Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia Natale Di Martino CANCRO...

Seconda Università degli Studi di Napoli

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Natale Di Martino

CANCRO DELLO STOMACO

STATO DELL’ARTE

VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia

Gastroenterologica(Direttore: Prof. Natale Di Martino)

Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del

Metabolismo

II causa di morte per cancro (in Italia 11.310 decessi nel 2004)

670.000 nuovi casi al mondo/anno

M/F = 2/1

Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura,

ridotto consumo di cibi sotto sale)

EPIDEMIOLOGIA

ADENOCARCINOMA GASTRICO

49% III INF23% III MED10% diffuso a più regioni4.5% fondo

Santoro et al; SIC 2005

Sede:


EPIDEMIOLOGIA

1/3 SUP

1/3 INF

1/3 MEDIO

CARDIAS

Kikuchi et al; Cancer 1995Colerman et al; IARC 1993

Zanetti et al; Registro Tumori 1992


EPIDEMIOLOGIA

•Fattori ambientali: (aree geografiche)1° Giappone2° America del Sud3° Europa Settentrionale4° America Centrale

•Abitudini alimentari: (cibi affumicati e/o sottosale)

•Sostanze cancerogene: (Nitrosamine, idrocarburi policiclici)

•Alterazioni genetiche: (c-met, APC, p53, Pen-A, bcl-2, c-myc, k-sam, nm)

Lausen et al; Cancer 1993Blaser et al: Gastroenterol

1992

Condizioni precancerose

•Gastrite cronica atrofica

•Metaplasia intestinale

•Poliposi

•Ulcera gastrica

•Stomaco operato

Lesioni

Displasia :lieve

moderata

grave



DIAGNOSI SENSIBILITA’

Radiologia 70-78%

Endoscopia + col. vit.

86-98% (biopsie multiple > 10 = 99,8%)

Ecografia per Metastasi Epatiche

90%

Ecoendoscopia T - N 70-90

TC TNM

40-90%70-75%>80%

RM N >88% Santoro et al: Chirurgia 2006Murray et al; New Engl J Med. 2002

Maruyama et al; Oncology 1996

AJCC: TNM (2007)


STADIAZIONE OCCIDENTALE


STADI

T = come UICC-AJCC

N = 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni

P = metastasi peritoneali

H = metastasi epatiche

M = metastasi a distanza

CY = citologia


Stadiazione Giapponese - JRSGC


Stadiazione Giapponese - JRSGC

R0= assenza di tumore residuo

R1= residuo tumorale microscopico

R2= residuo tumorale macroscopico


PARAMETRI PROGNOSTICI

1. Resezione curativa assoluta

2. Resezione curativa relativa

3. Resezione non curativa

Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N

Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1

Malattia residua


PARAMETRI PROGNOSTICI

TIPI DI RESEZIONE

Gastrectomia totale di principio

Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica

- metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali

Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II)

JRSGC 2007


TRATTAMENTO CHIRURGICO

D0: D1 incompleta D1: linfonodi perigastrici1-2 paracardiali dx e sx3 piccola curva4 grande curva5-6 sopra-sotto-infrapiloriciD2: tronco celiaco ed i suoi rami 7 arteria gastrica sn 8 a.epatica comune 9 tronco celiaco 10 ilo splenico 11 a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenaleD3: come in D2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale 13 retro-prancreatici 14 radice del mesentere 15 a. colica media 16 para-aortici

VMS

Stazione 14

Pancreas

Stazione 10

Pancreas

16b1

16a1

12 b


LINFADENECTOMIA

RISULTATI IMMEDIATI



JRSGC (1996)

Dutch Trial(2004)

ACS ACOI (1999) (2006)

Mortalità 2% 5.1% 7.2% 4%

Morbilità 25-40%

RO 75-90%

Sopravvivenza 5aa.

