Intossicazione da Piombo -...

Intossicazione da PiomboIntossicazione da Piombo

Con la collaborazione del dott. Gianluca Corona

Università di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Medicina del lavoro

ProblemaProblema

• il Pb può causare danni neurologici irreversibili,patologie renali, effetti cardiovascolari e tossicitàsull’apparato riproduttivo

• livelli di piombemia sicuri per la salute sono ancoraoggetto di discussione

• l’avvelenamento da Pb è una patologia totalmenteprevenibile

Caso clinico

• bambino di 5 aa• iperattivo, agitato, impulsivo, con problemi

di concentrazione, si distrae facilmente• la madre riferisce un peggioramento negli

ultimi 6 mesi• l’educatrice dell’asilo consiglia una visita

medica ed un controllo da uno psicologo

Caso clinico: anamnesifamiliare

• vive con la sorella, la madre ed i nonnimaterni in un vecchio sobborgo

• la madre lavora presso la ditta di riparazionedi radiatori per automobili dei genitori ovespesso porta i figli a giocare

• le condizioni economiche familiari nonsono particolarmente agiate

• la madre è al 5° mese di gravidanza

Caso clinico: anamnesipatologica remota

• ultima visita 1 aa fa: risultava una difficoltànel riconoscimento dei colori, un deficitdell’udito ed un lieve ritardo nel linguaggio

• ulteriori accertamenti in seguito a tale visitarilevavano:– 30% di ematocrito– ipocromia e microcitosi allo striscio di

sangue periferico– non presenza di sangue occulto nelle feci

Caso clinico: anamnesipatologica remota

• venne fatta diagnosi di “anemia da lievedeficit di ferro”

• fu prescritta una terapia sostitutiva a base diferro della durata di 3 mesi

• il bambino non si presentò alle successivevisite programmate

Caso clinico: anamnesipatologia prossima

• il bambino si trova al 10° percentile perpeso ed altezza

• il suo grado di attenzione è limitato, appareirrequieto e presenta difficoltà ad eseguiresemplici comandi

• tranne alcune abilità di linguaggio edinterattive il bambino ha sostanzialmenteraggiunto le principali tappe dello sviluppo

Caso clinico: 1° quesito

• quali sono i problemi più rilevanti delbambino?

Caso clinico: 1° risposta

• problemi di concentrazione e irrequietezza• deficit dell’udito• lieve ritardo nel linguaggio• ematocrito basso• anemia ipocromica e microcitica


• quali sono le possibili diverse cause dianemia microcitica?


• carenziali• emoglobinopatie• avvelenamento da Pb


• quali tests dovrebbero essere eseguiti perconfermare od escludere l’ipotesidiagnostica formulata?


• la misura della concentrazione di Piombonel sangue (piombemia)

• se la piombemia è inferiore a 25 µg/dL ènecessario misurare alcuni parametri perrilevare l’esistenza di un’anemia da deficitdi ferro (la ferritina sierica)

Esposizione aEsposizione a Pb Pb: soggetti: soggettia rischioa rischio

• nel 1990 circa il 17% dei bambini degli U.S.A. era arischio di intossicazione a Pb

• elevati livelli di Pb nel sangue si riscontrano tra ibambini provenienti da famiglie con limitate possibilitàsocioeconomiche, tra coloro che vivono all’interno dellecittà ed in case costruite prima del 1970 con paretidipinte con vernici al Pb

Esposizione aEsposizione a Pb Pb: soggetti: soggettia rischioa rischio

• i bambini assorbono e trattengono il Pb maggiormenterispetto al loro peso che i soggetti adulti

• i bambini risultano molto più sensibili degli adulti aglieffetti tossici del Pb per l’incompleto sviluppo dellabarriera ematoencefalica– aumento del rischio di penetrazione del metallo a

livello del SNC– comparsa di alterazioni neurocomportamentali

• i bambini mostrano una maggior prevalenza di deficitdi ferro, condizione che può aumentare l’assorbimentogastrointestinale di Pb

Esposizione professionaleEsposizione professionalea a PbPb: soggetti a rischio: soggetti a rischio

• si valuta che circa 1 milione di lavoratori negli U.S.A.siano esposti a Pb in oltre 100 differenti tipi dioccupazione

• i lavoratori possono essere esposti oltre che sul luogo dilavoro anche nelle aree contaminate circostanti

• il cambio di abito spesso non è sufficiente asalvaguardare l’esposizione dei familiari, in quanto ilPb può essere trasportato all’interno delle abitazionicon la cute e con le scarpe.

