Forum tecnico: chirurgia laparoscopica del surrene esperienza personale: (ottobre 2001-aprile 2005)...

Forum tecnico:Forum tecnico:chirurgia laparoscopica del surrenechirurgia laparoscopica del surrene

esperienza personale: esperienza personale: (ottobre 2001-aprile 2005)(ottobre 2001-aprile 2005)

30 surrenalectomie in 28 pazienti30 surrenalectomie in 28 pazientiTecnica laparoscopica: 25 casiTecnica laparoscopica: 25 casiTecnica laparotomica: 3 casiTecnica laparotomica: 3 casi

F. BorghiF. BorghiS.C. Chirurgia Generale, ASO S. Croce e Carle, CuneoS.C. Chirurgia Generale, ASO S. Croce e Carle, Cuneo

XXIV CONGRESSO NAZIONALE ACOI

25/28 Maggio 2005 – Montecatini Terme

Premessa:Premessa: Esperienza precedenteEsperienza precedente (Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti)(Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti)

1982-93 chirurgia aperta: 70 surrenalectomie 1982-93 chirurgia aperta: 70 surrenalectomie

1995-97 chirurgia laparoscopica: 15 surrenalectomie 1995-97 chirurgia laparoscopica: 15 surrenalectomie

F. Borghi - CuneoF. Borghi - Cuneo

Chirurgia laparoscopica del surrene

(Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti)(Cattedra di Chirurgia Generale Università di Torino, prof. Masenti)

1982-93 17 incidentalomi su 70 surrenalectomie (24,3%)1982-93 17 incidentalomi su 70 surrenalectomie (24,3%)

- 10 adenomi - 10 adenomi - 4 carcinomi- 4 carcinomi- 2 cisti (problematica di imaging preoperatorio)- 2 cisti (problematica di imaging preoperatorio)- 1 feocromocitoma - 1 feocromocitoma (2 adenomi e feocromocitoma: alterazione ormonale subclinica)(2 adenomi e feocromocitoma: alterazione ormonale subclinica)



(Incidentalomi)



(Incidentalomi)

ADRENAL INCIDENTALOMAADRENAL INCIDENTALOMAClinical diagnosis in 1096 Clinical diagnosis in 1096

patientspatientsFeocromocitoma

M. di Conn 1.4%

Non funzionante 67%

Altri 20%

Pre-Cushing 8.4%

F Mantero, M Terzolo, G F Mantero, M Terzolo, G Arnaldi, et al: A survey on Arnaldi, et al: A survey on adrenal incidentaloma in adrenal incidentaloma in Italy, JCE & M, 2000Italy, JCE & M, 2000

M.Terzolo, S.Bovio, 'A.Pia, et al: Midnight serum cortisol as

a marker of increased cardiovascular risk in patients with

clinically inapparent adrenal adenoma. EJE 2005, in press

Cuneo

Firenze

Torino

Milano

Padova

Criteri di indicazione all’intervento selezionati:

Ormonale, dimensionale e radiologico

2001-05 6 incidentalomi su 30 surrenalectomie (20%)2001-05 6 incidentalomi su 30 surrenalectomie (20%)

- 4 adenomi - 4 adenomi (3 casi ipercortisolismo subclinico, 1 caso Conn) (3 casi ipercortisolismo subclinico, 1 caso Conn)

- 1 pseudocisti - 1 pseudocisti (problematica di imaging preoperatorio: sospetta (problematica di imaging preoperatorio: sospetta massa solida)massa solida)

- 1 milza accessoria - 1 milza accessoria (massa in accrescimento loggia surrenalica sx (massa in accrescimento loggia surrenalica sx a ECT, conferma RM con Cushing subclinico; reperto intraoperatorio di a ECT, conferma RM con Cushing subclinico; reperto intraoperatorio di milza accessoria, normalizzazione parametri ormonali dopo milza accessoria, normalizzazione parametri ormonali dopo surrenalectomia)surrenalectomia)

Tsuchiya N, Sato K, Shimoda n, et al: An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal tumor: Tsuchiya N, Sato K, Shimoda n, et al: An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal tumor: a potential pitfall in the diagnosis of a left adrenal tumor. Urol Int 2000 a potential pitfall in the diagnosis of a left adrenal tumor. Urol Int 2000

Stiris MG: Accessory spleen versus left adrenal tumor: computed tomographic and abdominal Stiris MG: Accessory spleen versus left adrenal tumor: computed tomographic and abdominal angiographic evaluation. J Comput Assist Tomogr, 1980angiographic evaluation. J Comput Assist Tomogr, 1980



(Incidentalomi)

Riscontro ecografico occasionale Riscontro ecografico occasionale in controllo per IPBin controllo per IPB

Deficit parziale di 21-idrossilasi. Deficit parziale di 21-idrossilasi.


