.

Melanomi nella regione della testa presentano spesso LNS nella regione cervicale

del collo. Melanomi invece localizzati sul dorso, raramente presentano dei LNS sul

dorso, ma questi sono visualizzati maggiormente a livello del CA monolaterale. In

caso di melanomi a livello di fianchi, glutei e vulva, i LNS che si visualizzano sono

vicini al tumore, quindi nelle zone inguinali destre o sinistre.

Per melanomi presenti negli arti inferiori i LNS si situano nella maggior parte dei casi

a livello inguinale, popliteo, quindi nella regione del ginocchio o, più in basso, nella

regione crurale (a livello della gamba stessa).

In conclusione il LNS o i LNS che vengono visualizzati sono situati maggiormente nel

CA destro con un valore di 21.3%, nel CA sinistro con un valore di 19.7% e in

entrambi i cavi ascellari per il 4.9% dei pazienti, seguiti dalle regioni inguinali destra e

sinistra o bilateralmente con un complessivo 39.3%.


51

11.8% 2.0%

86.2%

Visualizzazione di ulteriori linfonodi

1 ulteriore LN

2 ulteriori LN

nessun ulteriore LN

60.8%33.3%

5.9%

Visualizzazione di ulteriori LNS

1 LNS

2 LNS

3 LNS

Nello studio fatto sulla neoplasia mammaria la possibilità di trovare un solo LNS è il

risultato della maggior parte dei casi. Solamente 2 pazienti hanno fatto visualizzare 2

LNS. Un numero notevole di pazienti, ha visualizzato una raccolta di radiofarmaco

anche in un LN contiguo (non LNS), lungo la stessa via di drenaggio linfatico della

sede del LNS. Ci sono stati dei casi eccezionali nei quali oltre al LNS si sono visti 2

ulteriori LN, questo evento si è riscontrato in ben 8 pazienti.

Grafico 14: visualizzazione di ulteriori linfonodi

Nei pazienti con melanoma della pelle la probabilità di localizzare ulteriori LN è più

elevata. Infatti, nell’11.8% dei pazienti oltre alla localizzazione del LNS si è potuta

osservare una raccolta di radiofarmaco in un LN contiguo. Nel 2.0% dei casi

addirittura due LN contigui lungo la stessa via di drenaggio linfatico. Nella

maggioranza dei pazienti, pari all’86.2%, non è stato visualizzato nessun ulteriore

LN. Ricordo che si sta parlando di linfonodi (LN) e non di LNS.

Grafico 15: visualizzazione di ulteriori LNS


52

16.1%

41.9%9.7%

19.4%

9.7%

3.2%

Grandezza della lesione

0.1- 5.0 mm

5.1- 10.0 mm

10.1- 15.0 mm

15.1- 20.0 mm

25.1- 30.0 mm

>30.0 mm

Nel caso particolare del melanoma, come abbiamo visto, la probabilità di localizzare

ulteriori LN è più elevata in confronto alla neoplasia della mammella.

Nello studio sul melanoma oltre ad aver trovato pazienti che presentano dei LN

contigui sulla stessa via di drenaggio linfatico, l’eventualità di trovare LNS plurimi non

è rara. La maggior parte dei pazienti, come ci si aspettava, presenta un LNS

soltanto, tuttavia un inaspettato 33.3% dei pazienti sottoposti all’esame scintigrafico

ha presentato 2 LNS, in alcuni casi 2 LNS nella stessa regione corporea, per

esempio nella regione inguinale. Trovare 2 LNS nella stessa regione corporea è più

frequente che trovarne 2 in due regioni diverse, come per esempio un LNS nella

regione inguinale e un altro in un'altra regione corporea più lontana.

Nel 5.9% dei pazienti con melanoma è stata possibile l’identificazione di 3 LNS.

Questo era il caso di 2 pazienti con una lesione maligna a livello della coscia e di una

paziente con un melanoma del dorso. I 2 pazienti con la neoplasia a livello della

coscia presentavano 3 LNS nella regione inguinale. Invece i LNS della paziente con

una lesione a livello interscapolare nel dorso superiore sono stati localizzati a livello

del CA destro, a livello del CA sinistro e nella regione baso-cervicale destra.

5.2.4 Grandezza della lesione

Grafico 16: grandezza della lesione melanoma

* nota1: totale dei pazienti con misurazione della lesione= 31

* nota 2: nessun paziente con lesione tra 21.1- 25.0 mm

Con i dati raccolti sui 51 pazienti affetti da melanoma, è stata anche studiata la

grandezza della lesione. Si è suddivisa la lesione in sei gruppi.