Caso clinico : 4° quesito

• oltre al bambino descritto nel caso clinico,chi potrebbe essere esposto adintossicazione a Pb?

Caso clinico : 4° risposta

• tutti i familiari del bambino• i colleghi di lavoro della madre• gli amici del bambino che giocano con lui

nella ditta dove lavora la madre

Caso clinico : 5° quesito

• valutare la potenziale esposizione ed ilrischio per il feto


• essendo la madre al 5° mese di gravidanzala placenta non rappresenta una barrierasufficiente a difesa del feto

• occorrerebbe informarla di astenersi dallavoro e di evitare che il nonno inquinil’ambiente domestico con i vestiti, le scarpeo altri contaminanti provenienti dall’officina

Esposizione ambientale aEsposizione ambientale aPbPb: soggetti a rischio: soggetti a rischio

• le principali sorgenti d’esposizione ambientale sono– le vernici al Pb,– le emissioni degli autoveicoli– il cibo e l’acqua contaminati

• per i bambini le principali sorgenti d’ingestione sono iframmenti che si distaccano dalle pareti, le emissionidegli autoveicoli, l’acqua proveniente da tubature in Pbe cibi contaminati

Esposizione professionaleEsposizione professionalea a PbPb: soggetti a rischio: soggetti a rischio

• idraulici• minatori• meccanici d’auto• lavoratori del vetro• pittori• lavoratori della plastica e della gomma• saldatori di leghe contenenti Pb• vigili urbani• agenti di polizia• addetti alle pompe di benzina• costruttori e riparatori di batterie

Esposizione per Esposizione per hobbies hobbies aaPbPb: soggetti a rischio: soggetti a rischio

• costruttori di stoviglie di vetro• saldatori di leghe contenenti Pb• smacchiatori del vetro• meccanici d’auto


• il caso evidenzia la presenza di diversesorgenti d’esposizione a Pb per il bambino.Quali sono?

• Quali domande potresti porre per valutarel’entità dell’esposizione ad ognuna di questesorgenti?


• le principali sorgenti sono la vernice dellepareti della casa, gli inquinanti della zona diresidenza ed il luogo di lavoro della madre

• occorrerebbe domandare alla madre se ilbimbo porta spesso le mani in bocca edaccertarsi del tempo trascorso a giocarenell’officina


• quali ulteriori domande dovrebbero essererivolte ai familiari del bambino perdeterminare ulteriori sorgenti di esposizioneal Pb?

Caso clinico : 7° risposta• si dovrebbe indagare la vicinanza

dell’abitazione ad industrie o a discariche dirifiuti pericolosi

• si dovrebbero indagare gli hobbies e leoccupazioni dei familiari

• si dovrebbe indagare la presenzanell’abitazione di tubi saldati al Pb e distoviglie smaltate

• andrebbe eseguita un’analisi dell’acquad’utilizzo domestico

Esposizione professionaleEsposizione professionalea a PbPb: caratteristiche: caratteristiche

chimico-fisichechimico-fisiche• metallo di colore grigio bluastro, duttile e malleabile• fonde a 330° C, emette i primi vapori a 450° C e bolle a

1500° C• estratto dalla galena (solfuro di Piombo)• viene usato di solito in leghe con antimonio, rame o

stagno, che hanno maggiore durezza, o allo statometallico

Tossicocinetica Tossicocinetica --tossicodinamicatossicodinamica

• assorbimento:– ingestione di polveri (gli adulti ne assorbono il 10-

15% della quantità ingerita; le donne gravide e dibambini fino al 50%; deficit di ferro e calcio neaumentano l’assorbimento)

– inalazione di vapori (il Pb depositato nelle basse vierespiratorie viene completamente assorbito)

• distribuzione: sangue, tessuti molli (rene, midollo osseo,fegato, cervello) e tessuti mineralizzati (ossa e denti)che contengono fino al 95% del peso del Pb totalecontenuto nel corpo


• le ossa costituiscono un compartimento di accumulo delPb

• il compartimento di accumulo comprende 2subcompartimenti, uno a lento (osso compatto) ed unoa rapido rilascio (midollo osseo)

• quest’ultimo costituisce una potenziale sorgenteendogena di rilascio qualora il fisico sia soggetto aparticolari stress quali l’allattamento, la gravidanza,malattie croniche.