PET e surrene

(Incidentalomi)

Surrene dx aumentato di volume Surrene dx aumentato di volume (58 mm), con disomogenea (58 mm), con disomogenea

impregnazione del mdcimpregnazione del mdc


PET e surrene

(Incidentalomi)Approfondimento diagnostico Approfondimento diagnostico mediante TC-PET: mediante TC-PET:

in sede surrenalica dx elevata in sede surrenalica dx elevata attività metabolica (SUV max 6) attività metabolica (SUV max 6)

ADENOMAADENOMA


PET e surrene

LETTERATURA: valutazione preoperatoria di malignità

- elevate false positività se la captazione viene considerata positiva quando superiore al fondo

- notevole miglioramento della specificità (94%) considerando positiva la captazione quando uguale o superiore a quella del fegato; sensibilità 100%, accuratezza 96%; captazione comunque positiva in 2 adenomi *

- sensibilità, specificità ed accuratezza nell’individuare malattia metastatica da neoplasia polmonare: 93%, 90%, 92% rispettivamente°

*Yun M, Kim W, Alnafisi N, et al: 18F-FDG PET in characterizing adrenal lesions detected on CT or MRI. J Nucl Med 2001

°Kumar R, Xiu Y, Yu JQ: 18F-FDG PET in evaluation of adrenal lesions in patients with lung cancer. J Nucl Med 2004


PET e surrene

Mts da NSCLC

6 casi di surrenalectomia per sospetta mts 6 casi di surrenalectomia per sospetta mts da neoplasia polmonare:da neoplasia polmonare:

in 2 casi indicazione non corretta (metastasi in 2 casi indicazione non corretta (metastasi estese oltre la capsula surrenalica)estese oltre la capsula surrenalica)

in 2 casi asportazione completa della in 2 casi asportazione completa della localizzazione metastatica, con margini indenni (pz localizzazione metastatica, con margini indenni (pz viventi a 15 e 4 mesi)viventi a 15 e 4 mesi) in 2 casi corretta ristadiazione della malattiain 2 casi corretta ristadiazione della malattia


PET e surrene

Mts da NSCLC

Lesione polmonare diagnosticata a ottobre 2003 PET di stadiazione: captazione polmonare ed iliaca sx (SUV 10,4) ChT neoadiuvante Pneumonectomia a febbraio 2004 RT mediastinica postoperatoria (aprile-maggio 2004) TC-PET a 7 mesi: captazione surrene sx (SUV 4,6) captazione iliaca sx (SUV 12) ChT da novembre 2004 a gennaio 2005 TC-PET a 13 mesi (02/’05): captazione surrene sx (SUV 3,2) captazione iliaca sx (SUV 10,7)

Laparoscopia diagnostica + surrenalectomia sx


PET e surrene

Mts da NSCLC

Captazione surrene sx

Captazione iliaca sx

Captazione iliaca sx: plug in polipropilene migrato

Captazione surrenalica sx: iperplasia diffusa e nodulare della corticale surrenalica con aspetti di cellule ossifile


PET e surrene

Mts da NSCLC

LETTERATURA: discussa l’indicazione all’asportazione di mts surrenali.

- Probabile beneficio in casi selezionati, con miglioramento della sopravvivenza (20-30 mesi vs 6-8 mesi se la mts non viene asportata; sopravvivenza a 5 aa dell’ordine del 25%)*

- Accettato l’approccio laparoscopico (a differenza delle neoplasie primitive*)

Valeri A, Borelli A, Presenti L, et al: Adrenal masses in neoplastic patients. The role of laparoscopic procedure.