Il 41.9% dei pazienti presenta una lesione di 5.1- 10.0 mm.

Una lesione di piccole dimensioni, inferiore o uguale a 5.0 mm si riscontra nel 16.1%

dei casi. Una lesione di 10.1- 15.0 mm o di 25.1- 30.0 mm non è così frequente.


53

Invece una lesione di 15.1- 20.0 mm viene osservata nel 19.4% dei pazienti

sottoposti alla linfoscintigrafia per la ricerca del LNS. Lesioni grandi, quindi oltre i

30.0 mm, sono abbastanza rare.

5.2.5 Esempi di immagini scintigrafiche



lesione a livello del terzo medio laterale della coscia sinistra, e un LNS a livello

inguinale sinistro.


54


Immagine scintigrafica di una paziente con una lesione a livello vulvare, con due LNS

a livello inguinale bilaterale che mostrano valori di 250 cps a destra e di 600 cps a

sinistra.


Immagine scintigrafica di un paziente con una lesione a livello dorsale, con due LNS

nei CA bilaterali, che mostrano valori di 3’900 cps a destra e di 1’400 cps a sinistra.

LNS 1 LNS 2


55

6.0 Conclusioni

Con ciò termino il mio lavoro e trovo opportuno stilare delle riflessioni a riguardo di

quanto visto ed eseguire un bilancio finale.

Vorrei prima di tutto ricordare l’obiettivo del mio lavoro, ovvero: l’ottimizzazione della

procedura della scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella analizzandone le

due patologie principali, considerando la tecnica di iniezione e la percentuale

statistica della visualizzazione del linfonodo sentinella nell’esame scintigrafico in

pazienti oncologici dal 2008 al 2010.

6.1 Tumore alla mammella

Per i 191 casi di tumore alla mammella si può affermare che:

I pazienti con una neoplasia della mammella, presentano la malattia nella

maggior parte dei casi nel QSE (41.0%) e nella zona periareolare (23.0%).

I QIE e QII sono i meno colpiti. Questo dato può essere d’aiuto nel campo della

prevenzione del tumore alla mammella.

Il LNS visualizzato in modo preciso tramite l’apparecchio con la sonda collimata,

si trova nel CA monolaterale del paziente. La probabilità di trovare 2 LNS è assai

ridotta nei pazienti con tumore alla mammella, ma non è rara la localizzazione di

2 LNS nei pazienti con melanoma.

Statisticamente è rilevato che il numero di cps medio tra tutti i pazienti è stato

558. Con i dati raccolti posso affermare che i pazienti giovani presentano

generalmente un numero medio di cps più elevato dei pazienti più anziani. Infatti i

pazienti dai 36 ai 40 anni, presentano un numero di cps medi pari a 1’354.3.

Più si aumenta l’età più diminuisce il numero di cps medi.

Questo risultato suggerisce la possibilità di somministrare una dose di

radiofarmaco minore alle pazienti in giovane età.

(Per essere sicuri di questi risultati servirebbero più dati, in modo da avere una

significanza statistica).

6.2 Melanoma

I 51 casi con melanoma permettono inoltre di trarre le seguenti conclusioni:

I pazienti con melanoma, presentano la malattia nella maggior parte dei casi sul

dorso (35.3%) e a livello degli arti inferiori (25.5%). Anche questi risultati possono

essere di aiuto nel campo della prevenzione delle malattie della pelle.

Il LNS visualizzato si trova nella maggior parte dei pazienti nel CA per i tumori del

tronco o a livello inguinale per i tumori agli arti inferiori o della regione pelvica.

Un LNS viene rilevato nel 60.8% dei casi. La rilevazione di 2 LNS è stata

possibile nel 33.3% dei pazienti. Il caso straordinario di visualizzare addirittura 3

LNS si è riscontrato in 3 pazienti (5.9%).

La grandezza del tumore della pelle varia da 0.1 mm a oltre 30.1mm, il 41.9% dei

pazienti riscontra una lesione tra i 5.1 e i 10.0 mm.