• nel sangue il 99% del Pb è legato a costituenti dimembrana degli eritrociti e il restante 1% al plasmadove può essere trasportato ai tessuti (frazionediffusibile, tossicologicamente attiva)

• escrezione: il Pb non trattenuto è escreto dal rene o neltratto gastrointestinale (clearance biliare)

• il tempo di emivita nel sangue è di circa 25 gg, neitessuti molli circa 40 gg e nel compartimento a lentorilascio dell’osso compatto circa 25 aa

• il peso totale del Pb nel corpo è correlato al rischio dieffetti avversi

Tossicocinetica -tossicodinamica: 8° quesito

• cosa potrebbe rilevare una radiografiadell’addome e delle ossa lunghe in unbambino esposto a Pb?

Tossicocinetica -tossicodinamica: 8° risposta

• opacità nelle ossa brevi potrebbero indicare unalunga esposizione, generalmente di molti mesi

• radiografie negative non escludono l’ipotesi diun avvelenamento da Pb

Tossicocinetica -tossicodinamica: 9° quesito

• perché la piombemia diminuisce lentamenteanche dopo la completa rimozione dellasorgente d’esposizione?

Tossicocinetica -tossicodinamica: 9° risposta

• la piombemia diminuisce lentamente poichéil Pb viene escreto continuamente macontemporaneamente viene sostituito daquello depositato nei tessuti molli e nelleossa

Tossicocinetica -tossicodinamica: 10°

quesito• diverse settimane dopo la terapia chelante e

la rimozione dalla sorgente di esposizionein alcuni casi la piombemia torna adaumentare. Quale potrebbe essere la causadi questo fenomeno di “rebound”?

Tossicocinetica -tossicodinamica: 10°

risposta

• la spiegazione del fenomeno consiste nellamobilizzazione del Pb dai depositi nelleossa e nei denti e conseguente accumulo nelsangue

Effetti tossici

Effetti tossici: neurologiciEffetti tossici: neurologici• il SNC ed il SNP sono gli organi bersaglio più sensibili

all’intossicazione da Pb• studi dimostrano che anche bassi livelli di esposizione

comportano deficit nello sviluppo neurologico• bambini con elevati livelli di Pb nei denti avevano

rendimento scolastico scarso, elevato assenteismo,maggiori difficoltà nel linguaggio, tempi di reazioneaumentati e problemi di coordinamento dei movimentimano-occhio

Effetti tossici: neurologiciEffetti tossici: neurologici• l’acuità uditiva, particolarmente alle alte frequenze,

diminuisce in rapporto ad elevati livelli di piombemia• la perdita dell’udito può contribuire a sviluppare

evidenti deficit d’apprendimento• anche negli adulti risultano evidenti difficoltà di

concentrazione, cambiamenti comportamentali inrapporto anche a livelli di piombemia relativamentebassi

Effetti tossici: neurologiciEffetti tossici: neurologici

• danni a livello del SNP siriscontrano più facilmente negliadulti (velocità di conduzionenervosa rallentata)

• le lesioni più caratteristichecolpiscono il motoneurone e lecellule del corno anteriore

• la mano cadente (paralisi delnervo radiale) è un segno tardivod’intossicazione grave eprolungata da Pb

Effetti tossici: Effetti tossici: ematologiciematologici

• il Pb inibisce diversi enzimi critici nella sintesi dell’eme(delta-aminlevulinico deidratasi con conseguenteaccumulo di acido delta-aminolevulinico, ferrochelatasicon conseguente aumento di protoporfirinaeritrocitaria)

Effetti tossici: Effetti tossici: ematologiciematologici

• intossicazioni acute da Pb determinano anemiaemolitica dovute ad inibizione della Na-K ATPasi

• esposizioni croniche determinano anemia sia perl’interferenza con l’eritropoiesi che da diminuzionedella sopravvivenza del globulo rosso

• l’anemia non è la prima manifestazione diintossicazione da Pb ed è evidente solo dopo prolungatiperiodi di elevata piombemia