63.6% 36.5% 26% 31.5%

CERTEZZE

OGGI

Estensione resezione gastrica Estensione linfadenectomia Conservazione spleno-pancreaticaRuolo trattamento neoadiuvante

MOLTI DUBBI

T > 2 Interessamento linfonodale Resezione non curativa (R1-2)

Prognosi negativa


Trattamento Chirurgico

ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA



Morbilità Mortalità Soppravvivenza 5aa

*Gastrectomia totale

vs = = ns

Gastrectomia distale

Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007Degiuli et al; J Surg Oncol 2007

Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991Gouzi et al; Ann Surg 1989

* In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania



SOPRAVVIVENZA (%)

Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9%

Giappone

Germania

USA Italia

I 98.5 A: 85.2B: 69.2

A: 59B: 44

A: 75.6B: 64

II 77.6 43.7 29 44.7

III 47.5 A: 28.6B: 17.7

A: 15B: 9

A: 30.3B: 19.6

IV 13.8 8.7 3 0.5

Le A et al; Ann Surg Oncol 2007



LINFADENECTOMIA

Giappone

Germania

USA

D1 18.8% 33.7% >90%

D2 66.5% 66% -

D3 8.2% - -

INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata

ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi

UICC 2001


TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA

ANALISI LINFADENECTOMIA

Le A et al; Ann Surg Oncol 2007

PROBLEMATICHE Esiste una linfadenectomia ideale?

La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a

distanza?

Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al

TNM?

12a

ADENOCARCINOMA GASTRICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA

La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0)

Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza

La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N)

Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007

Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007

Huang et al; ZZLZZ 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICOLINFADENECTOMIAAutori Giapponesi

N1: 14.5%; N2: 6.9%

N1: < 1cm o solo mucoso

N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore

N1 + n 7-8-9: > 3cm

Huang et al; ZZLZZ 2007

Interessamento linfonodale

LINFADENECTOMIA: > N

EARLY GASTRIC CANCER


Trial prospettici randomizzati D2 vs D1

Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza

Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II

Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza

JRSGC 1999

Fayers et al 1° IGCC 1995;

Bonenkamp et al; Lancet 1995

Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005



Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente

Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti

Studio del linfonodo sentinella Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed

antro

T1 – T3

N e M clinicamente negativiSantoro SIC 2004


LINFADENECTOMIA

Radioterapia: ?

Peritonectomia associata a

chemioipertermia: ?

TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI


RTC neoadiuvante: grandi aspettative

Riduzione massa tumorale: SI

Risposta patologica completa: SI

Incremento sopravvivenza: ?

Yajima et al; GTKR 2007

Mimatsu et al; GTKR 2007

ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC

STAGING TRATTAMENTO CHIRURGICO


LAPAROSCOPIA

ATTUALI APPLICAZIONI

Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati

STAGING(50m’)

Laparoscopico

TNM pre

differente nel 47%

downstaging nel 3%

upstaging nel 44%Carcinosi peritoneale: 26%

non documentata dal TNM

Citologico positivo: 29%(lavaggio peritoneale)

Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007Song et al; World J Surg 2007

vs


LAPAROSCOPIA

Dopo staging laparoscopico

39% gastrectomia

35% RTC gastrectomia (R0: 77%)

26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa

Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007


LAPAROSCOPIA

Migliorare la diagnostica precoce

Standardizzazione trattamento

Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento



OBIETTIVI DA PERSEGUIRE

Ruolo della linfadenectomia > D1

Efficacia del trattamento mininvasivo

Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici

Il significato della RTC preoperatoria



PROBLEMATICHE DA DEFINIRE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

12a16b1 8a-8p

LINFADENECTOMIA

Santoro et al;Chirurgia1990Studio ACOI

LINFADENECTOMIA

D0 = D1 incompleta

D1 = linfonodi perigastrici (1-6)

D2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12)

D3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16)

Stazione 10

Pancreas

16b1

16a1

12 b



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