56

7.0 Bibliografia

Libri

Taylor A.- Schuster D.M.- Alazraki N., Manuale medicina nucleare, Torino, edizione

Minerva Medica, 2003 (pagine 246, 291-307, 367-377)

Dondi Maurizio- Giubuni Raffaele, Medicina nucleare nella pratica clinica, Bologna,

Pàtron editore, 2003 (pagine 57-65, 451-474)

Siti internet

Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)

http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/index.html?lang=it

(consultazione a luglio 2010)

Sito: Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), divisione radioprotezione

http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/02883/02885/02890/index.html?lang=it&d

ownload=M3wBPgDB/8ull6Du36WcnojN14in3qSbnpWXZm2YmE6p1rJgsYfhyt3Nhq

bdqIV+ba+/bKbXrZ6lhuDZz8mMps2go6fo (consultazione a luglio 2010)

Sito: Università degli studi di Padova, scuola di medicina nucleare

http://www.unipd.it/nucmed/index.html (consultazione a luglio 2010)

Sito: Ente ospedaliero cantonale (EOC), modulistica

http://www.eoc.ch/moduli.cfm?menu=2052&pid=2052 (consultazione a luglio 2010)

Sito: Institute for Cancer Epidemiology and Registration (NICER)

http://www.nicer.org/Editor/files/Krebs_in_der_Schweiz_i.pdf

(consultazione a gennaio e febbraio 2011)

Tumore alla mammella

Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della mammella

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-

mammella/

(consultazione a settembre 2010 e gennaio 2011)

Sito: Lega contro il cancro, cancro seno

http://assets.krebsliga.ch/downloads/fs_cancro_seno_it.pdf

(consultazione a settembre 2010)

Sito: Gruppo svizzero di ricerca clinica sul cancro

http://sakk.ch/de/ (consultazione a luglio 2010)

http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/index.html?lang=it

http://www.bag.admin.ch/themen/strahlung/02883/02885/02890/index.html?lang=it&download=M3wBPgDB/8ull6Du36WcnojN14in3qSbnpWXZm2YmE6p1rJgsYfhyt3NhqbdqIV+ba+/bKbXrZ6lhuDZz8mMps2go6fo



http://www.unipd.it/nucmed/index.html

http://www.eoc.ch/moduli.cfm?menu=2052&pid=2052

http://www.nicer.org/Editor/files/Krebs_in_der_Schweiz_i.pdf

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-mammella/

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-mammella/

http://assets.krebsliga.ch/downloads/fs_cancro_seno_it.pdf

http://sakk.ch/de/


57

Sito: Associazione italiana per la ricerca sul cancro, tumore al seno

http://www.airc.it/tumori/tumore-al-seno.asp (consultazione a luglio 2010)

Melanoma

Sito: Registro cantonale dei tumori, tumori della pelle

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-

pelle-esclusi-i-non-melanomi/ (consultazione a gennaio 2011)

Sito: Lega contro il cancro, tumore della pelle nero

http://assets.krebsliga.ch/downloads/3085.pdf (consultazione settembre 2010)

Sito: Metodica della linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella

http://www.casadicurasanpiox.it/655.pdf (consultazione a luglio 2010)

http://www.airc.it/tumori/tumore-al-seno.asp

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-pelle-esclusi-i-non-melanomi/

http://www4.ti.ch/dss/dsp/icp/registro-cantonale-dei-tumori/dati-specifici/tumori-della-pelle-esclusi-i-non-melanomi/

http://assets.krebsliga.ch/downloads/3085.pdf

http://www.casadicurasanpiox.it/655.pdf


58

Allegato 1

Fattori di rischio per il tumore alla mammella

Vi sono fattori di rischio per il tumore alla mammella che dipendono dalla

predisposizione personale, dal metabolismo corporeo o da circostanze esterne che

non si possono modificare, in primo luogo il sesso di una persona.

Il sesso femminile rappresenta il fattore di rischio principale.

Anche gli uomini si possono ammalare di tumore alla mammella, tuttavia questo

tipo di tumore si manifesta molto raramente negli individui di sesso maschile. Di

130 persone colpite di tumore alla mammella, infatti, soltanto una è un uomo.

L’età è al secondo posto in ordine d’importanza sulla scala dei fattori di rischio.

Tanto più anziana è una donna, quanto più alto è il suo rischio di ammalarsi di

tumore alla mammella. La neoplasia mammaria colpisce circa 1 donna su 270 in

età compresa tra 30 e 39 anni, 1 donna su 70 in età compresa tra 40 e 49 anni, 1

donna su 39 in età compresa tra 50 e 59 anni e 1 donna su 27 in età compresa

tra 60 e 69 anni. Quattro su cinque pazienti affette da tumore alla mammella

hanno superato l’età di 50 anni al momento della diagnosi.

L’anamnesi eredo-familiare si trova al terzo posto della lista dei fattori di rischio.

La presenza o l’assenza di casi di tumore alla mammella nella propria famiglia è

determinante per il rischio individuale di ammalarsi. Il rischio aumenta in una

donna la cui madre, sorella o figlia è colpita dalla neoplasia mammaria. Nel 5.0-

10.0% dei casi il tumore alla mammella è riconducibile ad una predisposizione

genetica.