Effetti tossici: endocriniEffetti tossici: endocrini

• Un’evidente correlazione inversa esiste tra piombemiae livelli di vitamina D, che contribuisce a mantenerel’omeostasi del calcio intra ed extracellulareintervenendo nei processi di crescita e maturazione diossa e denti

Effetti tossici: renaliEffetti tossici: renali

• una prolungata esposizione a Piombo determina lanefropatia caratterizzata da un danno ai tubuliprossimali e conseguente aminoaciduria, glicosuria eiperfosfaturia (sindrome di Fanconi) particolarmenteevidente nel bambino

• in corso di esposizioni prolungate è possibile osservareipertensione arteriosa

• la gotta può svilupparsi come il risultato di unaiperuricemia indotta dal Pb

• il 10% dei pazienti con gotta è condotto a morte dainsufficienza renale

Effetti tossici: sistemaEffetti tossici: sistemariproduttivo ed effetti sulloriproduttivo ed effetti sullo

svilupposviluppo• basso peso alla nascita e parti prematuri possono

conseguire a basse esposizioni a Pb durante lagestazione

• pur essendo stato dimostrato essere teratogeno neglianimali, nell’Uomo non sono state riscontratemalformazioni congenite

• nell’Uomo i dati disponibili dimostrano una riduzionenella motilità e nel numero degli spermatozoi peresposizioni croniche

Effetti tossici:Effetti tossici:cancerogenicitcancerogenicitàà

• l’associazione riscontrata tra esposizione e cancrorenale rimane ancora incerta

• i sali solubili di Pb, l’acetato e il fosfato di Pb risultanoresponsabili del tumore al rene nei ratti

Effetti tossici:11° quesito

• quali sono i principali effetti del Pb sulcorpo umano?

Effetti tossici: 11° risposta

• danni neurologici• danni ematologici• danni renali• danni endocrini• danni al sistema riproduttivo ed effetti sullo

sviluppo

Effetti tossici:12° quesito

• per quali motivi vi sono differenze neglieffetti tossici del Pb tra adulti e bambini?

Effetti tossici:12° risposta

• i bambini di età inferiore ai 36 mesiincorrono più facilmente in dannineurologici irreversibili per l’incompletosviluppo della barriera ematoencefalicarispetto agli adulti

• i bambini fino a 7 aa mostrano comunquepiù effetti avversi degli adulti se esposti abasse concentrazioni di Pb

Valutazione clinica:Valutazione clinica:anamnesi ed esameanamnesi ed esame

obiettivoobiettivo

• anamnesi lavorativa di tutti i componenti della famiglia• anamnesi familiare incluso l’utilizzo di medicinali

particolari• hobbies dei familiari• condizioni dell’abitazione• utilizzo di stoviglie in ceramica• sorgenti di acqua domestica e tipologia delle tubazioni• vicinanza con aree industriali


obiettivoobiettivo• esame obiettivo mirato all’apparato ematopoietico

cardiovascolare, gastrointestinalee renale

• particolare attenzione va rivolta acambiamenti di comportamento eall’apparato nervoso

• l’orletto gengivale di Burton -oggiè di difficile riscontro-indica esposizioni prolungate epesanti


obiettivoobiettivo

• nei bambini occorre valutare attentamente l’udito, illinguaggio ed eventuali problemineurocomportamentali e d’apprendimento

• nell’eventualità di deficit di ferro o calcio occorreriequilibrare la dieta

Valutazione clinica: segniValutazione clinica: segnie sintomie sintomi

• i sintomi sono spesso associati ai diversi livellid’esposizione

– intossicazioni sintomatiche si hanno per intervalli dipiombemia da 35 a 50 µg/dL nei bambini e da 40 a60 µg/dL negli adulti

– gravi intossicazioni si hanno per livelli maggiori di70 µg/dL nei bambini e maggiori di 100 µg/dL negliadulti

• tossicità lieve– mialgia o parestesie– lieve astenia– letargia– irritabilità– lieve dolenzia addominale


• tossicità moderata– artralgia– moderata astenia– difficoltà nella concentrazione– esauribilità muscolare– tremore– cefalea– dolore addominale diffuso– vomito, perdita di peso, stitichezza


