Gianluca Rossetti I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica Seconda Università degli...

Gianluca Rossetti

I Divisione di Chirurgia Generale e Gastroenterologica

Seconda Università degli Studi di Napoli

Terapia Chirurgica Laparoscopica del RGE

Shaheen N, JAMA 2002

•Circa il 7-10% della popolazione USA lamenta

sintomi quotidiani da reflusso gastroesofageo

•Sintomi da reflusso gastroesofageo sono

presenti mensilmente in circa il 50% e

settimanalmente nel 20% degli adulti

Terapia Chirurgica Laparoscopica del

RGE

19561956

Rudolph Nissen Rudolph Nissen

““Surgery to influence reflux esophagitis”Surgery to influence reflux esophagitis”Schweizerische Medizinische WochenschriftSchweizerische Medizinische Wochenschrift

1956;86:590-2.1956;86:590-2.

Ampia mobilizzazione esofago mediastinicoSezione vasi gastrici brevi

Fundoplicatio 360°(Parete anteriore e posteriore del fondo)

Punti transfiggenti l’esofago


RGE

19771977

Mario RossettiMario Rossetti““Fundoplication for the treatment of gastroesophageal Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia”reflux in hiatal hernia” World Journal of SurgeryWorld Journal of Surgery

1977;1:439-43.1977;1:439-43.

Ampia mobilizzazione esofago mediastinico NO sezione vasi gastrici brevi

Fundoplicatio 360° 2-3 cm lunghezza (solo parete anteriore del fondo)NO punti transfiggenti l’esofago


RGE

19851985

Philip DonahuePhilip Donahue

““The floppy Nissen fundoplicationThe floppy Nissen fundoplicationEffective long term control of pathologic reflux”Effective long term control of pathologic reflux”

Archives of SurgeryArchives of Surgery1985;120:663-71985;120:663-7

Sezione vasi gastrici breviFundoplicatio 360° 2 cm lunghezza

Uso di Bougie 50 Fr


RGE

19861986

Tom R. DeMeesterTom R. DeMeester

““Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux diseaseNissen fundoplication for gastroesophageal reflux diseaseEvaluation of primary repairEvaluation of primary repair in 100 consecutive patients”in 100 consecutive patients” Annals of SurgeryAnnals of Surgery 1986;204:9-20.1986;204:9-20.

Sezione vasi gastrici breviFundoplicatio 360° lunghezza 1 cm

Uso di Bougie 60 Fr


RGE

Interventi laparoscopici per MRGE (USA)

1997 12.000

1998 29.000

1999 34.000

2003 + 50.000

INCREMENTO

Finlayson et al. Surg Endosc 2003; 17:864-7

Surgery 2003; 133:147-153

1993 1,2/100.000 adulti

1997 8,9/100.000 adulti

Autore N pts Follow-up

Successo (%) Morbilità (%)

Mortalità (%)

Cowgill ‘07 829 10 aa 80 1.5 0.2

Salminen ’07 49 11 aa 81.8 13.2 0

Lundell ’07 99 7 aa 92.1 2.4 0

Zaninotto ’07 399 6-10 aa 74 5.2 0

Morgenthal ’07 312 11 aa 93.3 - 0

Rosenthal ’06 186 10 aa 82% 13% 0

Malattia da reflusso gastroesofageoTerapia Chirurgica Laparoscopica-Risultati a lungo termine

Velanovich V, J Gastrointest Surg 2003

Anche in mani esperte circa l’1-2% dei pazienti lamenta un

peggioramento della sintomatologia dopo l’intervento

Solo il 25% dei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche

addominali e/o disturbi psicosomatici risultano soddisfatti

dell’intervento vs il 93% dei controlli

Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002


RGE

Indicazioni

•Pazienti intolleranti alla terapia medica

•Pazienti non responders a terapia medica (6 settimane)

•Pazienti giovani e/o con ridotta compliance alla terapia medica

•Complicanze (esofago di Barrett, stenosi)

•Pazienti con manifestazioni atipiche (tosse, laringite, asma)

Kahrilas PJ, Semin Gastrointest Dis 2001Katz PO, Rev Gastroenterol Disord 2001Waring JP, Gastroenterol Clin North Am 2002Brazilian Consensus on GERD, Am J Gastroenterol 2002


RGE

Migliori risultati chirurgici nei pazienti con manifestazioni tipiche da RGE, con pH-impedenzometria positiva e buona risposta alla soppressione acida

Chirurgia antireflusso

Campos GM et al, 1999

Eubanks TR et al, 2000

Duffy JP et al, 2003

Oleynikov D et al, 2003


RGE

TERAPIA CHIRURGICA

Obiettivi

• Creazione di un’efficace barriera antireflusso

• Garantire un adeguato transito esofago-gastrico


RGE

L’incidenza della disfagia postoperatoria nei pazienti con deficit della peristalsi esofagea è influenzata dalla scelta della plastica antireflusso?