Mestruazioni, gravidanze, allattamento e menopausa hanno un ruolo importante

per l’apparizione di un tumore alla mammella. Dal menarca (prima mestruazione

in età adolescenziale) alla menopausa (ultima mestruazione), gli estrogeni, i

principali ormoni femminili, sono prodotti principalmente nelle ovaie. Gli estrogeni

sono indispensabili per la fertilità di una donna. Tuttavia influiscono anche sul

rischio di ammalarsi di tumore alla mammella: tanto più a lungo gli estrogeni

agiscono sul metabolismo di una donna, tanto più alto sarà per essa il rischio di

ammalarsi di tumore alla mammella.

In presenza di esiti mammari positivi, ossia irregolarità a livello delle mammelle,

come per esempio cisti, fibromi o fibroadenomi, e altre malattie oncologiche, si è

scoperto che le donne con un tumore alla mammella presentano un rischio di 3-4

volte superiore rispetto alle altre donne, di essere colpite dal tumore alla

mammella ancora intatta. Anche le donne che soffrono di un tumore maligno del

corpo uterino, oppure di una neoplasia maligna dell’ovaio, presentano un rischio

maggiore di contrarre un tumore alla mammella.


59

Fattori di rischio per il tumore alla mammella

sesso femminile

età

genetica

mestruazioni

gravidanza

allattamento

menopausa

altri

Grafico 17: fattori di rischio per il tumore alla mammella


60

Allegato 2

Stadi della malattia tumorale alla mammella

La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. La lettera

T indica la dimensione e l’estensione del tumore, N indica il numero di linfonodi in cui

si trovano cellule tumorali. La lettera M indica la presenza di metastasi.

TNM Significato

T Tumore primitivo

TX Tumore primitivo non definito

T0 Non vi sono segni di tumore primitivo

Tis Carcinoma in situ

T1a Minore a 0.5 cm nella dimensione massima

T1b Tra 0.5 e 1.0 cm nella dimensione massima

T1c Tra 1.0 e 2.0 cm nella dimensione massima

T2 Tra 2.0 e 5.0 cm nella dimensione massima

T3 Maggiore a 5.0 cm nella dimensione massima

T4a Qualunque dimensione del tumore ma con estensione diretta alla pelle o alla parete del torace

T4b Edema o ulcerazione della cute o noduli cutanei satelliti

T4c Simultanea presenza dei segni T4a e T4b

T4d Carcinoma infiammatorio

Tabella 9: TNM

I linfonodi regionali sono quelli ascellari omolaterali, cioè quelli localizzati nello stesso

lato della mammella colpita dalla neoplasia, intramammari o interpettorali. La

localizzazione della malattia in ogni altro linfonodo (cervicale, sovraclaveare,

mammario interno contro laterale) viene considerata come metastasi a distanza.

TNM Significato

N Linfonodi regionali

NX I linfonodi regionali non possono essere definiti

N0 Assenza di metastasi

N1 Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali mobili

N2 Metastasi ai linfonodi ascellari omolaterali, ma fisse tra loro

N3 Metastasi ai linfonodi mammari interni

Tabella 10: TNM

Per quanto riguarda le metastasi a distanza si applica il seguente schema:

TNM Significato

M Metastasi a distanza

MX Metastasi a distanza non accertabili

M0 Metastasi a distanza assenti

M1 Metastasi a distanza presenti, compresi linfonodi sovraclavicolari

Tabella 11: TNM


61

Sintesi della stadiazione

T0 T1 T2 T3 T4

N0 Stadio 1 Stadio 2A Stadio 2 Stadio 3B

N1 Stadio 2A Stadio 2A Stadio 2B Stadio 3A Stadio 3B

N2 Stadio 3A Stadio 3A Stadio 3A Stadio 3A Stadio 3B

Tabella 12: sintesi della stadiazione

Evoluzione

Il tumore alla mammella viene classificato in cinque stadi.

Stadio 0

Viene denominato anche carcinoma in situ e può essere di due tipi.

Carcinoma lobulare in situ: non è un tumore aggressivo ma può rappresentare un

fattore di rischio per la formazione successiva di una lesione maligna.

Carcinoma duttale in situ: colpisce le cellule dei dotti e aumenta il rischio di avere

una lesione allo stesso seno.

Stadio I

É una neoplasia in fase iniziale, che misura meno di 2.0 cm di diametro e senza

coinvolgimento dei linfonodi.

Stadio II

È una neoplasia in fase iniziale che misura meno di 2.0 cm di diametro, che però ha

già coinvolto i linfonodi ascellari. Oppure è un tumore con un diametro maggiore di

2.0 cm senza coinvolgimento dei linfonodi.