• tossicità grave– vomito e stitichezza– paralisi– orletto gengivale di Burton– violente coliche addominali– encefalopatia– coma epatico


• alcuni segni ematologici d’intossicazione da Pb mimanoaltre patologie o condizioni morbose

• in caso di anemia microcitica un valore di piombemiainferiore ai 25 µg/dL riflette deficit carenziale oemoglobinopia

• rare patologie quali le porfiria presentano alterazionidell’eme simili a quelle da intossicazione da Pb


• pazienti con segni neurologici per intossicazione da Pba volte vengono trattati per neuropatie periferiche osindrome del tunnel carpale ritardando in tal modo laterapia chelante

• pazienti con con segni e sintomi gastrointestinali diintossicazione vengono a volte trattati coninappropriata chirurgia addominale


Valutazione clinica: test diValutazione clinica: test dilaboratoriolaboratorio

• i test più utilizzati sono– esame emocromocitometrico– piombemia– piomburia– acido delta-aminolevulinico urinario– creatinina urinaria– analisi dell’urina

• una radiografia addominale è indicata in caso diingestione di oggetti contenenti Pb


• esame emocromocitometrico– l’ematocrito e l’emoglobina possono risultare

moderatamente abbassati con globuli bianchi nellanorma

• striscio di sangue periferico– la punteggiatura basofila è evidente solo nei soggetti

con intossicazioni croniche


• piombemia– rappresenta il miglior test diagnostico e di screening

per esposizioni a Pb– riflette l’equilibrio dinamico fra assorbimento,

escrezione e deposito nei compartimenti tissutalimolli e duri

– risponde rapidamente a variazioni improvvise edintermittenti di esposizione

– la media del valore nella popolazione è inferiore a 10µg/dL


– non è ancora stato definito un valore di sicurezzaper i bambini

– effetti sulla statura si riscontrano già per valori di 4µg/dL


• Protoporfirina eritrocitaria– è una misura indiretta di esposizioni a lungo termine– lo svantaggio di tale misura consiste nella limitata

sensibilità a bassi livelli di intossicazione (uno studioha dimostrato che il 58% di 118 bambini conpiombemia sopra i 30 µg/dL aveva valori di PE nellanorma)


• Protoporfirina eritrocitaria– in casi di iperbilirubinemia si possono avere falsi

positivi– può essere elevata nelle anemie carenziali,

nell’anemia falciforme e nelle anemie emolitiche– nella protoporfiria eritropoietica può raggiungere

valori anche superiori ai 300 µg/dL


• creatininuria e analisi delle urine– questi parametri possono rivelare solo tardivamente

effetti dell’intossicazione da Pb sulla funzionalitàrenale

– negli adulti la funzionalità renale può esserevalutata misurando la frazione di escrezione di acidourico (intervallo di normalità 5-10%, gottasaturnina inferiore al 5% e sindrome di Fanconisuperiore al 10%)

Valutazione clinica: 13°quesito

• quali sono i principali problemi delbambino desunti dal caso clinico?

Valutazione clinica: 13°risposta

• i principali problemi sono il ritardo nellinguaggio, disturbi uditivi, bassa statura,deficit dell’attenzione ed anemia


• quali sono le possibili diverse cause dianemia nei bambini?


• carenziali• emoglobinopatie• avvelenamento da Pb


• dai tests di laboratorio il livello di PE delragazzo è risultato essere maggiore a 350µg/dL . Quali potrebbero essere le cause diun valore così elevato?


• elevati valori di PE possono dipendere da– anemie carenziali– anemie emolitiche– avvelenamento da Pb

• valori marcatamente elevati si riscontranonella protoporfiria eritropoietica


• quali tests dovrebbero essere eseguiti perconfermare od escludere l’ipotesidiagnostica formulata?