Surg Endosc 2001

Sarela AI, Murphy I, Coit DG, Conlon KCP: Metastasis to the adrenal gland: the emerging role of laparoscopic surgery. Ann Surg Oncol, 2003

*Shen WT, Sturgeon C, Duh QY: From incidentaloma to adrenocortical carcinoma: the surgical management of adrenal tumors. J Surg Oncol 2005

2001-05 4 feocromocitomi su 30 surrenalectomie2001-05 4 feocromocitomi su 30 surrenalectomie

Tutte femmine, età media 46,8 aa Tutte femmine, età media 46,8 aa ++ 14,3 (vs età media intera casistica 53,7 14,3 (vs età media intera casistica 53,7 ++ 12,3) 12,3)Tempo operatorio medio 187,5 min Tempo operatorio medio 187,5 min ++ 49,4 (vs intera casistica 142,37 min 49,4 (vs intera casistica 142,37 min ++ 59,1) 59,1)Posizionamento drenaggio in 3 casi su 4Posizionamento drenaggio in 3 casi su 4Diametro medio della massa 75 mm Diametro medio della massa 75 mm ++ 40,2 (vs intera casistica 46,62 mm 40,2 (vs intera casistica 46,62 mm ++ 28,7) 28,7)

- 1 caso di esordio atipico con addome acuto- 1 caso di esordio atipico con addome acuto

- 1 caso di complicanza maggiore postoperatoria - 1 caso di complicanza maggiore postoperatoria (grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo)(grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo)



(Feocromocitomi)

Esordio atipico con addome Esordio atipico con addome acuto (sospetta PANE): acuto (sospetta PANE): TC all’esordioTC all’esordio



(Feocromocitomi)

TC preoperatoriaTC preoperatoria(dopo 4 mesi)(dopo 4 mesi)

- Pz di 39 aa, ipertensione instabile da 6 aa, IMA a coronarie Pz di 39 aa, ipertensione instabile da 6 aa, IMA a coronarie sane a 36 aa, catecolamine preoperatorie: norepinefrina sane a 36 aa, catecolamine preoperatorie: norepinefrina plasmatica 9900 ng/l, norepinefrina urinaria 1902 mcg/24h plasmatica 9900 ng/l, norepinefrina urinaria 1902 mcg/24h

- Preparazione standard con alfa e betablocco e idratazione- Preparazione standard con alfa e betablocco e idratazione

- Edema polmonare acuto intraoperatorio senza crisi ipertensive- Edema polmonare acuto intraoperatorio senza crisi ipertensive

- Grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo - Grave ipotensione ed arresto cardiaco temporaneo postoperatoriopostoperatorio

Riflessione su preparazione e condotta intraoperatoria?Riflessione su preparazione e condotta intraoperatoria?



(Feocromocitomi)

Chirurgia laparoscopica del surrene(Feocromocitomi)

RM pre-intervento RM pre-intervento

Capsula ben evidente Capsula ben evidente

Dislocazione milza e colon sx F. Borghi - CuneoF. Borghi - Cuneo

Pezzo operatorio: diametro 12 cm, Pezzo operatorio: diametro 12 cm, peso 480 g peso 480 g

Chirurgia laparoscopica del surrene(Feocromocitomi)


FeocromocitomaFeocromocitoma: dimensioni non significativamente differenti fra : dimensioni non significativamente differenti fra

lesioni maligne lesioni maligne localizzatelocalizzate e benigne. e benigne.

“Although risk of malignancy increases with size (> 8 cm) for all “Although risk of malignancy increases with size (> 8 cm) for all pheochromocytomas, pheochromocytomas, size does not reliably predict malignancysize does not reliably predict malignancy in in pheochromocytomas with local disease only. Regardless of tumor size, pheochromocytomas with local disease only. Regardless of tumor size, laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma should be laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma should be converted to open adrenalectomy for difficult dissection, invasion, converted to open adrenalectomy for difficult dissection, invasion, adhesions, or surgeon inexperience”. adhesions, or surgeon inexperience”.

Shen WT, Sturgeon C, Clark OH, et al: Should pheochromocytoma size influence surgical approach? A comparison of Shen WT, Sturgeon C, Clark OH, et al: Should pheochromocytoma size influence surgical approach? A comparison of 90 malignant and 60 benign pheochromocytomas. Surgery 200490 malignant and 60 benign pheochromocytomas. Surgery 2004



(Feocromocitomi)

Criterio dimensionale limite per laparoscopia: Criterio dimensionale limite per laparoscopia:

- da 3 a 8 cm (ma più sovente 6 cm) per molti Autori, - da 3 a 8 cm (ma più sovente 6 cm) per molti Autori, soprattutto negli anni Novanta soprattutto negli anni Novanta - - la maggior parte degli Autori indica come dimensioni la maggior parte degli Autori indica come dimensioni massime per la resezione laparoscopica 10-12 cm, per le massime per la resezione laparoscopica 10-12 cm, per le difficoltà tecniche e la potenziale malignità di queste lesionidifficoltà tecniche e la potenziale malignità di queste lesioni

°McGillvray DC, Whalen GF, Malchoff CD, et al: Laparoscopic resection of large adrenal tumors. Ann °McGillvray DC, Whalen GF, Malchoff CD, et al: Laparoscopic resection of large adrenal tumors. Ann Surg Oncol 2002 Surg Oncol 2002



Criterio dimensionale limite per laparoscopia: Criterio dimensionale limite per laparoscopia:

“only current absolute contraindications to LA are known large “only current absolute contraindications to LA are known large adrenocortical carcinoma with frank tumour invasion to adjacent adrenocortical carcinoma with frank tumour invasion to adjacent structures and metastatic pheochromocytoma to periaortic lymph structures and metastatic pheochromocytoma to periaortic lymph nodes”.nodes”.

Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. BJSurg 2004Assalia A, Gagner M: Laparoscopic adrenalectomy. BJSurg 2004

1 caso di massa di diametro 12 cm con sindrome virilizzante: 1 caso di massa di diametro 12 cm con sindrome virilizzante: chirurgia open di principiochirurgia open di principio



- 2 casi su 30 surrenalectomie2 casi su 30 surrenalectomie

Cushing Syndrome da iperplasia surrenalica bilaterale ACTH indipendenteCushing Syndrome da iperplasia surrenalica bilaterale ACTH indipendente Tempo operatorio medio 232,5 min Tempo operatorio medio 232,5 min ++ 10,6 10,6

- 1 caso di programmazione di surrenalectomia bilaterale in - 1 caso di programmazione di surrenalectomia bilaterale in due tempi (pz psichiatrica) per stessa affezione: due tempi (pz psichiatrica) per stessa affezione: attualmente in ottimo compenso a 12 mesi dall’intervento attualmente in ottimo compenso a 12 mesi dall’intervento laparoscopico monolateralelaparoscopico monolaterale

sospesa surrenalectomia controlaterale sospesa surrenalectomia controlaterale

E’ SEMPRE NECESSARIA LA SURRENALECTOMIA BILATERALE?E’ SEMPRE NECESSARIA LA SURRENALECTOMIA BILATERALE?



(Surrenalectomie laparoscopiche bilaterali)

- 1 caso a dx 1 caso a dx (pregressa nefrectomia per Ca a cellule chiare)(pregressa nefrectomia per Ca a cellule chiare)

- 1 caso a sx - 1 caso a sx (pregressa nefrectomia per litiasi e pielonefrite specifica)(pregressa nefrectomia per litiasi e pielonefrite specifica)

FATTIBILITA’ Tempo medio 232,5 FATTIBILITA’ Tempo medio 232,5 ++ 10,6 10,6 (surrenalectomie bilaterali) (surrenalectomie bilaterali)

- a dx difficoltà di reperimento della v. renale - a dx difficoltà di reperimento della v. renale - a sx difficoltà di reperimento del surrene - a sx difficoltà di reperimento del surrene (pz di 114 kg)(pz di 114 kg)



(Surrenalectomia in operati di nefrectomia per via lombotomica)

- Surrenalectomia: una delle migliori indicazioni alla laparoscopiaSurrenalectomia: una delle migliori indicazioni alla laparoscopia

- Intervento sicuro, senza complicanze maggiori; 1 caso di conversione - Intervento sicuro, senza complicanze maggiori; 1 caso di conversione su 25 interventi laparoscopici (mts con estensione extrasurrenalica)su 25 interventi laparoscopici (mts con estensione extrasurrenalica)

- Agevole (decubito laterale) - Agevole (decubito laterale) - Non posizionato drenaggio in 17 casi su 25 - Non posizionato drenaggio in 17 casi su 25

- Degenza media chirurgica: 3,62 gg - Degenza media chirurgica: 3,62 gg ++ 2,7 2,7

F. Borghi – CuneoF. Borghi – Cuneo


CONCLUSIONI

RISPETTO DELLE INDICAZIONI

DATI PET (SPECIFICITA’) DA INTERPRETARE

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