Stadio III

È un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto anche

i linfonodi ascellari, oppure che coinvolge i tessuti nelle vicinanze della mammella.

Stadio IV

È una neoplasia con presenza di metastasi che hanno invaso altri organi al di fuori

della mammella.


62

Allegato 3

Stadi della malattia melanoma

La denominazione degli stadi segue la classificazione internazionale TNM. T sta per

tumore, l’estensione del tumore viene espressa con le cifre da 0 a 4. Più è elevata la

cifra, più il tumore è esteso, rispettivamente più è grande di dimensione. La lettera N

invece indica il numero di linfonodi in cui si trovano cellule tumorali. La lettera M

indica la presenza di metastasi.

TNM Significato

T Tumore

Tis Il tumore è in situ ed è limitato all’epidermide, il tumore non è penetrato nella membrana basale

T1 Lo spessore del tumore è di massimo 1.0 mm

T2 Lo spessore del tumore è tra 1.0 e 2.0 mm

T3 Lo spessore del tumore è tra 2.0 e 4.0 mm

T4 Lo spessore del tumore supera i 4.0 mm

T2a Il tumore non presenta ulcerazioni

T2b La superficie del tumore non è più intatta ma ulcerosa

Tabella 13: TNM

TNM Significato

N Linfonodi

N1 I linfonodi prossimali sono liberi da tumore

N2 Metastasi si trovano in 2 o 3 linfonodi prossimali e/o vi sono metastasi satellite o in transito

N3 Metastasi si trovano in 4 o più linfonodi prossimali, vi sono inoltre metastasi satellite o in transito

a Micrometastasi (0.2 a 2.0 mm) dei linfonodi

b Macrometastasi (oltre 2.0 mm) dei linfonodi

c Metastasi satellite o in transito

Tabella 14: TNM

TNM Significato

M Vi sono metastasi in altri organi più distanti

M0 Non vi sono metastasi

M1 Vi sono metastasi

M1a Vi sono metastasi sulla o nella pelle

M1b Vi sono metastasi nei polmoni

M1c Vi sono metastasi in altri organi (p.e. ossa, fegato, cervello)

Tabella 15: TNM


63

Evoluzione

Nei melanomi si riassume la stadiazione TNM in quattro stadi. Più la malattia si è

estesa nel corpo, più alta è la cifra e più avanzato è lo stadio.

Stadio I

Il tumore presenta una dimensione di massimo 1.0 mm (con ulcerazione, cioè T1b) o

di massimo 2.0 mm (senza ulcerazioni, cioè T2a).

Stadio II

Il tumore presenta una dimensione fino a 4.0 mm e oltre (con o senza ulcerazioni,

cioè T3b o T3a).

Stadio III

Lo spessore del tumore è superiore a 4.0 mm (con o senza ulcerazione, cioè T4b o

T4a), sono colpiti fino a 4 o più linfonodi prossimali (N3) o vi sono metastasi satellite

e/o in transito con interessamento dei linfonodi (N2).

Stadio IV

Vi sono metastasi in organi lontani. Per la determinazione di questo stadio non

importa lo spessore del tumore o quanti linfonodi siano colpiti. È invece determinante

la presenza di metastasi in altri organi del corpo.


64

Allegato 4

Organizzazione generale della cute

A seconda dell’altezza dell’individuo la cute (o pelle) possiede una superficie

complessiva compresa tra 1.6 e 2.0 m2. Essa riveste tutto il corpo e forma uno strato

protettivo che isola l’organismo dall’ambiente circostante. La cute è costituita

dall’epidermide di natura epiteliale, e dal derma di natura connettivale. Al di sotto

della cute vi è lo strato sottocutaneo, o ipoderma, sempre di natura connettivale. La

cute rappresenta circa il 15.0% del peso corporeo e ha uno spessore compreso tra

1.0 e 5.0 mm.

La cute è un organo che svolge numerose funzioni:

Costituisce una protezione da danni meccanici, chimici e termici e difende

l’organismo dall’ingresso di agenti patogeni.

Grazie alla sua capacità di variare il grado d’irrorazione sanguigna e di eliminare i

liquidi attraverso le ghiandole cutanee, la cute è coinvolta nei processi di

termoregolazione.

Le sue cellule immunocompetenti partecipano alle reazioni di difesa, per cui deve

essere considerata un organo immunitario.

La cute è provvista di strutture nervose, che la rendono un organo sensoriale per

la percezione di stimoli pressori, tattili, termici e dolorifici.