• la piombemia

Trattamento e gestioneTrattamento e gestione

• dopo la formulazione della diagnosi di intossicazione èprioritario procedere all’allontanamento del soggettodalla sorgente d’esposizione

• per bambini con valori di piombemia inferiori ai 25µg/dL è sufficiente l’allontanamento senza alcuntrattamento farmacologico

• bambini con valori superiori ai 45 µg/dL dovrebberoessere trattati immediatamente con terapia chelante

• ancora in discussione è il trattamento per bambini convalori compresi tra 26 e 44 µg/dL

Trattamento e gestioneTrattamento e gestione• diversi farmaci hanno la capacità di legare il Pb sia nei

tessuti molli che duri diminuendone la tossicità acuta• talvolta l’EDTA ha provocato proteinuria,

microematuria, ipercalcemia, danni ai tubuliprossimali e febbre

• prima di attuare qualsiasi terapia chelante occorreconsultare medici con adeguata esperienza e struttureaccreditate

Trattamento e gestione: 17°quesito

• la piombemia del bambino è risultata essere50 µg/dL. Quale trattamento si puòconsigliare?

Trattamento e gestione: 17°risposta

• un’immediata terapia chelante edun’allontanamento dalla sorgented’esposizione

• andrebbe eseguita una valutazioneambientale per l’attuazione di tempestiviinterventi preventivi

• inoltre anche i familiari andrebbero testati perl’intossicazione da Pb


• chi dovrebbe essere contattato per unconsulto medico inerente il caso?


• un medico esperto in trattamenti peravvelenamenti da Pb


• cosa dovrebbe fare un medico per prevenirei rischi dell’esposizione al Pb nei parenti delbambino e nei vicini?


• Il medico dovrebbe informare i soggetti arischio dei pericoli per la salute derivantidall’esposizione e sui provvedimentipreventivi da attuare

• inoltre tale popolazione andrebbeprontamente sottoposta a screening perrilevare eventuali casi d’intossicazione daPb

PrevenzionePrevenzione

Prevenzione: linee guidaPrevenzione: linee guida

• negli ultimi anninumerosi studihanno contribuitoa fornire leconoscenzenecessarie adintervenire perabbassare i livellisoglia diesposizione

Prevenzione: linee guidaPrevenzione: linee guida

• studi condotti tra il 1986 ed il 1988 hanno dimostratodanni neurocomportamentali in bambini conpiombemia tra i 10 e 14 µg/dL

• altri studi hanno ribadito la tossicità del Pb sul sistemariproduttivo e una correlazione con l’ipertensione

Prevenzione: ambiente diPrevenzione: ambiente dilavorolavoro

• aria– OSHA ha determinato come limite d’esposizione al

Pb nell’aria sui luoghi di lavoro in 50 µg/m3 per 8 hlavorative

– per esposizioni a queste concentrazioni o superiori a30 µg/m3 per più di 30 giorni all’anno sono previstiperiodici controlli della piombemia

Prevenzione: ambiente diPrevenzione: ambiente dilavorolavoro

• piombemia– se il valore supera i 40 µg/dL i lavoratori vengono

segnalati all’organo di controllo e visitati– se il valore raggiunge i 60 µg/dL i lavoratori devono

essere allontanati dal luogo di lavoro finché nontorna a 40 µg/dL

• PE– rimanendo aumentata per tempi lunghi è utile per

scoprire esposizioni pregresse

Prevenzione: ambiente diPrevenzione: ambiente divitavita

• aria– EPA fissa in 1,5 µg/m3 il limite d’esposizione

• acqua– EPA propone di portare a 0 il livello di Pb

nell’acqua dopo il trattamento• cibo

– FDA fissa a meno di 100 µg/gg il limite diassunzione per bambini da 1 a 5 anni(proveniente dalla saldatura nelle lattine odallo smalto delle stoviglie in ceramica)

Prevenzione: ambiente diPrevenzione: ambiente divitavita

• vernici– il limite fissato dal 1977 è del 0,06% (600 ppm del

peso secco)

Prevenzione: 20° quesito

• il caso clinico in esame deve esseredenunciato all’organo di vigilanza?

Prevenzione: 20° risposta

• occorre contattare il dipartimento di sanitàpubblica per segnalare il caso (la ditta dellamadre del bambino per procedere aicontrolli necessari)

Prevenzione: 21° quesito• il medico è a conoscenza del fatto che

– l’ambiente di lavoro è scarsamenteventilato, privo di dispositivi diprotezione, nonché di docce ed abiti dalavoro

– la piombemia della madre risulta di 62µg/dL

• quali provvedimenti può prendere ilmedico?

Prevenzione: 21° risposta

• il medico deve informare la donna sui rischie consigliare una visita ginecologica

• il medico deve inoltre segnalare il fattoall’organo di vigilanza

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