Argomento controverso


RGE

Tailored Approach

Peristalsi esofagea normale Fundoplicatio totale

Deficit peristalsi esofagea Fundoplicatio parziale

Siewert JR, World J Surg 1992Bittner HB, Am J Surg 1994Waring JP, Am J Gastroenterol 1995 Kauer WK, DeMeester TR, J Thorac Cardiovasc Surg 1995 Richardson WS, Surg Clin North Am 1996Christos A, Eur J CardioThorac Surg 2000


RGE

Fundoplicatio Parziali Fundoplicatio Totali

Uguale controllo reflusso

Breve Follow-up

Lund RJ, J Gastrointest Surg 1997Patti MG, Arch Surg 1998


RGE

Plastica antireflusso parziale

Lungo Follow-up

Non assicura un’adeguata protezione dal reflusso gastroesofageo

Horvath KD, J Gastrointest Surg 1999Swanstrom LL, J Clin Gastroenterol 1999 Farrell TM, Am Surg 2000Eubanks TR, Am J Surg 2000Watson DI, Arch Surg 2004


RGE

Dallemagne B, Surg Endosc 2006

Follow-up>10 anniRisoluzione sintomatologia Nissen vs

Toupet


RGE

Numerosi studi suggeriscono che non c’è

correlazione tra alterazioni della motilità

esofagea e disfagia post-operatoria

Bessell JR, Br J Surg. 2000Fibbe C, Gastroenterology 2001Zornig C, Surg Endosc, 2002Goss B, Surg Endosc 2003Chrysos E, J Am Coll Surg 2003


RGE

Incidenza disfagia postoperatoriaTipo di intervento

Autore N pz Nissen Toupet

Lundell, 1996 137 (R) 9% 7%

Hunter, 1996 129 (NR) 17% 16%

Coster, 1997 225 (NR) 6% 0%

Rydberg, 1999 106 10% 6%

Pessaux, 2000 108 (R) 4.2% 6.9%

Bessel, 2000 846 (R) 11% 16%

Zornig 2001 200 30% 11%

Chrysos, 2003 33 (R) 14% 16%(R) = Randomized

(NR) = Non randomized

Floppy Nissen ?

Caduta dei valori pressori nei primi 12 mesi del 50%

Fondamentale la tecnica di confezionamento

della plastica antireflusso

Del Genio A, Dis Esophagus 1997 Pizza F, Del Genio A World J Gastroenterol 2007Pizza F, Del Genio A Dis Esophag 2007


RGE

Come effettuare la calibrazione intraoperatoria della fundoplicatio ?

Bougies (48-60 Fr)

Lunghezza: 2 cm

ManometriaDel Genio A, Lanzara A 1972

Del Genio A, Dis Esophagus 1997Del Genio A, Surg Endosc 2004Rossetti G, Del Genio A, Ann Surg 2005


RGE

Società Italiana di Chirurgia 1978

Giornale Italiano di Chirurgia 1978


RGE

La preservazione dei vasi brevi non determina variazioni

statisticamente significative nei tassi di disfagia persistente

postoperatoria

Luostarinen ME, Br J Surg 1999Blomqvist A, J Gastrointest Surg 2000Chrysos E, Am J Surg 2001Contini S, World J Surg 2002Sato K, JSLS 2002O’Boyle CJ, Ann Surg 2002


RGE

Fundoplicatio sec. NissenIncidenza disfagia postoperatoria in rapporto alla sezione dei vasi brevi

Autore N pts Sezione Non sezione

p

Watson, ’97 102 15/51 (29%) 16/51 (31%) N.S.

Loustarinen and Isolauri, ‘99

50 2/26 (8%) 6/24 (25%) N.S.

Delenback, ’99 100 10/50 (20%) 18/50 (36%) 0.02

Chrysos, ’01 56 5/24 (21%) 3/32 (9.3%) N.S.


RGE

Numero 454

Maschi 217

Femmine 237

Rapporto M/F 0.9

Eta’ Media 42.3

Range eta’ 17-77

ESPERIENZA PERSONALE

(Feb 1992 -Ott 2007)

Del Genio, 2007

Calibrazione con ausilio endoscopico e manometrico

1 punto di iatoplastica2 punti confezionamento della plastica

Ampia mobilizzazione dell’esofago mediastinico

• Mortalita’: 0

• Lesioni mucose intraoperatorie: 1/454 (0.2%)

• Conversioni: 1/454 (0.2%)

• Complicanze precoci

1 pz (0.2%): perforazione esofagea (laparotomia + drenaggio in II giornata)

1 pz (0.2%): lesione splenica (splenectomia in I giornata)

3 pz (0.6%): emoperitoneo (reintervento in I giornata per via laparoscopica in

due pazienti e per via laparotomica in un paziente)

RisultatiValutazioni perioperatorie

Del Genio, 2007


RGE

Risoluzione della sintomatologia: 405/426 (95.1%)

Pirosi (pHmetria+): 4/426 (0.9%)*

Disfagia persistente: 17/426 (4%)**

RisultatiFollow-up clinico/strumentale (426/454 pz) (93.8%)

* 3 pz terapia medica 1 pz reintervento

FOLLOW-UP # Pazienti F.U. (mesi)

Clinico 426/454 85 (2-145)

Strumentale 110/454 71 (6-115) * * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento

Del Genio, 2007


RGE

Disfagia postoperatoria in funzione dell’attività motoria esofagea

Deficit severo peristalsi

(55/426 pz) (12.9 %)Peristalsi normale

(371/426 pts) (87.1%)

Disfagia transitoria (<6 mesi)

12/55 (21.8%)* 80/371 (21.6%)*

Disfagia persistente** 2/55 (3.6%)* 15/371 (4.0%)*

* p: NS

* * 4 pz dilatazioni endoscopiche 13 pz reintervento Del Genio, 2007


RGE

La chirurgia laparoscopica rappresenta il gold standard

nel trattamento della mRGE

Determinante, tuttavia, risulta il rispetto assoluto delle

indicazioni con un accurata valutazione clinico-

strumentale preoperatoria

Conclusioni


RGE

La fundoplicatio totale assicura la migliore protezione dal

reflusso gastroesofageo ed è gravata da tassi di disfagia

persistente sovrapponibile alle fundoplicatio parziali

anche in pazienti con deficit della peristalsi

Fondamentale risulta, comunque, la tecnica di

confezionamento e la calibrazione intraoperatoria della

fundoplicatio

Conclusioni


RGE

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