A livello della cute avviene la trasformazione della provitamina D in metaboliti

biologicamente attivi. Con una reazione mediata dalla luce, infatti, dal 7- diidrossi-

colesterolo viene sintetizzata la vitamina D.

Mediante l’arrossamento, il pallore e l’erezione dei peli, la cute è coinvolta nella

comunicazione con il mondo esterno.

Struttura della cute

La pelle (lat: cutis) è costituita da vari strati.

Epidermide, con lo strato spinoso. Nel punto più profondo dell’epidermide si trova

lo strato basocellulare, detto anche membrana basale, in cui si formano le cellule

pigmentate, più conosciute come melanociti.

Derma (lat: corium) che contiene tra l’altro i follicoli capillari, che talvolta

raggiungono la sottocute.

Sottocute

Lo spessore degli strati cutanei varia a seconda della zona del corpo. L’epidermide

misura tra 0.04 mm per le palpebre a 1.5 mm per la pianta del piede. Il derma e la

sottocute sono più spessi.

L’epidermide è formata principalmente da cheratociti, che producono cheratina. Nello

strato basocellulare dell’epidermide si formano sempre nuove cellule cutanee.

Mentre vengono spinte in superficie, dalle nuove cellule, attraversano diverse fasi di


65

sviluppo e si trasformano infine in cellule cornee che vengono espulse in un

processo di desquamazione. Questo continuo rinnovamento della pelle dura dalle tre

alle quattro settimane per ciclo.

I melanociti producono la melanina, il pigmento che conferisce alla pelle la sua

colorazione e che ci protegge, in misura ridotta, dai raggi UV.

Nel derma, un tessuto connettivo elastico e fibroso, si trovano tra l’altro cellule

immunitarie, fibre nervose, vasi linfatici e sanguigni, ghiandole sudoripare e sebacee,

come pure follicoli capillari.

La sottocute comprende un misto di tessuto adiposo e tessuto connettivo dalla

struttura poco compatta. È attraversata da vasi sanguigni e nervi ed è legata ai

muscoli sottostanti.

Figura 25: strati della cute

14

__________________________ 14

Fonte: www.legacancro-ti.ch

a. epidermide

b. derma

c. sottocute

d. membrana basale

e. strato spinoso

f. melanociti

g. follicoli capillari

h. capello, pelo

i. ghiandola sebacea

k. ghiandola sudoripara


66

Allegato 5

Il tubo fotomoltiplicatore

Una componente fondamentale della gammacamera è rappresentata dal tubo

fotomoltiplicatore. Questo è costituito da un tubo in vetro al cui interno è stato

praticato il vuoto spinto. All’interno del tubo si trovano una serie di elettrodi di

accelerazione in numero variabile secondo le caratteristiche del fotomoltiplicatore

stesso. Questi elettrodi sono orientati e caricati con energia crescente. Grazie a

questi elettrodi si ottiene un’amplificazione del segnale elettrico.

I fotoni luminosi provenienti dal cristallo a scintillazione colpiscono il fotocatodo. Il

fotocatodo è un elemento a base di sostanze fotochimiche, per esempio Ossido di

Cesio che stimolate da fasci di luce, liberano con facilità degli elettroni. Il materiale

che ricopre il fotocatodo favorisce così l’effetto fotoelettrico. Grazie a questo effetto

vengono emessi degli elettroni, chiamati fotoelettroni. Questi fotoelettroni vengono

indirizzati sul primo elettrodo di accelerazione che ha il compito di amplificare e

aumentare di numero gli elettroni. Ogni elettrone in entrata subisce una spinta

sempre maggiore verso l’elettrodo successivo dove, inoltre, induce un’ulteriore e

proporzionale liberazione di elettroni. Gli elettroni acquistano sempre più energia

cinetica man mano che si muovono da un elettrodo all’altro.

Si assiste così ad un fenomeno a cascata. Perciò un singolo fotone che colpisce il

tubo provoca il movimento di molti elettroni. Al termine della sequenza di elettrodi, gli

elettroni colpiscono un anodo, ed un rapido impulso elettrico indica il rilevamento del

fotone luminoso. I tubi fotomoltiplicatori sono sensibili all’umidità e quindi devono

essere isolati dal mondo esterno.

La funzione del tubo fotomoltiplicatore è quella di aumentare il numero di fotoni

luminosi che provengono dal cristallo. I vantaggi di questa componente sono

rappresentati da un basso rumore intrinseco, una velocità di reazione elevata e

un’ampia superficie sensibile.

Figura 26: tubo fotomoltiplicatore


67

Allegato 6

Geometria dei collimatori

Ci sono quattro tipi di collimatore:

1.Parallel-hole: è costituito da fori paralleli e perpendicolari al cristallo.

Proietta immagini delle reali dimensioni del paziente.

2.Converging-hole: è costituito da fori convergenti.

3.Diverging-hole: presenta dei fori divergenti e permette di aumentare il campo di

vista del cristallo. Un difetto che rappresenta questo tipo di collimatore è costituito dal

fattore di ingrandimento.

4.Pin-hole: ingrandisce l'immagine acquisita, viene utilizzato nella diagnostica di

piccoli organi come per esempio la tiroide.

Figura 27: rappresentazione dei diversi collimatori


68

Figura 28: diversi collimatori

Figura 29: schema della testata della gammacamera


69

Allegato 7

Generatore di radionuclidi 99Mo → 99mTc

Funzionamento

Il meccanismo di funzionamento di un generatore di 99mTc è relativamente semplice.

Il molibdeno con il numero atomico 42 e il tecnezio con il numero atomico 43, sono

due elementi differenti dal punto di vista chimico. Quindi è possibile scegliere una

resina a scambio ionico con caratteristiche tali da legare in modo indissolubile le

particelle di molibdeno, lasciando completamente libero il tecnezio.

Una resina a scambio ionico è composta di una matrice polimerica. In genere sono

granuli di pochi millimetri di diametro in cui sono incorporati ioni, disponibili per lo

scambio ionico. Esistono molteplici resine per lo scambio ionico e la maggior parte di

queste resine sono a base di polistirene. Le resine a scambio ionico trovano largo

impiego in varie applicazioni d’ingegneria chimica, in particolare nei processi di

demineralizzazione, ad esempio dell’acqua. Le resine possono essere di due tipi:

cationiche, che sono in grado di scambiare cationi, o anioniche, che sono in grado di

scambiare anioni. Una colonnina sterile di tale resina è il cuore del generatore di

tecnezio.

Questa colonnina dopo che è stato assorbito il molibdeno, viene introdotta in un

contenitore di piombo (in grigio, al centro delle figure) di spessore adeguato per

frenare le radiazioni gamma emesse dal molibdeno. Queste radiazioni possono

essere ad energia elevata, fino ad 1 MeV. Il 99Mo decade, con un’emivita di circa 66

ore, in 99mTc che a sua volta decade, con un’emivita di circa 6 ore, in 99Tc. Il 99Tc è

un isotopo radioattivo con un’emivita di 2x105 anni.

Sulla colonnina, in mancanza di interventi esterni, sono quindi presenti in equilibrio

tra di loro sia il 99Mo rappresentato in rosso nella figura, sia il 99mTc rappresentato in

verde nella figura.

Figura 30: generatore di tecnezio


70

La colonnina è collegata all’esterno da due tubicini che, partendo dalle due estremità

della stessa, finiscono in due aghi fissati in due cavità poste superiormente al

generatore.

Per eluire tecnezio è sufficiente infilare in uno dei due aghi, un flaconcino in vetro con

un tappo in gomma perforabile, contenente una soluzione fisiologica sterile,

rappresentato in blu nella figura. Si infila quindi un secondo flaconcino, simile al

primo, ma sotto vuoto d’aria, rappresentato in bianco nella figura. Questo flaconcino

sotto vuoto, anche lui con un tappo in gomma perforabile, viene introdotto in un

contenitore schermato. Il contenitore è solitamente in piombo o tungsteno, materiali

che sono in grado di schermare le radiazioni gamma emesse dal 99mTc. La

depressione creata dal vuoto provoca lo svuotamento del flaconcino contenente la

soluzione fisiologica sterile che lava la colonnina di resina a scambio ionico,

asportandone il tecnezio. Al termine dell’eluizione il tecnezio è tutto contenuto nel

secondo flaconcino. Ora il 99mTc è pronto per essere utilizzato per marcare i vari

radiofarmaci. Il molibdeno invece rimane intrappolato nella resina.

Subito dopo l’eluizione la colonnina contiene quindi solo molibdeno. Il decadimento

del molibdeno continua e così inizia subito a formarsi nuovo tecnezio. Il processo di

rigenerazione procede con un andamento esponenziale. In circa un’emivita, quindi 6

ore, si rigenera il 50.0% del tecnezio, dopo 12 ore il 75.0% circa e dopo 18 ore il

90.0% circa. Dopo 4 emivite, quindi 24 ore circa, il molibdeno e il tecnezio

raggiungono nuovamente l’equilibrio e il generatore è pronto per essere nuovamente

eluito.

Ovviamente, poiché nel frattempo il molibdeno è decaduto, non si potrà più ottenere

la stessa quantità di tecnezio del giorno prima, bensì circa il 70.0%.

Il grafico seguente evidenzia l’andamento della concentrazione di molibdeno e di

tecnezio in un generatore, procedendo ad un’eluizione al giorno, per una durata di 7

giorni.

Figura 31: eluizione di tecnezio


71

Allegato 8

Radiazioni, radiofarmaci e apparecchiature

Dose di radiazioni assorbite dal paziente

Una volta iniettato, il radiofarmaco non si distribuisce uniformemente nell’organismo.

I radiofarmaci sono stati progettati per accumularsi in organi, tumori o vie

metaboliche specifiche evitandone altre. Di conseguenza il corpo intero non riceve

una dose di radiazioni uniforme dopo la somministrazione di un radiofarmaco.

Differenti tessuti sono esposti in modo diverso secondo la quantità di radiofarmaco

che vi si concentra e dal tempo che questa sostanza ci rimane.

La dose di radiazione è spesso espressa come dose al corpo intero, cioè l’energia

totale assorbita dal corpo divisa per la massa del corpo. È stato sviluppato il concetto

di dose effettiva per definire una singola quantità che potesse esprimere il potenziale

effetto dannoso complessivo dell’esposizione alle radiazioni. La dose effettiva

biologica viene espressa come dose di energia assorbita dall’organismo per un

fattore di qualità WR e WT. Il fattore WR tiene conto del tipo di radiazione (in questo

caso raggi gamma), il fattore WT invece tiene conto del tipo di tessuto irradiato.

Il termine dose è anche utilizzato (impropriamente) per definire il dosaggio e la

quantità di tracciante somministrato ad un paziente. È importante fare distinzione tra

l’uso del termine dose per descrivere l’attività somministrata (misurata in mCi o MBq)

e la dose di radiazioni assorbite (misurata in Sv o sottomultipli), il mancato

riconoscimento della differenza può portare a confusione.

Che cosa è un radiofarmaco?

Un radiofarmaco è un farmaco che è stato progettato per visualizzare un particolare

organo o misurare un processo biologico. La capacità dei radiofarmaci di funzionare

come indicatore per un preciso processo fisiologico rappresenta spesso un

importante indicatore della malattia, la quale potrebbe non essere riconoscibile sulla

base di soli cambiamenti anatomici o strutturali.

Un radiofarmaco consiste in un radionuclide che emette raggi gamma, α o particelle

β, che spesso è combinato con una componente non radioattiva chiamata carrier. Al

contrario dei farmaci d’uso corrente per il trattamento di una patologia, i radiofarmaci

impiegati in diagnostica sono somministrati in quantità traccianti. Non provocano

effetti fisiologici o farmacologici e non influenzano il processo che viene visualizzato

o misurato.

I radiofarmaci impiegati nella diagnostica per immagini emettono radiazioni

elettromagnetiche come i raggi X e gamma, mentre i radiofarmaci impiegati in terapia

emettono particelle β. Una differenza consistente tra i raggi X e le particelle β sta

nella capacità di penetrazione nella materia. Le particelle β viaggiano solo pochi

millimetri nei tessuti molli prima di cedere e perdere la propria energia. Mentre i raggi

X e gamma distribuiscono la propria energia in modo più diffuso e possono

attraversare parecchi centimetri di tessuto.


72

Figura 32: attenuazione dell’emissione alfa, beta e gamma

Che cosa é il 99mTc?

Il 99mTc, dove 99 indica il peso atomico ed m sta per metastabile, é il principale

radionuclide per la marcatura di molti radiofarmaci. Nella tabella periodica degli

elementi, il tecnezio abbreviato Tc è indicato come elemento artificiale. Il 99mTc è

usato ampiamente negli esami di medicina nucleare, perché è facilmente disponibile,

si produce infatti tramite un generatore di tecnezio. Ha un’emivita di 6 ore ed emette

raggi gamma con un’energia di 140 KeV.

Apparecchiatura SPET

La SPET (ingl: Single Photon Emission Tomography) viene eseguita con una

gammacamera tradizionale a due teste che ruotano intorno al paziente. Le immagini

sono acquisite da diverse angolazioni con un arco di 180° o 360° intorno al paziente.

Le singole immagini così acquisite vengono elaborate dal calcolatore per produrre

immagini tomografiche. La metodica SPET fornisce un maggior contrasto

dell’immagine ed una migliore definizione anatomica rispetto alle immagini planari.

Scintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella · Fabian Schmalz Lavoro di diploma anno...

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